Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño.

Más información disponible en www.DeepL.com/pro.

Fisioterapia 92 (2006) 34-42

Ensayo prospectivo controlado y aleatorizado de la manipulación

vertebral y los ultrasonidos en el tratamiento de la lumbalgia crónica
Mohammad A. Mohseni-Bandpeia,�, Jacqueline Critchley b,
Thomas Stauntonc, Barbara Richardson d
a Departamento de Rehabilitación, Facultad de Medicina, Khazar Boulevard, P.O. Box 48168, Sari, Mazandaran, Irán.
b Departamento de Fisioterapia, Norfolk and Norwich Hospital, Norwich, Reino Unido
c Departamento de Neurología, Norfolk and Norwich Hospital, Norwich, Reino Unido
d School of Allied Health Professions, Norwich, Reino Unido

Resumen

Objetivos Evaluar la efectividad a corto y largo plazo del tratamiento de manipulación espinal, e identificar el efecto de la manipulación sobre
la resistencia muscular lumbar en pacientes con lumbalgia crónica (lumbalgia).
Diseño Ensayo controlado aleatorizado que compara el tratamiento con manipulación y ejercicios con el tratamiento con ultrasonidos y
ejercicios.
Entorno Un departamento de fisioterapia ambulatoria.
Participantes Ciento veinte pacientes con dolor lumbar crónico fueron asignados aleatoriamente al grupo de manipulación/ejercicio o al
grupo de ultrasonido/ejercicio.
Intervenciones Ambos grupos recibieron un programa de ejercicios. Además, un grupo recibió terapia de manipulación espinal y el otro,
ultrasonidos terapéuticos.
Principales medidas de resultado La intensidad del dolor, la discapacidad funcional, los movimientos lumbares y la resistencia muscular se
midieron poco antes del tratamiento, al final del programa de tratamiento y 6 meses después de la aleatorización mediante electromiografía
de superficie.
Resultados Tras el tratamiento, el grupo de manipulación/ejercicio mostró una mejoría estadísticamente significativa (= 0,001) en la
intensidad del dolor [media 16,4 mm, intervalo de confianza (IC) del 95%: 6,1-26,8], la discapacidad funcional (media 8%, IC del 95%: 2-13)
y la movilidad de la columna vertebral (flexión: media 9,4 mm, IC del 95%: 5,5-13,4; extensión: media 3,4 mm, IC del 95%: 1,0-5,8). No
hubo diferencias significativas ( P = 0,068) entre los dos grupos en la frecuencia media de la electromiografía de superficie (multífido:
media de 6,8 Hz, IC del 95%: 1,24-14,91; iliocostal: media de 2,4 Hz, IC del 95%: 2,5-7,1), aunque se encontró una diferencia significativa (P
= 0,013) en la pendiente de la frecuencia media de la electromiografía de superficie a favor de la manipulación espinal sólo para el
multífido (media de 0,3, IC del 95%: 0,1-0,5). También se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos a favor del grupo de
manipulación/ejercicio a los 6 meses de seguimiento.
Conclusiones Aunque se registraron mejoras en ambos grupos, los pacientes que recibieron manipulación/ejercicio mostraron una mayor
mejoría en comparación con los que recibieron ultrasonidos/ejercicio tanto al final del periodo de tratamiento como en el seguimiento a 6
meses.
2005 Sociedad Colegiada de Fisioterapia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lumbalgia; Manipulación; Electromiografía; Resistencia muscular; Ecografía

Bandpei@yahoo.com (M.A. Mohseni-Bandpei).

Introducción

Está bien documentado que el dolor lumbar (DL) es una

afección frecuente y costosa[1-5]. El dolor lumbar y el
deterioro y la discapacidad que conlleva suponen una
importante carga médica y social.

∗
Autor correspondiente. Tel: +98 151 2262743; fax: +98 151 2273634.
Dirección de correo electrónico: Mohseni
6-8]. Entre el 60% y el 80% de las personas sufrirán al parecen resistentes al tratamiento y desarrollan dolor
menos un episodio de dolor lumbar en algún momento crónico y discapacidad [14-16]. Dolor lumbar crónico,
de su vida[9-11], y entre el 30% y el 40% de ellas o el dolor lumbar que dura más de 3 meses [7,17,18], es más
padecerán dolor lumbar cada año [12,13]. Mientras que difícil de tratar y el resultado es menos seguro. A pesar del
muchos se recuperan independientemente del creciente número de estudios de investigación clínica y
tratamiento que reciban, una minoría de pacientes básica en

0031-9406/$ - see front matter © 2005 Chartered Society of Physiotherapy. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.physio.2005.05.005
 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42 35

