UNIDAD 9

9.0 Recuerdo general del hígado y pruebas complementarias

El hígado tiene funciones:

- Metabólicas
- Digestivas
- Detoxificantes
- Hormonales

1. FUNCION METABOLICA

a) Metabolismo de los glúcidos

En los periodos postprandiales la glucosa procedente del sistema porta se almacena en los
hepatocitos como glucógeno ( reserva de glucosa). En los periodos de ayuno el hígado puede
proporcionar glucosa a través de la degradación de glucógeno (glucógeno-lisis) o mediante la
síntesis de glucosa a partir de aminoácidos, lactato y glicerol (gluconeogénesis)

b) Metabolismo de los lípidos

El hígado hace:
- Síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
- Síntesis de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y baja densidad (LDL)
- Capta el colesterol de la dieta y el procedente de las LDL
- Síntesis de sales biliares a partir del colesterol que se eliminan por la bilis
- Transformación de ácidos grasos en cuerpos cetónicos (cetogénesis)

c) Metabolismo de las proteínas

El hígado sintetiza la mayoría de las proteínas plasmáticas (menos las inmunoglobulinas) como
la albumina, los factores de la coagulación (menos el factor 8), las proteínas transportadoras
de sustancias (transferrina, lipoproteínas…)

d) Metabolismo de las vitaminas

El hígado tiene capacidad para el almacenamiento de la vitamina A, D, B12 y el acido fólico),

hidroxilar el carbono 25 de la vitamina D y de sintetizar las proteínas transportadoras de las
mismas.

e) Manejo de oligoelementos

En el hígado se puede almacenar zinc, cobre…como también sintetizar sus proteínas

transportadoras.

2. FUNCION DIGESTIVA

La bilis hecha por los hepatocitos y transportada hasta la vesícula biliar y el duodeno esta
formada por agua y componentes solubles. Se producen al día unos 500ml de bilis
Los principales componentes de la bilis son:

- Sales biliares, constituye el 70% de los solutos de la bilis. Las sales biliares son
sintetizadas por los hepatocitos a partir del colesterol.
Las sales biliares son necesarias para el consumo y la eliminación del colesterol, lo
solubilizan para facilitar su eliminación por la bilis.
Absorción de lípidos y vitaminas liposolubles, en el intestino delgado las sales biliares
son esenciales para la absorción de los lípidos al solubilizarlos mediante la formación
de micelas.
- Bilirrubina
- Colesterol
- Fosfolípidos, que tienen una solubilidad muy escasa y forman agregados de estructura
cristalina. Forman micelas ( como las sales biliares) que transportan en su interior
lípidos para facilitar su absorción en el intestino delgado.
- Agua

3. FUNCION DE DETOXIFICACION

El hígado tiene capacidad para metabolizar y transformar sustancias ajenas al organismo

(fármacos, drogas…). Puede modificar su actividad y su grado de liposolubilidad facilitando así
su eliminación por la bilis o por la orina.

4. FUNCION HORMONAL

Produce hormonas (insulin growth factor, importante en el desarrollo en la edad infantil) y la

síntesis de proteínas transportadoras de hormonas en sangre (las proteínas transportadoras
de hormonas sexuales). Pero además puede degradar algunas hormonas sexuales, de
crecimiento insulina o glucagón.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

Determinaciones analíticas

Bilirrubina, normalmente de 1mg/dl. La hiperbilirrubinemia produce ictericia (coloración

amarillenta de la piel y mucosas). La hiperbilirrubinemia se puede asociar a enfermedades
hepáticas y extrahepáticas.

Albumina sérica, cifra normal de 3,5 a 5,5 g/dl. La albumina es sintetizada por el hígado y una
de las causas de su disminución son las enfermedades hepáticas como las perdidas renales de
albumina (síndrome nefrótico) o incluso la desnutrición.

Estudio de coagulación, el hígado sintetiza la mayoría de los factores de la coagulación (menos

el 8), por lo que en las enfermedades hepáticas esos factores se ven alterados y con ello
alargar los tiempos de coagulación ( tiempo de protrombina o de TPPA)

Amonio plasmático que deriva de la degradación de los aminoácidos por las bacterias
intestinales que luego es transformado en urea por los hepatocitos.
Valores normales en sangre, 10-80 microlitros/dl
Una de las causas de su elevación son las enfermedades hepáticas

Fosfatasa alcalina, 30-120 U/l. es una enzima relacionada con el transporte de metabolitos a
través de membrana. Se encuentran en muchos órganos por lo que se puede elevar en muchas
enfermedades. Su elevación en los procesos hepáticos podría significar una colestasis
(obstrucción al flujo de salida de la bilis)

Gamma GT ( gamma glutamatil transpeptidasa), cifra normal entre 0-30 U/l. es una enzima
que sirve para el transporte de aminoácidos a través de las membranas. Se encuentra también
en muchos órganos y se eleva en enfermedades hepáticas sobretodo si hay colestasis.

Transaminasas, la GOT y la GPT. La cifra normal entre ambas debe de ser menor a 35 U/l. Son
responsables de la transformación de los grupos aminos para su posterior eliminación en
forma de urea. Siempre que haya destrucción de los hepatocitos se va a producir
hipertransaminasemia.

DIAGNOSTICO

Pruebas de imagen que permiten valorar morfología, el tamaño y las posibles lesiones
hepáticas.
Ecografía
TAC
RM

Biopsia hepática
Se hace guiada por ecografua o por TC y permite realudad un estudio anatomopatológico de la
arquitectura hepática o de lesiones focales o localizadas.

Elastografía hepática
Técnica incruenta. Aplicación de ultrasonido a través del hígado, informa sobre el grado de
elasticidad del tejido hepático que guarda relación directa con el grado de fibrosis que
presenta. Es útil para evaluar la fibrosis hepática en los casos de hepatopatías crónicas o
cirrosis.

