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    Planilla Diabetes ZR6L6

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    jorge northing
    Este documento contiene una planilla para registrar los datos de pacientes diabéticos, incluyendo su información personal, tipo de diabetes, edad de diagnóstico y factores asociados. La planilla también incluye secciones para registrar los resultados de exámenes de control periódicos, posibles complicaciones, tratamiento recibido e inmunizaciones. Por último, hay espacios para detallar la medicación recetada incluyendo hipoglucemiantes, insulina y tiras reactivas.

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    Planilla Diabetes ZR6L6

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    jorge northing
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    Descripción original:

    Ella diabetes IOSFA

    Título original

    planilla-diabetes-ZR6L6

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    PLANILLA DIABETES Fecha:

    DATOS DEL AFILIADO


    Apellido y nombre
    Edad Fecha de nacimiento
    Nº Afiliado Tipo y Nº/Doc
    Domicilio Código postal
    Localidad Provincia
    Teléfono Correo electrónico

    Diabetes Tipo I Tipo II Insulinorrequierente MODY LADA Gestacional

    Edad de diagnóstico Factores asociados TBQ Dislipemia Obesidad HTA

    PLANILLA DE CONTROL PERIÓDICO DE SALUD

    Parámetro Valor Fecha medición


    (dd/mm/aaaa)

    Glucemia en ayunas Normal Patológico


    Hb1AC (g/dl) Normal Patológico
    Colesterol LDL Normal Patológico
    Colesterol HDL Normal Patológico
    Triglicéridos Normal Patológico
    Creatinina Normal Patológico
    Microalbuminuria Normal Patológico
    Peso (kg) Normal Patológico
    Talla (cm) Normal Patológico
    Circunferencia abdominal Normal Patológico
    TA sistólica Normal Patológico
    TA diastólica Normal Patológico
    Fondo de ojo Normal Patológico

    Control pies (piel y faneras) Normal Patológico


    Clearence Creatinina Normal Patológico

    COMPLICACIONES

    IAM (Infarto agudo de miocardio) Hipertrofia ventricular Insuficiencia cardíaca ACV


    Neuropatía periférica Vasculopatía periférica Amputación Neuropatía

    Retinopatía Ceguera Diálisis Trasplante renal Hipoglucemias

    1-2
    TRATAMIENTO
    Actividad física Insulinoterapia Fármacos antihipertensivos
    Alimentación Bomba de insulina Fármacos hipolipemiantes
    Automonitoreo Glucagon Ninguna de las anteriores
    Tratamiento farmacológico

    ADHERENCIA Buena Parcial Mala

    INMUNIZACIONES dPTa Antigripal Prevenar 13 Neumo23

    INDICACIONES FARMACOLÓGICAS

    HIPOGLUCEMIANTES

    Droga Dosis/d (mg)

    INSULINA

    Nombre comercial Presentación Unidad/d

    TIRAS REACTIVAS

    Marca comercial
    Cantidad de controles indicados por mes:

    Comentarios y Justificación de tratamiento:

    Farmacia elegida:

    Firma del afiliado Firma y sello del profesional

    2-2

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