este campo, el mecanismo subyacente y la fisiopatología et al. encontraron pocas pruebas de que la manipulación espinal
siguen siendo inciertos. fuera una modalidad de tratamiento eficaz. La revisión realizada
El British Clinical Standards Advisory Group [18] no sólo por Mohseni-Bandpei et al. [30] excluyó los estudios con
destacó el impacto del dolor lumbar, sino que también metodologías poco sólidas y revisó las pruebas de la eficacia de
recomendó cambios fundamentales en su tratamiento, la manipulación vertebral. Veinticinco ensayos clínicos
haciendo mayor hincapié en la fisioterapia en la atención controlados aleatorizados que medían el efecto de la
primaria. En esta revisión, se aportaron pruebas
considerables que indicaban que la manipulación podía
proporcionar un alivio sintomático a corto plazo en algunos
pacientes con dolor lumbar agudo sin dolor radicular y con
una duración inferior a un mes. Aunque el informe sugería
que la manipulación es segura en el tratamiento de pacientes
con dolor lumbar crónico, se encontraron pocas pruebas que
apoyaran su eficacia.
Koes et al. [14] realizaron una revisión sistemática de la
literatura entre 1966 y 1995 sobre la eficacia de la
manipulación vertebral en pacientes con dolor lumbar.
Describieron la calidad y los resultados de 36 ensayos
clínicos aleatorios que comparaban la manipulación con
otros tratamientos para el dolor de espalda. Los autores
concluyeron que la eficacia de la manipulación en pacientes
con dolor lumbar agudo no se ha demostrado de forma
convincente mediante estudios metodológicamente sólidos.
Recientemente, Ferriera y cols. llevaron a cabo una revisión
sistemática[19] para evaluar el efecto del tratamiento de
manipulación vertebral sobre medidas de resultado
clínicamente relevantes en pacientes con dolor lumbar
crónico. Identificaron nueve ensayos, en su mayoría de
calidad moderada, utilizando EMBASE,
bases de datos CINAHL, MEDLINE y PEDro. Los resultados de
su revisión sistemática indicaron que la manipulación
vertebral no produce disminuciones clínicamente
significativas del dolor
en comparación con el tratamiento simulado, y no produce
reducciones de la discapacidad que merezcan la pena desde
el punto de vista clínico en comparación con los
antiinflamatorios no esteroideos para pacientes con dolor
lumbar crónico.
La debilidad muscular y la limitación física son frecuentes
en los pacientes que sufren dolor lumbar [20,21]. En las dos
últimas décadas se han llevado a cabo varios estudios para
evaluar la actividad muscular paraespinal. La
electromiografía de superficie (EMG) y, en concreto, el
análisis espectral de potencia de las señales de EMG de
superficie se ha convertido en un método cada vez más
común para la evaluación de la actividad muscular lumbar y
la fatiga muscular localizada [20-26]. La evaluación de los
músculos paraespinales mediante EMG de superficie ha
demostrado ser una herramienta válida, fiable, no invasiva y
objetiva para monitorizar el rendimiento muscular en
disfunciones musculares y programas de rehabilitación
[21,27-29].
Se realizó una revisión [30] de todos los ensayos
controlados aleatorios disponibles realizados entre 1985 y
1997, partiendo del supuesto de que los estudios posteriores
a 1985 tendrían un diseño más riguroso que los publicados
antes de 1985. Las conclusiones de esta revisión discreparon
de las de Koes et al. [14], que incluyeron estudios
metodológicamente débiles realizados antes de 1985. Koes
 36 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / programa
Fisioterapia de
92 (2006) 34-42
cribado. A todos los pacientes apropiados se les
en el tratamiento del dolor lumbar. Los resultados de 17
ensayos en los que los autores informaron de efectos envió una carta de invitación para participar en un programa
positivos a favor de la manipulación indicaron que ésta de cribado. De ellos, 233 (93%) respondieron a la carta de
era más eficaz que otras intervenciones en el tratamiento invitación y fueron examinados clínicamente para determinar
del dolor l u m b a r . Sólo seis estudios informaron que no si cumplían los requisitos para participar en el estudio. Los
hubo un efecto superior para la manipulación sobre los aceptables fueron
tratamientos de referencia y dos estudios no informaron
una conclusión. Se recomendó que en futuras
investigaciones se tuvieran en cuenta la duración de las
dolencias; la edad y la ocupación (que pueden modificar
el efecto de la manipulación); el cegamiento del
terapeuta, el paciente y el evaluador; una intervención
con placebo en la que confiaran los pacientes; una
definición explícita del procedimiento terapéutico; y una
cointervención previa durante el tratamiento y el
seguimiento. Además, debe hacerse un mayor esfuerzo
por establecer un seguimiento a largo plazo, ya que una
mejora duradera proporcionará la estimación más
convincente de la rentabilidad.
Con estos antecedentes, el presente estudio se
diseñó para investigar los efectos a corto y largo plazo
de la manipulación vertebral en pacientes con dolor
lumbar crónico.

Métodos

Diseño del estudio

Se diseñó un ensayo prospectivo, a ciegas,

aleatorizado y controlado. Todos los participantes
recibieron por escrito una serie de ejercicios para la
espalda. Además, un grupo recibió manipulación
vertebral y el otro, ultrasonidos terapéuticos.

Muestra del estudio

Se reclutaron 120 pacientes y se dividieron en dos

grupos de 60 pacientes. El tamaño de la muestra se estimó
en función de: (1) la potencia del estudio-1 β = 80%;
(2) para detectar el tamaño del efecto ded = 0,5; (3) un nivel
de significación
de α < 0,05; y (4) un intervalo de confianza del 95% que
diera 50 participantes para cada grupo. Teniendo en
cuenta un 20% de pérdidas durante el seguimiento, se
incluyeron 60 participantes en cada grupo.
Con el fin de reclutar un número adecuado de
pacientes, 45 médicos generales y 25 fisioterapeutas
comunitarios recibieron información por escrito sobre los
objetivos y el alcance de la investigación, incluidos los
criterios de inclusión y exclusión. A partir de los datos
clínicos, se estimó que el 60% de los pacientes remitidos
al departamento de fisioterapia ambulatoria del Norfolk
and Norwich Hospital padecían dolor lumbar. Esta cifra
coincide con informes anteriores de otros centros [31,32].
Los participantes fueron excluidos si tenían un historial de
tratamiento previo, incluyendo manipulación,
quiropráctica, osteopatía y ultrasonidos, o si estaban
recibiendo una prestación por incapacidad como
resultado de dolor lumbar. De los 1.440 pacientes
originales, sólo 250 resultaron adecuados para el
 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42 37

Fig. 1. Diagrama de flujo del reclutamiento de pacientes.

