Universidad de La Sierra Sur: Materia: Gastroenterologia

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UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR

MATERIA: GASTROENTEROLOGIA

LICENCIATURA EN MEDICINA

SEXTO SEMESTRE
EXPLORACION FISICA
INTERROGATORIO
• Si bien es cierto que el interrogatorio es la parte fundamental para formular el diagnostico, la
exploración en este caso de abdomen es muy importante también para completar dicho de
diagnostico, ya con la exploración podemos encontrar:
1) Crecimiento de alguna vicera
2) Estrangulaciones herniarias
3) Diferentes tipos de hepatomegalias
4) Esplenomegalias
5) Tumoraciones
6) Anormalidad en la motilidad gástrica
• Para ello debemos observar como esta constituido el abdomen:
• El orden para explorar el abdomen no es la misma manera en la que se explora a las demás partes
del cuerpo.
• El orden que se debe tomar en cuenta para la exploración del abdomen es:

• A) Inspección

• B) Auscultación

• C) Percusión

• D) Palpación
INSPECCION DE ABDOMEN
• Es importante recordar que órganos se encuentra en cada parte del estomago, para ello
recordaremos que se deberá dividir en 9 cuadrantes, los cuales anteriormente ya les había
mostrado.
• En la inspección de abdomen observaremos lo que es:
1)Contorno 6)Vellosidad
2)Aspecto 7)Lesiones
3)Forma con respecto a la edad, sexo y constitución 8)Tipo de abdomen
4)Cicatriz umbilical 9) Abultamientos
5)Movimientos respiratorios 10) Moretones
AUSCULTACIÓN ABDOMINAL
• En este paso, ocuparemos nuestro estetoscopio en donde procederemos a escuchar:
1) Ruidos intestinales
2) Soplos vasculares
3) Frotes de órganos
Los focos de auscultación que no se deben olvidar auscultar son:
1)Aorta abdominal 4) Arteria femoral derecha e izquierda
2)Bifurcación de la aorta 5) Arterias renales derecha e izquierda
3)Arteria ileaca izquierda y derecha para descartar algún tipo de soplo.
PERCUSIÓN DE ABDOMEN
• Este es el proceso en donde se dan pequeños golpecitos con el fin de generar un ruido.
Por lo general lo que se debe escuchar al percutir es:
1)Timpanismo
2)Matidez
Se debe percutir al paciente en una posición de decúbito dorsal con los pies extendidos y las manos a
sus costados.
Para la percusión de los riñones se ocupa la técnica de Murphy, la cual consiste en colocar la mano
extendida a nivel del riñón y con la otra mano sobrante dar un pequeño golpe con el puño.
PALPACION DE ABDOMEN
• Esta se divide en dos tipos, la palpación superficial y la palpación profunda.
PALPACION SUPERFICIAL:
Esta se hará con las manos tibias para no ocasionar contracciones por medio del reflejo, se hará de
manera suave en todo el abdomen llevando acabo las siguientes maniobras:
1) Maniobra de la mano del escultor de Merlo: se realiza pasando la mano alrededor de todo del
abdomen para verificar las siguientes características como son los abombamientos, retracciones y
temperatura
2) Maniobra del esfuerzo: la cual consiste en que el paciente eleva las piernas o la cabeza con el fin
de contraer el abdomen y observar o palpar alguna herniación.
PALPACION DE ABDOMEN
• PALPACION PROFUNDA:
Su principal utilidad de este tipo de palpación es la identificación de masas abdominales o
visceromegalias para ello se ocuparan las siguientes maniobras:
1) Maniobra de Murphy: en la cuales se colocan las puntas de ambos pulgares y se le pide al
paciente que inspire de manera forzada presionando de manera suave para verificar si hay
presencia de dolor o no, sirve para descartar colecistitis.
2) Maniobra de Mc Burney: consiste en dividir en tercios lo lago que hay entre el ombligo y la
espina ileaca derecha, haciendo una presión y quietando rápidamente para ver si hay presencia
de dolor o no, sirve para descartar apendicitis.
3) Maniobra bimanual de Gilbert: par la palpación de hígado
• REFRENCIAS:
• José de Jesús Villalobos. 2006. Gastroenterología. Quinta edición. Universidad Autónoma de México.
• Argente, H. (2006). Semiología Médica. Buenos Aires: Panamericana.
Estudios de laboratorio y
gabinete
Licenciatura en medicina
ESTUDIOS DE GABINETE
Introducción Órganos
gastrointestinales
TC y RM
Modalidades de
Huecos
imagen transversal

Solidos
Estadificación de
tumores
PET-TC
PET gastrointestinales

Otras
llocalizaciones
RADIOGRAFÍAS
ABDOMINALES
Rx con haz horizontal en DS Y bipedestación o
DL
Obstrucción intestinal

Vólvulo

Neumoperitoneo

Neumatosis

Neumobilia

Gas venoso portal


Radiografías abdominales seriadas

Obstrucción o íleo
intestinal en evolución

Asa centinela
DS
Rx
50% S Gas
Signo de Rigler
extraluminal

Abs. Abd
Bolsa de Gas en pared
Morison inestinal
Sistema vensos portal
TÉCNICAS
RADIOSCÓPICAS
Esofagografía con bario

Disfagia,
Función de la Reflujo
motilidad
deglución gastroesofágico
esofágica

Anomalías
Síntomas de
estructurales
reflujo
de faringe
Esofagografía modificada, o prueba de
deglución de bario modificado

Accidente
Trastornos Enfermedad Estrategias
cerebrovasc
neurológicos de Parkinson de deglución
ular
Estudios de tránsito esofagogastroduodenal
con doble contraste
Ulceras gástricas
Trastornos
benignos
Ulceras
duodenales
Encontrar

Tumores
Epigastralgia,
benignos y
dispepsia etc.
malignos
Estudios baritados de intestino delgado

Tumor o
Enfermedad
divertículo de Adherencias
de Crohn
Meckel

Sx de mala Enfermedad
absorción celiaca
Estudio baritado
radioscópico que muestra:
Imagen puntual en
decúbito supino de un
tránsito del intestino
delgado, que muestra
múltiples estenosis
segmentarias cortas
(flechas) en el íleon distal,
por enfermedad de Crohn.
Medio de
Proctografía contraste
hidrosoluble

Trastornos de Perforación de
la evacuación tubo digestivo

Definir su sitio
RM
de origen, tras
alternativa
Cx
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Hadwere y Trastornos
Sofwere, imagen gastrointestinales Inflamatorios
tridimensional infecciosos

Neoplásicos de
Hemorrágicos tórax, abdomen y
pelvis
Pacientes con abdomen agudo: TAC estudio de
elección para
Isquemia Formación
Apendicitis
intestinal de abscesos

Infarto
Diverticulitis Pancreatitis
epiploico

Obs. Trombos y
Vólvulo
Intestinal émbolos V.V.
• Hallazgos de tomografía
computarizada (TC) en
la apendicitis: TC axial
que muestra un
apéndice dilatado
(flechas) que contiene
apendicolitos y líquido.
Se aprecia hiperrealce
de la pared apendicular.
Torácicos o
Traumatismos abdominales

TC
Hígado, Páncreas, bazo,
Principal medio Dx de
riñones, glándulas
enfermedad neoplásica
suprarrenales y
y mestástica
ganglios linfáticos.
• Estadificación por
tomografía computarizada
(TC) de cáncer de la unión
gastroesofágica: TC frontal
que muestra un
adenocarcinoma primario
de la unión gastroesofágica
(flecha roja) con metástasis
(flecha amarilla) a los
ganglios linfáticos
mediastínicos.
Angiografía por TC
Detección Aneurismas

Aórticos
Disección
Indicado
Trombos

Émbolos

Definición Aneurismas

Estenosis
vasculares
viscerales
Enterografía por TC

Imágenes de alta resolución dinámicas de ID

Obtiene mientras esta distendido: Neutros, agua y polientilenglicol

Determina: Causa de hemorragia GI

Valora: Obstrucción crónica de ID y enfermedad de Crohn


RESONANCIA
MAGNÉTICA
Hoy en día

Paciente IR
• Detectar y tipificar • Grasa hepática
• Lesiones hepáticas • Sin medio de • Hemosiderosis
focales y metástasis contraste • Hemocromatosis
hepática
• Gadolinio

Mejor medio
Detecta
no invasivo
Elastrografía por RM

Esteatosis

Cirrosis Hepatitis
• Hallazgos de resonancia
magnética (RM) en la cirrosis
hepática.
• A. La RM frontal muestra
hepatomegalia con contorno
hepático nodular (flechas) en
este paciente con cirrosis. (S,
bazo hipertrofiado)
• B. Imagen de onda de la parte
de elastografía por RM del
estudio. El paciente presenta
una fibrosis hepática de estadio
IV con rigidez del hígado de 7,2
kPa (kilopascales).
Colangiopancreotografía por RM

Principal medio para evaluar: Sistema ductales biliar y pancratico

Diagnostico: Coledocolitiasis, obstrucción ductal biliar y


pancreática, colangitis esclerosante, colangiocarcinoma.

