Introducción

Objetivo Determinar la eficacia de dos intervenciones fisioterapéuticas (terapia acuática (AT) y

terapia terrestre (LBT)) para Reducir el dolor en mujeres con fibromialgia.

Diseño Ensayo de equivalencia, controlado, aleatorio, simple ciego.

Ámbito Asociación de Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica y Sensibilidad Química Múltiple en

A Coruña, España.

Participantes Cuarenta mujeres con fibromialgia fueron asignadas al azar de manera 1:1 a dos
grupos: AT (n = 20) y LBT (n = 20).

Intervenciones Se realizaron dos programas de ejercicio terapéutico, con sesiones de 60 minutos,

tres veces por semana durante 12 semanas. Sesiones fueron realizados en grupos por un
fisioterapeuta capacitado.

Resultado El resultado primario fue la intensidad del dolor (escala analógica visual). Los resultados
secundarios fueron el umbral de dolor por presión (algómetro), calidad de vida (Cuestionario
revisado de impacto de la fibromialgia), calidad del sueño (Índice de calidad del sueño de
Pittsburgh), fatiga (Fatiga multidimensional Inventario) y capacidad física (Prueba de caminata de 6
minutos). Los pacientes fueron evaluados al inicio, a las 12 semanas (postratamiento) y a las 18
semanas (seguimiento).

El análisis estadístico fue por protocolo. Se consideró que P < 0,05 indicaba significación. Se calculó
el tamaño del efecto.

Resultados La edad media fue de 50 [desviación estándar (DE) 9] años, con una mediana del índice
de masa corporal de 27 [rango intercuartil (RIC) 25-30] kg/m2. y una mediana de duración de los
síntomas de 11 (RIQ 6-15) años. No se observaron diferencias entre los grupos después del
tratamiento, pero sí diferencias en a favor de la TA se encontraron en la intensidad del dolor [2,7
(RIC 1,5-4,9) vs 5,5 (RIC 3,3-7,6); p= 0,023; efecto grande, d de Cohen = 0,8; 95% de confianza
intervalo (IC) 0,1-1,5] y calidad del sueño [12,0 (RIC 7,3-15,3) frente a 15,0 (RIC 13,0-17,0); p=
0,030; efecto grande, d de Cohen = 0,8; IC 95% 0,1- 1,5] en el seguimiento.

Conclusiones Los resultados sugieren que AT es mejor que LBT para reducir la intensidad del dolor
y mejorar la calidad del sueño después de 6 semanas de hacer un seguimiento. La AT puede ser
una buena opción de tratamiento para mujeres con fibromialgia.

La fibromialgia (FM) es un dolor musculoesquelético crónico. condición asociada con alteraciones

del sueño y fatiga [1].

El síndrome se define por dolor generalizado e hiperalgesia mecánica, que, según se informa, están
relacionados con el dolor central. sensibilización al dolor [2]. La prevalencia de la FM en España es
2,5%, siendo más frecuente en mujeres, similar a lo observado en el conjunto de Europa (2,6%) [3].
Según las directrices EULAR [4], el ejercicio tiene la recomendación más fuerte entre las
intervenciones no farmacológicas. El ejercicio terapéutico reduce el dolor y la depresión. y
gravedad de los síntomas, mejorando la calidad relacionada con la salud de vida (QOL) de
pacientes con FM [5]. Esta modalidad de El ejercicio puede incluir ejercicio aeróbico (AE) [6],
ejercicios de fortalecimiento [7], entrenamiento de coordinación y equilibrio [8]. estabilización de
la postura [9], mecánica corporal [10], flexibilidad ejercicios [7], entrenamiento de la marcha [11] y
técnicas de relajación [12], y puede desarrollarse en tierra o agua. Una revisión Cochrane de 2014
sobre el ejercicio acuático para la FM [13] demostró que la terapia acuática (AT) es eficaz para la
mejora del dolor, bienestar físico, muscular. fuerza y capacidad funcional y cardiovascular, y es una
mejor opción en comparación con no hacer ejercicio. AT es un programa de ejercicios diseñado por
un profesional calificado. Fisioterapeuta utilizando las propiedades del agua para mejorar.
funcionar, idealmente en una piscina adecuadamente climatizada [14]. La literatura informa los
efectos positivos de la AT y la tecnología terrestre. terapia (LBT) en FM; sin embargo, pocos
estudios de alta calidad