A continuación se les proporcionó información escrita sobre compresión, dolor radicular, alteraciones sensoriales,
el estudio y dieron su consentimiento por escrito. Los pérdida de fuerza y reflejos; cirugía de espalda previa;
detalles del reclutamiento de pacientes se ilustran en la Fig. evidencia de fracturas vertebrales previas o anomalías
1. estructurales importantes; tumor de columna; embarazo;
dispositivos como marcapasos que puedan verse afectados
Criterios de inclusión por la estimulación eléctrica; o estar registrado como
Los participantes tenían entre 18 y 55 años y presentaban discapacitado o recibir algún tipo de prestación a causa de
dolor lumbar entre L1 y L5 y en las articulaciones sacroilíacas. su dolor lumbar.
Presentaban dolor lumbar de más de 3 meses de duración, De los 233 pacientes identificados, 120 eran elegibles y
signos y síntomas que se interpretaban como referidos desde aceptaron participar en el estudio. Ciento doce pacientes de los
la columna lumbar y no desde otros órganos, buen estado de 120 completaron el estudio. Ocho pacientes abandonaron
salud general autodeclarado, y sabían leer y escribir y eran durante el tratamiento debido a problemas familiaresn(= 1),
capaces de hablar y comprender la lengua inglesa. problemas psicológicos (n = 1), dolor torácico (n = 1),
cointervención (n = 1), cambio de residencia (n = 2) y pérdida
Criterios de exclusión de contacto (n = 2).
Se excluyó a los participantes con enfermedades
subyacentes como neoplasias, hernias discales evidentes, Intervenciones
osteoporosis, causas viscerogénicas, infecciones o
enfermedades sistémicas del sistema musculoesquelético; A los participantes que cumplían los criterios de inclusión y
tratamientos previos de manipulación espinal o exclusión se les asignó un número según un estilo de bloque
ultrasonidos; enfermedades neurológicas o de la raíz del
nervio ciático.
 38 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42

esquema de aleatorización [33]. El grupo de Se pidió a los pacientes que valoraran la intensidad de su dolor
manipulación/ejercicio (n = 56) recibió manipulación durante la última semana en una escala analógica visual de 100-.
vertebral con un programa de ejercicios, y el grupo de
ultrasonidos/ejercicio n(= 56) recibió ultrasonidos con el
mismo programa de ejercicios.
Un terapeuta manipulador cualificado, miembro de la
Asociación de Manipulación de la Sociedad Colegiada de
Fisioterapia, administró la terapia de manipulación vertebral
durante todo el estudio. Un segundo fisioterapeuta
administró la terapia de ultrasonidos en la zona dolorida. La
primera sesión comprendía la evaluación y el tratamiento y
duraba aproximadamente 40 minutos. Las sesiones de
tratamiento posteriores duraron aproximadamente 20
minutos.

Manipulación vertebral
Se colocó al paciente en una posición lateral cómoda, con
el lado que se iba a manipular hacia arriba. El terapeuta se
colocó delante con una mano en el hombro del paciente,
como describe Maitland [2]. La cadera y la rodilla más
elevadas del paciente estaban flexionadas. Con el muslo del
terapeuta en contacto con el muslo del paciente, el
terapeuta ejercía una presión hacia abajo sobre la zona
lumbar y la pelvis para mover la articulación por toda la
amplitud fisiológica de movimiento. Una vez alcanzado el
final de la amplitud fisiológica, se aplicaba un empuje
dinámico de palanca corta y alta velocidad que ejercía una
fuerza sobre la columna lumbar y la articulación sacroilíaca.
Por término medio, cada paciente asistió a cuatro sesiones
(de dos a siete sesiones), una o dos veces por semana.

Ultrasonidos terapéuticos
A efectos del presente estudio, como tratamiento de una
afección crónica, se utilizó una frecuencia de 1 MHz, en lugar
de 3 MHz, que penetra menos y se absorbe superfi-
cialmente, o 0,75 MHz, que penetra más y se absorbe tanto
en los tejidos superficiales como en los más profundos[34].
Se recomienda el uso de ultrasonidos patológicos continuos
en afecciones crónicas a una intensidad de entre 1,5 y 2,5 W/cm
2

durante un periodo de 5-10 minutos en función del tamaño

de la zona de tratamiento. Por término medio, cada paciente
fue atendido durante seis sesiones (rango de tres a 11
sesiones), una o dos veces por semana.

Terapia de ejercicios

Siguiendo las recomendaciones de Schneiders et al.[35],

los pacientes recibieron por escrito una serie de ejercicios
generados por el paquete informático PhysioTools
(PhysioTools, Finlandia), disponible en la mayoría de los
departamentos de fisioterapia del Reino Unido. El
fisioterapeuta eligió los ejercicios más apropiados para el
estado de cada paciente.

Medición de resultados
Un evaluador, ciego a la asignación del tratamiento, realizó
las siguientes evaluaciones.

Intensidad del dolor

 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006)
Procedimiento de34-42
medición
de la resistencia muscular 39
mm línea anclada con las palabras "sin dolor" en un
extremo y "dolor insoportable" en el otro[36]. Se utilizó un método de medición de la resistencia
muscular descrito por primera vez por Hansen [40] y
Discapacidad funcional modificado por Biering-Sorenson [41]. Los participantes se
La discapacidad funcional se midió con el Cuestionario colocaron en decúbito prono con el borde craneal de las
de Discapacidad por Lumbalgia de Oswestry [37]. Consta espinas ilíacas anterosuperiores en el borde de la camilla.
de 10 secciones en las que se pregunta sobre la dificultad Las extremidades inferiores se estabilizaron con correas
para levantar peso, caminar, sentarse, etc. y el efecto alrededor de
que tienen esas dificultades en las actividades de la vida
diaria y la vida social. Cada sección se puntúa en una
escala de seis puntos (0-5), donde 0 representa ninguna
limitación y 5 representa una limitación máxima. Las
subescalas suman una puntuación total de 50 puntos. La
puntuación se duplica.
La puntuación se calcula e interpreta como un porcentaje
de la discapacidad percibida por el paciente, donde cuanto
mayor es la puntuación, mayor es la discapacidad.

