290 Extracción de dientes erupcionados en posición ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia.

Extracción de dientes temporales

9.2. EXTRACCIONES MÚLTIPLES. ALVEOLOPLASTIA Figura 9.14. Patrón de la reabsorción ósea tras la extracción dentaria.

Cuando la indicación de exodoncia se extiende a un grupo de dien-

tes contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extraccio- en las personas en las que la enfermedad periodontal los ha hecho irre-
nes de cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se gulares y desiguales.
aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una única interven- La eliminación ósea debe ser mínima y limitarse a las excrecen-
ción quirúrgica. Para ello, además de la extracción de los dientes, dis- cias óseas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alte-
ponemos de una serie de procedimientos quirúrgicos que variarán en ren la vía de inserción protésica, la altura excesiva del proceso que pu-
función del tratamiento protésico posterior. diera reducir el espacio intermaxilar y, de ese modo, complicar la
construcción de una prótesis satisfactoria. Por ello, siempre que se pueda,
deberemos hacer la excisión del hueso en los lugares donde se reab-
9.2.2. ALVEOLOPLASTIA sorbería por medios naturales. En la figura 9.14 se ilustra el patrón tí-
Bajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas interven- pico de la reabsorción en todo el maxilar superior y en la parte anterior
ciones quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con de la mandíbula; en la zona de los premolares inferiores, la reabsor-
esta acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar ción más o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual,
con el fin de colocar una prótesis, inmediata o no, de forma que la in- si bien en el área de los molares inferiores se pierde más hueso sobre
serción de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que la superficie lingual.
el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extraídos, y per- Los términos alveoloplastia, alveolectomía y alveolotomía se usan
mite que la prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección al a menudo como sinónimos dentro de la literatura no obstante intentare-
fondo vestibular. Con ello se ganan retención y estabilidad. mos matizar su significado.
Para Kruger el término de alveoloplastia comporta la realización de La alveoloplastia exigirá un remodelado de la cortical o de la cresta
procedimientos quirúrgicos específicos de tejidos blandos para mejorar alveolar, al finalizar la extracción dentaria con finalidad protésica. Bá-
la fijación de éstos al alvéolo. sicamente el odontólogo sólo tiene dos métodos para reducir los alvé-
En la actualidad, la mayoría de los autores resalta la importancia de olos, la alveolectomía y la alveolotomía interseptal.
limitar el grado de la reducción alveolar a la mínima cantidad necesaria
para facilitar la colocación de un aparato bien diseñado, estable y re- 9.2.2.1. Alveolectomía
tentivo. La experiencia demuestra que, a pesar de que la reabsorción ex- La alveolectomía es la reducción (exéresis) de las corticales alveo-
cesiva sucede muchas veces después de la eliminación ósea desmesu- lares con finalidad protésica con un mínimo colgajo gingival y a ex-
rada, la reducción quirúrgica conservadora de los alvéolos dentarios pensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acom-
puede, al final, conservar más el proceso alveolar al facilitar la inserción pañar de la eliminación de parte de los tabiques interdentarios o
temprana de una prótesis satisfactoria que provea una función para el interradiculares.
hueso alveolar. También puede aplicarse el término de alveolectomía a la elimina-
Aunque es probable que muchos de los problemas prostodónticos ción de porciones específicas de hueso alveolar que faciliten el abordaje,
inculpados a la exéresis ósea alveolar excesiva son de hecho conse- por ejemplo a raíces incluidas, quistes radiculares, etc.
cuencia del abandono de los dientes enfermos por parte del paciente an- Está indicada en los pacientes que tienen el hueso alveolar denso o
tes de la exodoncia, el error que se comete con más frecuencia du- trastornos intraóseos, y en quienes no se puede efectuar la extracción
rante la preparación quirúrgica de los maxilares para recibir una prótesis, dentaria con fórceps. Es la intervención de Cirugía Bucal que tiene ma-
es la exéresis de cantidades excesivas de hueso alveolar. Es preciso ha- yor tendencia a funcionar mal y una de las que proporciona más difi-
cer la alveoloplastia con habilidad y prudencia si no se quiere perder cultades para resultar favorable. El profesional inexperto siempre corta
por completo la base protésica natural. El odontólogo siempre debe re- demasiado hueso y, muchas veces, pierde profundidad en el fondo ves-
cordar que, sin importar cuan drásticamente recorte y contornee el hueso, tibular, al retraer y recortar excesivamente los tejidos blandos.
la naturaleza siempre lo remodela y disminuye su tamaño todavía más. Raras veces está indicada una alveolectomía agresiva y, la que se
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia que tiene el hacer hace de forma apropiada, se caracteriza por la cantidad del hueso alve-
las extracciones con cuidado, alisando los bordes óseos, en particular olar conservado y no por la magnitud del eliminado. Sólo debe quitarse
 Cosme Cay Escoda, Antonio España Tost 291

Figura 9.15. Osteotomía correcta e incorrecta antes de efectuar las exodoncias. El diámetro mayor de las raíces puede observarse en A, pero no en D.
Las raíces tienen mejor vía de salida hacia vestibular en B. El ancho del proceso alveolar será mayor en C que en F.

