53 Traumatismo Craneoencefalico

Traumatismo craneoencefálico grave
A. Serrano González(1), A. Martínez de Azagra Garde(1), F.J. Cambra Lasaosa(2)

(1)
UCIP. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
(2)
UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona
Serrano González A, Martínez de Azagra Garde A, Cambra Lasaosa FJ. Traumatismo craneoencefálico grave.
Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:763-77.
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el trauma más frecuente en la edad pediátrica. Su-

pone la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años. Su tratamiento es funda-
mental y consiste en una adecuada monitorización respiratoria, hemodinámica y neurológica
(clínica y monitorización de presión intracraneal). El tratamiento consiste en la cirugía precoz
de las lesiones ocupantes de espacio y un meticuloso tratamiento intensivo del paciente para
tratar la hipertensión intracraneal y evitar las causas de lesión cerebral secundaria.
Palabras clave: traumatismo craneoencefálico; niños; hipertensión intracraneal.
Severe traumatic brain injury
ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI) is the most common trauma in the pediatric age. It is the leading
cause of death among children aged 1-14 years. Its precocious and adequate treatment is
critical. The management consists of appropriate respiratory, hemodynamic and neurological
monitoring (clinical and intracranial pressure monitoring). Also, it must be considered if ne-
cessary early surgery for space-occupying injuries and meticulous intensive therapy to treat
intracranial hypertension or avoid causes of secundar brain injury.
Key words: traumatic brain injury; children; intracranial hypertension.
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Protocolos actualizados al año 2021. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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protocolos_secip_2021.indb 763 8/12/21 14:25

Protocolos • Traumatismo craneoencefálico grave
1. INTRODUCCIÓN isquemia o a una presión intracraneal ele-

vada. También engloba las alteraciones
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el producidas por la liberación de aminoáci-
trauma más frecuente en la edad pediátrica, dos excitadores, estrés oxidativo, fenóme-
ya sea de forma aislada o formando parte de nos inflamatorios y liberación de diversos
un politraumatismo. Supone la primera causa neurotransmisores, como consecuencia de
de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años la puesta en marcha de cascadas neuroquí-
y, además, la morbilidad asociada es muy im- micas anómalas y alteraciones metabólicas
portante, ya que pueden producirse secuelas tanto en el momento del impacto como pos-
graves. teriormente a la lesión inicial.
•• Valoración de la gravedad. Se realiza me-

2. OBJETIVO diante la GCS adaptada una vez se han
corregido los factores extracraneales que
El objetivo de esta guía es uniformar y optimi- pueden incidir negativamente sobre el ni-
zar el tratamiento de los niños con TCE grave y vel de conciencia, como hipotensión arte-
sus indicaciones se basan en las guías publica- rial, hipoxemia o hipercapnia. Es necesario
das en Pediatric Critical Care1-3 por un grupo de descartar el consumo de sustancias previas
expertos que llegaron a un consenso después que puedan alterar el nivel de conciencia
de analizar todos los trabajos publicados sobre como alcohol o drogas, sobre todo en ado-
este tema. Las primeras guías se publicaron en lescentes.
20034, las segundas en 20125 y las terceras en
20191-3.
4. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE GRAVE
3. CONCEPTOS BÁSICOS. TCE GRAVE El paciente con TCE puede tener lesiones en
otros órganos y sistemas, por lo que precisará
Se definen como TCE las lesiones primarias y se- monitorización, diagnóstico y tratamiento no
cundarias del cerebro, de etiología traumática, solo a nivel cerebral.
incluyendo las lesiones cerebrales producidas
por malos tratos. Se considera que son graves •• Monitorización hemodinámica. Se moni-
cuando presentan una puntuación en la Escala torizará de forma continua la frecuencia
de Coma de Glasgow (GCS) entre 3 y 8 o presen- cardiaca (FC) y el ritmo cardiaco, la tensión
tan fracturas de cráneo complejas o lesiones arterial (TA) invasiva, la presión venosa cen-
craneales penetrantes. tral (PVC) y la diuresis. Si el paciente está
inestable hemodinámicamente, se monito-
•• Lesión primaria. Consecuencia del daño me- rizará el gasto cardiaco.
cánico en el momento del accidente.
•• Monitorización respiratoria. De forma con-
•• Lesión secundaria. Se producen después tinua se monitorizará la frecuencia respira-
del episodio inicial y es debida a hipoxia, toria (FR), la saturación de oxígeno (SatO2)
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por pulsioximetría, y la presión parcial de Tabla 1. Clasificación del TCE grave según hallazgos
dióxido de carbono (PCO2) mediante capno- en la TC15
grafía o de forma transcutánea. Lesión difusa I. Ausencia de patología craneal visible
Lesión difusa II. Cisternas presentes y línea media centrada o
•• Estudios analíticos. Debe realizarse al in- desviada <5 mm
greso: hemograma, estudio de coagulación, • Si existen lesiones hiperdensas o mixtas, deben ser menores
pruebas cruzadas, gasometría y bioquími- de 25 ml
ca (ionograma, glucemia, urea, creatinina, • Pueden existir cuerpos extraños o fragmentos óseos
transaminasas, amilasa y lipasa y, si hay sos- Lesión difusa III (swelling). Cisternas comprimidas o ausentes
pecha de contusión cardiaca, troponinas). con línea media desplazada <5 mm
Estas pruebas se repetirán según evolución • Si existen lesiones hiperdensas o mixtas deben ser menores
de 25 ml
clínica del paciente.
Lesión difusa IV. Desplazamiento de la línea media >5 mm,
sin lesiones focales hiperdensas mayores de 25 ml
•• Estudios radiológicos
Lesión focal evacuada. Cualquier lesión evacuada
quirúrgicamente
––Rx de tórax. Se valorará el parénquima
Lesión focal no evacuada. Lesión hiperdensa mayor de 25 ml
pulmonar y la situación del tubo endo- no evacuada
traqueal y la sonda orogástrica.
––TC craneal y columna cervical. Una vez prescindible y se llevará a cabo en todos los
estabilizado, el paciente se trasladará niños con TCE grave (GCS ≤8 después de la
bien monitorizado al servicio de radio- resucitación) y si presenta lesiones en la TC
logía para practicar TC craneal (Tabla 1) craneal (hematomas, contusiones, swelling,
y cervical. Si el paciente es un politrau- herniación o compresiones de las cisternas
matizado, según los estudios analíticos de la base). También estará indicada si pre-
y ecográficos, se valorará si es necesario senta un TCE grave y TC craneal normal pero
TC abdominal, pélvico y, en algunas oca- en la exploración se evidencian posturas de
siones, torácico. No se recomienda repetir decorticación uni- o bilaterales o hipoten-
de forma rutinaria la TC si no existe dete- sión arterial. En pacientes con politrauma-
rioro neurológico o aumento de la PIC, ya tismo grave y TCE en el que sea imposible
que la finalidad de la TC craneal es valorar el seguimiento neurológico porque el pa-
si precisa intervención neuroquirúrgica. ciente tenga que ser sedoanalgesiado por
otro motivo (lesión pulmonar, inestabilidad
•• Monitorización neurológica. Se vigilará el hemodinámica), también estaría indicada la
nivel de conciencia según la escala de coma monitorización de la PIC.
de Glasgow, el estado de las pupilas y su
reacción a la luz de forma frecuente y ante El patrón de referencia es la medida de la PIC
cambios en la PIC. con un catéter intraventricular que además
permite la extracción de una pequeña can-
•• Monitorización de la presión intracraneal tidad de LCR si es necesario para disminuir
(PIC). La monitorización de la PIC es im- la PIC. Sin embargo, en la actualidad, por su
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facilidad de colocación y menor riesgo de •• Monitor de función cerebral. Si es posible