Amplitud de movimiento lumbar

La amplitud de flexión y extensión lumbar se evaluó
mediante la prueba de Schober modificada[38]. En este
método, la piel sobre la columna vertebral del
participante se marca a un nivel cor- respondiente a las
espinas ilíacas posterosuperiores, y se hace otra marca
15 cm por encima. Se pidió a los participantes que se
pusieran de pie con las rodillas bloqueadas y que se
inclinaran hacia delante todo lo posible, mientras se
estabilizaba manualmente su pelvis, para lograr una
flexión completa. A continuación, se medía la nueva
distancia entre las marcas cutáneas. Para lograr la
extensión completa, se pedía a los pacientes que se
inclinaran hacia atrás todo lo que pudieran y se medía la
distancia entre las marcas. Se ha demostrado que este
método tiene una fiabilidad razonable y es fácil de medir
en la práctica clínica [38].

Electromiografía de superficie
La frecuencia media de la actividad muscular se midió
mediante el análisis espectral de potencia EMG de
superficie. Para el propósito de este estudio, se extrajeron
los parámetros espectrales de potencia EMG para los
músculos multifidus e iliocostalis lumborum
bilateralmente. La determinación de la orientación de las
fibras musculares se basó en las recomendaciones de De
Foa et al[.39].
Se realizó una transformación rápida de Fourier de
los datos EMG para obtener un análisis espectral y, a
continuación, se determinó la frecuencia media. Las
señales se amplificaron y la ganancia de cada canal se
fijó en un factor de 100, 1.000 o 10.000, ajustado
adecuadamente para cada participante. El ancho de
banda del filtro se fijó en 20-450 Hz y las señales se
muestrearon a 1024 Hz. El espectro de potencia EMG se
registró continuamente con un ordenador personal. Se
calculó la frecuencia mediana para cada segundo de
grabación, y la tasa de cambio (pendiente de la
frecuencia mediana) se consideró un índice de fatiga
mediante regresión lineal. Un aumento de la pendiente
indicaba que la resistencia de los músculos había
mejorado.
40 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42

Cuadro 1
Antecedentes y características de los pacientes de cada grupo de tratamiento
Grupo de manipulación/ejercicio (n = 56) Grupo de ultrasonidos/ejercicio (n = 56) Valor P
Media (D.S.) edad (años) 34.8 (10.6) 37.2 (10.2) NS
Mujeres (%) 34 (61) 32 (57) NS
Duración media (media ponderada) 35.9 (48.3) 50.8 (62.9) NS
(meses)
<6 meses n (%) 12 (39) 19 (61)
>6 meses n (%) 34 (42) 47 (58)
Altura (cm) 171 (12) 172 (13) NS
Peso (kg) 70 (13) 72 (13) NS
Fumador n (%) 19 (48) 21 (52) NS
Medicación n (%) 27 (56) 21 (44) NS
Índice de masa corporal 23.8 (3.8) 24.4 (4.7) NS
Intensidad del dolor (mm) 65 (19) 63 (19) NS
Índice de discapacidad de Oswestry 30.8 (12.7) 32.2 (14.9) NS
(%)
Flexión lumbar (mm) 47 (13) 51 (11) NS
Extensión lumbar (mm) 11 (7) 10 (7) NS
Frecuencia media (Hz)
Multifidus 105 (16) 99 (16) NS
Iliocostalis 67 (7) 72 (7)
Mediana de la pendiente de
frecuencia Multifidus -0.65 (0.18) -0.54 (0.25) NS
Iliocostalis -0.35 (0.27) -0.34 (0.37)
NS, no significativo; S.D., desviación estándar.

los tobillos, las rodillas y las caderas y se fijaron al plinto.

Antes de realizar la medición, se utilizó un segundo plinto grupo
para apoyar la parte superior del tronco del participante. Se Se observaron mejoras significativas en la intensidad del
pidió al participante que, con los brazos cruzados contra el dolor, la incapacidad funcional y la amplitud de la flexión y
pecho, mantuviera una posición horizontal durante 20 s y, a extensión lumbar.
continuación, se bajó el plinto. La posición horizontal se
controlaba mediante un marcador situado en un soporte
vertical a la altura de la parte media del tórax. El tiempo se
midió desde el momento en que el tronco quedó sin apoyo.
Temperatura ambiente
se mantuvo a 24◦ C durante todo el estudio. Las mediciones
se realizaron en dos ocasiones. La primera medición
antes de la primera sesión de tratamiento y la segunda al final
de la última sesión.

Análisis de datos

La tabla 1 muestra las características basales de los

pacientes de cada grupo de tratamiento. Se utilizó una
prueba de pares para comprobar si existían diferencias
significativas dentro de cada grupo. Las diferencias entre los
dos grupos se evaluaron mediante una prueba t de muestras
independientes. Para evaluar los cambios en los distintos
subgrupos se utilizaron ANOVA y pruebas post hoc
apropiadas.