Tumores: Quísticos benignos y malignos de hígado y páncreas.


• Colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM)
en un caso de coledocolitiasis:
La imagen frontal de la CPRM
muestra un defecto de intensidad
de baja señal (flecha) en el
colédoco distal, secundario a un
cálculo ductal causante de
dilatación biliar intra- y
extrahepática.
ULTRASONIDO
Principal medio de valoración de VB

Primera línea para niños y embarazadas

Carcinoma hepatocelular aunque es < sensible a TC Y


RM
Ecografías Doppler dúplex, color y de potencia
se usan para DX

Trombosis
HT portal Varices Aneurisma
vascular

Vascularidad Hepática Mesentérica


MEDICINA NUCLEAR
(GAMAGRAFÍA)
Canceres
esofágicos,
Estadificación de colon, recto
FDG
tumores
Estromales GI
EDONDOSCOPÍA

Mínima invasiva

Evalúa las enfermedades del tracto alimentario con una visualización


directa permitiendo una valoración mas precisa y sensible de las
lesiones mucosas

De elección en la mayoría de los casos que presentan sospecha de


lesión GI
LABORATORIALES
Introducción
• Gastroenterología fue de las
primeras especialidades médicas
que asimilaron la importancia de
la bioquímica y más tarde de la
biología molecular en la génesis
de las enfermedades.
Biomarcadores no
invasivos , del
Función gástrica
estado morfológico
y funcional de la
mucosa gástrica en
pacientes con
dispepsia
Gastrina 17

Determinación
Pepsinógenos I y II
sérica

Detección de H.
pylori
Helycobacter pylori
Detección
Invasivos
• Endoscopia digestiva alta con toma de muestra para biopsia
• Antibiograma en bacterias MUY resistententes

No invasivos
• Prueba de aliento con urea marcada con carbono 13: Dx y
control de la erradicación en el Tx (<4%)
• Detección del antígeno fecal de H. pylori
• ELISA: Suero, saliva y heces Infección pasada
Función intestinal

Diarrea fermentativa
con heces explosivas
Mala digestión y/o y ácidas
malabsorción de pH fecal
hidratos de carbono
Diagnóstico

Cuerpos reductores
en heces
Esteatorrea

Déficit
de lipasa/colipasa,
Exceso
Alteraciones de la
Mala digestión y/o síntesis de ácidos
malabsorción de biliares
grasas
Resíntesis de
triglicéridos

Formación o
excreción de
quilomicrones

Macroscópicamen Aspecto brillante


te
y el olor rancio de
las heces.
Mala digestión y/o Enfermedades del
Nitrógeno fecal excretado
malabsorción de páncreas y en
diariamente
proteínas. enteropatías exudativas

Nitrógeno procedente de
[S] 93,3% bactérias, moco, células
Alfa 1-antitripsina fecal se realiza
epiteliales, proteínas
[E]90% en heces de 24 h
séricas exudadas y
secreciones digestivas +
Rango normal de
Sobrecrecimiento
Mala absorción de ácidos biliares totales
bacteriano o
ácidos biliares en heces es 120-160
enfermedad ileal.
mg/24
Dx de diarreas

Mala absorción, cesa con


Osmóticas
ayuno.

Mayor secreción luminar de


Diarreas Secretoras electrolitos, no cesa al
ayuno y es causado por IG

Cl– se pierde por las heces y


el HCO3- se retiene en el
Clorada congénita
líquido: hipoclorémica y
alcalosis metabólica
Alteraciones de Sobrecrecimiento
la motilidad bacteriano
Diarreas
Alteración en la
Inflamatorias permeabilidad
intestinal
gluten o enfermedad celíaca
Intolerancia permanente al
Gliadina: lesión progresiva de
las vellosidades intestinales
y malabsorción de nutrientes

Anticuerpos antigliadina, IgA e


IgG antitransglutaminasa
(AAtg)

Dx definitivo: Biopsia intestinal


Enfermedad inflamatoria Orosomucoide: > 150
mg/dl
intestinal Creatorrea:
Hipoalbuminemia
Proteína C reactiva: >8
mg/L
Indicadores de inflamación
aguda
Velocidad de
sedimentación globular:
>20 mm

alfa 1-antitripsina sérica


Función pancreática
exocrina
• TIRS. Se utiliza como cribado neonatal de la • Amilasa pancreática sérica. Su elevacion
fibrosis quística (FQ) y consiste en la (cifras > 127 U/l) sugiere la obstruccion del
determinacion de tripsina en sangre de conducto pancreatico, una obstrucción
talon a los 2-5 dias de vida. Su elevacion (> biliar, tumor pancreatico y ulcus gastrico
70 ng/ml) obliga a una segunda penetrante en el pancreas. Es bastante
determinacion a los 45-60 dias, que si es precoz (2-12 h tras el inicio de la
normal (< 39 ng/ml) descarta la sintomatologia) y permanece elevada
enfermedad, aunque valores muy bajos entre 3-5 dias. No hay correlación entre la
(por debajo del limite inferior de amilasemia y la gravedad clinica. Si
normalidad) obligan a la realizacion de un permanece elevada mas de 8 dias obliga a
estudio genetico, puesto que tambien descartar una macro- amilasemia.
sugieren una insuficiencia pancreatica.
Lipasa sérica.
• La lipasa sérica aumenta (> 140 U/l ) en la pancreatitis aguda (más específica),
el carcinoma de páncreas y la cirrosis hepática; sus concentraciones
permanecen elevada durante 2 semanas.

Quimotripsina fecal.
• Es una enzima proteolítica cuyas concentraciones en heces reflejan la actividad
exocrina del páncreas. Requiere suspender el tratamiento con enzimas
pancreáticas 5 días antes de la recogida. El valor normal es superior a 23 U/g de
heces secas (en muestra aislada, 6-30 U/g de heces). Valores por debajo de 2
U/g obligan a descartar FQ, entre 4 y 12 U/g, a valorar otras causas de
insuficiencia pancreática (IP) y valores entre 12 y 21 U/g se pueden encontrar
en la propia insuficiencia en relación con la malnutrición.

Elastasa-1 fecal.
• Es eficaz para el control evolutivo de los pacientes con IP tratados, ya que su
determinación por técnica de ELISA no interfiere con el tratamiento enzimático
• Los valores normales son > 200 μg/g de heces. Con valores entre 100 y 200
μg/g de heces es IP moderada y valores < 100 μg/g de heces, IP grave (S y E >
98%).
Función hepática

Hepatitis +
Aminotransferasas
Marcadores de
séricas
citólisis (transaminasas). Se considera
normales entre 5 y 45
U/l entre 1 y 19 años
Valores normales entre 145 y
420 U/l para niños entre 1 y 9
Fosfatasa alcalina años, y entre 130 y 560 U/l
(10-15 años) y 50-260 U/l (16-
19 años

Valores normales de Bi total


Bilirrubina sérica 0,2-1 mg/dl, de Bi D 0-0,2
mg/dl y Bi I 0,2-0,8 mg/dl.
Marcadores de
colestasis 0 y 8 μmol/l en ayunas y entre
1,5 y 18 μmol/l posprandiales.
Ácidos biliares séricos Aumentan en colestasis
extrahepática o intrahepática
y en la insuficiencia hepática

Los valores normales (5-30


U/l) varían según la edad. Se
Gammaglutamiltranspeptidasa
encuentran más elevados en
menores de 2 meses
Referencias bibliográficas
• Muños, R. Pruebas de laboratorio en gastroenterología: Desde el
laboratorio hasta la clínica.
Trastornos funcionales
Trastornos motores del esófago

 Los trastornos motores esofágicos son


entidades patológicas que se caracterizan
por la presencia de patrones anormales de la
contracción, relajación o ambos, en uno o
varios segmentos de este órgano, detectados
mediante manometría esofágica.
Frecuencia