el hueso que impide el asentamiento preciso de una prótesis sobre los Esta técnica permite al odontólogo conservar más tejidos que si re-
tejidos de soporte. El proceso alveolar ideal tiene forma de U y no de V; cortamos los bordes de un colgajo mucoperióstico previamente levantado.
las superficies vestibulares y palatinas/linguales del hueso alveolar tie- En algunas ocasiones puede ser precisa la realización de incisiones
nen que ser lo más paralelas posible, si bien la parte superior del pro- verticales de descarga en la mucosa vestibular. Estas incisiones no de-
ceso debe ser plana. ben extenderse más allá de la encía adherida; por tanto la mucosa libre
En la alveolectomía normalmente seguimos la secuencia siguiente: alveolar no debe quedar afectada y en todo caso nunca debe incluirse al
- Anestesia. Habitualmente utilizamos anestesia local con vaso levantar el colgajo mucoperióstico.
constrictor, con el fin de obtener un campo operatorio más exangüe. In En el maxilar superior pueden hacerse incisiones de descarga en la
dicaremos la técnica adecuada (infiltrativa o troncular) con el fin de con zona del primer premolar si actuamos en el frente anterior, mientras que
seguir anestesiar de forma correcta los tejidos, tanto linguales o palatinos si trabajamos en la zona posterior, la descarga vestibular se efectúa a ni-
como vestibulares. En principio preferiremos técnicas tronculares con vel de la tuberosidad. En todo caso no se recomienda hacer incisiones
el objeto de no provocar edema de la zona operatoria que luego va a so verticales a nivel de los caninos superiores o inferiores porque retrasan
portar la prótesis. Podremos usar premedicación o técnicas de seda la cicatrización.
ción para dar mayor comodidad al paciente y al cirujano, y en casos - Despegamiento del colgajo mucoperióstico. Se debe levantar un
especiales podría incluso indicarse la anestesia general; en esta última colgajo mucoperióstico lo suficientemente grande como para exponer
eventualidad también inyectamos anestesia local con vasoconstrictor el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar a la mucosa li
con fines hemostáticos. bre, ya que un colgajo más amplio podría acarrear la pérdida de pro
- Incisión. Efectuamos la incisión siguiendo los cuellos dentarios fundidad del fondo del vestíbulo.
y las papilas interdentarias (sulcular) con el fin de separar la encía ad Si vamos a eliminar las papilas interdentarias, debe levantarse el col-
herida del lado vestibular y lingual o palatino. gajo vestibular y asimismo despegar la encía adherida del lado lingual
En los casos de enfermedad periodontal, eliminaremos el tejido de o palatino.
granulación infectado, conservando la mucosa queratinizada sana, ya - Ostectomía. En este momento debe decidirse, si vamos a efectuar
que forma la base de una cubierta gruesa y resistente para la cresta del exéresis del hueso o cresta alveolar vestibular antes o después de la
proceso alveolar y además hace de almohada para la prótesis. extracción dentaria (alveoloplastia propiamente dicha).
Es indispensable decidir si se eliminan o conservan las papilas en La exéresis realizada antes de la extracción permite controlar con
cada caso individual, según el cuadro clínico, y cuando se determina mayor precisión la cantidad de hueso eliminado y asegurar una exo-
cortar las papilas, es necesario hacer incisiones vestibulares y lingua- doncia más fácil. Así se tiene una mayor seguridad al efectuar la ex-
les en los bordes cervicales antes de extraer los dientes y levantar los tracción completa del diente, raíces y posibles lesiones periapicales
colgajos. (figura 9.15).
292 Extracción de dientes erupcionados en posición ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia. Extracción de dientes temporales

Figura 9.16. Corte transversal en la región de los molares de ambas arcadas dentarias. Señalizamos la presencia de exóstosis o de un anillo óseo vestibular.

Figura 9.17. Alveolectomía tras la extracción dentaria. (A) Visión del campo operatorio. (B) Distintos tipos de eliminación del hueso alveolar. (C) Sutura
continua entrelazada. (D) Visión lateral de la cresta alveolar y de la sutura.

Un caso en el que suele ser particularmente difícil la extracción es los primeros, el hueso permite una expansión más fácil en los alvéolos
cuando los dientes tienen un anillo óseo, o exóstosis alrededor de sus cue- dentarios y la fractura de la raíz y de la cortical ósea es menos frecuente.
llos; en estas ocasiones debe hacerse, de forma indispensable, la elimi- Si el hueso es frágil o quebradizo y los tabiques interdentarios del-
nación del hueso del tercio gingival de la cortical vestibular (figura 9.16). gados porque los dientes están demasiado cercanos entre sí, el hueso es-
En estos casos y en otros, puede fracturarse la cortical externa, los tará muy adherido a ellos, por lo que fácilmente puede fracturarse, lo
tabiques interdentarios e interradiculares y perderse cuando se eliminan que complica y deforma el proceso alveolar. En tales circunstancias o
los dientes de sus alvéolos; para evitarlo debe precederse a la reducción cuando hay una enfermedad periodontal grave, se puede lograr una me-
ósea suficiente que asegure la exposición del diámetro mayor de las jor forma alveolar realizando una alveolectomía o posponiendo su re-
raíces. El grosor de las corticales óseas proporciona datos acerca de la modelado hasta varias semanas después de la exodoncia convencional.
necesidad de hacer reducción ósea. La densidad del hueso también puede En la figura 9.17B vemos distintos tipos de ostectomía del hueso al-
valorarse por la edad y las condiciones físicas del paciente. Los dien- veolar, que puede efectuarse antes o después de la extracción dentaria
tes suelen ser menos quebradizos en los jóvenes que en los mayores; en una vez valorado cada caso. En 1853, Williard ya describió la reducción
 Cosme Gay Escoda, Antonio España Tost 293

Figura 9.18. Alveolectomía con pinza gubia tras las exodoncias. (A) Exéresis del hueso vestibular. (B) Extirpación del hueso interdentario.
(C) Visión lateral de la exéresis ósea vestibular.