9.1 Patologías de la bilirrubina

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas debida al deposito de

bilirrubina por un aumento de su concentración en sangre
La bilirrubina sérica suele ser inferior a 1,2 mg/dl, a pesar de que la concentración pueda ser
mayor a 1,2 solo será visible la ictericia cuando pase de los 2,5 mg/dl

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

1. Síntesis de bilirrubina no conjugada, indirecta

La bilirrubina procede del catabolismo de los grupos hemo, en su mayoría Hb.

El 80% de la bilirrubina proviene de la destrucción de los hematíes en el sistema mononuclear
fagocito (bazo o hígado) y el otro 20% proviene de la eritropoyesis ineficaz de la medula ósea.

El grupo hemo se convierte en bilirrubina no conjugada/indirecta.

2. Transporte de la bilirrubina no conjugada

La bilirrubina no conjugada luego será transportada por la albumina a través de la sangre

Se unirá tan fuerte que no se podrá ni filtrar ni excretar por los riñones y salirse por la orina.
 3. Metabolismo de la bilirrubina no conjugada en los hepatocitos

Los hepatocitos captan la bilirrubina no conjugada y en su citoplasma se produce su unión con

el acido glucuronico gracias a la acción de la enzima UDP-glucuroniltransferasa. Se forma la
bilirrubina conjugada o directa que se elimina por los canículos biliares y constituye uno de los
componentes de la bilis.
Es por ello que si existe cualquier problema en el hígado este proceso se va a ver afectado

4. Eliminación de la bilirrubina conjugada

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y alcanza el intestino a través de las vías biliares. En el

intestino grueso la bilirrubina conjugada es transformada en urobilinogeno por la flora
intestinal. La mayoría del urobilinogeno se elimina a través de las heces o en menor
proporción a través de la orina, es la que da la coloración a las excreciones.

Importante distinguir entre la directa y la indirecta

La no conjugada es la que va unida a la albumina

DETERMINACION DE LA CIFRA DE BILIRRUBINA

Se puede determinar en sangre

- La bilirrubina total
- La bilirrubina conjugada
- La bilirrubina no conjugada (la total – la conjugada)

MECANISMOS Y CAUSA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

1. Aumento de la bilirrubina indirecta/no conjugada

AUMENTO DE PRODUCCION DE BILIRRUBINA

Se da sobre todo en los casos de anemia hemolítica, en estas circunstancias el hígado no va a

ser capaz de captar toda la bilirrubina no conjugada formada por lo que aumenta su
concentración en sangre.
En las anemias por déficit de vitamina B12 o de acido fólico también puede haber
hiperbilirrubinemia al estar aumentada la eritropoyesis ineficaz.

TRASTORNO DE LA CAPTACION DE LA BILIRRUBINA POR LO HEPATOCITOS

Es un problema poco frecuente, ocasionalmente se puede detectar en la insuficiencia cardiaca

o asociada al uso de fármacos. La disminución de la captación de bilirrubina no conjugada por
parte de los hepatocitos aumenta su concentración en sangre.

DEFECTO DE LA CONJUGACION HEPATICA DE LA BILIRRUBINA

Se da principalmente en dos situaciones:

- Ictericia transitoria del recién nacido en la que existe hiperbilirrubinemia debido a la

inmadurez de la UDP-glucuroniltransferasa.(la enzima que conjuga la bilirrubina no
conjugada)
- Defectos del gen que codifica la UDP-glucuroniltransferasa
 § Síndrome de Gilbert que suele ser benigno y lleva a una leve
hiperbilirrubinemia indirecta
§ Síndrome de Crigler-Najjar, la actividad de la UDP
glucoroniltransferasa esta muy baja o es nula por lo que puede haber
aumentos muy importantes de bilirrubina no conjugada.

2. Aumento de la bilirrubina conjugada o directa

TRASTORNO DE LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA POR LOS HEPATOCITOS

Es muy poco frecuente y se observa en enfermedades hereditarias. En estas el hepatocito no

es capaz de excretar la bilirrubina conjugada al canalículo biliar.

OBSTRUCCION AL FLUJO DE SALIDA DE LA BILIS POR LAS VIAS BILIARES (COLESTASIS)

Es la causa mas frecuente de ictericia, la colestasis puede ser intrahepática o extrahepática.

- Colestasis intrahepática, se da en muchas enfermedades del hígado en las que por
inflamación u obstrucción de los canalículos biliares intrahepáticos se dificulta el flujo
biliar
- Colestasis extrahepática, la obstrucción al flujo de salida de la bilis se produce fuera
del parénquima hepático. Las causas mas frecuentes con los cálculos formados en la
vesícula biliar que se desplazan y taponan al colédoco o los procesos tumorales o
inflamatorios que comprimen el colédoco o las vías biliares extrahepáticas, como por
ejemplo pasa en el cáncer de la cabeza del páncreas.

3. Formas mixtas aumento de la bilirrubina directa e indirecta

Se asocia con hepatopatías agudas y crónicas donde la alteracion hepática es ya importante.

Tanto que los hepatocitos son incapaces de captar la bilirrubina, de conjugarla o de eliminarla
por los conductos biliares.

PATOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Cuando la concentración de bilirrubina es superior a 2,5mg/dl se deposita es las fibras elásticas
de la piel y mucosas y da un tono amarillento
Dependiendo del tipo de bilirrubina, conjugada o no, podemos tener unos
signos/manifestaciones clínicas u otros.

Aumento de la bilirrubina no conjugada

La bilirrubina no conjugada es liposoluble y por lo tanto capaz de atravesar la barrera

hematoencefálica y depositarse en el cerebro si la concentración es elevada. Esto puede llevar
a problemas neurológicos graves especialmente en los neonatos. Por lo que es muy
importante tratar la ictericia transitoria del recién nacido precozmente

Aumento de la bilirrubina conjugada

La bilirrubina conjugada no es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica por lo que no

existe riesgo de lesión cerebral.