 Los trastornos motores esofágicos son entidades poco frecuentes en la población


general. La incidencia anual de la acalasia, que es el trastorno más reconocido, es de 1
en 100 000. La incidencia real de los otros trastornos motores primarios se desconoce.
 Los trastornos motores primarios son más frecuentes en grupos altamente seleccionados
de enfermos, dado que pueden detectarse hasta en 53% de los pacientes adultos con
disfagia y 28% de los enfermos con dolor torácico no cardiaco.
Si no existe una
Primaria
causa identificable,
Trastornos
funcionales
cuando son
consecuencia de
Secundaria
alguna enfermedad
local o sistémica.
Clasificación

 La manometría convencional permitía detectar


trastornos motores primarios como la acalasia, el
espasmo difuso esofágico, el esófago en
cascanueces, el esfínter esofágico inferior
hipertenso aislado y la motilidad esofágica
inefectiva.
 En la actualidad, la clasificación de los trastornos motores primarios está determinada por
la manometría de alta resolución (MAR) y la clasificación de Chicago.
Clasificación

 a) Trastornos con relajación incompleta del esfínter


esofágico inferior: acalasia u obstrucción de salida de
la unión esofagogástrica.
 b) Trastornos mayores de la peristálsis: contractilidad
ausente, espasmo distal esofágico y esófago
hipercontráctil (esófago en “martillo neumático”).
 c) Trastornos menores de la peristálsis: motilidad
esofágica inefectiva y peristálsis fragmentada.
 d) Motilidad esofágica normal.
Criterios Roma IV

 En la nueva clasificación de los TFD se incluyen 8 categorías


 Trastornos esofágicos
 Trastornos gastroduodenales
 Trastornos intestinales
 Dolor gastrointestinal de los trastornos medianos centralmente
 Trastornos del esfínter de oddi y VB
 Trastornos anorrectales
 Trastornos funcionales gastrointestinales de la infancia
 Trastornos funcionales gastrointestinales de la adolescencia
Cuadro clínico

 Los síntomas observados en los pacientes con trastornos motores


son la disfagia y el dolor torácico.
 La disfagia predomina en los padecimientos que causan relajación
inadecuada del EEI y los trastornos de hipocontracción, como la
acalasia y la motilidad esofágica inefectiva.
 El dolor torácico predomina en los trastornos con hipercontracción
y contracción inadecuada, por ejemplo el esófago en martillo
neumático y el espasmo esofágico.
Diagnóstico

 Los trastornos motores del esófago se diagnostican con


base en los hallazgos de la manometría esofágica de
alta resolución mediante la clasificación de Chicago.
 De acuerdo con la clasificación de Chicago, el análisis
de la MAR se realiza en dos pasos siguiendo un
diagrama de flujo jerárquico. Primero se evalúa y
clasifica el patrón de degluciones individuales.
 La manometría esofágica de alta resolución (MAR) es
actualmente el gold standard para el estudio de las
enfermedades motoras del esófago.
Tratamiento

 El tratamiento de los trastornos motores del esófago


depende de su naturaleza primaria o secundaria.
 Los trastornos motores consecutivos a reflujo ya sea
hipoperistálticos o espásticos mejoran con un
tratamiento a base de inhibidores de la bomba de
protones.
 Los trastornos motores espásticos primarios como el esófago en martillo hidráulico (antes
esófago en cascanueces), espasmo distal (antes espasmo esofágico difuso) y
obstrucción de salida del esófago distal (antes esfínter esofágico inferior hipertenso
primario), los cuales se relacionan a menudo con dolor retroesternal de origen no
cardiaco y disfagia intermitente, son de difícil tratamiento.
Hernia hiatal
Hernia hiatal

 Es una protrusión de la unión gastroesofágica


(GE) y el estómago hacia el tórax, a través de
un defecto en el diafragma, las demás veces a
nivel del hiato esofágico.
 La gran mayoría de las hernias diafragmáticas
consisten en hernias de hiato, es decir, hernias
deslizantes del estómago a través del hiato
esofágico.
Causas

 Hay dos causas de hernias


diafragmáticas: congénitas y
adquiridas :
 Congénitas: ocurren como
consecuencia de anomalías
en el desarrollo intrauterino
del diafragma, generando
protrusión de órganos
abdominales hacia el tórax
 Adquiridas: Se dan como resultado de un trauma contuso muy fuerte
 Por ejemplo: un accidente de transito o una caída grave que como consecuencia producirá
una presión elevada del abdomen que determina el paso del contenido abdominal hacia el
área de baja presión del tórax
Clasificación
Tipo 1

 a) Por deslizamiento: Existe un aumento de tamaño del hiato y


laxitud del ligamento frenoesofágico parte del cardias se hernia
ligeramente hacia arriba, hacia el hiato aumentado de tamaño.
 Es la más frecuente y se relaciona con enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
Tipo II

 b) Paraesofágica: una parte del estómago se hernia a


través del hiato esofágico de forma paralela al esófago,
extendiéndose por encima de la unión gastroesofágica.
En esta variante, la herniación del estómago,
generalmente el fondo, se produce a través de un
ligamento frenoesofágico muy delgado o roto.
Tipo III

 Tipo III o mixtas: en la que se encuentran características


de la tipo I y II y son las más comunes entre aquellas que
se catalogan como paraesofágicas.
Tipo IV

 Tipo IV o complejas: se definen como la migración


intratorácica de cualquier otro órgano intraabdominal.
Se considera la expresión máxima de los defectos II y III
asociados a un aumento de la presión intraabdominal
Clasificación de acuerdo a su tamaño

Podemos clasificarlas en:


 Pequeñas: mide de 2-4 cm
 Moderas: mide de 4-6 cm
 Grande: mide más de 6cm
Cuadro clínico

 No existe una presentación clínica única


 El paciente puede ser asintomático o tener síntomas
inespecíficos, síntomas esofágicos o síntomas típico de
reflujo
 Es más común en el género femenino (68%)
 Pueden presentar pirosis (87%), regurgitación (72%),
plenitud posprandial, dolor torácico, disfagia (60%) y sx
anémico
Alteraciones

Alteraciones

Funcionales anatómicas

Cardias intratorácico,
Dificultad del vaciamiento alteración del diafragma
del saco herniario crural, desplazamiento del
ligamento freno-esofágico
 En el 6-8% de las hernias por deslizamiento puede aparecer una úlcera gástrica en el
interior del saco herniario. Este tipo de úlcera se conoce con el nombre de úlcera de
Cameron y se localiza en la curvatura menor del estómago.
Diagnóstico

 La serie esófago-gástrica tiene una alta sensibilidad


para el diagnóstico inicial y de recurrencia de
hernia paraesofágica y se debe realizar de forma
anual posoperatoria
Diagnóstico

 El diagnóstico de la hernia de hiato deslizante


se basa principalmente en el estudio
radiológico con contraste de bario,
comprobándose cómo los pliegues gástricos
ascienden por encima del diafragma
 Las hernias de hiato de mayor tamaño pueden
identificarse también en la radiografía simple de
tórax
Diagnóstico

 - Radiografía de tórax: evidencia


opacidad de los tejidos, con un signo
patognomónico para las hernias
paraesofágicas, consistente en niveles
aéreos retrocardíacos que
corresponden a la burbuja gástrica.
 En caso de hernias intestinales y
presencia de colon se puede ver gas
visceral y capas de intestino con
patrones inusuales en el saco herniario
 Esofagograma: los estudios contrastados básicos, aunque han caído en desuso,
constituyen una herramienta necesaria para las patologías esofagogástricas y del hiato;
permiten medir el tamaño y la morfología de la hernia, así como determinar la presencia
de obstrucción.
 - Tomografía computarizada: permite la visualización de la hernia y el compromiso de
otros órganos dentro de la cavidad torácica. Si hay obstrucción, se pueden observar
niveles hidroaéreos dentro de la cavidad abdominal y torácica .
 Endoscopia: brinda información sobre el tamaño,
características y tipo de hernia.
 La dificultad de alcanzar la porción duodenal y la
orientación del estómago sugiere la presencia de un
vólvulo. Permite la evaluación de la unión
esofagogástrica y la presencia de patologías
concomitantes secundarias a la presencia de reflujo.
 Manometría esofágica de alta resolución: exhibe una doble zona de presión a nivel del
esfínter esofágico inferior y brinda información sobre la motilidad esofágica en pacientes
con motilidad esofágica inefectiva
Tratamiento