de ambos rebordes alveolares, y en 1953 Kallenberger sistematizó la téc- en consecuencia, se recomienda a ser posible no usarlas, ya que en la ma-
nica para las prótesis inmediatas. yor parte de los casos todo lo que se quiere es reducir el reborde alveolar
- Exodoncia. Una vez terminada la eliminación ósea necesaria, se saliente, para lo cual se utiliza la pinza gubia de corte lateral. Se coloca este
procede a la extracción cuidadosa de los dientes con fórceps y elevado- instrumento en posición horizontal con una hoja situada por debajo de la
res. Cuando deben extraerse varios dientes en serie, o todos los dientes exóstosis o de la irregularidad ósea y la otra por arriba de la misma; el cie-
de la arcada dentaria superior o inferior, el orden en que se extraen tiene rre de las hojas elimina la cantidad deseada de hueso y se repite el proce-
cierta importancia. Es aconsejable extraer los dientes inferiores antes dimiento por todo el proceso alveolar. A veces es necesario hacer la exé-
que los superiores, porque así hay menos sangrado en el campo qui- resis de una cantidad considerable de la cortical vestibular en los alvéolos
rúrgico inferior. Debemos extraer los dientes más posteriores, y diri- de los caninos para eliminar las irregularidades. Con la pinza gubia se su-
girnos progresivamente hacia el grupo anterior; así puede mantenerse primen todas las puntas agudas de los tabiques interdentarios, se alisan los
un campo más claro y cada diente adyacente anterior puede usarse para bordes cruentos del hueso con una lima y se unen los tejidos blandos de
ayudar en la luxación. En extracciones de todos los dientes se sigue este ambos lados con suturas discontinuas de seda o ácido poliglicólico sobre
orden en un cuadrante de la mandíbula, se repite en el otro cuadrante y los tabiques interdentarios (figura 9.18). En ocasiones es indispensable re-
luego se hace de nuevo en cada cuadrante del maxilar superior. Se com- cortar todos los excedentes mucoperiósticos de la incisión realizada en la
pleta cada cuadrante incluyendo la alveolectomía y la sutura antes de línea media antes de colocar una sutura horizontal de colchonero o una su-
proceder con otra hemiarcada. tura continua entrelazada para cerrar la herida (figura 9.17).
Una razón para cambiar el orden mencionado es el hecho de que el Cuando está indicada una alveolectomía más completa, es necesa-
canino y el primer molar de cada cuadrante suelen ser los más difíciles rio primero reducir la anchura del proceso alveolar y después su al-
de extraer; por ello algunos odontólogos prefieren extraerlos antes que tura, porque si se hace la eliminación ósea en el orden contrario, el re-
los demás dientes de cada cuadrante. Otros autores prefieren seguir un sultado puede ser un proceso alveolar estrecho en forma de V, y también
orden de extracción completamente opuesto. Así les resulta más fácil la debe hacerse todo lo posible por conservar los tabiques interdentarios,
extracción, al luxar y extraer los dientes de mesial hacia distal con un porque pueden constituir el armazón del proceso alveolar (figura 9.18);
botador recto. después se reponen los tejidos blandos sobre el hueso alveolar mientras
Nosotros recomendamos hacer la extracción del canino antes de ha- se palpa su superficie cruenta a través del colgajo mucoperióstico; a ve-
cer la extracción del incisivo lateral vecino y del primer premolar, ya ces es preciso cortar o alisar un reborde agudo identificado de esta forma.
que ello disminuye el riesgo de que también ocurran la fractura y la pér- Si palpamos la superficie ósea directamente, muchas veces no se loca-
dida de una porción de la cortical alveolar vestibular, que se debilita liza la presencia de las pequeñas espículas óseas ubicadas por debajo de
como resultado de vaciar los alvéolos contiguos. Cuando se terminan la base del colgajo; pero cuando se palpa la superficie ósea a través de
las exodoncias, se cortan con cuidado todos los bordes óseos agudos, y los tejidos blandos, se puede sentir con facilidad este tipo de fragmen-
se alisan con limas de hueso, con una fresa de acero de los números 18 tos; luego, se elevan los tejidos blandos del lado lingual, lo suficiente
al 21, o con una pinza gubia. para poder alisar los bordes óseos.
Finalmente se hace el curetaje del alvéolo para eliminar posibles te- - Sutura. Los colgajos mucoperiósticos se reposicionan y suturan.
jidos patológicos (granuloma, quiste radicular, etc.) y se irriga profu- Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la
samente el campo operatorio con suero fisiológico o agua destilada es- primera sutura en la línea media; en el maxilar superior, la papila inci-
téril para arrastrar los restos de hueso, y otros tejidos residuales. Antes siva y el frenillo labial son puntos de referencia fácilmente identifica-
de suturar la herida operatoria se recortan los tejidos blandos en mal es- bles. Luego se suturan los vértices de los colgajos en la zona de descarga
tado, no viables o que puedan alterar la correcta cicatrización. en cada lado, y luego en los puntos medios entre las dos suturas, de forma
En la región de los incisivos y caninos inferiores, por lo general se pre- que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada punto
fiere recortar el hueso después de extraer los dientes en vez de hacerlo de sutura debe pasar por y tener apoyo en un tabique interdentario, para
antes. Las incisiones verticales cicatrizan con lentitud en las zonas caninas; lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar
294 Extracción de dientes erupcionados en posición ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia. Extracción de dientes temporales

sin tensión las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bor- En la zona anterior, primero se extrae el canino y luego los incisivos
des cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. Las sutu- laterales y centrales en un intento por conservar íntegra la cortical vesti-
ras demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular, si bien mu- bular. Como se va a desplazar la cortical externa en dirección a la interna,
chas veces sólo puede lograrse la adaptación precisa de los colgajos a que es un arco de diámetro menor, es indispensable reducir su longitud,
expensas de la pérdida de profundidad en el surco o mediante la elimi- por lo que se procede a escindir dos fragmentos triangulares de hueso en
nación ósea excesiva; sin embargo, en los casos de enfermedad perio- el extremo posterior de cada alveolo, en este caso de los caninos.
dontal grave, la pérdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite Con la pinza gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde
la adaptación de los tejidos blandos sin causar tensión. La maniobra de del hueso cortical vestibular, y se eliminan también los tabiques óseos
Rehrmann (incisión horizontal del periostio en el fondo del vestíbulo) interdentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vesti-
aumenta la movilidad del colgajo y facilita la sutura sin perder profun- bular y palatino o lingual.
didad vestibular. Con todas estas maniobras la cortical vestibular queda hacia fuera
Normalmente colocamos puntos sueltos de ácido poliglicólico (re- unida sólo con su mucoperiostio; luego se le da forma con la compre-
absorbible) o seda de 3/0 con aguja atraumática C-16; pueden también sión aplicada entre los dedos índice y pulgar del cirujano (figura 9.20).
utilizarse puntos de colchonero o técnicas de sutura continua (figura Si se va a ajustar una prótesis inmediata, después se coloca una plan-
9.17C). cha base confeccionada sobre el modelo preparado. Esta plancha base
Seguidamente colocamos la prótesis que previamente se habrá lim- debe construirse con material aerifico transparente, para controlar posi-
piado y sumergido en una solución de clorhexidina; después se enjuaga bles puntos de sobrepresión en las zonas de soporte de la prótesis. Los
con solución salina estéril y se coloca en la boca. puntos de presión se detectan al ver la isquemia de la mucosa bucal que
El dolor postoperatorio se controla fácilmente con analgésicos y ra- se produce debajo del acrílico transparente. Siempre que sea posible, debe
ras veces es considerable si se manejan con cuidado los tejidos y se hace disminuirse el grosor de la prótesis para aliviar el "punto alto". En los ca-
con habilidad el procedimiento. En muchos casos hay un poco de tu- sos donde se tiene que cortar el hueso para aliviar un punto de presión,
mefacción local, que se acentúa si se suturan con demasiada fuerza los el corte debe hacerse del lado palatino del alvéolo; esto es indispensa-
tejidos blandos; cuando después de la intervención quirúrgica aparece ble si se efectuó la intervención de forma correcta, porque la cortical ves-
el edema, es probable que las suturas demasiado apretadas "se des- tibular está compuesta casi por completo de hueso cortical delgado que
prendan" de la encía. Recordamos pues otra vez que al suturar, no debe fácilmente se puede necrosar si se separa del mucoperiostio insertado que
intentarse afrontar perfectamente los bordes vestibular y el palatino o le aporta su riego sanguíneo. Se sutura y después se coloca la prótesis.
lingual de las zonas donde se han efectuado las exodoncias. La alveolotomía interseptal es una técnica sencilla y rápida que sirve
La retirada prematura de la prótesis puede dar lugar a una inflama- para reducir los alvéolos de los dientes anterosuperiores; no se requiere
ción local que puede hacer que la reinserción de la prótesis sea imposi- una gran preparación técnica por parte del odontólogo para efectuar con
ble o al menos dolorosa. El dolor del trauma quirúrgico no se aliviará eficacia la intervención descrita. Sólo puede emplearse este método si
quitando la prótesis, sino mediante la medicación adecuada. es posible hacer las exodoncias con fórceps alterando mínimamente el
No se recomienda masticar durante las primeras 24 horas y se pres- alvéolo óseo.
cribe una dieta líquida a temperatura ambiente. Los pacientes con dientes que se resisten a la técnica de extracción
La prótesis debe retirarse a las 48 horas de la intervención quirúr- con fórceps no son candidatos apropiados para la alveolotomía inter-
gica, se examina la boca para detectar zonas de presión excesiva en los septal. El hueso alveolar demasiado denso complica el logro de una lí-
bordes y en la zona quirúrgica, y se hacen los ajustes necesarios. Se lim- nea de fractura horizontal, sobre la que rota la cortical vestibular.
piarán y desinfectarán las heridas de la mucosa. Repetiremos esta ac- La facilidad y rapidez de la técnica descrita son resultado del em-
ción sucesivamente durante cinco o seis días. pleo de las pinzas gubia con corte lateral; la limitada anchura de los al-
Los puntos de sutura se retiran a los 7 días después de la cirugía, se- véolos de los dientes anteriores inferiores y la inaccesibilidad de los dien-
guiremos el control postquirúrgico adecuado, y cuidaremos el ajuste de tes posteriores restringen el uso de este instrumento en dichas zonas, por
la prótesis y la oclusión dentaria. lo que este método es el más apropiado para reducir los alvéolos en la
En la figura 9.19 puede verse toda la secuencia de una alveolecto- región anterior del maxilar superior (figura 9.21). Esta técnica sólo per-
mía con extracción de los dientes anteriores del maxilar superior. mite obtener un acceso limitado para la exéresis de restos radiculares o
de lesiones periapicales; en estos casos la alveolectomía es el método de
9.2.2.2. Alveolotomía interseptal elección.
La alveolotomía interseptal consiste en reducir el alveolo óseo al gi- Para Waite esta técnica tiene varios inconvenientes:
rar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado ha- • Origina una fractura del hueso alveolar, cosa que en principio se
cia la pared palatina o lingual de los alvéolos después de escindir los ta- trata de evitar.
biques óseos interdentarios. • Se sacrifica hueso medular vital, que contribuiría de forma im
Los autores que recomiendan esta técnica para reducir los alvéolos, portante a la cicatrización del proceso alveolar.
dicen que tiene la ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con • Puede formarse un borde agudo, afilado en la cresta alveolar donde
un riego sanguíneo inalterado con lo que se obtiene un proceso alveolar se aproximan los bordes de las dos corticales óseas.
mejor y más ancho que en la alveolectomía. • Las corticales óseas están comprimidas, lo que las hace más sen
Cuando se usan prótesis, es menos probable que el hueso compacto sibles a la reabsorción.
sufra reabsorción en comparación con el esponjoso conservado después La alveolotomía interseptal con luxación de la cortical externa fue
de la alveolectomía. descrita por Dean en 1941 y sigue siendo en estos momentos, a pesar de
En primer lugar realizaremos la incisión que vendrá condicionada los inconvenientes nombrados, una técnica de gran utilidad. En 1968
por la necesidad o no de conservar las papilas interdentarias. Levanta- Obwegeser describió una modificación, en la que se realiza la fractura
remos un colgajo mucoperióstico vestibular y después se hace con sumo y posterior luxación de ambas corticales, externa e interna, que con-
cuidado la extracción dentaria con fórceps. vergen entre sí (figuras 9.21).
 Cosme Cay Escoda, Antonio España Tost 295