complicaciones, se utilizan catéteres intra- para el diagnóstico de crisis convulsivas sin
parenquimatosos con transductores situa- correlato clínico, ya sea porque no se mani-
dos en la punta del sensor (tipo Camino®, fiestan o porque el paciente esté relajado
Codman®), que pueden colocarse a pie de muscularmente.
cama. El nivel del transductor de la presión
intracraneal se colocará a la misma altura •• Saturación en el bulbo de la yugular (SjO2).
que el orificio de Monro (a nivel del trago). De forma opcional. Valorará si existe isque-
mia o hiperemia cerebral.
Se considera 20 mmHg durante más de 5
min como el umbral para tratar la hiperten- •• Presión parcial de oxígeno en el tejido ce-
sión intracraneal; el umbral es inferior si al rebral (PbrO2). De forma opcional y si se
paciente se le ha realizado una craniectomía dispone del dispositivo. Deben mantenerse
descompresiva. valores superiores a 10 mmHg, aunque hay
que tener en cuenta que es una medida
Hay pacientes que pueden sufrir una her- local en el lugar donde se sitúe el catéter7.
niación cerebral con PIC <15-20 mmHg al
afectarse zonas críticas como la fosa poste-
rior o la región temporal, que no se reflejan 5. TRATAMIENTO
como un aumento de la PIC.
Ante la presencia de clínica de herniación cere-
•• Presión de perfusión cerebral (PPC). Defini- bral con posturas anómalas, cambios pupilares
da mediante la diferencia de la presión arte- como pupila asimétrica dilatada y no reactiva, o
rial media (PAM) y la PIC. La PPC determina midriasis bilateral, o deterioro neurológico pro-
el gradiente de presión que impulsa el flujo gresivo, se hiperventilará al niño, aumentando
sanguíneo cerebral (FSC) y está relacionado la frecuencia respiratoria de la ventilación me-
con el aporte metabólico de los sustratos cánica, la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), y
esenciales al SNC6. se administrará suero salino hipertónico (SSH)
al 3% (2-5 ml/kg en 10 min, máximo 250 ml) o
Se recomienda mantener una PPC de 40-60 al 20% (0,5 ml/kg, máximo 30 ml), reevaluando
mmHg, dependiendo de la edad del pacien- frecuentemente. Ante la desaparición de estos
te. En los adolescentes, de 50-60 mmHg; en signos, debe interrumpirse la hiperventilación.
niños y lactantes, de 40-50 mmHg1-3. Si no se dispone de SSH puede administrarse
manitol (dosis 0,5 gr/kg iv en 10 min), repo-
•• Eco-Doppler transcraneal. Sirve para valo- niendo el exceso de diuresis con SSF.
rar la existencia de hipertensión intracra-
neal, isquemia cerebral o vasoespasmo, así 5.1. Tratamiento quirúrgico
como para confirmar la muerte encefálica.
Se realizará de forma frecuente para control Siempre que en la TC craneal exista una lesión
y cuando existan cambios clínicos o en la ocupante de espacio con un volumen de san-
medición de la PIC. gre que produzca efecto masa y sea accesible
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quirúrgicamente, en cuanto el paciente esté debe evitarse en las primeras 48 horas. La