 La hernia de hiato tipo I de pequeño tamaño no asociada a reflujo gastroesofágico


sintomático no requiere tratamiento. Cuando es de mayor tamaño y se asocia a reflujo
patológico sintomático, el tratamiento es el del reflujo.
 La hernia de hiato tipo II ofrece un riesgo constante de producir complicaciones
(disfagia, hemorragia, vólvulo, obstrucción) por lo que, se debe de tratar de forma
quirúrgica, aunque el paciente permanezca asintomático.
Tratamiento quirúrgico

 La mayoría de los px con hernia paraesofágica permanecen asintomáticos pero pueden


complicarse y poner en peligro su vida, por ejemplo:
 Hemorragia
 Estrangulamiento
 Volvulus
 Perforación
Tratamiento quirúrgico

 La cirugía es ampliamente efectiva


 La reparación laparoscópica de la hernia
paraesofágica mejora significativamente los
síntomas asociados a ella
 El manejo expectante de la hernia paraesofágica
puede darse en pacientes asintomáticos o con
mínimos síntomas,
 En aquellos px con síntomas moderados a severos
la opción quirúrgica es necesaria .
Complicaciones

 La cirugía puede tener riesgos y complicaciones como:


 Lesiones viscerales, neurales
 Neumotórax
 Hemorragia
 Complicaciones pulmonares
 Recurrencia
 Vólvulo
Consejos higiénico – dietéticos

 Medidas posturales: Elevar la cabecera de la cama 10-15 cm


 Dieta: evitar o limitar el ejercicio inadecuado, beber en exceso en la comida, bebidas
con gas, gasas, chocolate, té, café y zumos
 Evitar: el alcohol, tabaco, acostarse tras ingesta de alimentos
Bibliografía

 Compeán, D. G., & Garza, H. J. (2017). Gastroenterología y hepatología . México : El


Manual Moderno .
 Diagnóstico y tratamiento de la hernia paraesofágica. México: Secretaría de Salud; 8 de
diciembre de 2011.
 Medicina general y de familia . (12 de Julio de 2016). Obtenido de Guía de práctica
clínica. Síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en
adultos: https://mgyf.org/guia-de-practica-clinica-sindrome-del-intestino-irritable-con-
estrenimiento-y-estrenimiento-funcional-en-adultos-concepto-diagnostico-y-continuidad-
asistencial/
 Scielo. (Diciembre de 2015). Obtenido de Hernia hiatal recidivante:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572015000400008
 Moore, K., Arthur, D., & Argur, A. (2017). Moore Anatomía con orientación clínica . Wolters
Kluwer
ACALASIA
Concepto
Es un trastorno primario de la motilidad esofágica caracterizado por
relajación incompleta del esfínter esofágico inferior y ausencia de
peristalsis.
Epidemiologia
• Incidencia:
• 1 en 100 000 casos en países
• Trastorno infrecuente
industrializados
• Se presenta
típicamente a los 30-
60 años • Prevalencia:
• No tiene distribución
de genero • 10 por 10000 cada año

• Segunda causa de • 8 por 200 enfermos sometidos a una


cirugía esofágica en el valoración manométrica (estudio de Y. Abreu,
mundo
2010, México)
Fisiopatología
Alteración nerviosa del X par craneal… relacionado
con sus fibras que producen relajación, ya sea que
estas se inflamen o se destruyen

Fisiología Relajación
incompleta
Plexo mientérico esta encargado del
peristaltismo

La fibras del nervio vago pueden


Aperistalsis Aumento
contraer y relajar al musculo esofágico.
del tono
• Contracción/ parasimpático

• Relajación/ a través del oxido


nítrico y péptido vasoactivo (VIP)
¿Cuáles son las causas?

• Infeccioso
• Secundario a la enfermedad de Chagas

• Genético
• Polimorfismo de genes inmunoreguladores

• Síndrome de Down

• Degenerativas
• Neuropatía autónoma diabética

• Autoinmunitario
• Enfermedad tiroidea autoinmunitaria

• Neoplasias

• Pero principalmente es IDIOPATICO


Cuadro clínico

• Disfagia ( 97%)

• Maniobras para deglutir

• Regurgitaciones (75%)

• Perdida de peso (58%)

• Dolor precordial no cardiaco ( común en las etapas iniciales;


43%)

• Pirosis (36%)

• Tos (30%)
Puntos claves para el Dx

• Se debe descartar acalasia en todo paciente con disfagia a solidos, líquidos


o ambos.

• Así como en pacientes con reflujo gastroesofágico que no responda a


terapia con IBP ( Inhibidores de la Bomba de protones)

• Realizar primero esofagograma baritado posteriormente una endoscopia y


confirmar con una manometría esofágica, para tener una valoración:
(Anatómica, morfológica y funcional)
Diagnostico

• La valoración inicial consiste en una radiografía de tórax y un


esofagograma
• Hallazgos encontrados :
• En RX de tórax/ Utilidad Dx en
50% de las pacientes
• Burbujas gástricas
posiblemente ausente
• Nivel hidroaéreo en el
mediastino posterior
• Mediastino dilatado por el
esófago
Esofagograma/
• Esófago dilatado ( en una etapa temprana
es leve)

• La unión E-G termina en “pico de ave” o de


“punta de lápiz”

• Ausencia de peristalsis o vaciamiento


esofágico

• Presencia de bario residual ( en una persona


sana la adms de bario se vacía en 5min)

• Aparencia sigmoidea (similar al intestino


grueso)
Endoscopia/
Etapas temprana:
• esófago relativamente normal con secreción
excesiva y burbujas. ( se puede confundir con un
ayuno inadecuado)

Retención de saliva Unión G-E contraída • Unión G-E contraído


Etapas avanzadas:
• Esófago dilatado
• Abundante restos de alimentos

Esófago dilatado Unión G-E contraída • Se puede identificar alguna neoplasia


(pseudoacalasia )
Manometría/
Prueba ideal para el DX de
acalasia

Aquí se puede identificar la


clasificación de chicago para
acalasia, existen 4 tipos.

Se diferencia por su morfología


y presiones, cabe mencionar que
desde la tipo 1 la presión esta
aumentada.
Peristaltismo ausente Presión esofágica Onda de latencia
= aumentada acortada anormal,
simultáneamente simultáneamente
Esófago muy dilatado (Banda amarilla)

Por eso no se ve el
cuerpo del esófago
• Tipo IV

• Se considera la forma inicial o


temprana del padecimiento.

• Unión esofagogástrico no se
relaja lo suficiente para permitir
el paso del bolo alimenticio
Tratamiento

• Tiene como objetivo reducir la “Obstrucción funcional ” de la


unión E-G y mejorar el vaciamiento esofágico.

Toxina botulínica

Farmacológico Dilatación neumática

Cirugía
Tratamiento Farmacológico

• Fármacos que poseen el potencial de reducir la presión del esfínter:

• Bloqueadores de calcio (Nifedipino) • Anticolinérgicos

• Nitratos (Generan NO ) • Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa


Tratamiento de la toxina Botulínica

• La toxina A botulínica bloque a la acetilcolina en la


unión neuromuscular.

• La inyección de 100 UI en la unión E-G en cuatro


cuadrantes =80% pero el beneficio es del 6 a 12 meses.

• 8% presenta dolor torácico o epigástrico

• Se utiliza con mayor frecuencia en adultos mayores.


Tratamiento con dilatación neumática

• El objetivo es destruir las fibras del esfínter esofágico


inferior y aliviar la obstrucción del tracto salida.

• Es el procedimiento más empleado


Eficacia
de 75 a
80%
A) Una sola sesión con un globo de 30mm

Técnicas de
dilatación B) Dilatación secuencial cada 3 a 4 semanas iniciando con un
globo de 30mm , después con 35 y 40 mm de acuerdo con la
respuesta
Tratamiento con dilatación neumática
Tratamiento quirúrgico con miotomía de Heller laparoscópica

La fibras musculares del esófago se seccionan, por lo que se hace una


funduplicatura parcial para evitar el reflujo grave.

❑ Éxito Qx = 89% a un periodo medio de seguiento de 35 meses

❑ Mejor respuesta en px <40 años y con presiones del EEinf <30 mm Hg y un


esófago no sigmoideo.