Figura 9.19. Alveolectomía. (A) Incisión marginal. (B) Despegamiento del colgajo mucoperióstico vestibular. (C) Incisión y despegamiento del colgajo
palatino. (D) Exéresis de los tejidos blandos comprendidos entre las dos incisiones. (E) Exodoncias. (F) Eliminación del hueso vestibular con pinza gubia.
(G) Regularización ósea con lima de hueso. (H) Sutura y detalle de la osteotomía realizada.

9.2.2.3. Alveoloplastia radical y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival sobrante y se sutura so-
En casos muy especiales, podría estar indicado el contorneado ra- bre los tabiques interdentarios (figura 9.23).
dical del reborde alveolar debido a la protrusión ósea con una gran dis-
crepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte (over- 9.2.3. SELECCIÓN DE LA TÉCNICA
jet) importante, etc. (figura 9.22). A menos que se decida dejar edéntulo al paciente y sin prótesis
A menudo estos casos son tributarios de cirugía ortognática por tra- por algunos meses, prácticamente en todos los casos está indicado ha-
tarse de una inadecuada relación esquelética intermaxilar. cer algún tipo de reducción alveolar, por ello es preciso calcular el tipo
Kruger describe que, después de las exodoncias, puede llegar a eli- y la magnitud de la intervención quirúrgica precisa para garantizar que
minarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial la prótesis sea satisfactoria.
296 Extracción de dientes erupcionados en posición ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia. Extracción de dientes temporales

Figura 9.20. Alveolotomía interseptal. (A) Incisión marginal. (B) Exodoncias. (C) Diseño de la osteotomía de la cortical externa. (D) Ostectomías triangu-
lares en las zonas distales con pinza gubia. (E) Corte con pinza gubia de los tabiques óseos interdentarios por vestibular. (F) Sección por palatino. (G) Luxa-
ción de la cortical externa. (H) Compresión manual para adaptar la cortical externa hacia palatino. (I) Sutura. (J) Colocación de la prótesis inmediata.
 Cosme Cay Escoda, Antonio España Tost 297

Figura 9.21. Alveolotomía interseptal. (A) Corte con pinza gubia de los septos interdentarios e interradiculares. (B) Aspecto de los alvéolos tras la exé-
resis de los septos óseos. (C) Luxación de la cortical externa. (D) Fractura en tallo verde de las dos corticales.

Los factores sociales y económicos no deberían determinar la de-

cisión de colocar o no una prótesis inmediata; no obstante, sí debe va-
lorarse que el paciente se encuentre en un estado general satisfactorio y
que desee usarla. La edad y el estado general son de gran importancia
en la toma de la decisión correspondiente.
En principio es necesario reemplazar de inmediato los dientes na-
turales siempre que se considere que es un procedimiento que beneficie
al paciente y que además sea práctico.
Tanto la alveolectomía como la alveolotomía interseptal son útiles
si se usa cada una sólo cuando está indicada, para lo cual es preciso con-
siderar las ventajas y los inconvenientes de las dos antes de tomar la de-
cisión de usar una u otra, y ajustar las técnicas a los pacientes y no és-
tos a las primeras. En muchos casos puede resolverse un problema
protésico en una zona de la boca utilizando la alveolectomía, si bien se
puede emplear la alveolotomía interseptal en otras zonas de la boca para
eliminar otra dificultad.
El planteamiento preoperatorio del tratamiento tiene que abarcar
la eliminación de los obstáculos locales que se encuentran en el camino
para obtener el éxito prostodóncico. A veces se puede eliminar una pro-
tuberancia mandibular o reducir una tuberosidad en el momento de efec-
tuar las extracciones múltiples y colocar la prótesis inmediata. En los
casos en los que hay un frenillo labial potente y de inserción baja, debe
hacerse la Z plastia del mismo varias semanas antes de tomar las im-
presiones necesarias para fabricar las prótesis, porque las molestias que
ocasionaría la realización simultánea de ambas intervenciones puede
complicar, de otra manera, la utilización de las prótesis inmediatas. No
obstante, en ocasiones, pueden hacerse a la vez las dos intervenciones
quirúrgicas si preparamos adecuadamente las prótesis inmediatas re-
basándolas con acondicionador de tejidos (Viscogel®).
Muchas dificultades obstaculizan la técnica de la prótesis inmediata
después de las extracciones múltiples; por lo general, es necesario re-
Figura 9.22. Alveoloplastia radical. (A) Exéresis de la cortical vestibu- basar la prótesis al cabo de un período de dos a tres semanas a partir del
lar. (B) Exodoncias. (C) Exéresis de toda la cortical externa y los septos in- momento en que se extraen los dientes.
terradiculares e interdentarios.
298 Extracción de dientes erupcionados en posición ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia. Extracción de dientes temporales