Cuando hay colestasis, intra o extra, se obstruye el flujo biliar hacia el intestino por lo que
aumenta la bilirrubina conjugada en sangre. Además de la ictericia, en estos cuadros se dan
sobre todo heces blanquecinas (ya que disminuye la secreción de bilirrubina en el intestino,
que luego se transformaría en urobilinógeno por la flora intestinal que es luego quien da color)
Sin embargo la orina se volverá mas oscura porque hay mas concentración de bilirrubina
conjugada en sangre, y esta es hidrosoluble por lo que puede filtrarse y eliminarse por la orina.
Cuando hay colestasis también es frecuente el prurito, picor de la piel, esto es debido a la
retención de las sales biliares.
Si la colestasis es grave significa que las sales biliares no están pudiendo llegar al duodeno, por
lo que no habría una buena digestión de los lípidos ni de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K).
La malabsorción de la vitamina K puede llevar a problemas en la síntesis de los factores de
coagulación (menos en el 8).
La mala absorción de los lípidos causa esteatorrea, aumento de la cantidad de grasa en las
heces, que las hace blandas, pastosas, y menos densas.

Diagnostico

El diagnostico se da cuando hay un aumento en la concentración sérica de bilirrubina total por

encima de 12,mg/dl
Pero además es importante determinar si la causa de la hiperbilirrubinemia es por aumento de
la conjugada o de la no conjugada, ya que la diferenciación tiene una gran importancia clínica

Hiperbilirrubinemia por aumento de la fracción no conjugada

Mecanismo relacionado con el aumento de la producción de bilirrubina, un trastorno en la
captación de bilirrubina por los hepatocitos o un defecto de conjugación hepática
- Ictericia del recién nacido

Hiperbilirrubinemia por aumento de la fracción conjugada

El mecanismo estará relacionado con un trastorno de la eliminación de la bilirrubina conjugada
por los hepatocitos (raro) o por una colestasis intrahepática o extrahepática (proceso
frecuente)

Hiperbilirrubinemia mixta
Habrá que pensar en enfermedades hepáticas agudas o crónicas que generan insuficiencia o
inflamación de los hepatocitos
- Hepatitis
- Cirrosis
Es importante determinas si la colestasis es intra o extrahepática. Para ello se hacen pruebas
de imagen, ecografía, TAC, RM…con estas pruebas podemos comprobar su existe dilatación de
las vías biliares tanto a nivel intra como extra y si se observa litiasis biliar o procesos tumorales
que compriman la vía biliar.
 9.2 Hepatitis víricas

Una hepatitis vírica es una inflamación hepática causada por una infección viral.
Es cierto que existen muchos virus capaces de producir algún tipo de inflamación hepática en
su proceso de infección sin embargo hablamos de hepatitis virales cuando los virus son
hepatotropos, es decir que presentan una especial afinidad por el hígado.

Existen 5 virus de la hepatitis:

Virus de la hepatitis A (VHA) à ARN

Virus de la hepatitis B (VHB) à ADN
Virus de la hepatitis C (VHC) à ARN
Virus de la hepatitis D (VHD) à ARN
Virus de la hepatitis E (VHE) à ARN

Desde el punto de vista clínico todos producen una enfermedad similar aunque su evolución y
posibles complicaciones son diferentes.

CLASIFICACION DE LAS HEPATITIS VIRALES

HEPATITIS A

El VHA es un virus ARN que se transmite mayoritariamente por vía fecal-oral (agua o alimentos
contaminados)
Tiene un periodo de incubación de 15-45 días (media de 4 semanas)
El VHA suele estar solo presente en el hígado pero en la fase final del periodo de incubación y
en la fase inicial de la enfermedad esta presente en otras zonas como en la bilis, las heces y la
sangre lo que facilita su contagio.
Aunque hay una fase en la cual no se produce su paso a las heces por lo que su contagio
disminuye considerablemente.
El diagnostico se hace mediante la detección de anticuerpos que el organismo produce =, que
curan la enfermedad y que posteriormente impiden la reinfección.

Suele ser una infección banal y que no se cronifica nunca

Existe vacuna

HEPATITIS B

El VHB es un virus ADN que se transmite fundamentalmente por vía parenteral, sexual y
perinatal (de madre a hijo)
El periodo de incubación de la suele ser de entre 30-180 días.
El VHB puede producir hepatitis aguda y hepatitis crónica (se cronifica en un 5% de los
individuos) y además favorece el desarrollo de hepatocarcinomas. Ocasionalmente es
fulminante, es decir que rara vez su instauración es súbita y de rápido avance mortal.

Estructura viral y diagnostico serológico

Este virus tiene una proteína en su envoltura muy característica que hace que sea posible
detectarla. En el suero es posible determinar los antígenos y los anticuerpos producidos por el
organismo frente al virus.
La desaparición en plasma de los antígenos y la mayor presencia de los anticuerpos son un
buen pronostico de curación de la hepatitis.
Sin embargo la persistencia del antígeno en el suero indica cronificación

Es posible de detectar la carga viral en el plasma, la cuantía de esta se relaciona con la

capacidad replicativa del virus, la gravedad de la infección y el riesgo de complicaciones.
Existe vacuna que debe administrarse a todas las personas que estén en contacto con la
sangre u otros fluidos corporales.

HEPATITIS D

El VHD es un virus con el ARN defectuoso, es decir que solo puede infectar si existe una
infección previa de VHB. Lo que hace que la incidencia sea baja.
La transmisión de este tipo de virus se hace por vía parenteral y sexual
Una hepatitis D junto a una hepatitis B llevan a una enfermedad resultante mucho mas grave

Como tal no existe una vacuna para el VHD pero si para la VHB que impediría una infección.

HEPATITIS C

El VHC es un ARN con una alta capacidad de mutación es por ello que los anticuerpos frente al
VHC no dan una inmunidad humoral eficaz como sucede con el VIH.
Hasta 1990 la principal causa de contagio era la transfusión de sangre ya que no se disponían
de métodos para detectar la enfermedad. Tras poder detectar el virus y los anticuerpos esta
vía de contagio ha disminuido drásticamente. El VHC también puede transmitirse por vías
percutáneas. También por vía de transmisión sexual y perinatal pero muy poco realmente.
El periodo de incubación es de entre 15-160 días.
El VHC puede producir hepatitis crónica (en el 80% de los casos) y favorecer el desarrollo de
hepatocarcinoma.