Se han realizado estudios para compararlos [9,16]. Sistemático revisiones [13,17] han sugerido que
AT y LBT son igualmente eficaz, pero la evidencia se califica de baja a muy baja. Por ello, este
estudio con una metodología rigurosa fue desarrollado para comparar la eficacia de dos
fisioterapéuticos protocolos – AT y LBT – en mujeres con FM para el dolor reducción. El efecto
terapéutico en cada grupo de intervención. Se analizó el mantenimiento y el mantenimiento en el
seguimiento. Fue planteó la hipótesis de que AT sería equivalente a LBT, y ambos AT y LBT
mejorarían la intensidad del dolor en las personas con FM

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Este estudio fue simple ciego, controlado aleatorio, ensayo de equivalencia. No hubo cambios con
respecto al original. protocolo [18].

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calculó para encontrar una diferencia de,± 2,5 puntos [19] entre los
grupos de intervención utilizando un Escala visual analógica (EVA) para la intensidad del dolor, con
una desviación estándar (DE) de 2,5 [20]. El análisis fue definido para una hipótesis de dos colas y
se llevó a cabo utilizando Epidat. Se utilizaron los siguientes parámetros:

α = 0,05, potencia = 0,80 y tasa de deserción = 20%. Se estimó que se necesitaba un mínimo de 20
sujetos en cada grupo.

Procedimiento

El investigador principal (JV) fue responsable del tema. inscripción. De febrero a marzo de 2016, 70
miembros de la Asociación de Fibromialgia, Fatiga Crónica Síndrome y Sensibilidad Química
Múltiple de A Coruña (España) fueron reclutados por teléfono. De ellas, 40 mujeres cumplió con
los criterios de elegibilidad y firmó un consentimiento informado forma. Estas mujeres fueron
asignadas al azar al AT grupo (n = 20) o el grupo LBT (n = 20).

Se realizó asignación oculta, con una proporción de 1:1, usando una lista generada por
computadora de números aleatorios creados por un investigador sin participación clínica en el
ensayo.
Se colocaron tarjetas individuales y numeradas consecutivamente con la asignación de
intervención en sobres opacos cerrados. Un segundo investigador externo abrió los sobres y
procedió con la asignación de pacientes.

Los participantes fueron evaluados al inicio, a las 12 semanas (postratamiento) y a las 18 semanas
(seguimiento). Las evaluaciones fueron realizado por un fisioterapeuta capacitado y cegado al
grupo asignación.

Participantes

Criterio de elegibilidad

Los criterios de inclusión fueron: mujer, edad de 35 a 64 años.[21], y FM diagnosticada de acuerdo

tanto con el 1990 [22] y 2010 [1] Colegio Americano de Reumatología (ACR) criterios.

Los criterios de exclusión fueron: antecedentes médicos de enfermedad grave. traumatismos,

enfermedades neurológicas, migrañas frecuentes, diabetes, enfermedad psiquiátrica grave,
atrapamiento de nervios periféricos, enfermedad reumática inflamatoria, alergia al cloro, ansiedad
condiciones relacionadas con el agua, enfermedades cardiovasculares graves, intolerancia al calor,
lesiones traumáticas en los 6 meses anteriores, ejercitado a intensidad moderada al menos tres
veces por semana durante 30 a 60 min/día [23] 3 meses antes del inicio del estudio o durante el
estudio, embarazadas, infecciosas activas enfermedad y cambios significativos en el tratamiento
farmacológico (por ejemplo, sustitución de un medicamento por otro, cambios en dosis,
automedicación).

Medidas de resultado primarias

intensidad del dolor

La intensidad del dolor se midió mediante una EVA [24] basada en intensidad media del dolor en la
semana anterior.