Resultados

Efectos a corto plazo

Cambios dentro del

 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42 41
en cada grupo (P < 0,01 en todos los casos) tras el tratamiento
(Tabla 2). Se observó una diferencia significativa en la
frecuencia media de las señales EMG de superficie para los
músculos multifidus e iliocostalis lumborum en cada grupo
después del tratamiento, pero la pendiente de la frecuencia
media mejoró significativamente sólo para el multifidus en el
grupo de manipulación/ejercicio. Aunque se observó una
tendencia similar en el grupo de ultrasonido/ejercicio, ésta no
alcanzó significación estadística (Tabla 2).

Diferencias entre grupos

El análisis entre grupos mostró que los pacientes del
grupo de manipulación/ejercicio demostraron una reducción
significativamente mayor de la intensidad del dolor y la
discapacidad funcional, así como una mejora de la flexión y
extensión lumbar (P < 0,01 en todos los casos) (Tabla 3). No
se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos en
las medidas de frecuencia media para el multífido o el
músculo iliocostalis lumborum. Se encontró una diferencia
significativa en la pendiente de la frecuencia mediana entre
los dos grupos para el multífido solo a favor del grupo de
manipulación/ejercicio T(able 3).

Efecto del tratamiento a los 6 meses de seguimiento

Se enviaron cuestionarios de seguimiento de seis meses a

todos los participantes para evaluar cualquier cambio en la
intensidad del dolor y la discapacidad funcional. Setenta y tres
participantes (71% del grupo de manipulación/ejercicio y 59%
del grupo de ultrasonido/ejercicio) devolvieron los
cuestionarios. De ellos, dos participantes (5%) del grupo de
manipulación/ejercicio y siete participantes (21%) del grupo
de ultrasonido/ejercicio habían buscado ayuda médica.
 42 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42

Cuadro 2
Diferencias medias dentro del grupo (intervalos de confianza del 95%) en las medidas de resultado entre el inicio y el final del tratamiento y entre el inicio y los 6
meses de seguimiento
Grupo de manipulación/ejercicio Valor P Ultrasonido/grupo de ejercicio Valor P
Tras el tratamiento
Intensidad del dolor (mm) 41,6 (34,2 a 49,6) 0.000 25,1 (17,7 a 32,5) 0.012
Índice de discapacidad de 17,9 (14,0 a 21,8) 0.000 10,1 (6,2 a 13,9) 0.016
Oswestry (%)
Flexión lumbar (mm) 16 (12 a 19) 0.001 6 (4 a 8) 0.014
Extensión lumbar (mm) 9 (7 a 10) 0.004 5 (3 a 7) 0.011
Frecuencia media (Hz)
Multifidus 15,0 (9,4 a 20,6) 0.002 14,6 (7,5 a 21,2) 0.015
Iliocostalis 6,7 (3,8 a 9,5) 0.007 4,3 (0,3 a 8,4) 0.018
Mediana de la pendiente de
frecuencia Multifidus -0,3 (-0,5 a -0,1) 0.021 -0,04 (-0,1 a 0,1) 0.573
Iliocostalis -0,1 (-0,2 a 0,1) 0.616 -0,04 (-0,2 a 0,1) 0.781
A los 6 meses de seguimiento
Intensidad del dolor (mm) 37,9 (27,7 a 48,1) 0.001 22,8 (12,4 a 33,2) 0.019
Índice de discapacidad de 16,7 (11,1 a 22,3) 0.003 11,5 (5,6 a 17,3) 0.017
Oswestry (%)

Cuadro 3 cise demostraron una mejoría significativamente mayor que el

Diferencias medias entre grupos (intervalos de confianza del 95%) en las grupo que recibió ultrasonidos y ejercicio, tanto inicialmente
medidas de resultado entre el inicio y el final del tratamiento y entre el inicio como a los 6 meses de seguimiento. Este resultado
y los 6 meses de seguimiento
concuerda con estudios anteriores en los que los autores
informaron de resultados positivos a favor
Diferencia entre Valor P
dos grupos
de la manipulación en pacientes con dolor lumbar crónico [15,42-
44].
Tras el tratamiento
Comparaciones anteriores entre la manipulación espinal y
un tratamiento de referencia para el dolor lumbar agudo han
sugerido que
Intensidad del dolor (mm) 16,4 (6,1 a 26,8) 0.001
Índice de discapacidad de Oswestry (%) 7,8 (2,4 a 13,2) Debate
0.001
Flexión lumbar (mm) 9,4 (5,5 a 13,4) 0.017
Extensión lumbar (mm) 3,4 (1,0 a 5,8) 0.014 Los resultados de este estudio indican que los dos enfoques
terapéuticos aplicados fueron eficaces para los pacientes con
Frecuencia media (Hz)
Multifidus6 ,8 (-1,2 a 14,9) 0.068
dolor lumbar crónico. El grupo que recibió manipulación y ejer-
Iliocostalis2 ,4 ( -2,5 a 7,1) 0.212
Pendiente de la mediana de frecuencia
Multifidus0 ,3 (0,1 a 0,5) 0.013
Iliocostalis0 ,1 ( -0,1 a 0,2) 0.946
A los 6 meses de seguimiento
Intensidad del dolor (mm) 1,4 (0,1 a 2,7) 0.001
Índice de discapacidad de Oswestry (%) 7,4 (0,1 a 13,8)
0.001