Figura 9.23. Alveoloplastia radical. (A) Preparación del colgajo vestibular. (B) Exodoncia con botadores. (C) Exéresis del hueso necesario con pinza gu-
bia. (D) Resección de los tejidos blandos sobrantes. (E) Sutura. (F) Visión preoperatoria con protrusión del maxilar superior. (G) Aspecto postoperatorio
mostrando una mejor relación intermaxilar.
 Cosme Gay Escoda, Antonio España Tost 299

Figura 9.24. Mala regularización postextracción de la cortical externa (alveolectomía insuficiente) que deja zonas puntiagudas que lesionan la mucosa bu-
cal. (A) Zona del 2.7. (B) Zona del 1.4 y 1.5.

Cuando deben hacerse múltiples exodoncias tanto en el sector an- En cuanto a la oclusión intentaremos eliminar los contactos pre-
terior como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la téc- maturos en los primeros días si los hubiese y haremos un correcto equi-
nica escogida en una sola sesión. librado dentro de las 3-4 semanas posteriores a su realización. No de-
Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la bemos en ningún caso considerar esta prótesis como definitiva, ya que
eliminación mínima de los alvéolos, preparando los procesos alveolares esto daría lugar a dos fenómenos:
de tal forma que estén listos para soportar la presión de la prótesis en 2 - Una reabsorción secundaria que haría disminuir progresivamente la
ó 3 semanas. Luego, es posible ajustar una prótesis inmediata después adhesión y la estabilidad de la prótesis.
de extraer los dientes anteriores y reducir los alvéolos. Este procedi- - Una modificación de la relación intermaxilar.
miento realizado en "dos fases" tiene la desventaja de que surgen al-
gunas alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxila-
res entre el momento de la extracción de los dientes posteriores y el
reemplazo inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado me-
nor de cambio con cualquier técnica que se emplee para la substitu-
ción inmediata; no obstante, la pérdida tisular es mínima si sólo se ne-
cesitan 2 ó 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde
el punto de vista clínico, el procedimiento efectuado en "dos etapas" per-
mite obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se man-
tenga un premolar superior que guarde la dimensión vertical, y además
si la reducción quirúrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en dirección
vertical como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prótesis.
En los pacientes que presentan irregularidades óseas excesivas,
enfermedad periodontal grave, lesiones óseas con dientes que se resis-
ten a la extracción con fórceps, se recomienda preparar los procesos en
el momento de extraer los dientes y, después, construir y colocar las pró-
tesis casi inmediatas 2 ó 3 semanas después de la intervención.
Las prótesis completas superiores inmediatas son más satisfactorias
que las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocación de
prótesis casi inmediatas en la mandíbula.
Para la colocación de las prótesis inmediatas, tanto superiores como
inferiores, se aconseja aliviar, en la prótesis confeccionada, toda la zona
que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrílico plas-
tificado (Viscogel®). Este material sirve como acondicionador de teji-
dos, confiriendo a la prótesis una mayor adaptación y un decúbito más
suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deberá sustituirse una
vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y así
sucesivamente hasta que los tejidos de soporte estén lo suficientemente
bien reparados para soportar la prótesis definitiva (figura 9.24).
 C IR LX: Í,-\ O RA L E 11\ J PL.A l\Tü l ,OG f A

Exodoncia multiples Raspall

E X O D O N C I A S M Ú LT I P L E S

C O N C E PTO

Se considera una vari edad de la exodoncia compl i ­

cada ya que la exodoncia de dientes adyacentes obliga
a la uti l ización de diversas técnicas para remodelado del
contorno óseo ( Fig. 4 . 64 ) .

N O R M A S BÁ S I CA S

1. Se extraen primero los dientes del maxilar superior .

La anestesia actúa y se di sipa antes. e evita que res­
tos desp rendidos durante el procedimiento caigan en
el al véolo vacío de un diente mandibul ar.
2. Empezar por p iezas p osteriores . Evita q ue la sangre
dificulte la visibilidad
3. S e dej an e n último lu g ar e l p rimer molar y e l canino .
Son p iezas de difícil extracción y los alvéolos vecinos
vacíos facilitan su luxación .

T É C N ICA

La técnica q uirúr g ica com prende el levantamiento de

un col gaj o envolvente q ue abar que todas l as piezas afectas
y p ermita la o tectomía vestibul ar en caso de ser nece aria
en alguna extracción .

e====:;;;::===::::=====�-----------==--------�----""""""'"�
 EXOD O'.\'C IA Sl:..!PLE Y CO l\1PLICADA

2 3 4

Figura 4.64. Exodoncios múltiples . 7:preexodoncio; 2: postexodoncio; 3: pos talveoloplostia; 4: suturo.

Las extracc iones de cada dient e indiv idual se realizan que no se debe ser muy agresivo, sino tan sólo eliminar
según la técnica estándar . aqu el qu e pue d a dificultar la comodidad del pac iente
durante el postop erato rio o interf erir en la adaptac ión
Un vez fina lizadas las exodo ncias , se inspecc iona
protét ica.
la zona en bu sca de aristas de hueso y zona s retent i-
vas, que deben ser eliminadas de form a más o menos
TÉCNICA
agresiva. Tam bién debe suprimi rse el exceso d e tejido
bland o que podr ía favorece r la aparición de una encía La técnica má s sencilla y conservado ra es la simple
bambolean te. compresión d igital de las tab las bu cal y ling ual/pala-
Fina lmen te se procede a la sutur a con pun tos suel- tina para su reada ptació n des pués de la luxación den -
tos o continua, reposic ionando las papilas a su lugar de tar ia.
origen .
TIPOS

ALVEOLOPLASTIA (Figs. 4.65 y 4 .66) Alveo lop last ia simp le

CONCEPTO
Se ini cia con una incisión envolvente, con o sin des -
cargas, y se desperiost iza hasta dos tercios de la altu ra
Se denom ina alveoloplastia a la remode lación del del alvéolo. Una mayor elevación del colgajo cau sará
hueso alveolar para facilitar la curación de la her ida y una mayor pérdida de inserción. Se efect úa una ostecto -
la posterior adaptación de la prótesis. Est a remodela - mía con pinza gubi a de la mitad de la tabla vestib ular ,
ción pu ede hacerse inmed iatamente desp ués de la e.'Co - nivela ndo la alt ura . Se elimi nan las puntas aguda s de
don cia o, de forma diferid a, tras st. cicatr ización. El hueso los alvéolos intersep t ales. se reposiciona el colgajo y se
alveolar se reabsorbe por sí mismo de forma natu ral, así sutu ra.

