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    Solicitud de RM

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    Coordinadores Emergencia Almenara
    Este documento es una solicitud de resonancia magnética (RM) en EsSalud. Proporciona espacios para incluir información del paciente como nombre, número de historia clínica, edad, sexo, fecha de cita, y antecedentes médicos importantes. También solicita detalles sobre el examen solicitado, contraste requerido, resumen de síntomas, resultados de otros exámenes, presunción diagnóstica, y posibles contraindicaciones para la RM como marcapasos, clips cerebrales, prótesis metálicas u otros implantes.

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    tl EsSalud

    Stgurldad Social p1ra 10001


    SOLICITUD DE RESONANCIA MAGNETICA (RM) EN ESSALUD

    NOMBRE: _____________________ RED/HOSP : ____ I,____

    UPSS (SERVICIO): ------ CAMA: _ ___ C. EXT: ___ FECHA DE SOLICI TUD: ____

    N° HC / N° Seguro: ---...- EDAD: ___ SEXO: _ TEL: FECHA DE CITA: ____

    DNI: FECHA OE NACIMIENTO: I. I.


    Neta: Cuando no existan datos para el registro cotocar NA (no aplica), obligatoriamente; caso contrario se asumira como
    formate incomplete y se rechazara. La pertinencia del registro NA sera evaluada por la oficina que da la conformidad.

    EXAMEN SOLICITAOO;
    I

    CONTRASTE: SI ( ) NO ( A CRITERIO INTRAPROCEDIMIENTO•• ( SEDACION: SI ( ) NO ( )


    •• S61o en procedimientos intra-institucionales
    Solicitar nlvel de Creatinina
    ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTANTES

    RESUMEN DE SfNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS EN RELACl6N CON EL PROBABLE DIAGNOSTICO

    RESULTADO DE OTROS EXAMENES YA REALIZAOOS

    TAC ( ), ANGIO ( ). ECOGRAFIA ( ), RX ( ). OTROS ................................. .

    EXAMEN DE LABORATORIO:
    Nivel de Creatinina:

    PRESUNCION DI AGNOSTICA (SIN0ROMICO y/o TOPOGAAFICO y/o ETIOL6GICO):

    .......................................... ...................................................................
    MEDICO SOLICITANTE JEFE DE DEPARTAMENTO / SERV\CIO

    CONTRAINDICACIONES E INFORMACION RELEVANTE PARA EL EXAMEN DE RM

    Articulos o situaciones que pueden suscitar peligro o interferir con el estudio de RM y pueden ser
    peligrosos para el paciente. Marcar en caso gue el paclente sea portador:
    SI t-10 • . : CONTRAINOICACIONES. -· .. ,, ,l
    ,. .
    SI NO ·
    ,
    -·· . �::• + .'COf'lTMINOICACIONES
    " .·.'

    Marcepaso cardiaco. Derivacl6n intraventricular.


    Clip de aneurisma cerebrar Suturas o mallas meta6cas.
    lmplanle coclear. Pt6tesis ocular.
    Electrodos cardiacos, Swan-Oanz. Protesis articular o miembro artificial.
    Cuerpo extra/lo metalico ocular. Vilvulas cardiacas.
    Esquirlas metaticas (segim posici6n). Pr6tesis dentalff, dentadura postiza.
    Pr6tesis de pene, ocular, esfinter artificial, tap6n de Filttos y stents vasculares (Si es ferromagnetico debil, ae
    estoma u otro dispositivo activado magneticamente • hara la RM despu�s de 6-8 semanas de colocaci6n).
    Puerto de acceso vascular para medicamentos Nefropalia avanzada
    ·programables· o adivados electr6nicamente. - Material de osteoslnlesis.
    Bomba de infuci6n de insufina. Cftp / pinza a6rtica o carotidea.
    Otros (indicar): Diabetico con hipoglucemicos orales.
    Embarazada 1er. Trimestre.
    ' a MEDICO TAAiAHTE demt sift co�!iile O l'IO, CON OOCUMOOOAIUJlfi'O Eslimulador de crecimiento 6sec.
    •• Los demas puertos si se somenlen a RM. Neuroestimulador.
    Otros (indicar):

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