estable, se trasladará a quirófano para su eva- hiperventilación produce una vasoconstric-
cuación1-3. Debe colocarse un sistema de me- ción cerebral que puede disminuir el FSC y
dición de presión intracraneal (PIC) después conducir a hipoperfusión cerebral, disminu-
de evacuar la colección hemática, si no se ha ción del aporte de oxígeno e isquemia. La
colocado con anterioridad. hipercapnia puede producir vasodilatación
cerebral y aumentar de forma aguda la PIC.
Hay situaciones en las que, después de retirar En general se aconseja utilizar una PEEP de
un hematoma, se evidencia importante edema 4-5 cmH2O para mantener una capacidad
cerebral que hace imposible el cierre de la cra- residual pulmonar normal. Las PEEP altas
niectomía, por lo que se colocará una plastia (mayores de 10 cmH2O) deben evitarse
de duramadre y se dejará sin colocar el hueso porque pueden aumentar la presión intra-
craneal hasta que el neurocirujano valore que torácica y disminuir el retorno venoso. Si
se puede reconstruir la craniectomía. el paciente tiene un síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) asociado, puede
Aunque inicialmente el paciente no sea subsi- precisar una PEEP elevada para mantener
diario de cirugía, se tendrá siempre en cuenta una oxigenación adecuada, controlando
si en algún momento de la evolución precisará los valores de PIC.
cirugía y ante cualquier duda quirúrgica se re-
petirá la TC craneal1-3. •• Circulación. Es prioritario evitar la hipoten-
sión, ya que puede producir hipoperfusión
5.2. Tratamiento médico1-3,8 cerebral, incrementando las lesiones y em-
peorando el pronóstico. El objetivo debe ser
5.2.1. Medidas generales la obtención de normovolemia isoosmolar
o discretamente hiperosmolar administran-
•• Ventilación y oxigenación. Los niños con do suero fisiológico (SSF) como cristaloide
TCE grave deben ser inmediatamente intu- y coloides como seroalbúmina al 5%. Están
bados y ventilados, asegurando siempre la contraindicadas las perfusiones hipotóni-
protección cervical durante la intubación. Es cas, ya que empeoran el edema cerebral, y
más segura la vía orotraqueal y se seguirá no deben utilizarse soluciones glucosadas
siempre que se sospeche fractura de base de durante las primeras 24-48 horas a no ser
cráneo (hematoma periorbitario o en región que exista riesgo de hipoglucemia. La PVC
mastoidea o hemorragias o emisión de LCR se mantendrá en 4-12 mmHg. No existen
por oído o nariz). Por este motivo, también recomendaciones específicas de umbral mí-
estará indicada la vía oral para la colocación nimo de hemoglobina en el TCE, pero si el
de una sonda gástrica. paciente está estable hemodinámicamente,
el valor mínimo de Hb será 7 g/dl, siendo
•• Ventilación mecánica. Debe mantenerse deseables Hb superiores a 7 g/dl. Si a pe-
una PaCO2 entre 35 y 38 mmHg y una SatO2 sar de reponer la volemia el paciente sigue
≥95% (PaO2 de 90-100 mmHg). La hiper- hipotenso deben administrarse fármacos
ventilación profiláctica (PaCO2 <30 mmHg) inotrópicos, de elección noradrenalina.
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Se realizará un adecuado balance hidroelec- en los primeros 7 días posteriores al trauma-