❑Comparado con la Dilatación neumática (86%) su éxito es mayor 90%


Tratamiento quirúrgico con miotomía Transendoscópica (POEM)

• Es totalmente • Eficacia =82 a 100%


Transendoscopico
• Complicaciones:
mediante CO2 para
• Enfisema
distender el subcutáneo(10-15%)
esófago y disecar • Capnoneumoperitoneo
la mucosa para (50%)
después • Fistula mediastínica y

seccionarla con un perforación esofágica

bisturí quirúrgico • Reflujo


gastroesofágico
Esofagectomía

• Extirpación de una porción del


esófago

• Es un proceso de ultimo recurso,


reservado para px que ha
progresado de forma inexorable o
tienen un megaesófago que no
responden al tx convencional

• Debe efectuarse en un centro


quirúrgico especializado con alta
experiencia
Tratamiento con Endoprótesis
Seguimiento

• Para esto debemos de tener en


cuenta el vaciamiento esofágico, ya
que aunque el px no sienta síntomas,
puede estar presente.

• Por esto se debe de incluir:


• Valoración clínica + Esofagograma
baritado temporizado (EBT)
/Anualmente
¿A quien referir ?
Bibliografía

• Diagnostico y tratamiento de la acalasia en adultos. Resumen de


evidencias y recomendaciones: Guía de practica clínica. México;
secretaria de salud; 2015
• Diego García-Compeán, Héctor J. Maldonado Garza, Gastroenterología y
hepatología, objetivos y su desarrollo, 2da Edicion, Ciudad de México, S.A
de C.V
Enfermedad por
reflujo
gastroesofágico
ERGE
Gastroenterología
Se define como : el ascenso
del contenido gástrico o
gastroduodenal por arriba
de la unión gastroesofágica,
que causa síntomas y
complicaciones esofágicas ,
que afecta la calidad de vida
del paciente (2 o más días a la
semana)
Epidemiología
• No existen cifras epidemiológicas sobre
ERGE, sin embargo, de acuerdo a los
datos típicos de regurgitación y pirosis
existe rangos de 0.1% a 20% en países
industrializados.
FACTORES DE RISGO
• Ciertos tipos de alimentos

• Componente genético→ gen de la colágeno


3 que predispone a la hernia hiatal en
hombres y reflujo en ambos sexos

• Consumo excesivo de
alcohol y tabaquismo

• Su prevalencia incrementa con la edad, el género no tiene


influenza
FACTORES DE RISGO

• Medicamentos
 Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
• Pirosis en embarazadas (30-50%)→  Aspirina
se resuelve después del embarazo
 Debido a aumento de la presión
 MEDICAMENTOS QUE PROVOCAN
intraabdominal
REFLUJO POR PRODUCIR DISMINUCIÓN
DEL EEI
 Antagonistas del calcio
 Sedantes
 Anticonceptivos orales
 Anticolinérgicos
• Obesidad  Morfina
 Debido al aumento de la  Teofilina
circunferencia abdominal
 Alfa y beta agonistas adrenérgicos
En condiciones normales después de las comidas, pueden ocurrir episodios de
reflujo gastroesofágico.
El # de episodios→ no excede de 50 en 24 horas.
• Son de corta duración, no ocurren durante la noche y no producen síntomas
ni lesiones en la mucosa esofágica.
Fisiopatología
• Es un desorden multifactorial, donde hay falla en los
mecanismos antirreflujo

• Perdida del balance de 3 factores:

Barrera
Resistencia
antirreflujo
epitelial
defectuosa

• Incompetencia del EEI

Principales causas
Aclaramiento
esofágico • Relajaciones transitorias
del esfínter
• Peristalsis esofágica
insuficiente
• Alteración en la
resistencia de la mucosa
esofágica
Barrera anti-reflujo
• Región anatómica.
 EEI
 Crura diafragmática
 Ligamentos freno esofágicos
 Ángulo de His

EEI: Es el mayor
componente de la barrera
Mantiene una presión en
reposo de 10-35 mmHg

La presión es menor posterior a la


ingesta de alimentos y aumenta
por la noche.
Factores que modifican la presión
del esfínter esofágico inferior
Relajaciones transitorias de EEI
(RTEEI)
RTEEI: descensos abruptos en la
presión del EEI que ocurren
independientemente de la
deglución

No se acompañan de
peristalsis Persisten por más tiempo que una
relajación inducida por deglución (>10 Seg)

Son desencadenadas por distensión


fúndica estimulada por alimento o aire , Inhibición del diafragma crural
mediadas por el reflejo vasovagal
Aclaramiento esofágico del ácido
• O vaciamiento
• 1. ACLARAMIENTO DEL VOLUMEN Las personas normalmente degluten 72 veces por hora y
aumenta 172 veces/hora durante la comida
 Se remueve el material de reflujo del esófago por
medio de la peristalsis primaria y secundaria

• 2.ACLARAMIENTO DE ÁCIDO
 Restauración del pH normal
posterior a la exposición ácida por
medio de saliva y secreciones
glandulares en bicarbonato que
Diluyen y neutralizan

La saliva tiene un pH cercano


a 7→ neutraliza el ácido en la
luz intestinal
Retraso en el vaciamiento
gástrico
• Motilidad anormal del estómago prolonga el tiempo de vaciado de los
alimentos
 En 60% de los pacientes de ERGE

• Responsable de los síntomas:


 Pirosis
 Saciedad temprana
 Nauseas
 Vomito
Hernia hiatal
• Es una protrusión de una porción del estómago h
acia la cavidad torácica a través del hiato dia-
fragmático, la cual compromete la
función del EEI y el aclaramiento esofágica
• Hernias grandes (≥5 cm), no reductibles, se
asocian con un amento en la severidad de la
ERGE, ya que comprometen el aclaramiento
esofágico por un aumento en los episodios de
reflujo secundario a ácido
acumulado en el saco herniario .
Cuadro clínico
Síntomas
atípicos Pueden producirse por:
Síntomas típicos: • Dispepsia a. Por aspiración del material
refluido hacia las vías
Pirosis y • Dolor
epigástrico respiratorias
regurgitación • Distensión b. Por estimulación neural refleja del
• Eructos nervio vago
• Nausea

Síntomas Síntomas de
extraesofágicos ERGE complicada:
(desordenes dolor retroesternal y
respiratorios altos) disfagia
Clasificación de Montreal
TIENE 3 VARIEDADES CLINICAS

ERGE no ERGE erosiva Esófago de


erosiva Síntomas de la Barret
Síntomas de la enfermedad y Metaplasia
enfermedad y erosiones o intestinal en el
ausencia de lesiones esofágicas esófago
lesiones esofágicas Posible evolución
a adenocarcinoma

Escamoso estratificado→ cilíndrico


Diagnóstico

Esofagograma
Prueba terapéutica con
inhibidor de bomba de protones
En pacientes Si los síntomas
Constituye un con desaparecen con
Consiste en un
abordaje de manifestaciones el tratamiento y
curso corto de 1-
primera línea regresan al
4 semanas de • Típicas
para pacientes suspenderlo
IBP a altas • Atípicas
con reflujo sin
dosis, dos veces • Extraesofágicas = POSITIVO
síntomas de
al día
alarma • No requiere más
estudios

V E N T A J A S: D E SV E N T A J A S:
•Por ejemplo:de
Facilidad Omeprazol
aplicaciónde 20mg dos •Especificidad: 54-73%
Uso inapropiado del medicamento por
•veces al día durante 1-2 semanas
Tolerabilidad tiempo prolongado, probabilidad de
Posteriormente hacer una valoración y si
•hayAceptación recurrencia de los síntomas
una mejoríapor parte
>50% del paciente
de los
Costo-efectividad al compararse con
•síntomas=POSITIVO • Posibilidad de 78%
Sensibilidad: la perdida del
otras pruebas diagnosticas seguimiento
Sensibilidad
de 46%
Esofagograma
con bario
Especificidad
de 44%
Endoscopia
La endoscopia superior→ ESTANDAR DE ORO para evaluar la mucosa esofágicas en px con
síntomas de ERGE.
• Permite valorar si existe daño y tomar biopsia • Sensibilidad 30-50%
• Especificidad de 95%

Esofagitis erosiva
CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA DE ESOFAGITIS (Modificada de
Savary Miller)
Grado I Erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico
Grado II Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos
Grado III Erosiones que afectan la circunferencia del esófago
Grado IV Úlcera, estenosis o acortamiento del esófago
Grado V Esófago de Barret
pH- metria esofágica

Monitoreo ambulatorio de pH
• ESTANDAR DE ORO PARA EL DIAGNÓSTICO DE ERGE
 Determinan la presencia de la exposición esofágica al ácido, la frecuencia
de los episodios de los síntomas de reflujo y síntomas asociados.

 Consiste en la colocación de una sonda tras nasal al esófago distal.