más tratamiento durante el periodo de seguimiento. La pérdida

de contacto fue el principal motivo de abandono a los 6 meses
de seguimiento.
Una prueba t emparejada mostró que ambos grupos
seguían mostrando una mejora significativa en comparación
con la medición de los resultados.
tes antes del tratamientoTa(ble 2). Se observó una diferencia
significativa tanto en la intensidad del dolor como en la
discapacidad funcional en cada grupo. En el análisis entre
grupos, los participantes del grupo de manipulación/ejercicio
demostraron mayores beneficios que los del grupo de
ultrasonido/ejercicio (Tabla 3).
 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42 43
La manipulación es superior a otros tratamientos, pero
su eficacia en el dolor lumbar crónico sigue siendo
controvertida [14,18,30]. Mientras que algunos estudios
hallaron que la manipulación era beneficiosa tanto en el
conjunto de la muestra como en subgrupos dentro de la
muestra, en comparación con un tratamiento de
referencia [t15,44], otros no informaron de ninguna
diferencia [45] o no fueron concluyentes debido a
resultados contradictorios o a tamaños de muestra
pequeños [46]. Meade et al. [15] realizaron un ensayo
controlado aleatorio de manipulación vertebral y
tratamiento hospitalario para pacientes con dolor lumbar
de origen mecánico en 741 pacientes de entre 18 y 65
años. Descubrieron que el tratamiento quiropráctico era
más eficaz que el hospitalario, sobre todo en pacientes
con dolor lumbar crónico y grave. El beneficio del
tratamiento quiropráctico aumentó durante el
seguimiento e informaron de un beneficio del 7%
después de 2 años. Por el contrario, un estudio realizado
por Skargren et al. [45] en pacientes con lumbalgia y
cervicalgia no demostró diferencias significativas entre la
eficacia de los tratamientos quiroprácticos y
fisioterapéuticos, aunque ambos resultaron eficaces. Sin
embargo, ambos estudios adolecían de deficiencias
metodológicas[31,47], como la falta de
de la evaluación ciega, las cointervenciones, una elevada
tasa de abandono y la falta de intervenciones bien
descritas.
Actualmente se dispone de revisiones exhaustivas de
las terapias del dolor lumbar como resultado de varios
ensayos controlados aleatorios. Aunque la mayoría se
han centrado en el dolor lumbar agudo, se ha hecho
hincapié en la prevención del dolor lumbar crónico y la
discapacidad asociada. La mayoría llegan a conclusiones
similares sobre la eficacia de la manipulación vertebral
en el tratamiento del dolor lumbar crónico [30,44,48-
52]. Los hallazgos del presente estudio sugieren que la
manipulación espinal es eficaz en el tratamiento del
dolor lumbar crónico, y esta
44 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42

se mantiene a los 6 meses de seguimiento. Los resultados terapéutico por ser una de las modalidades más utilizadas en
también concuerdan con la revisión sistemática de ensayos el tratamiento del dolor lumbar en el Reino Unido [54].
controlados aleatorios de los tratamientos conservadores Se demostró cierto sesgo inicial entre los grupos en cuanto
más habituales para el dolor lumbar agudo y crónico a la duración de los síntomas. Aunque no fue estadísticamente
realizada por Van Tulder et al.[53]. Esta revisión demostró sig
que existen pruebas sólidas de la eficacia de la manipulación,
las escuelas de espalda y el tratamiento con ejercicios en el
tratamiento del dolor lumbar crónico, especialmente a corto
plazo. Sin embargo, se necesitan más análisis para demostrar
si hay subgrupos de pacientes que responden mejor a
modalidades de tratamiento específicas.
En la práctica clínica se dedica mucho tiempo a identificar
a los pacientes con dolor lumbar de origen mecánico,
diferenciándolos de los que padecen otros trastornos de la
columna vertebral. Una elevada proporción de las bajas
laborales debidas a dolor lumbar se debe a dolor lumbar de
origen mecánico; los pacientes con otras patologías de la
columna constituyen una pequeña minoría. La eficacia
clínica y económica de muchos tratamientos es objeto de
debate[53], pero siguen absorbiendo importantes recursos
sanitarios. El uso de criterios de inclusión y exclusión
definidos, así como de un programa de cribado exhaustivo
en este estudio, se combinó con un protocolo orientado a
separar el dolor de espalda mecánico de otras patologías de
la columna vertebral y trastornos de las raíces nerviosas.
Esto ayudó a garantizar la homogeneidad diagnóstica de la
población de pacientes y a definir los efectos de la
manipulación vertebral y los ultrasonidos en el tratamiento
de este grupo de pacientes. Este estudio también corrobora
el uso del análisis espectral de potencia de la EMG de
superficie como medida de resultado para el dolor lumbar.

Limitaciones del estudio

Seis meses es el periodo más corto posible para el

seguimiento a largo plazo de los pacientes, y los resultados
de este estudio sugieren que un periodo de estudio más
largo proporcionaría una mejor estimación de la
recuperación y la eficacia a largo plazo de las intervenciones
estudiadas. Aunque se hizo todo lo posible por evitar los
factores de riesgo, se permitió a los pacientes continuar con
su medicación (es decir, analgésicos, antiinflamatorios no
esteroideos, relajantes musculares) en cumplimiento de los
requisitos del Comité Ético Local de Investigación. No
obstante, los resultados no indican diferencias significativas
entre los pacientes que toman medicación y los que no. Los
resultados de la EMG indican que sólo la pendiente de
frecuencia media del multifidus mejoró significativamente
en el grupo de manipulación/ejercicio en comparación con
el grupo de ultrasonido/ejercicio. Esto puede deberse a la
variabilidad de la afectación muscular en los pacientes con
dolor lumbar, a la dificultad del muestreo muscular con
tecnología de superficie o al pequeño tamaño de la muestra
de la población de estudio.
No se incluyó un grupo placebo debido a la dificultad de
administrar una manipulación simulada. Además, de acuerdo
con los requisitos del Comité Ético Local de Investigación, se
incluyó un tratamiento comparativo en lugar de una
condición sin tratamiento. Se eligió el ultrasonido
 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42 45
nificativo, la duración media fue sustancialmente mayor en
el grupo de ultrasonidos/ejercicio, lo que puede haber
influido en los resultados.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que la terapia

de manipulación vertebral, junto con un programa de
ejercicio, puede ser un enfoque terapéutico eficaz para los
pacientes con dolor lumbar crónico. Los participantes en el
grupo de manipulación/ejercicio mostraron un mayor
beneficio que los del grupo de ultrasonidos/ejercicio tanto a
corto como a largo plazo. Los resultados indican que los
cambios significativos en ambos grupos se deben a la
selección de una población bien definida de pacientes con
dolor lumbar crónico mediante criterios específicos de
inclusión y exclusión.