trolítico y se mantendrá una diuresis de 0,5- tismo, y tardías si la aparición es posterior.
1 ml/kg/hora (dependiendo de la edad), con- Los niños tienen mayor riesgo de presentar
trolando el equilibrio ácido básico e iónico. crisis que los adultos; las precoces se produ-
cen en un 10-20%, aparecen sobre todo en
•• Coagulopatía. Debe tratarse la coagulopatía las primeras 24 h y en los menores de 2 años.
con control mediante el tromboelastogra- Se asocian con TCE más graves, alteraciones
ma. Ante riesgo de sangrado deben mante- en la TC craneal y con peor pronóstico neu-
nerse unas plaquetas >100 000 mm3, un INR rológico. Las tardías se producen en un 20-
<1,2 y un TPT <35 seg. 30%, siendo más frecuente en los que tienen
fracturas óseas craneales con hundimiento
•• Cabeza en posición neutra y ligeramente y en los menores de 1 año. Las convulsio-
elevada (30°), evitando la compresión de nes deben tratarse inmediatamente porque
las venas yugulares que impediría el retor- aumentan el daño cerebral secundario al
no de sangre venosa cerebral. Elevaciones aumentar los requerimientos metabólicos
mayores pueden disminuir la PPC y el FSC. de oxígeno, la PIC, la hipoxia cerebral y la
Si el paciente está hipotenso no se elevará liberación de neurotransmisores.
la cabecera de la cama, porque es prioritario
mantener una PPC y un FSC adecuados. Se utilizará tratamiento anticonvulsivo
profiláctico durante los primeros 7 días7. Se
•• Analgesia y sedación. Deben evitarse el do- recomienda fenitoína (dosis de choque: 20
lor y el estrés, porque aumentan la PIC. Los mg/kg y mantenimiento: 5 mg/kg/día cada
analgésicos y sedantes se utilizan para tra- 12 h, controlando los niveles plasmáticos).
tar el dolor, adaptar al niño a la ventilación También puede utilizarse levetiracetam (do-
mecánica, evitar el estrés y producir mayor sis de choque 30 mg/kg y mantenimiento
confortabilidad. Como analgésico puede 30 mg/kg/día cada 12 horas) aunque no se
utilizarse remifentanilo, fentanilo o cloruro ha demostrado que sea superior a la feni-
mórfico y como sedante midazolam, aunque toína. No está indicado el tratamiento pro-
el fármaco y su dosis se deja a la elección filáctico para evitar las convulsiones tardías.
del médico. La administración de bolos de
midazolam o fentanilo durante las crisis de •• Evitar la fiebre y alteraciones metabólicas
HTIC pueden producir hipotensión arterial y (hipo- o hiperglucemia, hiponatremia). La
riesgo de hipoperfusión cerebral por lo que hipertermia (>38,5 °C) produce un aumen-
deben evitarse. No se recomienda la admi- to de la lesión secundaria al aumentar las
nistración continua de propofol ni como se- demandas metabólicas, producir cambios
dación ni como tratamiento de la HTIC por el inflamatorios, oxidación de los lípidos y toxi-
riesgo de acidosis metabólica grave. cidad neuronal, favoreciendo la aparición de
convulsiones. Se tratará con agentes anti-
•• Profilaxis anticonvulsiva. Las convulsiones piréticos y mantas de hipotermia. Se man-
postraumáticas pueden ser clínicas y sub- tendrá una natremia entre 135 y 150 mEq/l,
clínicas. Se clasifican en precoces, si ocurren preferible mayor de 140 mEq/l.
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•• Nutrición y control metabólico. Es esencial tivos, impiden la valoración de posibles