 La punta de la sonda se posiciona 5 cm por arriba del margen proximal del EEI
→ permite valorar la exposición de ácido cada 4 a 6 segundos

Sensibilidad de 77-100%

Especificidad de 85-100%
Monitoreo ambulatorio de pH

La monitorización de pH ambulatorio se recomienda en las siguientes situaciones:


Pacientes con ERGE no erosivo considerados para cirugía anti reflujo.
Pacientes con persistencia de síntomas después de una cirugía anti reflujo.
Pacientes con síntomas asociados con ERGE a pesar de tratamiento con IBP (en estos pacientes
debe realizarse el estudio durante tratamiento con IBP)
Pacientes con manifestaciones extraesofágicas
Se considera reflujo ácido cuando se demuestra un descenso súbito de pH a
4.0 que dura por más de 5 segundos. Las mediciones reportadas son

1. Porcentaje total de tiempo con pH <4.0


Porcentaje de tiempo en posición de pie con pH <4.0
Porcentaje de tiempo en posición supina con pH <4.0
Número total de eventos de reflujo
Número de episodios de reflujo > 5 minutos
El episodio de reflujo más largo (minutos)
Manometría esofágica
• Se utiliza como estudio de rutina→ determinar localización adecuada del EEI antes de la
colocación de la sonda de pH metría
• Evaluar pacientes con ERGE → candidatos a cirugía anti reflujo
Objetivos del tratamiento

Confirmación Mejorar los


del diagnóstico síntomas

Reparar la Mejorar la
esofagitis calidad de vida
erosiva del paciente
Tratamiento

Cambios en el
estilo de vida
Farmacológico Endoscópico Quirúrgico
Higiénico
dietético
Cambios en el estilo de vida
• Perdida de peso
• Elevar la cabeza de la cama a 30°
• Suspender tabaquismo e ingesta de alcohol
• Evitar consumir alimentos al menos una hora antes de acostarse
• No consumir alimentos que puedan aumentar los síntomas de reflujo
 Café, chocolate, condimentos, alimento ácidos y alimentos de alto contenido de
grasa

• Evitar ropa ajustada


Contienen una combinación de magnesio, hidroxilo de
aluminio y carbonato de calcio.
Antiácidos
farmacológico
Tratamiento

No previene ERGE, solo alivia


los síntomas

Disminuye la secreción de ácido


Antagonistas de receptores de
inhibiendo los receptores de histamina 2
histamina (H2RA)
en las células

Son los más potentes inhibidores de


Inhibidores de la bomba de protones secreción de ácido gástrico al unirse
irreversiblemente a la bomba de
Por 12 semanas trifosfato de adenosina y K en las
células parietales
farmacológico
Tratamiento

Favorecen el aumento en la
Procinéticos presión del EEI, mejorando la
peristalsis y el vaciamiento
gastrico
Tratamiento endoscópico
• Incluyen la energía de radiofrecuencia, colocación de implantes no
absorbibles en la unión esofagogastrica, sutura endoscópica y
gastroplicatura.
 No han mostrado ser mas eficientes que los IBP

Aplicación e la ablación
por radiofrecuencia con Resultando un aumento de
baja energía en el tejido la resistencia del EEI
submucoso

Stretta

Esta indicado en pacientes mayores de 18 años, con pirosis o


regurgitación por mas de 6 meses, que han respondido total o
parcialmente a un antisecretor y que no quieren someterse a un
tratamiento quirurgico
Tratamiento endoscópico
• Incluyen la energía de radiofrecuencia, colocación de implantes no
absorbibles en la unión esofagogastrica, sutura endoscópica y
gastroplicatura.
 No han mostrado ser mas eficientes que los IBP

Forma una fusión serosa- Se han reportado


serosa por medio de cintas complicaciones,
Funduplicatura transoral de polipropileno únicamente se recomienda
resultando en mejoría de para pacientes
la exposición seleccionadps
Tratamiento quirúrgico
ELECTIVO

• OBJETIVO: Es la creación de un equivalente fisiológico del EEI, ya


que el reflujo se correlaciona con menor presión y menor longitud del
esfínter.
Indicaciones para cirugía anti
reflujo
Esofagitis

Estenosis
Indicaciones 1. Complicaciones de
ERGE que no responden
a tratamiento médico
Aspiración o neumonías
frecuentes
Presencia de síntomas a
pesar de dosis máximas
de tratamiento
Esófago de Barret
Deseo del paciente de no
tomar más IBP

Intolerancia o presencia
de efectos adversos de
los IBP
Indicaciones para cirugía anti
reflujo
Esofagitis

Estenosis
Indicaciones 1. Complicaciones de
ERGE que no responden
a tratamiento médico
Aspiración o neumonías
frecuentes
Presencia de síntomas a
pesar de dosis máximas
de tratamiento
Esófago de Barret
Deseo del paciente de no
tomar más IBP

Intolerancia o presencia
de efectos adversos de
los IBP
Técnicas quirúrgicas utilizadas
para ERGE
• La funduplicatura de tipo Nissen de 360°:
es la cirugía antirreflujo que ha
demostrado mejores resultados para el
control de los síntomas

• La funduplicatura de tipo Toupet de 270°


se realiza en pacientes con motilidad
esofágica inefectiva, pero hay recurrencia
de los síntomas de ERGE
Etapas de tratamiento en ERGE
•Medidas generales antirreflujo (modificaciones al estilo de vida) y uso
Etapa de medicamentos antiácidos
1
•Uso de los antagonistas de los receptores H2 y
Etapa procinéticos o inhibidores de la bomba de protones

2
•Inhibidores de la bomba de
Etapa protones

Etapa • Cirugía antirreflujo


(Funduplicatura tipo Nissen o

4 Toupet por via laparoscópica )


Referencias
• Brizuela Alcántara, D. C. (2022). Capítulo 26: Enfermedad por
reflujo gastroesofágico. McGraw Hill
• Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ´por reflujo
gastroesofágico en el adulto. Guía de evidencias y
recomendaciones. Guía de practica clínica. México, CENETEC;
2018. Disponible en http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-
S-820-18/ER.pdf
• Compendio, D. G., & Garza, H.J. (2017). Gastroenterología y
hepatología. México: El manual moderno.
2.5DIVERTICULOS
esofágicos.
Divertículos esofágicos
● Divertículos esofágicos: Sacos que protruyen a
partir de la pared de este órgano.
● Diverticulum “saco o bolsa, que se origina de un
órgano hueco”.

CLASIFICACIÓN: según la localización.


● Divertículo de Zenker: por arriba del esfínter
esofágico superior.
● Divertículo por tracción: tercio medio del esófago.
● Divertículo epifrénico: por arriba del esfínter
esofágico inferior.
CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGIA-Mecanismo de HISTOLOGIA- Constitución de la pared.


producción.
Pulsión: aumento de la presión intraluminal del Falsos- Pseudodiverticulos:
esófago por anomalías motoras en zonas Mucosa
débiles de la pared. Submucosa

Ej: divertículos de zenker y epifrenicos.

Tracción: tracción por estructuras cercanas Verdaderos:


(inflamación, cicatrización y adherencias) Muscular
Mucosa
Ej: Divertículos del tercio medio. Submucosa
Otras clasificaciones:
Por su localización anatómica:
● Divertículo faringoesofágico (DZ), 72% del total. Presente entre los músculos
cricofaríngeo y constrictor de la faringe.
● Divertículo torácico (DT), 6% del total. Presente en los 5 cm por abajo de la
carina bronquial y en estrecho contacto con cadenas ganglionares
mediastinales y peribronquiales.
● Divertículo epifrénico, 22% del total. Presente en los últimos 10 cm del esófago
distal y por encima del pinzamiento diafragmático.

Por su origen:
● Congénitos. Rara vez a edades tempranas de la infancia.
● Adquiridos: más frecuentes en la edad geriátrica.
Otras clasificaciones:
Por su presentación clínica:
● Primarios. Sólo de etiología esofágica.
● Secundarios. Consecuencia de trastornos de la motilidad, como la acalasia y el
espasmo difuso del esófago.

Por su evolución clínica:


● Asintomáticos. Descubiertos en forma incidental- hernia hiatal.
● Sintomático. Disfagia, dolor torácico, regurgitaciones o tos crónica, por
infecciones pulmonares recurrentes.
Otras clasificaciones:
Por su número:
● Únicos. Sólo una lesión demostrable.
● Múltiples. Más de dos lesiones simultáneas, ya sea en la misma zona
anatómica o en otro de los tercios del esófago.

