HISTORIA CLÍNICA

FACULTAD DE MEDICINA
NEFROLOGÍA I

NOMBRE DEL ALUMNO:

Kimberly Laura

10 B

HISTORIA CLÍNICA NEFROLÓGICA

DOCENTE: CINTHIA VIANEY RIOS ARROYO

FECHA:
30/04/2023
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Fecha: 30/04/2023
Lugar de Culiacán Rosales
Nombre: Bertha Alicia Castro López
Origen:
Fecha de nacimiento: 07/06/1945 Edad: 78 años Género: X
M F

No aplica Escolaridad: Primaria

Informante (parentesco):
incompleta
Católica Discapacidad Si No X Idioma _____Español____________
Religión:

MOTIVO DE CONSULTA
Situación por la que llega el paciente

“Ardor” a nivel uretral durante la micción

PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de
sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
Paciente femenino de 78 años de edad refiere 19 días antes de hospitalización “ardor” a nivel uretral durante la micción,
que se acompaña de emisión de chorro urinario interrumpido, sensación de vaciamiento incompleto vesical y leve
distensión de la zona hipogástrica; los cuadros de disuria son predominantes en la primera micción del día y posteriores a
comidas o siestas. Además, refiere aumento en la frecuencia de micciones por día, siendo estas un promedio de 12 a 14
veces por día, siendo estas de mínimo volumen y con una orina de aspecto túrbido, ligeramente espumosa, con olor fuerte
a veces desagradable. También refirió tener sensación de alza térmica no cuantificada, malestar general que mantenía a
la paciente la mayor parte del tiempo en reposo, sudoración nocturna. La paciente no le toma importancia a esta
sintomatología, no le avisa a sus familiares y no opta por ningún tratamiento; el curso de esta sintomatología se mantiene
constante a lo largo de estas fechas. La paciente refiere también que periódicamente sufre de tumefacción, ya sea
palpebral o de miembros inferiores de distribución simétrica, sin cambios en la coloración tróficos de piel, normotérmica,
indoloro, que se normaliza a lo largo del día y no incapacita a la paciente. El día 16/03 la paciente acude al servicio de
consulta externa del servicio de Nefrología, donde el médico tratante le informa que presenta una Infección del tracto
urinario y por el tiempo de enfermedad de este, ella deberá ser hospitalizada.

APARATOS Y SISTEMAS (DESCRIBA SÍNTOMAS ESPECÍFICOS)

Neurológico: No refiere dificultad para conciliar el sueño, duerme aproximadamente 8 horas al día.
Respiratorio: No refiere
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Digestivo: Refiere días antes de internamiento refiere hiporexia, actualmente conservado. Además, refiere
sed conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios). La paciente sufre crónicamente de
estreñimiento de 2 a 3 veces por semana, usa como laxante lactulosa
Cardiovascular: No refiere
Genitourinario-Renal Refiere antes de internamiento refiere Polaquiuria (12 – 14 veces por día), disúricas, micciones
de chorro interrumpido, de inicio con leve esfuerzo (pujos), con una proporción de micciones
diurnas/nocturnas de 8:4. La orina tiene aspecto turbio, ligeramente espumosa con un olor fuerte.
Actualmente tiene una frecuencia miccional de 7 – 10 veces por día, no refiere disuria; con un
promedio volumen de orinas para 24 horas de 1200 ml.
Músculo-esquelético: No refiere
Piel y anexos: No refiere cambios en la coloración tróficos de piel, normotérmica, indoloro, que se normaliza a
lo largo del día y no incapacita a la paciente.

Diagnósticos previos:  Diabetes mellitus diagnosticada aproximadamente hace 30 años

 HTA diagnosticada aproximadamente hace 12 años
 Probable ITU

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos: - Presentó sedimento urinario con abundantes leucocitos, algunos
aglutinados, y regular cantidad de células epiteliales.
- La ecografía de vejiga y vías urinarias no mostró ninguna
anormalidad anatómica ni funcional.