una nutrición adecuada y se aconseja ini- crisis convulsivas, presentan una mayor
ciarla después de las 24 horas de ingreso, incidencia de neumonía nosocomial (des-
dentro de las 72 horas. Puede utilizarse la vía crita en adultos), aumento de la estancia
enteral en cuanto el paciente esté hemodi- en UCIP y aumento de la incidencia de
námicamente estable si no existe ninguna miopatía del paciente crítico, sobre todo si
contraindicación digestiva, se administrará el paciente recibe además corticoides por
por sonda orogástrica o yeyunal (preferible otro motivo. Por tanto, el uso de relajantes
al evitar la intolerancia gástrica) y, si no musculares se reservará para indicaciones
tolera, se iniciará alimentación parenteral. específicas como HTIC y traslados. Puede
No se precisan dietas especiales. La admi- utilizarse cisatracurio, rocuronio o vecuro-
nistración de glucosa debe evitarse en las nio a la elección del médico.
primeras 48 h a no ser que el paciente esté
con glucemias inferiores a 75 mg/dl. Los ni- ––Evacuación de LCR. Si el niño tiene un
veles de glucosa deben controlarse ya que catéter intraventricular para medición
la hiperglucemia se ha relacionado con un de la PIC puede extraerse LCR de forma
peor pronóstico. Se aconseja no superar los estéril con una jeringa, 2- 10 ml de LCR
180 mg/dl. Valores superiores a 198 mg/dl (no más de 20 ml en adolescentes) hasta
en dos determinaciones consecutivas deben que disminuya la PIC a valores norma-
tratarse con insulina. Todos los pacientes de- les. También puede drenarse de forma
ben recibir profilaxis para la úlcera de estrés. continua (drenaje ventricular colocado a
20 cm del agujero de Monro) hasta que
disminuya la PIC, pero debe tenerse en
5.2.2. Medidas de primer nivel
cuenta el riesgo infeccioso. Para evitar la
Cuando la PIC sea >20 mmHg con las medidas infección del catéter puede administrarse
realizadas hasta el momento y descartando en el momento de la inserción cefazolina
nuevas lesiones ocupantes de espacio que o vancomicina iv como profilaxis y colocar
puedan drenarse quirúrgicamente, deben ins- catéteres impregnados en antibióticos.
taurarse las siguientes medidas denominadas Para realizar la medición correcta de la
de primer nivel, que pueden utilizarse de forma PIC, el drenaje debe mantenerse conec-
escalonada o de forma simultánea. tado al sistema de medición de la presión
y cerrado para la salida del LCR.
––Relajantes musculares (que se añadirán a
la sedoanalgesia que recibe el paciente). –– Suero salino hipertónico (SSH) al 3%. En si-
Disminuyen la PIC por distintos mecanis- tuaciones de HTIC se administrará SSH al
mos: descenso de la presión en la vía aé- 3% (equivale a 0,5 molar) a dosis de 2-5 ml/
rea e intratorácica, facilitando el retorno kg en bolo iv. También puede emplearse en
venoso cerebral, evitan la lucha contra infusión continua al 3% de 0,1-1 ml/kg/h
el respirador, disminuyen las demandas iv. Se utilizará la dosis más baja para lograr
metabólicas al eliminar la contracción del una PIC <20 mmHg1-3. La osmolaridad séri-
músculo esquelético. Como efectos nega- ca debe mantenerse <360 mOsm/l. Se evi-
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tará una natremia >160 mEq por el riesgo TCE. Si se utiliza en situaciones de HTIC re-
de trombosis venosa; valores >170 mEq/l fractaria debe realizarse una neuromonito-
durante más de 72 horas se han relaciona- rización avanzada (eco-Doppler transcraneal
do con el riesgo de trombocitopenia y ane- –DTC–, saturación de oxígeno en el bulbo de
mia. El SSH disminuye la PIC por una acción la yugular –SjO2– o presión parcial de oxíge-
reológica y de gradiente osmolar. Tiene va- no del tejido cerebral –PbrO2–) para descar-
rios efectos beneficiosos como restaurar el tar isquemia cerebral. Está contraindicada la
volumen celular y los potenciales de mem- hiperventilación si la SjO2 es igual o inferior
brana, estimular la liberación de péptido al 55% (indica isquemia cerebral), si existen
natriurético atrial, inhibir la inflamación zonas de infarto cerebral o si la es PbrO2 ≤10
y mejorar el gasto cardiaco. Los efectos mmHg. Debe mantenerse una SjO2 entre 55
secundarios descritos son: el rebote de la y 75%. La hiperventilación mantenida pierde
PIC, mielinosis pontina (no claramente re- su efectividad. Solo debería utilizarse de for-
lacionado con este tipo de pacientes), fallo ma puntual ante situación de deterioro neu-
renal, hemorragia subaracnoidea, natriure- rológico agudo o de forma más mantenida
sis, aumento de la pérdida de agua por el en aquellos TCE graves con HTIC refractaria
riñón, acidosis hiperclorémica y favorecer que no responden a las medidas anteriores
el desarrollo de diabetes insípida. y monitorizando la SjO2 o el eco-Doppler
transcraneal (DTC) o PtiO2.
En situaciones de HTIC refractaria pueden
utilizarse concentraciones mayores de SSH, En los pacientes sometidos a hiperventila-
incluso hasta el 23,4% (existen ampollas de ción, en los que se decide su retirada por nor-
10 ml de suero salino al 20%) en dosis de malización de la PIC, esta se realizará lenta-
0,5 ml/kg (máximo 30 ml). mente por el aumento de PIC de rebote que
se produce. Cuando persiste la HTIC a pesar
Aunque el manitol se ha utilizado en niños de aplicar las medidas anteriores, debe repe-
con TCE grave e HTIC, no existen estudios tirse la TC craneal por si está indicada alguna
con suficiente evidencia para recomendar intervención neuroquirúrgica; si no es así, se
actualmente su uso. La indicación se ha aplicarán las medidas de segundo nivel.
basado en estudios con adultos, dosis de
0,25-1 g/kg y mantener osmolaridad sérica 5.2.3. Medidas de segundo nivel
menor de 320 mOsm/l.
•• Hiperventilación intensa (PaCO2 <30
•• Hiperventilación moderada. La hiperven- mmHg). Se realizará en los pacientes con
tilación disminuye la PIC al producir vaso- HTIC refractaria que no presenten isquemia
constricción cerebral y disminuir el flujo san- cerebral. Es imprescindible la monitoriza-
guíneo cerebral pero, por otra parte, puede ción del DTC o la SjO2 y solo utilizar en si-
disminuir la oxigenación cerebral e inducir tuaciones compatibles con hiperemia (SjO2
isquemia cerebral. Por ello se evitará la hi- >75% o DTC con velocidad media elevada en
perventilación profiláctica intensa (PaCO2) la arteria cerebral media –ACM– y arteria
(<30 mmHg) en las primeras 48 horas del carótida interna homolateral).
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•• Coma barbitúrico. Pueden utilizarse barbi- •• Hipotermia. Según las últimas guías, pue-
túricos a altas dosis (coma barbitúrico) en de utilizarse la hipotermia moderada (32-33
niños hemodinámicamente estables con °C) en situaciones de HTIC en las que no ha
HTIC refractaria a pesar de medidas máxi- respondido a las medidas de primer nivel.
mas de tratamiento médico y quirúrgico4-5. Nunca de forma profiláctica. Una vez que se
Los barbitúricos a dosis altas disminuyen ha decidido retirar esta medida, el recalen-
la PIC por dos mecanismos: supresión del tamiento debe ser muy lento, aumentando
metabolismo y por alteración del tono vas- 0,5-1 °C cada 12-24 h como mínimo, para
cular. Mejoran el acoplamiento entre el flujo evitar las complicaciones (hiperkalemia,
sanguíneo cerebral y las demandas meta- aumento de PIC).
bólicas, produciendo una disminución del
flujo sanguíneo cerebral y del volumen san- •• Si el paciente está recibiendo fenitoína du-
guíneo cerebral con disminución de la PIC. rante el periodo de hipotermia, se monito-
Tienen otras acciones protectoras cerebrales rizarán los niveles para evitar su toxicidad,
como la inhibición de los radicales libres de sobre todo en la fase de recalentamiento.
oxígeno y de la excitotoxicidad. Los efectos
secundarios son muy frecuentes, puede •• Craniectomía descompresiva. Puede em-
producir disminución de la TA y del gasto plearse en niños con TCE grave que mues-
cardiaco, aumento del shunt intrapulmonar tren signos de deterioro neurológico o
y disminución de la PPC e hipoxia tisular herniación cerebral o que desarrollen HTIC
cerebral. Por ello deben vigilarse estrecha- refractaria al tratamiento médico, durante
mente PVC, MAP y PPC. Los pacientes sue- las fases precoces del tratamiento9-14. Se
len precisar vasopresores (noradrenalina) recomienda la craniectomía descompresi-
con su administración. Aumenta el riesgo va frontotemporoparietal unilateral para
de infecciones, sobre todo neumonía, y el el swelling unilateral y la craniectomía
diagnóstico es difícil al no acompañarse de bifrontal bilateral para el swelling bilate-
fiebre ni leucocitosis, pudiendo ser la ines- ral. Las craniectomías deben ser amplias
tabilidad hemodinámica el único signo. y deben combinarse con una expansión de
En las últimas guías se aconseja utilizar la la duramadre adyacente con una plastia.
dosis mínima eficaz1-3. No existen estudios El hueso debe retirarse y conservarse de
que muestren que son útiles de forma pro- forma estéril en el banco de tejidos. No
filáctica para prevenir la HTIC ni mejorar el debe situarse in situ sobre el cerebro por-
pronóstico, por lo que no se deben utilizar que aumentaría la PIC en pacientes con
bajo esta indicación. HTIC. Las craniectomías pequeñas tienen
el riesgo de no disminuir la HTIC y producir
La duración óptima de su administración no herniación del cerebro a través del orificio
se conoce por lo que se aconseja esperar 24 con riesgo de isquemia. Por el contrario
horas desde la estabilización de la PIC an- las craniectomías muy amplias pueden
tes de iniciar su descenso. El tiopental pue- favorecer el edema vasogénico en el ce-
de utilizarse también en dosis única aislada rebro que se hernia a través del defecto
(5 mg/kg) en situaciones de HTIC refractaria. óseo.
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•• Corticoides. No se recomienda su uso ni para Tabla 2. Medicación utilizada habitualmente en el