Medidas de resultado secundarias

Dado el uso clínico del umbral de dolor por presión (PPT)para el diagnóstico de FM, así como otras
variables que influyen en el grado de actividad y participación de este población, las medidas de
resultado secundarias seleccionadas son mostrado a continuación. Las definiciones se desarrollan
más en el protocolo de estudio [18].

Umbral de dolor por presión

PPT se define como la presión mínima que desencadena una respuesta dolorosa. Un algómetro
electrónico (Commander Algometer de JTECH Medical) se utilizó para medir PPT sobre los 18
puntos de licitación [22].

Calidad de vida

La calidad de vida se evaluó con el Impacto de la fibromialgia revisado Cuestionario (FIQR) [25], un
cuestionario autoadministrado de 21 ítems. cuestionario, basado en los síntomas informados en
los 7 días anteriores. La puntuación total del FIQR puede alcanzar un máximo de 100 puntos. Los
valores más altos indican una peor calidad de vida.
Calidad de sueño

La calidad del sueño se evaluó con el Pittsburgh Sleep Índice de calidad (PSQI) [26], una
herramienta retrospectiva para medir la calidad del sueño y los trastornos del sueño. Los valores
más altos indican una peor calidad del sueño.

Fatiga

La fatiga se evaluó mediante la Fatiga Multidimensional Inventory (MFI) [27], una herramienta de
evaluación de 20 ítems con cinco dominios. Las puntuaciones más altas indican un mayor grado de
fatiga.

Capacidad funcional

La capacidad funcional se midió con el cuestionario de 6 minutos. Walk Test (6MWT) [28], que
determina el máximo Distancia recorrida por el participante en 6 min a lo largo de un recorrido de
20 m. corredor.

Intervenciones

Se diseñaron dos intervenciones similares basadas en estudios publicados entre 2000 y 2015: AT y
LBT. Ambos incluyeron sesiones de 60 minutos que se realizaron tres veces. por semana durante 12
semanas por un fisioterapeuta con 5 años de experiencia experiencia clínica y formación en TA. El
mismo fisioterapeuta dirigió ambos tratamientos en grupos de 10 personas. El El fisioterapeuta
observó el desempeño del ejercicio, hizo las correcciones necesarias y elogió a los participantes
por su esfuerzo.

Los protocolos coincidieron en términos de características del ejercicio, estructurado en cuatro

bloques: 15 minutos de calentamiento, 25 minutoscde ejercicios propioceptivos, 8 minutos de
estiramientos y 12 Minutos de relajación. Había objetivos claros y progresión en la dificultad. La
terapia comenzó con la intensidad del ejercicio de 3 a 4 puntos en la escala de Borg modificada
[29]. Al final de la quinta semana de tratamiento, la intensidad del ejercicio fue aumentó en los
bloques 1 y 2, con mayor número de repeticiones y menor tiempo de pausa. Se proporcionaron
apoyos y aportes visuales. disminuido para los ejercicios propioceptivos. El fisioterapeuta modificó
la progresión del ejercicio en función del esfuerzo percibido por el paciente, de modo que no
supere 5 en el Escala de Borg modificada. Se registraron los datos de adherencia al ejercicio.

manualmente en cada sesión supervisada, y el 93% de los participantes asistieron a todas las
sesiones. Debido a la relación entre el clima y la gravedad de los síntomas de la FM [30], el

El período de intervención se planificó durante la primavera (de abril a julio), con una climatología
más neutra. Sin eventos adversos fueron registrados durante el tratamiento. Las tablas 1 y 2
informan los detalles específicos del AT y Protocolos LBT, que describen ejercicios e incluyen
repeticiones, series e intervalos de descanso.

Entornos de intervención

La TA se realizó en la piscina de un complejo deportivo. El La temperatura del agua fue de 30 ºC,

con una variación < 1 ºC, y la La profundidad era de 120 cm. LBT se realizó en uno de los
laboratorios de la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Coruña.
Estadísticas

Los datos demográficos se presentan mediante estadística descriptiva. Se realizó un análisis por
protocolo, con la intención de obtener una medida precisa del efecto del tratamiento en absoluto

momentos de tiempo relevantes. El diseño del estudio asumió una alta adherencia; en última
instancia, esto fue del 90%, con sólo tres pacientes perdidos postratamiento y otros dos pacientes
perdidos durante el seguimiento.