Terapéutica previa:  Losartan

 Furosemida
 Trayenta (Linagliptina 5 mg)
 Gabapentina
 Ácido Fólico
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ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: X Edad: Finada a los 55 años Escolaridad: Secundaria incompleta

si no

Causa(s): finada a los 55 años tras presentar un Antecedentes: HTA diagnosticada a los 40 años de
IAM edad
Ocupación: Ama de Casa Gesta: 7 Parto: 7 Abortos: 0 Cesáreas: 0
Toxicomanías: X Especifique:
si no

Padre vive: X Edad: Finado a los 70 años Escolaridad: Preparatoria incompleta

si no

Ocupación: Mecánico Toxicomanías: X Especifique:

si no

Causa(s): finado por DM a los 70 años de edad

tras cursar con Nefropatía diabética

Hermanos: número 6 Vivos: 4 Edades: 75,70,64,59

Muertos: 2 Causa (s): Ambos sufrieron accidente automovilístico uno a la edad de 45 años y a los 30
años respectivamente

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos: X

(marque con una X los positivos)

Diabéticos: X Cardiópatas: Nefrópatas: X

Hipertensión X Hematológicos: Oncológicos:
Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
Especificar: Madre y padre sufrieron de HTA, y padre finado por DM a los 70 años de edad tras cursar con Nefropatía
diabética y madre finada a los 55 años tras presentar un IAM, 3 hermanos cursan con DM controlada con
medicamento y uno se encuentra aparentemente sano

Contacto con enfermedades infecciosas: X Especificar:

si no

ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONALES NO PATOLÓGICOS
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- Trabajo: Antes era ama de casa. Actualmente no se dedica a ninguna actividad.

- Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 1000, proveniente del trabajo de su hijo.
- Condiciones de Vivienda: Su vivienda es de adobe, cuenta con 7 espacios, convive con 2 hijas. Utilizan
cocina a gas. Cuentan con servicios de agua, desagüe y luz.
- Alimentación: Variada, equilibrio entre carbohidratos – proteínas, pocos lípidos, no frituras, pobre en
vegetales y frutas frescas; con una frecuencia de 3 veces al día, pero con intermedios a lo largo del día.
- Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación: Sedentarismo, camina muy poco.
HÁBITOS NOCIVOS - ADICCIONES
- Alcoholismo: No refiere consumo de alcohol.
- Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos.
- Tabaquismo: No es fumador activo ni pasivo
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Tipo de parto al nacer: eutócico
- Peso al nacer: desconoce
- Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva Refiere haber recibido inmunizaciones
completas, no haber presentado enfermedades exantémicas. Actualmente le queda pendiente una
última vacuna contra hepatitis B

Personales patológicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

- Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce

- Enfermedades Previas y Crónicas:
o Diabetes Mellitus diagnosticada aprox. hace 30 años
o HTA diagnosticada aprox hace 12 años
- Medicación Habitual:
o Losartán
o Furosemida
o Trayenta (Linagliptina 5 mg)
o Gabapentina
o Ácido Fólico
- Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
o No tiene historial de accidentes
o Intervenciones quirúrgicas: Nefrectomía Izquierda, cesáreas.
o No tiene historial de transfusiones sanguíneas.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 68 Kg. Talla: 162 cm. P. cef: cm. P. Brazo cm.
P. cm. Seg. sup: cm. Seg. inf.: cm.
pierna:
F.C.: 68 x´ F.R.: 18 x´ Temp: 37.5 oC. T.A.: 120/60 mmHg

Aspecto General: Paciente somnolienta, obnubilada, poco colaboradora, orientada en tiempo, espacio y
persona. Edad aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal activo,
indiferente, con posición semisentada de reposo. Paciente de hábito macroesplácnico, con sobrepeso, sin
signos de deshidratación, se observan edemas hasta la rodilla no se palpaban pulsos pedios, se comenta
disminución de la diuresis. Presenta facie depresiva, no adopta actitud patológica
Piel y Anexos: De tez mestiza, gruesa, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura suave. Con lesión postquirúrgicas
en ambos cuadrantes izquierdos, con signos de buena cicatrización. Refiere prurito en esta zona.
- Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y buena consistencia,
color rosadas.
- Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación uniforme.
- Tejido celular subcutáneo: proporción aumentado para su contextura, con distribución uniforme

