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    Ficha Tecnica Paciente

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    Natalia Ariza
    Este documento resume la información básica de un paciente incluyendo datos personales como nombre, edad, contacto de emergencia. También incluye antecedentes médicos familiares e historial de enfermedades del paciente, así como detalles sobre su alimentación y motivo de la consulta. Finalmente, contiene un consentimiento informado para un procedimiento específico firmado por el paciente y aprendiz.

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    Natalia Ariza
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    Este documento resume la información básica de un paciente incluyendo datos personales como nombre, edad, contacto de emergencia. También incluye antecedentes médicos familiares e historial de enfermedades del paciente, así como detalles sobre su alimentación y motivo de la consulta. Finalmente, contiene un consentimiento informado para un procedimiento específico firmado por el paciente y aprendiz.

    Título original

    FICHA TECNICA PACIENTE

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    FICHA TECNICA PACIENTE

    Ciudad y Fecha _____________________________________________________

    Nombre _______________________________Apellido _____________________

    Sexo: F__ M__ Fecha de nacimiento:________________ Edad:______________

    Identificación T.I / C.C / C.E / Otro_ N° ___________________________________

    Ocupación: ___________________Dirección: _____________________________

    Teléfono Fijo _______________ Celular ____________Email________________

    En caso de urgencia llamar __________________ Celular ___________________

    Parentesco___________________ Teléfono fijo _____________________

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    Diabetes_______ Hipoglicemia______ Hipertensión______Hipotensión ______


    Cáncer______¿Otro? ¿Cuál?____________________

    ENFERMEDADES

    Artritis ___ Artrosis __ Cefaleas __ Cáncer__ Diabetes __ Dermatitis __ Escoliosis


    __Fracturas __ Hemofilia __Hepatitis __ Hipercifosis __ Hipertensión __
    Hipotensión __ Hernias discales __ ¿Dónde? ________________Hiperlordosis
    __Implantes metálicos __ Nervio Ciático __ Osteoporosis __ Osteomielitis
    __Problemas cardíacos ____ ¿cuáles? ______________ Cirugías __ ¿Dónde?
    ________________Horas de sueño______ _ practica algún deporte: ____ se
    ha realizado este tipo de procedimiento?____ con qué resultados?
    __________________

    ALIMENTOS

    DESAYUNO________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    ALMUERZO________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    CENA_____________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    ¿Consume agua? Si____ No____ ¿ Cuánta?______________________________

    MOTIVO DE LA CONSULTA:

    HIPERSENSIBILIDAD ALGÚN PRODUCTO COSMETICO:

    Por Contacto __ Por inhalación __


    Aceite __ Crema __Talco__Gel __ Esencia ¿Cuál?
    _______________________
    PROCEDIMIENTO:
    Masaje relajante __ General __ Localizado ________________ ¿Dónde? _______
    _______Masaje Deportivo __ General __ Localizado __ ______¿Dónde? _______
    ____________Drenaje Linfático __ General __________ Localizado __ ¿Dónde? 
    ________________________
    OBSERVACIONES: ___________________________________________________
    _________________________________  ________________________________

    CONSENTIMIENTO INFORMADO:
    Yo__________________ identificado (a) con cédula de ciudadanía
    N°________________ autorizo a la aprendiz _______________ para que realice
    el siguiente procedimiento _________________ y la libero de todas las
    responsabilidades que se presente causas propias de mi piel y ajenas al
    procedimiento mismo; certifico que he leído, me han explicado y he entendido que
    el procedimiento no tiene procesos, cuyo resultado depende de mi cuidado. Mi
    firma certifica estar de acuerdo con lo anterior.

    _______________________ ________________________
    FIRMA PACIENTE FIRMA APRENDIZ

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