La normalidad de la distribución se evaluó utilizando el Prueba de Kolmogorove-Smirnov. En los

casos en que los supuestos no se cumplieron los criterios de normalidad y homogeneidad de
varianzas, Se utilizaron pruebas no paramétricas. La prueba U de ManneWhitney Se utilizó para
comparar grupos terapéuticos. La prueba de Friedman se utilizó para el análisis de datos de
medidas repetidas. A identificar diferencias significativas entre grupos, Se utilizó la prueba de
rangos con signo de Wilcoxon como método de comparación post-hoc, aplicándose la corrección
de Bonferroni. El El tamaño del efecto se calculó utilizando la d de Cohen. P < 0,05 fue Se considera
que indica importancia. Los análisis se realizaron utilizando SPSS Versión 26.0 (IBM Corp., Armonk,
Nueva York, Estados Unidos)..

Resultados

Las características demográficas de los participantes son presentado en la Tabla 3. El estudio

incluyó a 40 pacientes con edad media de 50 (DE 9) años, índice de masa corporal de 27 [rango
intercuartil (RIC) 25 a 30] kg/m2 y síntoma duración de 11 (RIQ 6 a 15) años. La tasa de
reclutamiento fue 100%, con una tasa de deserción del 13% (Fig. 1).

Los resultados para los resultados primarios y secundarios son resumido en la Tabla 4.

Resultado primario

intensidad del dolor

Al comparar la intensidad del dolor postratamiento no se encontraron diferencias significativas

entre los grupos. Sin embargo, en el grupo LBT, la puntuación VAS aumentó en casi 2 puntos en
comparación con el grupo AT [efecto grande, d de Cohen= 0,8; Intervalo de confianza (IC) del 95%:
0,1 a 1,5] en hacer un seguimiento. En el análisis post hoc, diferencias significativas se observaron
para ambos grupos al comparar el valor inicial con puntuaciones post-tratamiento. Sin embargo, al
comparar puntuaciones iniciales y de seguimiento, se observó una diferencia significativa
encontrado solo para el grupo AT (P = 0,016).

Resultados secundarios

Umbral de dolor por presión

PPT se refiere a una sola variable que es el resultado de la cociente de la suma de cada uno de los
valores de cada oferta punto dividido por el número total de valores (es decir, 18). El El objetivo es
proporcionar una medida de sensibilización central general.
Al comparar las puntuaciones iniciales y posteriores al tratamiento, hubo un aumento significativo
en PPT para ambos grupos. Sin embargo, al comparar las puntuaciones iniciales y de seguimiento,
el efecto terapéutico se mantuvo solo en el grupo AT (P = 0,002).

Calidad de vida

En comparaciones post hoc, una reducción significativa en el La puntuación FIQR total después del
tratamiento se observó en el grupo AT. solo (P = 0,001).

Calidad de sueño

Se encontró una diferencia significativa entre los grupos en seguimiento (tamaño del efecto
grande, d de Cohen = 0,8; IC del 95 %: 0,1 a 1.5). Sin embargo, la prueba de Friedman no encontró
resultados significativos. diferencias para cualquiera de los grupos.

Fatiga

Al comparar las puntuaciones iniciales y posteriores al tratamiento, Se observaron diferencias

significativas en el dominio de "actividad reducida" para ambos grupos. Diferencias en el 'general'

El dominio de fatiga se encontró solo en el grupo LBT. (P = 0,003).

Capacidad funcional

Se observó un cambio significativo en la capacidad funcional. para ambos grupos después del
tratamiento (AT: P = 0,001; LBT: P < 0,001), manteniéndose los efectos terapéuticos a hacer un
seguimiento.

Discusión

Este estudio encontró que las mujeres con FM que habían realizado AT experimentaron mejoras
significativamente mayores en dolor y calidad del sueño en comparación con las mujeres que
habían LBT realizado en el seguimiento. Además, las mujeres en el grupo AT logró aumentos
significativos en la calidad de vida y capacidad funcional postratamiento, que se mantuvieron en el
seguimiento.