Mensajes clave

• A pesar de todos los enfoques terapéuticos

Agradecimientos disponibles, aún no existe un consenso general en el
tratamiento de la lumbalgia crónica.
Deseamos expresar nuestro sincero agradecimiento al • La terapia de manipulación de la columna vertebral
junto con el ejercicio puede ser un tratamiento eficaz
Ministerio de Sanidad y Educación Médica de la República para los pacientes con
Islámica de Irán (Universidad de Ciencias Médicas de lumbalgia crónica.
Mazandaran) por el apoyo financiero prestado a este
estudio. También deseamos agradecer al Dr. L. Shepstone y • Los estudios futuros deberán centrarse en pacientes
bien definidos y utilizar criterios específicos de
a M. Watson su apoyo estadístico, al Dr. A.F. Mannion y a P. inclusión y exclusión.
Poland sus valiosos comentarios, y a R. Brown su
experiencia y asesoramiento técnicos. Por último, queremos
dar las gracias a todos los pacientes que amablemente
participaron en este estudio.
Aprobación ética: Comité de Ética del Norfolk and Norwich
District Health Care Trust.

Referencias

[1] Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. A qué edad se convierte la lumbalgia

¿un problema común? Un estudio de 29.424 individuos de edades
comprendidas entre los 12 y los 41 años. Spine 1998;23:228-34.
[2] Maitland GD. Vertebral manipulation. Londres: Butterworth Heine-
mann; 1986.
[3] Painting S, Favarin I, Swales J. The management of acute industrial
low back pain. Physiotherapy 1998;84:110-7.
 46 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42