- gur a 4.65. Alveolopla stio radical. Elevación de colgajo mucoperiós tico y eliminación del hu eso alveolar.
CIRUG ÍA ORAL E JM l' LAl\TOLOGÍA

Figura 4.66. Tipos

de alveolop/astia. A: simp le;
B: in tersepral; C: radical.

Alveolop lasti a int ersepta l Alveo loplast ia radical

Consist e en la elimin ación de los tabiqu es int ersep - Indicada sólo en casos de deformidad impo rtant e de
tales y posterior luxación de la tabla vest ib ular sobre el la tabla vestibular. Supo ne una ostectornía de casi todo el
alvéolo . hueso vestibular.
Parte | II | Principios de la exodoncia

EXTRACCIONES MÚLTIPLES
Si van a extraerse múltiples dientes adyacentes en una sola sesión, se
harán ligeras modificaciones al procedimiento rutinario de extracción
para facilitar una transición suave de un estado dentado a un estado
edéntulo que se pueda rehabilitar adecuadamente con una prótesis fija
o removible. Esta sección trata sobre esas modificaciones.

Plan de tratamiento
En la mayoría de las situaciones en que se van a extraer múltiples dientes, es necesario hacer una planificación preextracción con respecto a la
sustitución de esos dientes. Esta puede realizarse mediante una prótesis removible completa o parcial, o mediante la colocación de uno o varios
implantes. Antes de extraer los dientes, el cirujano y el dentista res-taurador deben ponerse en contacto y determinar la necesidad de ciertos
aspectos, como una prótesis parcial o total inmediata provisional. La conversación versará también sobre la necesidad de algún otro tipo de
cirugía de tejido blando, como una reducción de la tuberosidad o la eliminación de puntos retentivos o exostosis en zonas críticas. Si se van a
colocar implantes posteriormente, también sería deseable limitar el desgaste óseo y la compresión del alveolo. En algunas situaciones, los
implantes dentales pueden colocarse cuando se extraen los dientes, lo que requiere la preparación de una guía prostética quirúrgica que ayude a
alinear los implantes

Secuencia de la extracción
El orden en el que se extraen múltiples dientes merece una explicación. Los dientes superiores generalmente se extraen antes por varias razones.
Primero, la anestesia infiltrativa tiene un comienzo más rápido y tam-bién desaparece más rápidamente. Esto significa que el cirujano puede
empezar el procedimiento quirúrgico poco después de administrar las inyecciones; además, la cirugía no debe retrasarse porque la anestesia
profunda se pierde más rápidamente en el maxilar. Asimismo, los dientes superiores deben extraerse antes porque durante el proceso de extracción
pueden caer residuos, como fragmentos de amalgama, coronas fractura-das y esquirlas de hueso, en los alveolos vacíos de los dientes inferiores si
la cirugía inferior se ha realizado en primer lugar. Además, los dientes superiores se extraen con un mayor componente de fuerza vestibular.

En la extracción de los mismos se emplea poca o ninguna fuerza de aflojar la inserción de las partes blandas de alrededor del diente. Cuando
tracción vertical, que suele ser necesaria en los dientes inferiores. Una se realizan múltiples extracciones, el despegamiento del tejido blando
sola desventaja de escasa importancia en la extracción de los dientes se extiende ligeramente para formar un pequeño colgajo «en sobre»
superiores en primer lugar es que si no se controla la hemorragia antes que exponga solo el hueso crestal alrededor de todos los dientes, en un
de extraer los inferiores, el sangrado puede interferir con la visualización cuadrante (fig. 8-51, A a C). Se luxan los dientes del cuadrante con el
durante la cirugía mandibular. La hemorragia no suele ser un problema botador recto (v. fig. 8-51, D) y luego se extraen con el fórceps del modo
importante, porque se consigue primero la hemostasia en una zona habitual. Si es probable que la extracción de cualquiera de los dientes
antes de que el cirujano desvíe su atención a otra zona quirúrgica, y el exija excesiva fuerza, el cirujano debe eliminar una pequeña cantidad
auxiliar de cirugía debe ser capaz de mantener el campo quirúrgico sin de hueso vestibular para evitar la fractura y una excesiva pérdida de
sangre mediante una aspiración adecuada. hueso. Es conveniente luxar en lo posible todos los dientes de una zona
La extracción suele comenzar por el diente más posterior. Esto permi- determinada antes de extraer cualquiera de ellos, ya que se podrá utilizar
te el uso más eficaz de los botadores dentales para luxar y movilizar los el diente adyacente como anclaje mientras se luxa, sin preocuparse
dientes antes de usar el fórceps para extraerlos. El diente más difícil de por el diente anclado, ya que también se extraerá.
extraer, es decir, el canino, debe extraerse en último lugar. La extracción Después de finalizar las extracciones, las corticales vestibulolinguales
de dientes en cualquiera de los lados debilita el alveolo óseo por la se presionan hasta alcanzar su posición inicial con una presión firme a
cara mesial y distal de estos dientes, facilitando así las extracciones menos que se prevea colocar implantes. Se recoloca el tejido blando y
posteriores. el cirujano palpa el reborde para ver si existe alguna zona con espículas
Así, por ejemplo, si se van a extraer dientes en el cuadrante izquierdo óseas afiladas. Si se prevé colocar una prótesis parcial o completa, deben
de maxilar y mandíbula, se recomienda seguir este orden: 1) dientes identificarse las zonas retentivas. Si existen espículas óseas o zonas reten-
posteriores superiores; 2) dientes anteriores superiores, dejando el canino; tivas, se usa la gubia para eliminar las grandes zonas que interfieran, y se
3) canino superior; 4) dientes posteriores inferiores; 5) dientes anteriores emplea una lima de hueso para pulir las espículas afiladas (v. fig. 8-51,
inferiores, dejando el canino, y 7) canino inferior. E y F). Se irriga la zona exhaustivamente con suero salino estéril. Se ins-
pecciona el tejido blando para detectar la presencia de excesivo tejido
Técnica para extracciones múltiples de granulación. Si lo hubiera, se debe eliminar porque puede prolongar
la hemorragia postoperatoria. Se aproximan entonces las partes blandas
El procedimiento quirúrgico para extraer múltiples dientes adyacentes y se examina la zona para descartar un exceso de encía. Si los dientes se
consiste en una ligera modificación de las técnicas que se aplican para ex- están extrayendo por una periodontitis grave con pérdida ósea, es común
traer un solo diente. El primer paso en la extracción de un único diente es que los colgajos de partes blandas se solapen y que sobre tejido. Si se da
140
 Principios de exodoncia compleja Capítulo | 8 |