Cabeza: - Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos

- Cara: Simétrica, Palidez, surcos frontales horizontales.
- Mejías: Surco nasogeniano conservado.
- Cuero cabelludo: El cabello es de distribución de acorde al sexo, tonalidad negra, de
consistencia y distribución normal.
Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no cuerpos extraños, no
aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.
Ojos: Simétricos, cejas abundantes,
- Párpados: Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados
- Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar pálidas +/+++ - Córnea y cristalino:
Normales
- Pupilas: Simétricas - isocóricas (3mm) y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al
directo y consensual
Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados.
- CAE: Permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada
Boca y faringe: Mucosas orales secas (+/+++)
- Lengua: Posición central, con movimientos conservados, sin ulceraciones.
- Boca: Labios delgados, simétricos, arcadas dentarias superior e inferior completas, no
presenta caries.
Cuello: No hay signos de inflamación ganglionar

Tórax: - Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño de tiroides,
no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.
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- Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no tumoraciones, no

ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides, no hay desviación de la
tráquea, se encuentra centrada.
a) Ap. Resp.: - Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico
superior con una frecuencia de 19 rpm
- Palpación: Amplexación conservada en AHT, elasticidad conservada en AHT,
VV normales conservadas en AHT, no presenta dolor torácico, huesos de
posición normal.
- Percusión: Sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de AHT.
- Auscultación: MV audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a predominio de
hemitórax derecho.

b) Ap. Card.: - Inspección: No se evidencia choque de punta, simetría conservada.

- Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º EICI – LMC. Frémitos
palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles en arteria radial.
- Auscultación: Ruidos cardiacos hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los
focos auscultatorios, no presencia de soplos.

Abdomen: - Inspección: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, con cicatriz

postquirúrgica en hemiabdomen izquierdo, lesiones superficiales ni estrías.
- Auscultación: RHA normales.
- Percusión: Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior.
- Palpación: Rigidez con contractura involuntaria (defensa abdominal)

Extremidades: Dolor articular en las rodillas acompañado de edemas con fóvea y no se palpaban pulsos pedios.

Genitales: No realizado

Ano y recto: No realizado

Vas. Periférico: No se palpan pulsos pedios

Neurológico: Despierto. OTEP.

- Paciente no responde al llamado verbal, Babinski (-).

- Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estimulo doloroso).
- Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.

Col. Vertebral: No realizado

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DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

- ITU
- Enfermedad Renal Crónica

Comentarios

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, examen de orina completo, perfil lipídico, osmolaridad sérica,
Ecografía Transabdominal

TERAPÉUTICA

- Dieta Blanda con aporte 1500kcal, proteínas 50g/día, Na < 3gr/d, K bajo 2
- Balance Hidroelectrolítico
- Control de Funciones Vitales c/6h
- Imipenem 500 mg VEV c/6 h
- Espironolactona 25 mg VO c/24 h
- Furosemida 20mg VO c/8h
- Omeprazol 20 mg tab c/8h
- Acido Fólico 1 tab/día
- Tiamina 1 tab/día
- Losartán
- Trayenta
- Examen de orina al día del tratamiento empírico.
- Interconsulta con el servicio de cardiología y endocrinologia
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Nombre del alumno que realizó la historia: KIMBERLY LAURA

Firma KIMBERLY LAURA
Nombre y firma del médico que revisó la
historia:

OBSERVACIONES CON FIRMA Y NOMBRE DEL DOCENTE QUE REVISA LA HISTORIA CLÍNICA

CASO CLINICO DE: https://es.slideshare.net/xnando69x/historia-clinica-erc