disminuir la PIC ni para mejorar el pronós- tratamiento del TCE grave
tico. Solo están indicados en pacientes que Sedantes
los recibían como tratamiento crónico por
Midazolam iv: bolo inicial 0,1-0,2 mg/kg, perfusión 0,1-
una supresión adrenal o lesiones del eje 0,4 mg/kg/h
hipotálamo-hipófisis. Analgésicos
Remifentanilo iv: bolo inicial 1 µg/kg, perfusión 6-20 µg/kg/h
Fentanilo iv: bolo inicial 1-2 μg/kg, perfusión 1-10 µg/kg/h
6. OTRAS MEDIDAS
Cloruro mórfico iv: bolo inicial 0,1 mg/kg, perfusión 10-
40 µg/kg/h
No están indicados los antibióticos profilácti- Relajantes musculares
cos en el TCE grave. Los que presentan lesio-
Rocuronio iv: bolo inicial 0,6-1,2 mg/kg, perfusión 0,4-
nes penetrantes deben recibir un curso corto 1 mg kg/h
de antibióticos. Vecuronio iv: bolo inicial 0,08-0,2 mg/kg, mantenimiento
0,08-0,2 mg/kg/h
Algunos autores recomiendan profilaxis si se Cisatracurio iv: bolo inicial 0,15 mg/kg, perfusión 1,5 µg kg/min
coloca un catéter de PIC o un drenaje ventricu- Disminución de la hipertensión intracraneal
lar externo. Se utilizaría una cefalosporina de Suero salino hipertónico 3% (0,5 molar)
primera generación o vancomicina para cubrir 2-5 ml/kg/dosis en 10 min. Se puede repetir c/2-6 h. No
infecciones por S. aureus y S. epidermidis. En administrar si Osm suero >360 mmOs/l
adultos, las guías de 2016 no recomiendan la Perfusión continua: 0,1-1 ml/kg/h iv
descontaminación oral con clorhexidina al no Coma barbitúrico
disminuir la neumonía asociada al respirador Tiopental: bolo inicial 5-10 mg/kg y mantenimiento 3-5 mg/kg/h
y existir riesgo de SDRA.
En los adolescentes (mayores de 13 años), 7. RETIRADA MEDIDAS