A B

C D

Figura 8-51  A, Se van a extraer los dientes inferiores remanentes de este paciente. Se pone de manifiesto la amplia zona de encía adherida con una
profundidad adecuada del vestíbulo. B, Después de la anestesia se realiza una incisión sobre las partes blandas adheridas a los dientes con un bisturí del
n.° 15. La incisión se lleva a cabo alrededor de los cuellos de los dientes y a través de las papilas interdentales. C, El periostótomo se usa para despegar las
partes blandas vestibulares, exactamente hasta la cresta del hueso alveolar vestibular. D, El botador recto pequeño se utiliza para luxar los dientes antes de
emplear el fórceps. La mano de apoyo del cirujano separa las partes blandas y estabiliza la mandíbula. Los dientes adyacentes al canino inferior se extraen
en primer lugar, lo que facilita la extracción de los caninos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

141
Parte | II | Principios de la exodoncia

E F

G H

Figura 8-51 (cont.)  E, La pinza gubia se usa para eliminar solo el hueso afilado que sobresale hacia las partes blandas reaproximadas. F, Las corticales
alveolares se comprimen firmemente acercándolas, para restablecer el ancho vestibulolingual prequirúrgico de la apófisis alveolar. Dado que podrán
colocarse implantes en el futuro, hay que tener cuidado de no reducir el ancho alveolar con la compresión. Se observa un exceso de partes blandas como
consecuencia de una enfermedad periodontal leve, que debe recortarse para evitar el exceso de tejido sobrante sobre la cresta del reborde. G, Después
de recortar el tejido blando y eliminar las proyecciones cortantes de hueso, se revisa el tejido por última vez para completar la cirugía de partes blandas.
El tejido se sutura con puntos interrumpidos de seda negra a través de la papila. Esto aproxima el tejido blando en las papilas, pero deja abiertos los
alveolos. Las partes blandas no se movilizan para conseguir el cierre primario, porque esto tendería a reducir la altura vestibular. H e I, El paciente regresa
una semana más tarde para que le retiren la sutura. La cicatrización ha sido normal, y ya se pueden retirar las suturas. Una amplia banda de tejido adherido
continúa en el reborde, similar a la situación que existía preoperatoriamente (v. imagen A).

esta situación, debe recortarse la encía de modo que no se solape cuando papilas en su posición (v. fig. 8-51, G). Dependiendo de las preferencias
se unan las partes blandas. Sin embargo, si no existe tejido sobrante, el del cirujano, se emplea sutura continua o interrumpida, y se planifica
cirujano no debe intentar conseguir el cierre de los alveolos por primera su retirada para alrededor de una semana después (v. fig. 8-51, H e I) en
intención. Si se hace esto, la profundidad del vestíbulo disminuye, lo caso de haber aplicado suturas no reabsorbibles.
que puede interferir en la confección y la utilización de la prótesis. Esto Algunos pacientes necesitan una alveoloplastia más amplia después
también pone en tensión el cierre de las heridas, lo que infringe una de múltiples extracciones. En el capítulo 13 se explica esta técnica con
regla fundamental de la reparación de heridas. Finalmente, se suturan las mayor profundidad.

142
 tipo de cobertura o colgajo. Una incisión mucoperióstica a lo largo de la
cresta del reborde, con extensión anteroposterior adecuada al área que
se va a exponer, y un despegamiento del colgajo permiten una buena
visualización y acceso al reborde alveolar. Cuando no sea posible una ex-
posición así, quizá hagan falta pequeñas incisiones verticales liberadoras.
Los objetivos primarios de la reflexión del colgajo mucoperióstico
son permitir visualización y acceso fáciles a las estructuras óseas que
requieran recontorneado y proteger el tejido blando adyacente a esta
área durante el procedimiento. Aunque las incisiones liberadoras crean
con frecuencia más molestias durante el período de curación, se prefiere
ciertamente esta técnica a la posibilidad de un desgarro no previsto
en los bordes de un colgajo cuando no pudo lograrse una exposición
adecuada con un colgajo tunelizado. Con independencia del diseño del
colgajo, el mucoperiostio debe elevarse solamente en la medida en que
pueda lograrse una buena exposición al área de irregularidad ósea. Un
excesivo despegamiento del colgajo puede dar lugar a áreas de hueso des-
vitalizadas, que se reabsorberán más rápidamente después de la cirugía,
y a una menor adaptación del tejido blando al área del reborde alveolar.
Dependiendo del grado de irregularidad del área del reborde alveolar,
puede efectuarse el recontorneado con una gubia, una lima de hueso o una
fresa de hueso en una pieza manual, sola o en combinación (fig. 13-6).
Se debe irrigar copiosamente con solución salina durante la totalidad
del procedimiento de recontorneado para evitar el sobrecalentamiento
y la necrosis ósea. Después del recontorneado se debe reaproximar el
colgajo por presión digital y palpar el reborde para asegurarse de que se
han extraído todas las irregularidades (fig. 13-7). Después de una copiosa
irrigación para asegurarse de la retirada de los restos, se pueden reapro-
ximar los márgenes de tejido con suturas interrumpidas o continuas.
Por lo general, se utilizan suturas reabsorbibles para aproximar tejido
y añadir resistencia a la tracción a través de los bordes de la herida. El
material reabsorbible es degradado por las enzimas proteolíticas de la
saliva o por hidrólisis durante días o semanas, eliminando la necesidad
de extracción6. Si se ha efectuado una incisión extensa, la sutura continua
tiende a ser menos molesta para el paciente y proporciona una higiene
postoperatoria más fácil por la eliminación de nudos y extremos de
sutura sueltos a lo largo de la línea de incisión. El exceso inicial de tejido
blando creado por la reducción de las irregularidades óseas con frecuen-
RECONTORNEADO DE LOS REBORDES cia se retrae y se readapta sobre el alveolo, permitiendo la preservación
ALVEOLARES de la mucosa insertada.
Cuando en la mandíbula exista un reborde afilado como un cuchillo,
Las irregularidades del hueso alveolar encontradas en el momento de la puede extraerse la porción superior afilada del alveolo de modo similar
extracción dental o después de un período de curación inicial requieren al descrito en relación con la alveoloplastia simple. Después de haberse
el recontorneado antes de la construcción protésica final. Este capítulo administrado anestesia local, se efectúa una incisión en la cresta, que
se centra principalmente en la preparación de los rebordes para las se extiende a lo largo del reborde alveolar, aproximadamente 1 cm más
prótesis removibles, pero se subraya la posibilidad de la colocación de allá del extremo del área que requiere recontorneado (fig. 13-8). Des-
un futuro implante y la obvia necesidad de conservar el máximo hueso pués de un mínimo repliegue del mucoperiostio, se utiliza una gubia
y tejido blando posible. para extirpar la porción mayor del área cortante de la cara superior de la
mandíbula. Se utiliza una lima de hueso para alisar la cara superior de
la mandíbula. Después de una copiosa irrigación, se cierra esta área con
Alveoloplastia simple asociada a la extracción suturas continuas o interrumpidas. Antes de la extirpación de cualquier
de múltiples piezas dentales hueso se debe prestar mucha atención a la reconstrucción de la forma
La forma más simple de alveoloplastia consiste en la compresión de las apropiada del reborde utilizando procedimientos de injertos (que se
paredes laterales del alveolo de extracción después de una extracción comentan más adelante en este capítulo).
dental simple. En muchos casos de extracción dental única, la com-
presión digital del sitio de extracción contornea bien el hueso subyacente, Alveoloplastia intraseptal
siempre que no se encuentren irregularidades manifiestas del contorno
del hueso en el área después de la extracción. Cuando existan múlti- Una alternativa a la extirpación de las irregularidades del reborde alveolar
ples irregularidades, con frecuencia se requiere un recontorneado más por la técnica de la alveoloplastia simple es el empleo de la alveoloplastia
extenso. Se lleva a cabo una alveoloplastia conservadora en combinación intraseptal, o técnica de Dean, que consiste en la extirpación de hueso in-
con múltiples extracciones después de que se hayan extraído todos los traseptal y el reposicionamiento del hueso cortical labial, en lugar de la
dientes del arco tal como se describe en el capítulo 8. Las áreas específicas extirpación de áreas excesivas o irregulares de la cortical labial7. El mejor
que requieren el recontorneado alveolar son manifiestas si se sigue esta empleo de esta técnica es en un área donde el reborde tenga un contorno
secuencia. Tanto si el recontorneado del reborde alveolar se efectúa en relativamente regular y una altura adecuada, pero presente una concavidad
el momento de la extracción dental como si se realiza después de un hasta la profundidad del vestíbulo labial por la configuración del reborde
período de curación, la técnica es esencialmente la misma. Las áreas alveolar. La técnica puede realizarse en el momento de la extracción de la
óseas que requieran recontorneado deben ser expuestas utilizando un pieza dental o a comienzos del período de curación en el postoperatorio.
204
 Cirugía preprotésica Capítulo | 13 |