El diagnostico se hace mediante la detección de anticuerpos específicos en suero. Además es

posible detectar la carga viral que se relaciona con la capacidad replicativa del virus, la
gravedad de la infección y el riesgo de complicaciones.

Para este VH no existe vacuna

HEPATITIS E

Es un virus ARN de transmisión enteral (oral-fecal) que se encuentra principalmente en Asia,

África y Centro América.
Es muy parecido al VHA
Su periodo de incubación es entre los 15-60 días.
Es la principal causa de epidemias de hepatitis
No existe un riesgo de cronicidad
No existe vacuna

PATOGENIA
No hay constancia de que ningún virus sea directamente citotóxico para los hepatocitos.
Los datos sugieren que las manifestaciones clínicas y la evolución que sigue a la lesión hepática
aguda propia de una hepatitis vírica están determinadas por la respuesta inmunitaria del
huésped frente al virus (activación de la inmunidad humoral y celular y producción de citocinas
inflamatorias que condiciona la necrosis de los hepatocitos.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones histológicas típicas de todos los tipos de hepatitis vírica son similares y consisten
en infiltrado panlobulillar de células mononucleares, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de
las células y grados variables de colestasis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos, no orientan de forma clara a la patología
- Anorexia
- Nauseas
- Cefalea
- Malestar general
- Dolor muscular y de las articulaciones

Y pueden aparecer en 1-2 semanas tras la aparición de la ictericia.

La presencia de ictericia suele acompañarse de coluria, orina oscura, y acolia, heces
blanquecinas, lo que suele facilitar el diagnostico, sin embargo hay que tener en cuenta que
una gran parte de los pacientes con hepatitis vírica nunca van a desarrollar la ictericia.
La fiebre es mas frecuente en la A y E que en la B o C
El hígado suele aumentar de tamaño y suele ser dolorosa su palpación.

La recuperación clínica y analítica completa se produce al cabo de 1 o 2 meses en todos los

casos de hepatitis A y E. sin embargo en el caso de la B y C la recuperación es mas lenta, va
desde los 3 hasta los 4 meses aunque es también posible que la infección se cronifique.
Mas del 80% de las hepatitis C se cronifican.
Muchas personas con infección aguda por virus de la hepatitis no tienen síntomas relevantes y
su infección puede pasar desapercibida sin diagnóstico en la fase aguda (especialmente
frecuente en hepatitis C y posibilita que algunos pacientes puedan presentar una hepatitis
crónica por virus C sin apenas síntomas y que se diagnostica en fases avanzadas o incluso
cuando ya han desarrollado complicaciones como cirrosis hepática)

DATOS DE LABORATORIO

1) Es muy característico de las hepatitis agudas el aumento de las transaminasas (GOT y

GTP) que pueden llegar a elevarse hasta 100 veces, aunque el grado de elevación de
las transaminasas no tiene nada que ver con el estado de gravedad de la enfermedad.
2) Aumento de la cifra de bilirrubina total, que puede llegar hasta los 20mg/dl . los
porcentajes de la conjugada o no conjugada son similares
3) Tiempos de coagulación y protrombina alargados porque se ha visto alterada la
capacidad de síntesis de los factores de coagulación. El alargamiento de los tiempos de
coagulación si que se relaciones con la gravedad de la hepatitis.
4) Disminución de los niveles de albumina en sangre si la hepatitis vírica es muy grave

COMPLICACIONES Y SECUELAS

1. Hepatitis fulminante
Es la complicación mas temible de la hepatitis vírica, consiste en la necrosis masiva del hígado
Es algo que pasa poco pero cuando se da lo hace en las hepatitis B, D y E. La B comprende mas
del 50% de los casos.
Los pacientes con este tipo de hepatitis presentan signos y síntomas precoces de encefalopatía
hepática que puede terminar en coma profundo.
el hígado esta atrofiado, pequeño y el tiempo de protrombina esta muy elevado.
La mortalidad es muy elevada (mas del 80% de los pacientes con encefalopatía grave) pero los
pacientes que sobreviven pueden llegar a tener una recuperación bioquímica e histológica
completa.

2. Hepatitis crónica
Es la persistencia en el tiempo de la infección viral, motivada por la incapacidad del sistema
inmunitario para eliminar totalmente el virus. Lo que conlleva al mantenimiento de cierto
grado de inflamación y de necrosis hepática que se manifiesta por la persistente elevación de
las transaminasas.
El riesgo fundamental de las hepatitis crónica es el desarrollo de la cirrosis hepática.
Además después de años de infección los enfermos con hepatitis crónica que evolucionan a
cirrosis tienen también un mayor riesgo de padecer cáncer de hígado, hepatocarcinoma.

- La hepatitis A NUNCA se cronifica

- En un 5% de los adultos normales la hepatitis B se cronifica aunque el porcentaje es
mayor en niños y recién nacidos.
- Después de la infección aguda de VHC la posibilidad de hepatitis crónica es del 80%.
Muchos pacientes con hepatitis C crónica no tienen síntoma pero pueden desarrollar
cirrosis hasta en un 20% de los casos tras 10-20 años de actividad de la hepatitis.

9.3 Cirrosis hepática

La cirrosis es una enfermedad en la que hay un daño crónico e irreversible del hígado como
consecuencia de la necrosis de los hepatocitos y de la formación de tractos fibrosos que
distorsionan la arquitectura hepática normal.
Las manifestaciones clínicas sobre todo dependen de esas alteraciones morfológicas del
hígado y de la insuficiencia hepatocelular condicionada por la disminución del numero de
hepatocitos funcionantes.

