Adenopatías

Facultad de Medicina Historia Clínica
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y Sánchez Pablo EDAD: 7 SEXO:

M
NOMBRE:
ESTADO CIVIL: Xxxxxx LUGAR DE NACIMIENTO: Barinas RESIDENCIA: Divina Pastora
GRADO DE Escolar OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓ Católica

INSTRUCCIÓN: N:
FUENTE DE LA xxxxxxxx
HC:
FECHA Y HORA DE LA
21/03/2023. 10:25am SALA / CAMA: 03/04
HC:
MOTIVO DE CONSULTA
“Fiebre 40°C”
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de escolar masculino de 7 años de edad, natural de Barinas, procedente de la localidad, quién es traído al centro de salud
por su representante (Madre), por referir alzas térmicas de 40°C sin predominio de horario, controlado por su madre con
(paracetamol 100mg), acompañado de dos adenopatías cervicales de (0.5 – 1cm) no dolorosas a la palpación superficial ni
profunda, las cuales aparecieron hace 2 meses aproximadamente sin sintomatología asociada hasta ahora, aumentando lentamente
su tamaño y tornándose dolorosas, por tal motivo se decide su ingreso
Dx= Toxoplasmosis Ganglionar

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: GENERALES
Infancia: NO SI Observaciones: Varicela
Observaciones:
Xxxxx
Adulto: NO SI
Quirúrgicos: NO SI Observaciones:
xxxxx
NO SI Observaciones:
xxxxx
Traumatológicos:
Alérgicos: NO SI Observaciones: xxxxx
Transfusiones: NO SI Observaciones:
xxxxx
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Madre : Sano
Padre : Sano
Hermanos: Sanos
Abuela Materna : Hipertensión Arterial
Abuelo Paterno : Hipertensión Arterial

EXAMEN POR SISTEMAS
Sistema Sensorial. /Sustituir/

Visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonación.
Aparato Digestivo. /Sustituir/

Halitosis, boca seca, masticación,
disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutáneo,
hemorragias.
Aparato Cardiovascular. /Sustituir/

Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis,
dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones
periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc)
Aparato Respiratorio. /Sustituir/

Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis, vomica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. /Sustituir/

Alteraciones de la micción (poliuria,
anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión
arterial, datos clínicos de anemia.
Aparato Genital. /Sustituir/
Criptorquidia, fimosis, función sexual.
Sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor ginecológico, prurito vulvar.
Aparato Hematológico. /Sustituir/

Datos clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.
Sistema Endocrino. /Sustituir/

Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia),
intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.
Sistema Osteomuscular. /Sustituir/

Ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema Nervioso. /Sustituir/

Cefalea, síncope, convulsiones, deficit
transitorio, vertigo, confusion y
obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.
EXAMEN FÍSICO
Impresión General: Febril – Deshidratado
Estado de Conciencia: Óptimo
Ubicación:
Óptimo
Deprimido
Actitud:
De pie
Posición:
No
Marcha:
No
Facies:
120 20 114/74 40
Signos Vitales: FC: /min FR: /min PA: /mmHg Tº: / ºC
EXAMEN
SEGMENTARIO
Cabeza y Cuello (cráneo, oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, carótidas, PVC, otros):
Normocráneo simétrico, sin prominencias o depresiones, sin movimientos anormales, buena implantación del cuero
cabelludo, abundante negro, fino, liso, frente prominente, orejas de correcta implantación, tamaño normal a la altura
del ángulo del ojo, cara simétrica movimientos normales sin anomalías de piel. Cejas y pestañas = se observan
completas pobladas. Ojos= párpados cerrados, córnea transparente, reflejo consensual y fotomotor conservado no
alteración de pares craneales. Naríz= sin alteraciones . Boca= sin alteraciones . Cuello= En la Región cervical inferior
izquierda, por delante del músculo esternomastoideo, se palpa una adenopatía de 1cm de tamaño, Rodadera, no
dolorosa. Se palpa también otra adenopatía en la región cervical anterior derecha de 0,5 cm, rodadera y no dolorosa.
Ap. Respiratorio (inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos patológicos):
/Sustituir/
Mamas y Ap. Cardiovascular (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, R1 y R2 normales y patológicos):
Sustituir
Abdomen (inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusión):
Sustituir
Ap. Genitourinario (puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):
Sustituir
Sistema Nervioso (pares craneales, motricidad [tono,trofismo,motricidad voluntaria,fuerza muscular], reflejos, sensibilidad):
Sustituir
IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA:
Toxoplasmosis Ganglionar por Toxoplasma gondii

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su tamaño y tornándose dolorosas, por tal motivo se decide su ingreso

Dx= Toxoplasmosis Ganglionar

Infancia: NO SI Observaciones: Varicela

Alérgicos: NO SI Observaciones: xxxxx

Abuela Materna : Hipertensión Arterial

Abuelo Paterno : Hipertensión Arterial

Sistema Sensorial. /Sustituir/

Aparato Digestivo. /Sustituir/

Aparato Cardiovascular. /Sustituir/

Aparato Respiratorio. /Sustituir/

Aparato Urinario. /Sustituir/

Aparato Hematológico. /Sustituir/

Sistema Endocrino. /Sustituir/

Sistema Osteomuscular. /Sustituir/

Sistema Nervioso. /Sustituir/

Impresión General: Febril – Deshidratado

Estado de Conciencia: Óptimo

Toxoplasmosis Ganglionar por Toxoplasma gondii

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