Figura 13-6  Una alveoloplastia simple elimina las irregularidades bucales y las áreas de concavidad al extirpar hueso labiocortical. A, Elevación del colgajo
mucoperióstico, exposición de las irregularidades del reborde alveolar y extirpación de la irregularidad manifiesta con gubia. B, También se puede utilizar
una fresa ósea en una pieza manual rotatoria para extirpar hueso y alisar la superficie labiocortical. C, Empleo de lima ósea para alisar irregularidades
y lograr el contorno final deseado.

Después de la exposición de la cresta del reborde alveolar al reflejar mejor mantenimiento a largo plazo de la altura del reborde alveolar se
el mucoperiostio, se puede utilizar una pequeña gubia para extirpar la logró con las extracciones no quirúrgicas, y la técnica de alveoloplastia
porción intraseptal del hueso alveolar (fig. 13-9). Después de que se intraseptal dio lugar a menos reabsorción que la extirpación de hueso
haya logrado una adecuada extirpación ósea, la presión digital debe ser labiocortical para reducir las irregularidades del reborde.
suficiente para fracturar la placa labiocortical del reborde alveolar hacia La principal desventaja de esta técnica es la disminución del grosor
dentro y así aproximar más estrechamente el área de la placa palatina. En del reborde que obviamente se produce con este procedimiento. Si la
ocasiones, unos pequeños cortes verticales en cualquiera de los extremos forma del reborde que permanece después de este tipo de alveoloplastia es
de la placa labiocortical facilitan el reposicionamiento del segmento frac- excesivamente delgada, obstaculiza la colocación de implantes en el futuro.
turado. Con empleo de una fresa u osteótomo introducido a través del área Por este motivo, la alveoloplastia intraseptal debe reducir el grosor del
distal de la extracción, se hace un corte en la cortical labial sin perforación reborde en cantidad suficiente solo para reducir o eliminar las concavidades
de la mucosa labial. Se requiere aplicar presión digital en la cara labial del en áreas donde no exista un plan para colocar implantes endósticos. Más
reborde para determinar cuándo el corte óseo es total y para asegurarse de adelante en este capítulo se tratarán los métodos para la preservación de
que la mucosa no esté dañada. Después del posicionamiento de la placa la anchura alveolar con un injerto simultáneo en el sitio de la extracción.
labiocortical se puede contornear cualquier área ligera de irregularidad
ósea con una lima ósea y reaproximar la mucosa alveolar con técnicas de
sutura interrumpida o continua. A continuación se inserta una férula o
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una prótesis inmediata rebasada con un material de rebase blando para

mantener la posición ósea hasta que se haya producido la curación inicial.
Este tipo de técnica tiene varias ventajas. Se puede reducir la pro-
minencia labial del reborde alveolar sin reducir de modo significativo
la altura del reborde en esta área. También se mantiene la unión de
periostio al hueso subyacente, reduciendo de este modo la reabsorción
y el remodelado óseos postoperatorios. Por último, en este tipo de
procedimiento se dejan sin alterar las inserciones musculares al área
del reborde alveolar. Michael y Barsoum describen los resultados de un
estudio que compara los efectos de la reabsorción ósea postoperatoria
después de tres técnicas de alveoloplastia 8. En su estudio comparan
las técnicas de extracción no quirúrgica, la alveoloplastia labial y una
alveoloplastia intraseptal para evaluar la reabsorción ósea postopera-
toria. Los resultados postoperatorios iniciales fueron similares, pero el
205
Parte | III | Cirugía preprotésica y de implantes

Figura 13-9 Alveoloplastia intraseptal. A, Vista oblicua del reborde

alveolar, que muestra una ligera concavidad facial. B, Mínima elevación de
colgajo mucoperióstico, seguida de extirpación de hueso intraseptal
utilizando una fresa de fisura y pieza manual. C, Gubia utilizada para
extirpar hueso intraseptal. D, Presión digital aplicada para fracturar el
labiocórtex en dirección palatina. E, Vista transversal de la apófisis
alveolar. F, Vista transversal de la apófisis alveolar después de extracción
Figura 13-7  A, Aspecto clínico del reborde del maxilar superior después dental y la alveoloplastia intraseptal. Al fracturar el labiocórtex de la
de la extracción dental. B, Mínima reflexión del colgajo para recontorneado. apófisis alveolar en dirección palatina se puede eliminar la concavidad
C, Forma correcta del reborde alveolar libre de irregularidades labial sin reducir la altura vertical del reborde alveolar.
y de concavidades óseas después del recontorneado.

206