ETIOLOGÍA

- Consumo excesivo y prolongado de alcohol (90% de los casos)

- Hepatitis crónica por virus B y C
- Cirrosis biliar primaria (enfermedad autoinmune que predomina en mujeres)
- Hemocromatosis, deposito excesivo de hierro en hígado
- Enfermedad de Wilson, enfermedad hereditaria, deposito excesivo de cobre, Cu

FISIOPATOLOGIA

Consecuencias de la necrosis de los hepatocitos

El parénquima hepático se va a intentar regenerar mediante la formación de nuevas zonas de

tejidos que se agrupan en forma de nódulos. Por otro lado el proceso inflamatorio secundario
a la necrosis hepatocelular condiciona la formación de tejido conjuntivo (fibrosis) que
distorsiona los vasos y conductos biliares aumentando la resistencia al flujo sanguíneo a través
del hígado y obstruyendo el flujo normal de la bilis.

La disminución del numero de hepatocitos funcionantes y la alteración de la estructura

hepática generada en la cirrosis condiciona complicaciones.
Cada paciente manifestará unos síntomas dependiendo del momento de la enfermedad
COMPLICACIONES

1. Hipertensión portal

La presión normal en la vena porta es de menos de 5 mmHg ya que la resistencia vascular en

los sinusoides hepáticos es mínima. En la cirrosis hay una fibrosis y una alteración de la
estructura hepática que dificulta el flujo de la sangre por lo que la presión se va a elevar por
encima de 10mmHg, crea una hipertensión portal.

Las principales consecuencias de la hipertensión portal son:

- Formación de varices gastroesofágicas, el aumento de la presión en la porta lleva a un

flujo retrogrado de la sangre desde el sistema venoso portal hasta la circulación
venosa sistémica. Se va a establecer una circulación colateral porto-cava que se
construye a dos niveles.
a) Recto, desarrollo de hemorroides
b) Gastroesofágica, desarrollo de varices en el esófago. Son una de las
complicaciones mas temibles de las cirrosis ya que cuando son de gran
tamaño se pueden romper y provocar hemorragias digestivas graves que
pueden condicionar la muerte del paciente. Esta circulación colateral a
veces se hace visible en las venas de la pared abdominal.

- Esplenomegalia e hiperesplenismo, el aumento de la presión en la vena esplénica

causa esplenomegalia. La esplenomegalia suele ser asintomática peor aumenta el
grado de destrucción de los elementos formes de la sangre lo que lleva a distintos
niveles de pancitopenia, hiperesplenismo.

- Shunt portosistémico, habrá una redistribución parcial del flujo de la vena porta hacia
las venas cavas que hace que una parte de la sangre que viene de las venas
mesentéricas no pase por el hígado y que no se detoxifique de sustancias que vienen
principalmente de la absorción intestinal, por lo que aumentan sus concentraciones en
sangre.

2. Ascitis

Acumulación excesiva de liquido libre en el peritoneo

La cirrosis es la causa mas frecuente de ascitis (85% de los casos)
Lleva a un aumento del perímetro abdominal que es fácil de detectar cuando son mas de 2L
Se puede llegar a acumular mas de 15 kg de liquido

Factores que intervienen en el desarrollo de la ascitis:

- Aumento en la retención de agua y sodio en el riñón, las personas cirróticas tienen un

aumento de las sustancias vasodilatadoras que lleva a una disminución de la presión
arterial y por tanto del flujo renal. Lo que lleva a una activación del SRAA con retención
renal de sodio y de agua

- Hipertensión portal, el aumento de la presión hidrostática en los sinusoides hepáticos

favorece la trasudación de plasma al hígado y al peritoneo.

- Hipoalbuminea debida a la disminución de la síntesis de albuminas por el hígado que

lleva a un descenso de la presión oncótica y tendencia de trasudación al peritoneo
 - Obstrucción al flujo de drenaje linfático en los espacios Disse, lo que limita la
reabsorción de liquido por los linfáticos hepáticos

Una de las posibles complicaciones de la ascitis es la infección del liquido ascítico, los
gérmenes vendrían de la flora bacteriana del colon que originan la peritonitis bacteriana)

3. Síndrome hepatorrenal

Síndrome grave de los pacientes con cirrosis y ascitis, es la aparición de una insuficiencia renal
progresiva con una elevada retención de sodio y una disminución de la orina sin que exista una
alteración del parénquima renal.
Se da por una vasoconstricción renal extrema relacionada con la vasodilatación sistémica y una
hipoperfusión que interviene en la formación de la ascitis.
Este síndrome se puede desencadenar por una hemorragia digestiva grave, infecciones, o por
un exceso de tratamiento diurético.

4. Encefalopatía hepática

Es un síndrome neuropsiquiatrico caracterizado por alteraciones de la consciencia y de la

conducta. Son cambios de personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis (temblor en
las manos e hiperextensión) y alteraciones electroencefálicas características.
No se conoce la causa realmente, se cree que es debido a la insuficiencia hepática y al shunt
porto-cava asociado a la hipertensión portal, una serie de productos tóxicos absorbidos en el
intestino no son desintoxicados por el hígado lo que ocasiona alteraciones metabólicas en el
SNC. El amoniaco es uno de ellos por lo que se relaciona con la gravedad de la encefalopatía.
La hemorragia gastrointestinal favorece la encefalopatía hepática porque se asocia a una
mayor producción de amoniaco y de otras sustancias nitrogenadas.
También una dieta rica en proteínas puede ser un factor precipitante.

5. Alteraciones hematológicas

La anemia es muy frecuente en los enfermos con cirrosis y puede deberse a:

- Hemorragia digestiva favorecida por las varices esofágicas y de lesiones gástricas

asociadas a la hipertensión portal y por las alteraciones de la coagulación
condicionadas por la cirrosis.

- Hemolisis, es hiperesplenismo es una de las consecuencias de la hipertensión porta lo

que favorece la destrucción prematura de los hematíes, plaquetas y leucocitos.

- Déficit de hiero y vitaminas asociadas a las perdidas de sangre por el tubo digestivo y a
la disminución de la capacidad del hígado para el almacenamiento de vitaminas como
la B12 o el acido fólico.