para prevenir el tromboembolismo, puede
administrarse heparina de bajo peso molecu- Si el paciente está estable con PIC menores de
lar a partir del tercer día, aunque no si el pa- 20 mmHg durante 12-48 h, se irán retirando
ciente tiene riesgo de hemorragia. Si existen las medidas en el sentido inverso al de su ins-
contraindicaciones para su utilización deben tauración.
emplearse otras medidas como la compresión
intermitente con un manguito en las panto-
rrillas o el vendaje compresivo de las extremi- 8. PRONÓSTICO
dades inferiores.
Los factores que influyen en la mortalidad
En la Tabla 2 se muestran los fármacos y dosis son: GCS al ingreso, presencia de HTIC (PIC
utilizados en el tratamiento del TCE grave y en >20 mmHg), tipo de lesión intracraneal (LAD),
la Tabla 3 el resumen de las guías 20191-3 y su hipoxia o hipotensión al ingreso. La valoración
grado de recomendación. neurológica se realiza mediante la puntuación
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ISSN 2171-8172

en la escala de GOS (Glasgow Outcome Score, 9. PREVENCIÓN

ver Tabla 4), realizándose esta valoración a los 6
meses y al año del TCE. Un pronóstico favorable Sobre la lesión primaria solo se puede actuar
(incapacidad leve o desarrollo normal) ocurre mediante las medidas preventivas (empleo
en el 60-90% de los niños supervivientes, la del casco cuando se utiliza bicicleta, moto, pa-
incapacidad grave en un 6-22% y el estado ve- tinete..., sillas homologadas para niños cuan-
getativo en un 2-12%. do viajan en coche, cinturones de seguridad en
todo los asientos del vehículo, cumplimiento
Tabla 3. Resumen de las guías de tratamiento del TCE en niños (3.ª guía, año 2019) en relación con el nivel
de evidencia1 (En cursiva se muestran los cambios respecto a la guía previa, del año 2012)
MONITORIZACIÓN
Monitorización de la presión intracraneal
Nivel III. Para mejorar el pronóstico
Se recomienda monitorizar la PIC
Neuromonitorización avanzada
Si se monitoriza la PbrO2, mantener el nivel >10 mmHg
Nota 1. Hay existe suficiente evidencia para recomendar el uso de PbrO2 (PO2 en el intersticio cerebral) para mejorar el pronóstico
Nota 2. La oxigenación cerebral solo debe usarse en casos donde no este contraindicada, como son la coagulopatía y la muerte
encefálica
Neuroimagen
No puede descartarse que tengan un aumento de PIC los pacientes con un TC craneal inicial normal (0-6 h después del TCE) en
pacientes comatosos
No se recomienda repetir de forma rutinaria una TC después de las 24 h para valorar intervención neuroquirúrgica si no existe
deterioro neurológico o aumento de la PIC
Umbral para tratamiento de la HTIC
Se sugiere mantener una PIC <20 mmHg
Presión de perfusión cerebral
Tratamiento para mantener una PPC como mínimo 40 mmHg
Se recomienda mantener una PPC de 40-50 mmHg para asegurarse que no se alcanza el nivel mínimo de 40 mmHg. El umbral
depende de la edad: el más bajo para los más pequeños y el más alto para adolescentes
773
ISSN 2171-8172