[4] Ross M. Manipulación y escuela de espalda en el tratamiento de la [28] Ng K-FJ, Richardson CA. Fiabilidad del análisis espectral de potencia
lumbalgia. Physiotherapy 1997;83:181-3. electromiográfica de la resistencia muscular de la espalda en sujetos
[5] Van der Heijden GJMG, Beurskens AJMH, Koes BW, Assendelft WJJ, sanos. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:259-64.
de Ve HCW, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck [29] Mohseni-Bandpei MA, Watson MJ. Electromyographic power spec-
pain: a systematic blinded review of randomised clinical trial tral analysis of the paraspinal muscle: a reliability study. Physiother-
methods. Phys Ther 1995;75:93-104. apy 2001;87:470-8.
[6] Manga P, Angus DE, Ewan WR. Effective management of low back [30] Mohseni-Bandpei MA, Stephenson R, Richardson B. Spinal manip-
pain: it's time to accept the evidence. J Can Chir Assoc 1993;37:221- ulation in the treatment of low back pain: a review of the literature
9. with particular emphasis on randomised controlled clinical trials. Phys
[7] Waddell G. La revolución del dolor de espalda. London: Churchill Ther Rev 1998;3:185-94.
Living- stone; 1998. [31] Batti'e M, Cherkin D, Dunn R, Ciol M, Wheeler K. Gestión del dolor
[8] Walsh K, Cruddas M, Coggon D. Lumbalgia en ocho zonas de Gran lumbar: actitudes y preferencias de tratamiento de los fisioterapeutas.
Bretaña. J Epidemiol Commun Health 1992;46:227-30. Phys Ther 1994;74:219-26.
[9] Frymoyer JW. Dolor de espalda y ciática. N Engl J Med [32] Callaghan M. Evaluation of a back rehabilitation group for chronic low
1988;318:291-300. back pain in an outpatient setting. Fisioterapia 1994;80:677-81.
[10] Frymoyer JW, Nelson RM, Spengfort E, Waddell G. Pruebas clínicas [33] Piantadosi S. Ensayo clínico: una perspectiva metodológica. New
aplicables al estudio de la incapacidad lumbar crónica. Spine York: John Wiley & Sons; 1997.
1991;16:681-2. [34] Forster A, Palastanga N. Clayton's electrotherapy, theory and prac-
[11] Kelsey JL, White AA. Epidemiología e impacto del dolor lumbar. tice. Londres: Bailliere Tindall; 1985.
Spine 1980;5:133-42. [35] Schneiders A, Zusman M, Singer K. Cumplimiento del tratamiento
[12] Grupo Asesor sobre Normas Clínicas. Epidemiology review: the epi- con ejercicios en pacientes con lumbalgia aguda. Man Ther
demiology and cost of back pain. Londres: HMSO; 1994. 1998;3:147-52.
[13] Laslett M, Crothers C. The frequency and incidence of low back [36] Waterfield J, Sim J. Evaluación clínica del dolor mediante escala
pain/sciatica in an urban population. N Z Med J 1991;104:424-6. analógica visual. Br J Ther Rehabil 1996;3:94-7.
[14] Koes BW, Assendelft WJJ, van der Heijden GJ, Bouter LM. Spinal [37] Fairbank J, Couper J, Davies J, O'Brien J. The Oswestry low back pain
manipulation for low back pain: an updated systematic review of disability questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271-3.
randomised clinical trials. Spine 1996;21:2860-73. [38] William R, Blinkley J, Bloch R, Goldsmith CH, Minuk T. Reli- ability of
[15] Meade TW, Dyer S, Brown W, Townsend J, Frank AO. Low back pain the modified-modified Schober and double inclinometer methods for
of mechanical origin: randomised comparison of hospital and measuring lumbar flexion and extension. Phys Ther 1993;73:33-44.
outpatient treatmen. tB M J 1990;300:1431-7. [39] De Foa JL, Forrest W, Biedermann HJ. Muscle fibre direction of
[16] Twomey L, Taylor J. Spine update, exercise and spinal manipulation longissimus, iliocostalis and multifidus; landmark-derived reference
in the treatment of low back pain. Spine 1995;20:615-9. line. J Anat 1989;28:243-7.
[17] Agencia Americana de Política e Investigación Sanitarias. Acute low [40] Hansen JW. Tratamiento postoperatorio de las protrusiones discales
back problem in adults: assessment and treatment, guías de práctica lumbares. Acta Orthop Scand 1964;71:1-47.
clínica. Rockville: U.S. Department of Health and Human Ser- vices; [41] Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low
1994. back trouble over a year period. Spine 1984;9:106-19.
[18] Grupo Asesor sobre Normas Clínicas. Back pain: report of a CSAG [42] Koes BW, Bouter LM, Mameren H, van Essers AHM, Verstegen GMJR.
Committee on Back Pain. Londres: HMSO; 1994. Randomised clinical trial of manipulative therapy and phys- iotherapy
[19] Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert R, Maher CG. Does spinal for persistent back and neck complaints: results of one year follow up.
manipulative therapy help people with chronic low back pain? Aust J B M J 1992;304:61-5.
Physiol 2002;48:277-84. [43] Arkuszewski Z. The efficacy of manual therapy in low back pain: a
[20] De Luca CJ. Myoelectric manifestation of localized muscle fatigue in clinical trial. Man Med 1986;2:68-71.
human performance. Crit Rev Biomed Eng 1985;11:251- 79. [44] Triano JJ, McGregor M, Hondras MA, Brennman PC. Manipulative
[21] Roy SH, De Luca CJ, Casavant DA. Fatiga muscular lumbar y therapy versus education programs in chronic low back pain. Spine
lumbalgia crónica. Spine 1989;14:992-1001. 1995;20:948-55.
[22] Biedermann HJ, Shanks GL, Forrest WJ, Inglis J. Power spectrum [45] Skargren E, Oberg B, Carlsson P, Gade M. Cost and effectiveness
analyses of electromyographic activity. Discriminators in the dif- analysis of chiropractic and physiotherapy treatment for low back and
ferential assessment of patients with chronic low-back pain. Spine neck pain: six month follow up. Spine 1997;22:2167-77.
1991;16:1179-84. [46] Herzog W, Conway PJW, Willcox BJ. Efectos de diferentes
[23] De Luca CJ. Use of the surface EMG signal for performance eval- modalidades de tratamiento sobre la simetría de la marcha y la
uation of back muscles. Muscle Nerve 1993;16:210-6. medida clínica en pacientes con articulación sacroilíaca. J
[24] Mannion AF, Dolan P. Electromyographic median frequency changes Manipulative Physiol Ther 1991;14:104-9.
during isometric contraction of the back extension to fatigue. Spine [47] Koes BW, Bouter LM, van der Heijden GJMG. Methodological qual-
1994;19:1223-9. ity of randomised clinical trials on treatment efficacy in low back
[25] Roy SH, De Luca CJ, Emely M, Oddsson LIE, Buijs RJC, Levins pain. Spine 1995;20:228-35.
JA, et al. Classification of back muscle impairment based on the [48] Anderson R, Meeker WC, Wirick BE, Mootz RD, Kirk DH, A d a m s
surface electromyographic signal. J Rehabil Res Dev 1997;34: 405-14. A. A meta-analysis of clinical trials of spinal manipulation. J Manip-
[26] Sihvonen T, Huttunen M, Makkonen M, Airaksinen O. Functional ulative Physiol Ther 1992;15:181-94.
changes in back muscle activity correlate with pain intensity and [49] Assendelft WJJ, Koes BW, van der Heijden GJ, Bouter LM. The
prediction of low back pain. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: 1210-2. efficacy of chiropractic manipulation for back pain: blinded review of
[27] Roy SH, De Luca CJ, Emely M, Buijs RJC. Spectral electromyo- graphic relevant randomised clinical trials. J Manipulative Physiol Ther
assessment of back muscles in patients with low back pain 1992;15:487-93.
undergoing rehabilitation. Spine 1995;20:38-48. [50] Di Fabio RP. Eficacia de la terapia manual. Phys Ther 1992;72:853-63.
[51] Koes BW, Assendelft WJJ, van der Heijden GJ, Bouter LM, Knip-
schild PG. Spinal manipulation and mobilisation for back and neck
pain: a blind review. B M J 1991;303:1298-303.
 M.A. Mohseni-Bandpei y otros / Fisioterapia 92 (2006) 34-42 47

[52] Shekelle PG. Spine update: spine manipulation. [54] Foster N, Thompson K, Baxter G, Allen J. Management of non-
Spine 1994;19:858-61. specific low back pain by physiotherapists in Britain and Ire- land: a
[53] Van Tulder M, Koes B, Bouter L. Conservative treatment of acute and descriptive questionnaire of current clinical practice. Spine
chronic nonspecific low back pain: a systematic review of ran- 1999;24:1332-42.
domised controlled trials of the most common interventions. Spine
1997;22:2128-56.