En cuanto a la intensidad del dolor, se encontraron diferencias significativas. no se encontró entre

los grupos después del tratamiento, pero se observó una diferencia significativa en el seguimiento,
a favor de EN. Estas diferencias podrían deberse a los resultados de comparaciones post hoc.
Después de los 3 meses de intervención, la VAS La puntuación se redujo significativamente en
ambos grupos. Sin embargo, la progresión del dolor difirió entre los grupos durante el
seguimiento; el efecto terapéutico se mantuvo en el grupo AT, pero volvió al valor inicial en el
grupo LBT. Los resultados de un estudio reciente [16], con un diseño de intervención similar,
coinciden con las observaciones post-tratamiento en el presente estudio después de 8 semanas de
tratamiento, no Se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

Sin embargo, estos resultados no se alinean con los de Evcik. et al. [15], quienes demostraron que
la AT era más efectiva en reduciendo el dolor que LBT después de 5 semanas de intervención. Este

La discrepancia podría deberse a diferencias metodológicas. A diferencia del presente estudio,

donde las intervenciones fueron muy similares entre sí, Evcik et al. comparó un supervisado
Programa AT con un programa de ejercicio en casa sin supervisión [15]. Esto podría explicar las
diferencias entre los grupos observados después del tratamiento. Si bien es cierto que tanto AT
como LBT pueden reducir el dolor intensidad significativamente en FM, parece que AT podría tener
un mayor efecto en términos de magnitud y duración, posiblemente debido a los efectos
fisiológicos de la inmersión en agua tibia.

La hiperestimulación sensoriomotora ejercida por la presión hidrostática, la viscosidad y la

temperatura del agua aumenta el desencadenamiento. de receptores térmicos y
mecanorreceptores mientras bloquean nociceptores, lo que conduciría a menos dolor [31].
Además, la inmersión ayuda a aumentar el flujo sanguíneo, mejorando la nutrición y la eliminación
de citocinas implicadas en la inflamación. proceso de FM [32]. Los resultados actuales mostraron
un efecto terapéutico más duradero para el grupo AT, aunque el El período de seguimiento no
puede considerarse a medio plazo [17].

La duración y frecuencia de las intervenciones del estudio pueden han permitido las propiedades
térmicas y mecánicas únicas del medio acuático actúe durante mucho tiempo, aumentando
activación del sistema inhibidor del dolor descendente [15] y en última instancia, promoviendo
cambios en el procesamiento del dolor.

En cuanto al PPT, no se encontraron diferencias entre los grupos. Sin embargo, López-Rodríguez et
al. [33] observado que, al comparar la biodanza acuática con el estiramiento, El PPT fue
significativamente mayor en la mayoría de los puntos sensibles en el grupo de biodanza acuática. El
hecho de que los protocolos consistieran en ejercicios de diferentes niveles de actividad [es decir,
activo (biodanza acuática) y ejercicios pasivos (estiramiento)] podrían han influido en los
resultados. Un estudio más reciente [16] con un diseño de intervención basado en agua y tierra
más similar al El presente estudio no encontró diferencias significativas entre los grupos después
del tratamiento en términos de reducción de la número de puntos de licitación.

Ambos grupos experimentaron mejoras en la calidad de vida después tratamiento; la diferencia fue
significativa para el grupo AT, y muy cercano a la importancia para el grupo LBT. Estos Los
resultados sugieren que una intervención, dentro o fuera del agua, podría ser un recurso eficaz
para la gestión de la FM. El El impacto global de la FM incluye el ámbito personal, profesional y
familiar. y aspectos sociales. Sieczkowska et al. [34] observó que pacientes con FM que practicaban
ejercicio activo mostraron mejora en varios aspectos relacionados con la calidad de vida, como
bienestar general, tasas más bajas de depresión y menos ausencias laborales. De la misma manera,
las terapias en la actualidad no muestran diferencias entre las evaluaciones para ninguno de los

los grupos, pero la reducción en la puntuación fue clínicamente relevante para el grupo AT
postratamiento, con una disminución de > 3 puntos [26]. Estos resultados coinciden con un estudio
reciente [37] que apoyó la influencia de un ambiente acuático en inducción del sueño.