6. Trastornos de la coagulación

Sabemos que el hígado es el encargado de la síntesis de la mayoría de los factores de

coagulación, en la cirrosis existe un alargamiento de los tiempos de coagulación.
Existe una relación directa entre la gravedad de la cirrosis y el riesgo de sangrado.
La trombocitopenia asociada al hiperesplenismo también altera la hemostasia primaria y
aumenta el riesgo de sangrado.
 7. Trastornos endocrinológicos y dermatológicos

La insuficiencia hepatocelular dificulta la metabolización de varias hormonas entre las que se

encuentran los estrógenos. El hiperestrogenismo en los varones cirróticos ocasiona
ginecomastia (aumento del tamaño de las mamas), atrofia testicular y disminución de la libido,
y en las mujeres causa amenorrea.
El hiperestrogenismo junto con el aumento de sustancias vasodilatadoras, aparecen en la
cirrosis, también se relacionan con el desarrollo de arañas vasculares, así como de eritema
palmar. Las arañas vasculares son arteriolas dilatadas de las que se irradian pequeños vasos.
Se localizan preferentemente en la cara y el tercio superior del tronco.
El eritema palmar consiste en el enrojecimiento de las palmas de la mano por dilatación
vascular.
La ictericia es una alteración dermatológica típica de la cirrosis hepática y se aprecia fácilmente
en la conjuntiva y la piel. Se produce por la alteración en el metabolismo de la bilirrubina
debido a la disminución de hepatocitos funcionantes junto con la colestasis (obstrucción al
flujo biliar) condicionada por la distorsión de los conductos biliares (alteración de la
arquitectura hepática). La hiperbilirrubinemia en la cirrosis se produce a expensas del aumento
de todas las fracciones de la bilirrubina (conjugada y no con-
jugada)

8. Hipoxemia y síndrome hepatopulmonar

Aproximadamente la tercera parte de los pacientes con cirrosis hepática tienen una hipoxemia
ligera (disminución de la pO2 en sangre), en muchos casos debida al denominado síndrome
hepatopulmonar.
El síndrome hepatopulmonar se caracteriza por hipoxemia y disnea de esfuerzo. La hipoxemia
se debe a la aparición de cortocircuitos intrapulmonares debido a una vasodilatación intensa
de los capilares pulmonares. Cuando los capilares pulmonares están muy dilatados, la
velocidad de tránsito de los hematíes a través de los pulmones es muy rápida y en algunas
zonas no se realiza correctamente el intercambio gaseoso, por lo que se mezcla sangre mal
oxigenada (venosa) procedente de las zonas afectadas con sangre arterial procedente de las
zonas sanas (efecto shunt).
No se han aclarado completamente los mecanismos de la formación de estos corto- circuitos,
aunque, parece estar implicado el aumento de sustancias vasodilatadoras que se observa en la
cirrosis.

9. Hepato carcinoma

La gran mayoría de los canceres de hígado se desarrollan en enfermos con cirrosis y de forma
especial en la hepatitis B o C o en la hemocromatosis.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la cirrosis hepática se basa en la historia clínica, la exploración física
(aumento de la consistencia del hígado [fibrosis], aumento del tamaño del bazo, ascitis,
ginecomastia, etc.), las alteraciones analíticas (aumento de las transaminasas, leucocitopenia,
trombocitopenia, alteración de los tiempos de coagulación, disminución de la albúmina sérica)
y en pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada).

Desde el punto de visto etiológico el 90% de las cirrosis se deben al consumo de alcohol y a
hepatitis crónicas B y C. Ambos procesos pueden detectarse fácilmente mediante la anamnesis
(historia de consumo de alcohol) y las pruebas serológicas (detección de anticuerpos frente a
los virus).
En algunos casos, la realización de una biopsia hepática puede dar información sobre el
diagnóstico etiológico y nos indicará el grado de fibrosis, dato importante para conocer el
estadio evolutivo.

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

En la historia natural de la cirrosis hepática hay dos períodos.

Inicialmente existe un período asintomático u oligosintomático de duración variable que se ha
venido a denominar fase de cirrosis compensada. El desarrollo de las complicaciones de la
cirrosis (ascitis, hemorragia por varices o encefalopatía) señala el inicio de la fase de cirrosis
descompensada.
En la fase de cirrosis compensada la supervivencia media es del 94,5 y del 90% al año y a los 2
años, respectivamente. A los 10 años la supervivencia sigue siendo alta, aproximadamente
del 85%.

En la fase de cirrosis descompensada el pronóstico es mucho más sombrío. La supervivencia

al año y a los 2 años es del 61 y del 50%, respectivamente, y a los 10 años, tan sólo del 7%.

9.4 Enfermedades de las vías biliares

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO DE LA VIA BILIAR

Las vías biliares se inician en los canalículos biliares que, de forma progresiva, se agrupan y
confluyen en conductos de mayor tamaño. De los dos lóbulos hepáticos se originan los
conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen poco después de salir del hígado para
formar el conducto hepático común.
Al conducto hepático común desemboca el conducto cístico procedente de la vesícula biliar.
A partir de la unión conducto hepático común cístico surge el colédoco que drena en la
segunda porción del duodeno.
El colédoco atraviesa la cabeza del páncreas y se une con el conducto
pancreático (conducto de Wirsung) formando la ampolla de Vater.
Justo en la desembocadura de la ampolla de Vater con el duodeno se localiza el esfínter de
Oddi.
La función de las vías biliares es transportar la bilis desde el parénquima hepático hasta el
duodeno.
Las funciones de la vesícula biliar son diferentes:

- En períodos de ayuno, se almacena la bilis y se modifican las concentraciones de sus

componentes. En este período, el esfínter de Oddi permanece cerrado y la bilis, que se
produce de forma continua en el hígado, se acumula en la vesícula. La bilis almacenada
en la vesícula se concentra entre 10 y 20 veces ya que en ella se reabsorbe sodio y
agua.

- En período posprandial, cuando los alimentos llegan al duodeno, especialmente si son

ricos en grasas, la vesícula se contrae y se relaja el esfínter de Oddi (gracias a la acción
de la colecistocinina, una hormona que secretan células del intestino delgado). De esta
forma la bilis pasa al duodeno.
PATOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES

1. Litiasis biliar

CONCEPTO
La litiasis biliar (colelitiasis) se define como la presencia de cálculos en la vesícula. Esta
enfermedad tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los países occidentales. En
estudios necrópsicos se ha objetivado litiasis biliar hasta en un 20% de las mujeres y en un 8%
de los varones de más de 40 años.