Por sus complicaciones clínicas:


● Simples. Sin manifestaciones de afección de la mucosa del saco diverticular.
● Complicados. Manifestaciones de sangrado, perforación, fístula a órganos
vecinos o malignización de la mucosa sacular hacia el carcinoma de células
escamosas.
Epidemiologia en México.
● Incidencia de divertículos esofágicos: 0.06-4%
● Personas>50 -70 años
● Genero masculino 4:1

● Pseudodiverticulos: mas comunes


- Divertículos de Zenker mas frecuentes-hombres.
● Divertículo epifrenico: 15%

● 80% presentan trastornos motores (acalasia, espasmo difuso del esófago,


esófago en cascanueces)
Factores de riesgo. Cuadro clínico:
● Disfagia alta.
● Edad-Envejecimiento. ● regurgitación
● Varones ● Sialorrea
● Obesidad. ● Halitosis.
● Tabaquismo .
● Falta de ejercicio. 80% presenta:
● Medicamentos: AINES, Trastornos motores
esteroides, opiáceos. • Acalasia
● Tb • Espasmo difuso del
esófago
• Esófago en
cascanueces
Divertículo de Zenker.
Aumento de la presión
intraluminal en la orofaringe
durante la deglución por
insuficiente relajación del M.
cricofaringeo

Afecta a músculos:
Localizacion: triangulo • Constrictor de la
Hombres de Killian faringe
60-70 años Mecanismo: pulsión. • Cricofaringeo “triangulo
de killian”
Pseudodiverticulo.
Divertículo de Zenker.

CUADRO CLINICO
• Disfagia- dolor retroesternal.
• Pequeños: asintomáticos. CUADRO CLINICO
• Etapas iniciales: irritación faríngea
• Incremento de tamaño >4cm: disfagia, • Disfagia a sólidos y líquidos: 95%.
sialorrea, tos intermitente. • Regurgitaciones de alimentos no digeridos
• Divertículos grandes: disfagia hacia la boca y nasofaringe: 80%.
constante, regurgitación del material • Halitosis grave y de difícil control debida a
deglutido (horas antes), aspiración retención alimentaria: 77%.
• Tos crónica: 66%.
Poco frecuente: masas cervicales, • Cambios en la voz: 50%.
hemorragia, obstrucción, complicaciones • Pérdida de peso: 50%.
infecciosas pulmonares relacionadas con la
aspiración de contenido
Cuadro clínico
● DIVERTICULOS DEL TERCIO DISTAL: asintomáticos
● Detección fortuita.

● Por su tamaño pequeño es raro que se acumule material deglutido.

● Dolor torácico, disfagia.

● Complicaciones: hemorragias, roturas.


Cuadro clínico
● DIVERTICULOS EPIFRENICOS:

● Casi siempre asintomáticos.


● 20% se asocian con otras lesiones-hernia hiatal

● Disfagia y dolor torácico: trastornos motores que lo causan y no por tamaño del
divertículo.

● Trastornos motores: acalasia o espasmo difuso esofágico.


● Obstrucción esofágica, perforación o fistulas (poco frecuente)
Diagnóstico. ESFAGOGRAMA
❖ Divertículo pequeño: <2 cm.
❖ Divertículo mediano: 2 a 4
● Esofagograma: detección de divertículos a cualquier nivel. cm.
● Estudio baritado: divertículo de Zenker ❖ Divertículo grande:> 4 cm.

● Divertículos de Zenker: observación durante la deglución.

● Endoscopia: no es sensible para divertículos.


- Hemorragias: grado de inflamación.
- Útil para tratamiento de divertículos de Zenker.

● Manometría: estudio complementario para buscar trastornos motores


relacionados a divertículos del tercio medio y epifrenicos.
Tratamiento.
● Divertículos de Zenker: lesiones asintomáticas pequeñas, detectadas de
forma indirecta no requieren medidas terapéuticas.

● Cirugía: tx de elección de divertículos asintomáticos.

- Diverticulectomia: identificación, retracción y disección del saco diverticular


que se reseca con cierre del punto diverticular.
- Diverticulopexia: identificación y disección del saco cuyo fondo esta adosado a
la porción alta de la fascia cervical lo que impide su llenado y facilita su drenaje.
- Miotomía del musculo cricofaringeo: (<2cm) hallazgo de trastornos motores.
Reduce recurrencias.
Tratamiento.
<2cm: miotomía del musculo crocofaringeo.
2-4 cm: diverticulopexia y miotomía al mismo
tiempo.
>4cm: diverticulotomía con miotomía

● Complicaciones: fistulas, infecciones, lesión de las cuerdas vocales y aspiración.

● Tratamiento endoscópico: coagulación y corte de las paredes entre el


divertículo y el esófago.
Bibliografía
García, D., & Maldonado, H. (2017). Gastroenterología y hepatología objeticos y su desarrollo. Ciudad de México: El manual moderno.
Wihttle, C., & Schiappacasse, G. (2018). Imágenes en divertículos del tubo digestivo: Localizaciones infrecuentes. Serie de casos. Scielo, 1-5.
2.6 Esofagitis
química e
infecciosa
Esofagitis
eosinofílica
Esofagitis eosinofílica

● Enfermedad inflamatoria inmunoalergica crónica del esófago

Epidemiologia
● En niños y adultos (20y40 años)
● Frecuente en varones
● Raza blanca
● En 4% de los pacientes con síntomas de ERGE
Etiología
● Asma o atopias (rinitis alérgica, dermatitis atópica o alergia alimentaria)
● Alergia alimentaria:
Proteína de la leche de vaca, soja, huevo, cacahuates trigo, nuez, pescado y
mariscos.

● Alteración genética- codificar eotaxina 3 (promotor de inflamación y


reclutamiento de eosinófilos)
● Inmunidad vinculada a Th2 (expresión de IL 4, 5 y 13)

● Dismotilidad esofágica: Contracción de fibroblastos mediadas por eosinófilos,


necrosis axonal o interferencia de la vía colinérgica
Fisiopatología

Reacción inmunitaria /alérgica Inflamación esofágica


con infiltración de eosinófilos y por liberación de
mastocitos citocinas Th2

Liberación de Transformación
fibronectina, colágeno de fenotipo
I y a-SMA profibrotico.
Incremento de TGF- B1
EE
producida por eosinófilos Disminuye la
contracción de fibras
musculares del
esófago.
Cuadro clínico
Síntomas cardinales:
• Disfagia ESCOLARES ADOLESCENTES
• Obstrucción NIÑOS pequeños
esofágica por Vómitos Disfagia
bolo alimentario. Síntomas de reflujo
Dolor abdominal Impactación de alimentos
gastroesofágico
Retraso en el
crecimiento

ADULTOS
Por:
• Fibrosis esofágica. Disfagia leve
• Alteración de la (intermitentes/persistente)
motilidad. Nauseas
Vómitos
Pirosis
Dolor torácico /abdominal
● SOSPECHA DIAGNOSTICA:

Diagnostico ●

Datos epidemiológicos.
D. Clínicos
● D. Endoscópicos- inespecíficos
● D. Histológicos

ENDOSCOPIA
• Patrón en anillos mucosos (esófago corrugado, traquealizacion, felinizacion
esofágica)
• Surcos longitudinales.
• Pápulas/placas blancas o exudado granular (abscesos eosinófilos)-
confundidos con candidiasis.
• Fragilidad en la mucosa.
• Atenuación del patrón vascular subepitelial.
• Estenosis focal o segmentaria.
ENDOSCOPIA
Diagnostico
Otras patologías que
producen eosinofilia
periférica.
BIOPSIA Vómitos: parásitos
/hongos.
Realizar después de 6-8 semanas de tratamiento con IBP/ o con resultado Anillos congénitos.
negativo del estudio de pH Enfermedad de Crohn
Periarteritis
Realizar al menos 5 tomas para biopsia (esófago distal, medio y proximal) Vasculitis alérgica.
Biopsia de mucosa gástrica y duodenal- en EE no hay alteración Penfigoide bulboso
Carcinoma

● Mas de 15 eosinófilos por campo


de gran aumento x400
Diagnostico

OTROS
● Manometría de 24 hrs: dismotilidad
esofágica
● Pruebas de alergia cutáneas- alimento
Tratamiento dietético
Alimentos
comúnmente
DIETA alergénicos:
1. Dietas elementales Dietas elementales:
2. Restricción basada en Tomate 72%
aminoácidos libres y
pruebas de alergia de Huevo 62%
triglicéridos de cadena
alimentos. Guisantes 50%
media (costosa)
3. Restricción- eliminación de Cebada 48%
alimentos comúnmente Papa 48%
alergénicos. Centeno 45%
Camarones 38%
Trigo 28%
Lentejas 38%
Arroz 35%
Tratamiento farmacológico
● Corticoesteroides: apoptosis eosinofílica.
● Esteroides tópicos: 220ug y 440ug de aerosos de propionato de fluticasona
ingerida(no inhalada) 2v/dia/6 semanas
● No comer ni beber de 30min-2hrs a la toma de medicamento y enjuagarse la
boca para evitar candidiasis oral.