Los resultados de este estudio no reflejaron un efecto significativo sobre la fatiga. En general hubo
una disminución significativa fatiga en el grupo LBT, pero un aumento significativo en el grado de
actividad reducida en ambos grupos después del tratamiento.

Al observar las comparaciones intergrupales, los grupos no fueron homogéneo al inicio del estudio
para la fatiga general: la puntuación para el grupo LBT fue casi 2 puntos más alto en comparación
con la puntuación del grupo AT. En la FM, los pacientes con síntomas iniciales más graves
experimentan un mayor grado de mejoría [38]. Quizás por esta razón, importantes

Se observaron diferencias en el grupo LBT pero no en el grupo AT. grupo. Los resultados para la
dimensión de reducción de actividad. podría deberse a que, para estos pacientes, el compromiso
con asistir a sesiones de intervención tres veces por semana durante 12 semanas podrían influir en
su percepción del tiempo disponible para otras actividades.

Los protocolos para este estudio incluyeron EA, lo que parece tener un efecto moderado sobre la
FM en comparación con ninguna intervención [39]. Las intervenciones se realizaron a intensidad
moderada, monitoreadas con la escala de Borg modificada y Como las terapias se realizaron en
grupos, esto fomentó una ambiente de apoyo donde los participantes se animaban mutuamente
otros, manteniendo la motivación durante toda la terapia. A Una muestra más grande con más
tiempo dedicado a EA puede tener mostrado diferencias más concluyentes en términos generales
o físicos fatiga.

En cuanto a la capacidad funcional, ambos grupos mejoraron postratamiento, manteniéndose el

efecto terapéutico en hacer un seguimiento. Estos resultados coinciden con los de Sevimli. et al.
[40], quien observó que el AE y el AE acuático Los grupos experimentaron mejoras significativas en
la funcionalidad. capacidad comparada con la fuerza isométrica y Grupos de ejercicios de
estiramiento. Sin embargo, no encontraron diferencias entre los grupos de AE, concluyendo que
ambos Los programas fueron efectivos. Ambas intervenciones involucró AE, que también se
incluyó en el tratamiento protocolos en el presente estudio, y tuvo un impacto positivo en la
capacidad funcional de los pacientes con FM [39] cuando realizado en agua.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. Aunque el estudio demostró efectos beneficiosos
en la mayoría de los resultados, el Los resultados deben interpretarse con cautela debido a la
pequeña tamaño de la muestra. En cuanto a las técnicas de relajación del intervenciones, si bien es
cierto que diferían en términos del nivel de actividad, su objetivo era el mismo: inducir relajación.
En el agua, debido a la inestabilidad del medio, es más difícil realizar una relajación pasiva en un
grupo, razón por la cual se eligió a Ai Chi. Futuros ensayos clínicos con una metodología rigurosa y
Se necesita un seguimiento más prolongado para confirmar si la AT mantiene la disminución de la
intensidad del dolor durante más tiempo que LBT.

Conclusión

Los resultados sugieren que AT es mejor que LBT para reducir el dolor y mejorar la calidad del
sueño en mujeres con FM a las 6 semanas de seguimiento. Aunque ambas terapias mejoraron

dolor al final del tratamiento, el efecto terapéutico fue mantenido durante más tiempo en el grupo
AT. Por lo tanto, la AT regular Puede adoptarse como un enfoque complementario al tratamiento
de la FM, ya que puede promover la reducción del dolor y mejorar el sueño. calidad y podría ser
beneficioso para restaurar la capacidad física y al mismo tiempo mejorar la calidad de vida.
Aprobación ética: El Comité Autonómico de Investigación Ética de Galicia (España) aprobó este
estudio el día 18 Febrero de 2015 (Código de Registro 2015/021).

Financiamiento: Este estudio recibió el apoyo financiero de María Fundación José Jove y Xunta de
Galicia, de España.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.