ETIOPATOGENIA
Los cálculos biliares se forman por la cristalización de componentes normales de la bilis
(colesterol, bilirrubina, sales biliares, etc.) por alteraciones en sus concentraciones.
Dependiendo de su composición, existen tres tipos de cálculos biliares:

1) Cálculos de colesterol. Contienen más de un 50% de colesterol monohidratado, junto

con una mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos.

2) Cálculos pigmentarios, negros o de bilirrubinato cálcico. Están compuestos sobre todo

por bilirrubinato cálcico (derivado de la bilirrubina) y contienen metros de un 20% de
colesterol.

3) Cálculos mixtos. En su composición existe una mezcla de los dos anteriores.

Los cálculos de colesterol y mixtos suponen el 80% de los cálculos biliares.

DIAGNÓSTICO
La ecografía de la vesícula es un método muy fiable para el diagnóstico de colelitiasis. Con esta
prueba es posible identificar cálculos biliares incluso de pequeño tamaño.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES

Los cálculos vesiculares sólo producen síntomas si provocan obstrucción o inflamación biliar
tras emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el colédoco. La gran mayoría de los individuos
con colelitiasis están asintomáticos.
Las complicaciones más relevantes de la litiasis biliar son el cólico biliar, la colecistitis, la
coledocolitiasis y la pancreatitis aguda.

Cólico biliar
La complicación más característica de la colelitiasis es el cólico biliar. La obstrucción del cístico
o colédoco por un cálculo produce un aumento de la presión intraluminal y distensión de la
vesícula; que genera dolor. El dolor del cólico biliar suele ser intenso, se localiza en el
epigastrio o en el hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho del abdomen) y con
frecuencia se irradia hacia la región interescapular, la escápula derecha o el hombro derecho.
El dolor suele ir acompañado de náuseas y vómitos. La presencia de fiebre debe hacer pensar
en otras complicaciones (colecistitis, pancreatitis o colangitis).

Colecistitis
La colecistitis se define como la inflamación aguda de la pared vesicular. Generalmente se
relaciona con la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, aunque existen formas
denominadas alitiásicas donde no se demuestra la presencia de cálculos. La respuesta
inflamatoria se desencadena por tres mecanismos:
 - Inflamación mecánica-isquémica producida por el aumento de la presión intraluminal
y la distensión vesicular, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared.

- Inflamación química originada por la penetración del contenido de la bilis en la pared

vesicular.

- Inflamación bacteriana que puede acontecer hasta en un 50-85% de los pacientes con
colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los
cultivos de la bilis son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y
Clostridium.

La colecistitis aguda provoca un dolor similar al del cólico biliar en las fases iniciales, pero
conforme avanza el proceso inflamatorio el dolor abdominal se generaliza, aparece fiebre
y la palpación en el hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho del abdomen) se hace
muy dolorosa.
En la analítica suele detectarse leucocitosis moderada y en la ecografía abdominal se aprecia
un engrosamiento característico de la pared abdominal.

Coledocolitiasis

En un 10-15% de los pacientes con colelitiasis se produce el paso y enclavamiento de cálculos

en el colédoco.
A diferencia de lo que sucede con los cálculos en la vesícula biliar, en la que la mayoría de los
pacientes están asintomáticos, la presencia de cálculos en el colédoco siempre produce
síntomas o complicaciones. Entre ellas destacan:

- Dolor cólico. Es semejante al cólico biliar.

- Ictericia obstructiva. Se debe a la obstrucción del flujo biliar en su camino hacia el
duodeno. Además de la hiperbilirrubinemia, suele detectarse elevación moderada de
las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina y gamma GT)
- Colangitis (inflamación del colédoco). Se trata de una infección bacteriana de la bilis
retenida en el colédoco. En las colangitis suele haber fiebre, leucocitosis y también
elevación moderada de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina.
- Pancreatitis (inflamación del páncreas). Causada por drenaje conjunto del colédoco y
el conducto pancreático.

Los cálculos en el colédoco a veces no se visualizan bien en la ecografía o en la TC abdominal,

aunque sí suelen apreciarse signos indirectos de su existencia, como es la dilatación del
colédoco y/o de la vía biliar intrahepática. Actualmente disponemos de dos pruebas muy
sensible para el diagnóstico de coledocolitiasis: la resonancia magnética nuclear mediante una
técnica específica para visualizar el colédoco (colangiorresonancia), y la ecoendoscopia, que
permite, por la cercanía de la sonda del ecógrafo a la vía biliar, una imagen mucho más precisa
que la ecografía convencional.
Sin embargo, la prueba más específica para detectar coledocolitiasis es la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Mediante un endoscopio se llega a la
desembocadura del esfínter de Oddi y a través de éste se introduce contraste que dibuja
perfectamente el colédoco, lo que permite detectar litiasis u otras anomalías de la vía biliar
extrahepática. La CPRE tiene una ventaja adicional: mediante el endoscopio
generalmente es posible extraer directamente los cálculos del colédoco tras abrir ligeramente
el esfínter de Oddi para permitir su extracción.
Tumores de la vesícula y vías biliares

1- Neoplasia de la vesícula biliar

La litiasis biliar es un factor predisponente, aun así el riesgo de padecer cáncer de vesícula
biliar es muy bajo.
La neoplasia de la vesícula biliar es mas frecuente en mujeres de edad avanzada (70 años)
La presentación clínica mas habitual es un dolor constante en el hipocondrio derecho
acompañado de pérdida de peso, ictericia y una tumoración palpable. Una vez instaurados los
síntomas, es casi invariable la extensión del tumor fuera de los límites de la vesícula por
extensión directa o por vía linfática o hematógena.

El diagnóstico se realiza mediante ecografía y TC, y se confirma mediante una biopsia dirigida.

