MARIA RANGEL

MEDICINA INTERNA. SINDROME ICTERICO

1. ANATOMÍA:
1.1 HIGADO: Glándula voluminosa en la que se llevan a cabo múltiples
funciones como la síntesis de proteínas (asimilación) y de factores de
coagulación (fibrinógeno), elaboración de la bilis, órgano desintoxicante
y almacén de vitaminas y glucógeno. Anatómicamente ubicado en
hipocondrio derecho, se extiende hacia el epigastrio y parte del
hipocondrio izquierdo. Está dividido en 3 caras (anterior, inferior y
posterior) y 3 bordes.
El hígado se encuentra envuelto por peritoneo hepático, el cual es
una cubierta que se origina de las 2 hojas del epiplón menor que llegan
al hilio hepático donde se dividen una de la otra para envolver la cara
inferior del hígado; ascienden por la cara superior y se dirige al
diafragma constituyendo el ligamento suspensorio. No cubre la cara
posterior.
Histológicamente, el hígado tiene su unidad funcional en los
lobulillos hepáticos. Éstos son estructuras hexagonales constituidas por
hepatocitos, los cuales se encuentran organizados en columnas de
hileras de 1 o 2 células de ancho que giran alrededor de la vena central.
Entre estas se encuentran los espacios vasculares llamados sinusoides
hepáticos.

1.2 VIAS BILIARES: Se dividen en intrahepáticas y extrahepáticas:

1.2.1 Intrahepáticas: Se forma de los lobulillos hepáticos e inicia su
recorrido en los canalículos biliares (entre las hileras de
hepatocitos); posteriormente conforma los conductillos biliares
interlobulillares (área portal) que se fusionan hasta formar los
conductos biliares ó conductos hepáticos principales derecho e
izquierdo.
 1.2.2 Extrahepáticas: Por la unión de los conductos hepáticos surge el
conducto hepático común que se une con el conducto cístico
proveniente de la vesícula biliar para formar el colédoco, el cual
termina a nivel de la segunda porción del duodeno en relación con
el conducto pancreático principal: ambos desembocan en la
ampolla de Vater (ésta dilatación contiene el esfínter de Oddi que
no es más que un anillo muscular que regula el paso de la
secreción biliar al tubo digestivo).

2. METABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA: Entre el 70 y el 80% de los 250 a

300 mg de bilirrubina que se forman cada día proceden de la degradación de la
hemoglobina de los eritrocitos envejecidos. El resto proviene de la destrucción
prematura de estas células. La bilirrubina se forma tras la lisis del glóbulo rojo
principalmente en el bazo y el hígado; ésta está formada principalmente por
dos elementos: grupo hem (protoporfirina con cuatro anillos tetrapirrolicos y un
centro de hierro) y la globina (que es una proteína).
- El metabolismo comienza cuando el grupo hem es catalizado por la
enzima hemooxigenasa (Dr. Pachano: Microoxigenasa), convirtiéndolo
en biliverdina (esta reacción también produce monóxido de carbono y
hierro libre)
- Posteriormente, la acción catalizadora de la enzima biliverdin-reductasa
reduce el puente metileno central de la biliverdina convirtiéndola en
bilirrubina indirecta o no conjugada; se caracteriza por ser liposoluble,
lo que le otorga la capacidad de atravesar las barreras biológicas del
organismo, lo que la hace altamente tóxica; además es insoluble en
agua, por lo tanto no es excretada por la orina.
- La bilirrubina indirecta se une a la albúmina, la cual representa el
transporte específico de ésta hacia el hígado; la bilirrubina se desprende
de la albúmina y es captada por las proteínas ligandinas, responsables
de transportarla al interior del hepatocito y hacia el REL.
- Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina indirecta es alterada por la
acción catalizadora de la enzima udp-glucoroniltransferasa, la cual une
la bilirrubina a una o dos moléculas de ácido glucorónico, haciéndola
hidrosoluble y por ende, disminuyendo su toxicidad.
- Una vez conjugada, la bilirrubina es transportada por las vías biliares y
depositada a nivel intestinal. Una porción de bilirrubina conjugada se
metaboliza por acción de la flora bacteriana en estercobilinogeno; el
cual es excretado por las heces en un 80%.
- El 20% restante, se absorbe de forma pasiva en el colon y pasa a la
circulación en forma de estercobilina; éste vuelve a la circulación portal y
al hígado en forma de bilirrubina no conjugada (circulación
enterohepática) para posteriormente ser transportada al riñón donde se
filtra en el glomérulo y se elimina como urobilinogeno.
- Contenido de la bilis: Bilirrubina, sales biliares, colesterol, fosfolípidos,
agua, lecitina.

3. SINDROME ICTÉRICO: Se define ictericia a la coloración amarillenta de

piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina. Clínicamente
es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2 mg/dL (34-51 mmol/L). Cuando
es incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclerótica. Debe distinguirse
de otras causas de coloración amarillenta de la piel en las que no se encuentra
pigmentación amarillenta escleral.