● Prednisona 30mg/dia/2semanas ajustar dosis durante 6m.


● Inhibidor de leucotrienos montelukast
● Mepolizumab
Esofagitis
infecciosa.
CANDIDIASIS HERPES SIMPLE CITOMEGALOVIRUS

Factores de riesgo: Factores de riesgo: Factores de riesgo:


VIH SIDA SIDA
Malignidad hematológica Tratamiento Tratamiento
Inhalación crónica de inmunosupresor. inmunosupresor
corticoesteroides.
Clínica. Clínica. Clínica.
Odinofagia Odinofagia Odinofagia
Disfagia Disfagia Disfagia
Con o sin aftas bucales Dolor torácico Nauseas
retroesternal Fiebre
Ulceras orofaríngeas Ardor subesternal
Fiebre Infecciones recurrentes
Diagnostico Diagnostico Diagnostico.
Endoscopia Endoscopia Endoscopia
Biopsia Biopsia Biopsia

Tratamiento. Tratamiento Tratamiento


Fluconazol Aciclovir Ganciclovir- foscarnet
Antirretrovirales-VIH Antirretrovirales. SIDA Antirretroviral- SIDA
Citomegalovirus Herpes simple
Cándida
Esofagitis química
Esofagitis química
● Inflamación o irritación del esófago por sustancias químicas acidas o bases.

CUSAS
EPIDEMIOLOGIA
● Ingestión de sustancias causticas
Niños 1-13 años
● Fármacos. Varones
● Ingestión de irritantes de la mucosa La mayoría por
● Alcohol sustancias alcalinas
● Ácidos
● Sustancias corrosivas (intento de suicidio)
● Líquidos demasiado calientes
● Tabaquismo intenso FACTORES DE
RIESGO:
Intencional
accidental
Esofagitis caustica:
FISIOPATOLOGIA

CAUSAS Lesiones por sustancias alcalinas


• Afecta mas al esófago.
• Consumo de sustancias • Procesos: necrosis licuefactiva
causticas pH >12 en el esófago.

• pH alcalino: soda cáustica, Lesiones por sustancias acidas:


desengrasantes de uso • Dolor al contactor con la
doméstico. orofaringe.
• Causa mas daño en el
• Los ácidos detergentes estomago
ácidos, líquido de batería, • Procesos: necrosis y
HCl, ácido acético coagulación superficial en el
esófago.
Clínica Complicaciones
● Antecedente de ingesta con sustancias
cáusticas. ● Perforación
● Dolor Abdominal 68% ● Sangrado
● Nauseas 48% ● Mediastinitis
● Vómitos 46% ● Obstrucción
● Dolor Bucal 42% ● Estenosis
● Disfagia 14% ● Fistulas
● Sialorrea 31% ● Daño laríngeo y traqueobronquial por
● Odinofagia 28% aspiración.
● Disnea 15%
● Disfonía 6%
Clasificación
Lesión de 1er grado: mucosa superficial afectada, eritema, edema, hemorragia.

Lesión de 2do grado: ulceras y exudados afectando hasta la capa mucosa. Posibles
cicatrices y estenosis.

Lesión de 3er grado: profundidad transmural. Ulceras profundas y perforación de


la pared.
Esofagitis caustica:
● CLASIFICACION SEGÚN SU INTENSIDAD

● grado 0: sin lesiones


● grado 1: lesiones eritematosas superficiales, con edema sin pérdida de
sustrato. Este grado de esofagitis no se acompaña de complicaciones.
● Grado IIa: lesiones ulceradas lineales, no confluyentes con o sin hemorragia
superficial.
● Grado IIb: lesiones circunferenciales con o sin hemorragia y depósitos de
fibrina.
● Grado IIIa: lesiones profundas, ulceradas con áreas de necrosis localizadas.
Grado IIIb: áreas de necrosis extensas.

● Las esofagitis grado II y III son las que más frecuentemente van a la estenosis
Diagnostico por endoscopia

Realizar en las primeras 6-24hrs


por riesgo de perforación.
Diagnostico por endoscopia
ENDOSCOPIA
Contraindicada en caso de :
- Obstrucción de la vía
aérea
- Perforación de víscera
hueca
- Distrés respiratorio
severo
- Inestabilidad
hemodinámica
- Choque
- Casos con más de 48
horas post-exposición.
- Estado de Gravedad
severa
- Negación de la
intervención.
Diagnostico
Rayos x
● Tórax: para descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural, neumonía
por aspiración, cuerpos extraños.
● Abdominal: neumoperitoneo, cuerpos extraños, perforación esofágica.
TC:
● profundidad de necrosis y evaluar si necesita cirugía.
Diagnostico complementario
● Radiografía simple de tórax de abdomen con o sin medio de contraste
hidrosoluble de pie y decúbito
● Radiografía AP y lateral de cuello
● Biometría hemática o hemolisis, o signos coagulopatia, gasometría arterial,
● Electrolitos séricos
● Calcemia,
● E.C.G
● TAC torácica, (útil en la detección de perforaciones en casos complejos).

● Estudio radiológico con contraste hidrosoluble se indica cuando existen altas


sospechas de perforación.
CONTRAINDICACIONES

Tratamiento • Uso de agentes


neutralizantes
• Inducción del vomito
● Período agudo se basa en la administración de • Uso de sonda
nasogástrica
corticoesteroides y antibióticos por un período de 14 a 21 días.

● Proteger vías aéreas.


● Reanimación con líquidos.
● Antibióticos: sospecha de perforación.
SUGERENCIA
● Tratamiento conservador con dilataciones por vía
endoscópica Cribado mediante
endoscopia 20-30
● Fracaso con dilatación endoscópica---- prótesis esofágicas,
años posteriores a la
esofagectomia ingesta de cáusticos
por riesgo de cáncer
epidermoide.
Manejo según estudios de Zargar
● Lesión grado 0, I, IIa: pueden ser dados de alta- dieta blanda.

● Grado IIb o III: riesgo de estenosis. Hospitalización y nutrición parenteral .


Inducida por medicamentos
FISIOPATOLOGIA
• Contacto directo y prolongado
(medicamento- mucosa estomacal: FACTORES DE
ETIOLOGIA irritación, erosiones, ulceras. RIESGO:
• Antibióticos: tetraciclinas,
doxiciclina, clindamicina. • Fármacos aumentan en reflujo Adultos mayores.
• AINES: aspirina gastroesofágico. Medicamentos de
• Otros: cloruro de potasio, gran tamaño.
quinidina, acido ascórbico. • Favorecen complicaciones
infecciosas por inmunosupresión.

• Afectan en zonas de
estrechamiento: parte media del
esófago cerca del nivel del arco
aórtico.
Inducida por medicamentos
CLINICA
Acidez estomacal
Dolor retroesternal DIAGNOSTICO
Odinofagia, disfagia. Sospecha clínica
Endoscopia alta.

TRATAMIENTO
Suspender fármaco.
Toar fármacos con abundante
liquido >200ml
IBP para cicatrización de lesiones
BIBLIOGRAFIA
● Rodríguez, Beatriz; Fontenla, Fernando. (2018).Manual de medicina y cirugía
10ª ed. CTO editorial
Cambio que ocurre del epitelio
escamoso normal del esófago
hacia un epitelio columnar con
presencia de células caliciformes.
El riesgo de progresión a cáncer en
• EB se basa en el grado de displasia. •
• a. EB sin displasia: 0.1-0.5% por •
• año. •
• b. b. EB con displasia de bajo grado •
• (DBG): 0.7% por año.
• c. c. EB con displasia de alto grado
(DAG): 7% por año.
En el diagnóstico y evaluación
del EB se prefiere el uso de
endoscopios con luz blanca de
alta definición/alta resolución y
debe auxiliarse de técnicas de
cromoendoscopia vital o digital
para dirigir las biopsias e
intentar identificar zonas de
displasia
<3 cm EB corto
>3cm EB largo
Ultracorto
1) Tratamiento de la ERGE asociada
❱Estilo de vida y dieta
❱Tratamiento farmacológico
2) Vigilancia endoscópica para detectar
displasia
3) Tratamiento de la displasia

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