COLANGIOCARCINOMA
El colangiocarcinoma es un tumor maligno que se origina en las vías biliares extrahepáticas o
intrahepáticas. En contraposición al cáncer de vesícula, es más frecuente en varones y la litiasis
biliar no constituye un factor predisponente. El tipo histológico más frecuente es el
adenocarcinoma.
Los pacientes con colangiocarcinoma suelen presentar ictericia indolora, prurito (por depósito
cutáneo del exceso de sales biliares secundario a la obstrucción biliar), pérdida de peso, coluria
y heces acólicas (por obstrucción del drenaje biliar). Un síntoma asociado puede ser un dolor
profundo y situado de forma imprecisa en el hipocondrio derecho. Debido a que el proceso
obstructivo es gradual, a menudo el colangiocarcinoma se diagnostica en fases avanzadas.
El diagnóstico se realiza mediante CPRE, después de demostrar ecográficamente o con TC la
dilatación de las vías biliares intrahepáticas. La PRE permite la obtención de muestras para el
estudio citológico y la inserción de catéteres en el colédoco obstruido para restaurar el drenaje
biliar.

9.5 Tumores hepáticos

Los tumores primarios hepáticos son frecuentes y la mayoría de las veces se descubren de
manera casual en revisiones, en su mayoría son benignos.
Debido a la estructura y vascularización del hígado esto facilita la metástasis, la implantación
de tumores provenientes de otras zonas, fundamentalmente digestivas, por lo que la
detección de un nódulo hepático conlleva siempre un estudio

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS

1. Adenomas hepáticos

Tumores benignos derivados de los hepatocitos

Afectan en su mayoría a mujeres de entre 20-40 años, lo que sugiere una influencia hormonal
y se ha relacionado sobre todo a la toma de anticonceptivos orales.
El riesgo de adenomas hepáticos tmb aumenta si se toman esteroides anabolizantes y
andrógenos.
Los adenomas suelen aparecer en el lóbulo derecho, se pueden multiplicar y alcanzar un gran
tamaño.
La mayoría de los adenomas (benignos) ni causan síntomas aunque lo mas grandes pueden
llegar a ser dolorosos y palpables.
Se diagnostican gracias a la ecografía, al TAC, o a la RM.
El riesgo de que un adenoma benigno se convierta en uno maligno es del 10% y el riesgo va en
aumento en aquellos que son de mayor tamaño y múltiples.

2. Hemangiomas

- Son los tumores hepáticos benignos mas comunes.

- Tienen un origen vascular, forman ovillos de vasos
- Son mas frecuentes en mujeres
- Se detectan de forma accidental
- Esta presente en un 0,5% a 7% de la población
- Son asintomáticos
- Identificarlos con radiografía, TAC, o RM
- No es necesario extirparlos a menos que sean grandes y produzcan molestias
- Nunca se malignizan

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS

1. Cáncer de hígado, hepatocarcinoma

Es uno de los tumores mas frecuentes del mundo y la tercera causa de muerte por cáncer
Es mas común en varones que en mujeres y se suele desarrollar sobre hígados cirróticos.
Mucha mas incidencia en Asia o África (500/100 000 hab.) que en Europa ( 3/100 000 hab.)
La causa de esta diferencia es por la alta incidencia del VHB y del VHC.

Características clínicas

Son difíciles de detectar puesto que al desarrollarse habitualmente sobre hígados cirróticos los
síntomas y signos pueden imitar los del avance de la enfermedad.

- Dolor abdominal
- Palpación de una tumoración abdominal en el hipocondrio derecho, a veces
- 20% con ascitis hemorrágica (presencia de sangre en liquido ascítico)

Diagnostico

A los pacientes con cirrosis se les recomienda dar un seguimiento cada 6 meses con la
intención de poder detectar la hepatocarcinoma lo mas rápido posible

- Radiológico, el TAC es la mas especifica aunque en algunos casos se puede acompañar

de una RM
- Marcadores tumorales, la 𝛼-fetoproteína solo esta presente en la época fetal y es
normalmente indetectable en la época adulta. Sin embargo, en algunos procesos
tumorales si que llega a estar presente. Niveles superiores a 200 microgramos/l son
prácticamente exclusivos del hepatocarcinoma. Tmb pueden observarse en casos de
metástasis de hígado pero los niveles son mucho mas bajos.
- Anatomía patológica, para estar 100% seguros se requiere de una biopsia bajo control
ecográfico o TAC para su confirmación mediante un estudio.

2. Metástasis hepáticas de tumores malignos de localización extrahepática

Las metástasis hepáticas ocurren cuando las celular malignas de un tumor han llegado hasta el
hígado.
Es muchísimo mas común que ocurra esto que el hepatocarcinoma.
En un 30-50% de los pacientes que mueren por cáncer tienen algún grado de metástasis
hepática.

Patogenia

El hígado es muy vulnerable a la invasión por celular tumorales.

Es el segundo lugar mas frecuente de metástasis después de los ganglios linfáticos
Es muy vulnerable debido a
- Tamaño
- Flujo sanguíneo
- Sistema de riego doble (arteria hepática y porta)
- Aspectos estructurales
- Características de la membrana endotelial (fenestrada)

Todas las neoplasias, a excepción de las del encéfalo, pueden metastatizar en el hígado
aunque con frecuencia lo hacen mas los del tubo digestivo, estomago, mama…menos
frecuentes son las metástasis de los tumores del tiroides la próstata y la piel.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los síntomas de la metástasis hepática se parecen a los del tumor primario.
A veces la afección hepática se refleja por síntomas inespecíficos como la debilidad, perdida de
peso, fiebre, diaforesis (sudoración excesiva) y anorexia.
También el dolor abdominal, la hepatomegalia o la ascitis son unos buenos indicadores.
También habrá alteraciones químicas sugestivas como la de las transaminasas o la colestasis

Diagnostico
La confirmación de la metástasis se hace con TAC o ecografía.
La confirmación histológica se lleva acabo mediante biopsia controlada.