3.1 Valores normales de Bilirrubina:

 Bilirrubina total: 1 a 1.2mg/dl.
 Bilirrubina directa (conjugada): 0 a 0.3mg/dl
 Bilirrubina indirecta (no conjugada): 0.8 a 1mg/dl

3.2 FISIOPATOLOGÍA: El síndrome ictérico puede deberse a alteraciones

producidas a nivel pre-hepático, hepático o post-hepático. De forma general
se describen 3 categorías:
A. Ictericia Pre-hepática (Patrón hemolítico según Dr) : Existe un
aumento en la producción y por ende en los niveles de bilirrubina en
sangre (hiperbilirrubinemia); sin embargo, al no haberse dado su tránsito
a través del hígado, ésta no ha sido conjugada, por lo que el patrón
clínico destaca una nivel de bilirrubina indirecta mayor a la bilirrubina
directa en relación con la cifra de bilirrubina total. Ej.: Bilirrubina total:
5mg/dl. Bilirrubina directa: 1mg/dl, Bilirrubina indirecta: 4mg/dl. Éste
patrón se presenta en los siguientes casos:
4. Anemia Hemolítica: Adquirida o Congénita. Es la causa más
común. La destrucción masiva de glóbulos rojos aumenta la
concentración de bilirrubina no conjugada a nivel plasmático; la
actividad del hígado es insuficiente para su eliminación y se produce
la clínica.
5. Trastornos del transporte: Alteración en las concentraciones de
albúmina dados por la disminución en las concentraciones de ésta a
nivel sanguíneo o por el uso de fármacos que (debido a su alta unión
a proteínas plasmáticas) tienden a ejercer un efecto competitivo,
desplazando la bilirrubina de su unión a la albúmina y por ende
aumentando sus niveles en sangre.
 Fármacos: Penicilinas, Sulfamidas, Cefalosporinas.
 Otros elementos: Medios contrastados.

B. Ictericia Hepática: Se puede deber a diversos trastornos: En aquellos

casos en los que exista alteración de la captación y conjugación de
bilirrubina, el patrón clínico se caracterizará por un aumento excesivo de
la bilirrubina indirecta SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN EN LAS
TRANSAMINASAS, mientras que en los casos donde la afectación sea
propiamente hepática, el patrón se inclinará al aumento de la bilirrubina
directa o conjugada (Ej.: Bilirrubina total: 6mg/dL, Bilirrubina indirecta:
3.5mg/dL, Bilirrubina directa: 2.5mg/dL) EVIDENCIANDOSE
ALTERACIÓN TANTO MORFOLÓGICA COMO FISIOLÓGICA DE LA
CÉLULA HEPÁTICA REPRESENTADA EN LA ALTERACIÓN
ENZIMÁTICA DEL MISMO.

a. Ictericia por alteración de la captación : Se debe a alteraciones por

déficit en el transporte de la bilirrubina hacia el hígado o por la
disminución en la concentración de ligandinas (X y Y) por lo que la
 bilirrubina, una vez transportada al hígado, no tiene como ser
conducida al REL para su conjugación.
 Sx de Gilbert: Trastorno hereditario de la captación que se
desarrolla en la adolescencia tardía y edad adulta. Cursa con una
ligera hiperbilirrubinemia no conjugada crónica e intermitente,
habitualmente 2-4 mg/dL. Se asocia a una mutación homocigota
en el gen promotor de la UGTA1, de forma que disminuye la
actividad de B-UGT al 30%-50% de lo normal. La esperanza de
vida es normal porque no se asocia a otra alteración.

b. Ictericia por alteración de la conjugación : Se debe fundamentalmente

a una alteración por déficit total o absoluto de la enzima upd-
glucoroniltransferasa.
 Sx de Crigler-Najjar: Es un déficit congénito de B-UGT. Según su
gravedad, existen dos tipos, con diferente pronóstico.
 Tipo I: La actividad B-UGT es nula. Cursa por lo general con
bilirrubinemia superior a 20 mg/dL a base de bilirrubina
indirecta desde el nacimiento y causa la muerte por Kernicterus
en el primer año de vida. (al aumentar la concentración de
bilirrubina indirecta, atraviesa la BHE y se acumula en los
núcleos de la base). Su tratamiento es el trasplante hepático.
 Tipo II (síndrome de Arias): Uno de los alelos del gen codifica
una proteína con muy escasa actividad enzimática, Los
pacientes presentan hiperbilirrubinemia no conjugada oscilante
entre 6 y 20 mg/dL. A pesar de que es una variación donde el
paciente permanece con vida incluso hasta los 30 años, suelen
cursar con un déficit en el crecimiento y severas alteraciones
neurológicas.

c. Ictericia por afectación propiamente hepática (Patrón hepatocelular

según Dr.): Se debe a las patologías que afectan de forma directa el
hígado de forma difusa (sea de forma aguda o crónica). La
presentación clínica se evidencia a través de la elevación
importante de las transaminasas, presencia de hipoalbuminemia (si
es un daño crónico) y TP y TPT alargados; Existe predominio de la
forma conjugada, sin embargo no es excesiva como en los casos
anteriores. Ésta alteración modifica los fenómenos de captación,
conjugación y secreción.
- Hepatitis (aguda o crónica)
- Cirrosis alcohólica.
- Traumatismo directo del hígado.
- Tumores hepáticos (difusos)
- Acción de amilodes, sarcoides, hierro, cobre, etc.
- Cualquier afectación que haga Insuficiente al hígado.