TRATAMIENTO
Tratamiento hiperosmolar
Nivel II. Para control de la PIC
Se recomienda la administración de un bolo de suero salino hipertónico (SSH) (3%) si existe HTIC a dosis 2-5 ml/kg en 10-20 min
Nivel III. Para control de la PIC
Se sugiere utilizar perfusión de SSH si HTIC a dosis 0,1-1 ml/kg por hora a la menor dosis necesaria
Puede utilizarse SSH al 23,4% en HTIC refractaria. Se recomienda dosis de 0,5 ml/kg con un máximo de 30 ml
Evitar sodio sérico >170 mEq/l más de 72 h por el riesgo de trombocitopenia y anemia y >160 mEq/l para evitar el riesgo de
trombosis venosa
Aunque se ha utilizado el manitol en HTIC en niños con TCE, no se han encontrado estudios con suficiente evidencia para incluirlo
Analgésicos, sedantes y relajantes musculares
Evitar la administración de bolos de midazolam o fentanilo durante las crisis de HTIC debido al riesgo de hipoperfusión cerebral
En ausencia de datos de pronóstico, la elección y dosis de sedantes, analgésicos y relajantes musculares se deja a la elección del
médico
No se recomienda el uso prolongado en infusión continua del propofol para la sedación en el tratamiento de la HTIC refractaria
(guías de administración de drogas de Estados Unidos)
Drenaje de LCR
Se sugiere la extracción de LCR si es portador de un drenaje ventricular externo para el tratamiento de la HTIC
Profilaxis anticonvulsiva
Nivel III. Para prevenir las convulsiones (clínicas y subclínicas)
Se sugiere que el tratamiento profiláctico disminuye la aparición de convulsiones precoces (<7 días)
Hay insuficientes datos para recomendar levetiracetam en vez de fenitoína para disminuir las crisis o la toxicidad
Tratamiento ventilatorio
La hiperventilación rigurosa profiláctica (PCO2 <30 mmHg) en las primeras 48 h del TCE debe evitarse
Si se utilizara la hiperventilación para el tratamiento de la HTIC refractaria, debe realizarse neuromonitorización para evitar la
isquemia cerebral
Control de la temperatura/Hipotermia
Nivel II. Para mejorar el pronóstico
Hipotermia moderada profiláctica (32-33 °C) no se recomienda sobre la normotermia para mejorar el pronóstico
Hipotermia moderada (32-33 °C) se recomienda para control de la HTIC
Si se utiliza la hipotermia, el recalentamiento debe ser 0,5-1 °C cada 12-24 h o más lento para evitar las complicaciones
Si se utiliza fenitoína durante la hipotermia, deben monitorizarse los niveles para evitar la toxicidad, sobre todo durante el periodo
de recalentamiento
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Barbitúricos
Se pueden utilizar altas dosis de barbitúricos en pacientes estables hemodinámicamente con HTIC refractaria a pesar del máximo
tratamiento médico y quirúrgico
Si se administran barbitúricos debe monitorizarse la TA de forma continua y el soporte cardiovascular para mantener una adecuada
PPC, ya que es muy frecuente la inestabilidad cardiorespiratoria en pacientes tratados con coma barbitúrico
Craniectomía descompresiva
Se sugiere la craniectomía descompresiva para tratar el deterioro neurológico, la herniación o la HTIC refractaria al tratamiento
médico
Nutrición
Nivel II. Para mejorar el pronóstico
El uso de dietas inmunomoduladoras no se recomienda
Se sugiere iniciar la alimentación de forma precoz (dentro de las 72 h de la lesión) para disminuir la mortalidad y mejorar el
pronóstico
Corticoides
El uso de corticoides no se recomienda para mejorar el pronóstico o disminuir la PIC
Esta recomendación no incluye a los pacientes que reciben corticoides como tratamiento crónico por una supresión adrenal o con
lesiones del eje hipotálamo-hipófisis
Niveles de evidencia:
III. Opinión de expertos (basado en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos).
II. Estudios control sin asignación aleatoria.
I. Estudios control con asignación aleatoria.
Tabla 4. Glasgow Outcome Score (GOS) estricto de las normas de seguridad vial...) y
sobre la secundaria es fundamental subrayar
1. Fallecido
la importancia de: evitar la hipoxemia, evitar
2. Estado vegetativo
la hipotensión arterial postraumática y que el
3. Secuelas graves: pacientes conscientes pero con total traslado de los niños traumatizados lo realice
dependencia de otras personas para las actividades normales
de la vida, por secuelas físicas, psíquicas o mixtas. un equipo con experiencia en trauma infantil
4. Secuelas moderadas: pacientes con algún defecto neurofísico
a centros especializados en el tratamiento de
o intelectual pero capaces de desarrollar una vida independiente. estos pacientes.
5. Recuperación satisfactoria: pacientes sin defectos neurológicos
o con defectos mínimos que les permiten desarrollar una actividad
normal o independiente.
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ISSN 2171-8172

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ISSN 2171-8172

53 Traumatismo Craneoencefalico

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53 Traumatismo Craneoencefalico

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Traumatismo craneoencefálico grave

A. Serrano González(1), A. Martínez de Azagra Garde(1), F.J. Cambra Lasaosa(2)

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el trauma más frecuente en la edad pediátrica. Su-

Palabras clave: traumatismo craneoencefálico; niños; hipertensión intracraneal.

Severe traumatic brain injury

Key words: traumatic brain injury; children; intracranial hypertension.

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1. INTRODUCCIÓN isquemia o a una presión intracraneal ele-

•• Valoración de la gravedad. Se realiza me-

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facilidad de colocación y menor riesgo de •• Monitor de función cerebral. Si es posible

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quirúrgicamente, en cuanto el paciente esté debe evitarse en las primeras 48 horas. La

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Se realizará un adecuado balance hidroelec- en los primeros 7 días posteriores al trauma-

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•• Nutrición y control metabólico. Es esencial tivos, impiden la valoración de posibles

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•• Corticoides. No se recomienda su uso ni para Tabla 2. Medicación utilizada habitualmente en el

En los adolescentes (mayores de 13 años), 7. RETIRADA MEDIDAS

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en la escala de GOS (Glasgow Outcome Score, 9. PREVENCIÓN

Monitorización de la presión intracraneal

Nivel III. Para mejorar el pronóstico

Se recomienda monitorizar la PIC

Nivel III. Para mejorar el pronóstico

Si se monitoriza la PbrO2, mantener el nivel >10 mmHg

Nivel III. Para mejorar el pronóstico

Umbral para tratamiento de la HTIC

Nivel III. Para mejorar el pronóstico

Se sugiere mantener una PIC <20 mmHg

Presión de perfusión cerebral

Nivel III. Para mejorar el pronóstico

Tratamiento para mantener una PPC como mínimo 40 mmHg

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BIBLIOGRAFÍA pressure with outcome in young children after

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