 Enfermedad de Caroli: Enfermedad congénita que consiste en la

dilatación sacular de conductos biliares intrahepáticos. Se
manifiesta como obstrucción biliar o colangitis por litiasis o barro
biliar.
  Cirrosis Biliar Primaria: La ausencia total de la α-1-antitripsina
genera la atrofia y destrucción de los conductillos biliares, lo que
impide la excreción de la bilis y el estancamiento de ésta a nivel
hepático. En el patrón clínico predomina la bilirrubina conjugada.
 Colestasis: Impedimento total o parcial para la llegada de bilis al
duodeno, ya sea por incapacidad para su formación o para su
flujo. Nota del libro: Aunque habitualmente la colestasis se
acompaña de ictericia, algunos pacientes no presentan
hiperbilirrubinemia. (Patrón: BT: 5mg/dL, BD: 4mg/dL, BI: 1mg/dL)

C. Ictericia Post-Hepática: La afectación es mayormente vista en la vía

biliar dado por un proceso de obstrucción, estenosis o compresión en
cualquier parte de la vía biliar. El patrón clínico se establece con valores
de bilirrubina conjugada casi exclusiva. Las obstrucciones pueden ser
parciales, como ocurre en caso de parásitos (áscaris) o completa por
compresión por TU de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater.
Las obstrucciones a su vez pueden ser divididas en intra y
extrahepáticas:

INTRAHEPATICA: EXTRAHEPATICA:
Cirrosis biliar primaria Cálculos enclavados en colédoco
Colestasis Parásitos
Embarazo (Ictericia con BD; resto
se encuentra normal)
Sx Dubin-Johnson
Sx de Rotor
Coledocolitiasis
Estenosis del colédoco

 Sx Dubin-Johnson: Se produce un déficit de MRP2, responsable

del transporte de la bilirrubina a través de la membrana
canalicular del hepatocito. Los niveles de bilirrubina fluctúan en
torno a 2-5 mg/dL, pero pueden alcanzar 30 mg/dL a base de
bilirrubina conjugada.
 Sx de Rotor: Defecto en el almacenamiento hepático de
bilirrubina, probablemente por déficit de alguna proteína de
transporte intracelular. Es asintomático y cursa con
hiperbilirrubinemia inferior a 10 mg/dL, a base de bilirrubina
conjugada. El hígado es morfológicamente normal. Su pronóstico
es excelente y no requiere tratamiento.

3.3 CLINICA:
 Pre-hepática: Orinas acolúricas.
 Hepáticas y post-hepáticas: Colúricas. En la ictericia obstructiva, las
heces son acólicas porque, al no pasar la bilirrubina al intestino, no hay
pigmento que coloree las heces.
 PATRON DE ÉSTASIS colestásico u obstructivo: prurito, bilirrubina
directa excesiva, acolia o hipocolia, coluria. El prurito puede ser general
o predominar en palmas de las manos y plantas de los pies.
 3.4 DIAGNOSTICO:

DIAGNÓSTICO LABORATORIOS
Anamnesis Bilirrubina total y fraccionada
Antecedentes Transaminasas (TGO-TGP)
Epidemiología Fosfatasa Alcalina
Clínica Colesterol
COMPLEMENTARIOS Proteína total y fraccionada
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica Tiempos de coagulación
Rx Abdominal Glicemia
Ultrasonido Abdominal Urea y Creatinina

NOTA1: Las causa mas frecuente de ictericia pre-hepática es la hemolisis, en

la Hepática el Sx de Gilbert y Post-hepática es la Coledocolitiasis y Ca. de
cabeza de páncreas
NOTA2: Libro: El diagnóstico, en un paciente con hiperbilirrubinemia
conjugada crónica y función hepática normal, se confirma por los hallazgos del
estudio de coproporfirinas urinarias.

BIBLIOGRAFÍA:
- IMÁGENES: NETTER 2DA EDICIÓN.
- TRATADO DE MEDICINA INTERNA, CECIL. 23ª EDICIÓN.
- TRATADO DE MEDICINA INTERNA, FARRERAS ROZMAN. 17ª EDICIÓN.
- DESGRABACIÓN DE LA CLASE, DR. PACHANO.