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Trastornos somatomorfes y disociativos

Conference Paper · January 2012

DOI: 10.13140/RG.2.1.3464.9047

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1 author:

Carlos Cruz
Instituto Psiquiatrico Dr. Jose Horwitz
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Trastornos somatomorfes y
disociativos

Dr. Carlos Cruz

2012
 Introducción
• Estos trastornos provienen de un conjunto
de patologías derivados del concepto de
neurosis histérica (término derivado del
griego que hace referencia al útero).
• Para Freud, el mecanismo de conversión
de los traumas psicológicos
(generalmente de tipo sexual ocurridos en
la infancia) constituía el núcleo central de
la histeria.
 Introducción
• No obstante, el término ha sido usado de
diversas maneras. Chodoff (1974) delimitó cinco
significados diferentes asociados a dicho
término:
• 1) trastorno de conversión,
• 2) síndrome de Briquet,
• 3) un desorden de personalidad,
• 4) un patrón psicodinámico manifestándose en
sí mismo como un rasgo de personalidad y
• 5) una palabra coloquial usada para describir
una conducta indeseable.
 Introducción
• El DSM-III abandona el término de
histeria, creando dos categorías
diagnósticas discretas: los trastornos
somatomorfes y los disociativos.
• El primero se focaliza más en las
cuestiones de carácter somático y el
segundo apunta más a fenómenos de tipo
cognitivo, implicando cambios de la
conciencia, memoria y personalidad.
Los trastornos somatoformes
• Se caracterizan por la presencia de síntomas
físicos, tales como dolor, ceguera, parálisis, en
los que no es posible identificar una patología o
disfunción orgánica aparente, siendo evidente
su vinculación con factores psicológicos.
• Aquí se incluye el trastorno de somatización
(síndrome de Briquet o histeria), el desorden de
conversión, el desorden de dolor psicógeno, la
hipocondría, el desorden somatoforme atípico y
el trastorno dismórfico o dismorfofobia.
Los trastornos somatoformes
• Estos cinco tipos de trastornos podrían
agruparse en dos categorías más generales
considerando lo predominante en ellas:
• 1) el t. de conversión, el de somatización y el t.
de dolor somatoforme implican una pérdida real
o una alteración del funcionamiento físico.
• En contraste, la hipocondría y la dismorfofobia
comparten la característica de preocupación con
respecto a posibles problemas corporales.
 ¿Qué es la somatización?
• Lipowski (1987) la concibe como una tendencia
a experimentar y expresar malestar (distress)
psicológico en forma de síntomas somáticos que
el sujeto interpreta erróneamente como signo de
alguna enfermedad física severa y, en
consecuencia, solicita atención médica para
ellos.
• De la definición se desprenden tres elementos
básicos: experiencial, cognitivo y conductual.
 ¿Qué es la somatización?
• El aspecto experiencial hace referencia a aquello que
los sujetos perciben con respecto a su propio cuerpo,
por ejemplo, sensaciones corporales dolorosas,
molestas, y disfunciones o variaciones en el aspecto
físico.
• El modo en que éstos interpretan las percepciones, el
significado subjetivo que tales percepciones tienen para
ellos y el proceso de toma de decisiones en relación con
la valoración realizada de los síntomas, constituye el
elemento cognitivo.
• Finalmente, las acciones y comunicaciones (tanto
verbales como no verbales) que emprenden las
personas y que se derivan de las atribuciones de sus
percepciones, conforman el componente conductual.
 ¿Qué es la somatización?
• Lipowski propone además distinguir varias
dimensiones de la somatización:
• 1) duración (puede ser transitoria o persistente),
• 2) grado de hipocondría (preocupación por sus
síntomas y el temor de encontrarse enfermos),
• 3) emocionalidad manifiesta (los pacientes
pueden oscilar desde la indiferencia hasta el
pánico o la incapacitación severa),
• 4) habilidad para describir los sentimientos y
desarrollar fantasías (algunos pacientes
parecen carecer de ésta, mientras otros no),
 ¿Qué es la somatización?
• La característica esencial de estos pacientes
estriba en que frente al estrés y al arousal
emocional exhiben un patrón de respuesta
principalmente somático en lugar de
cognitivo.
• Por otra parte, la somatización puede ser
entendida como un patrón de conducta de
enfermedad: podría ser la expresión de un
rasgo de personalidad subyacente o de una
tendencia a adoptar el papel de enfermo. Son
sujetos que tienen umbrales más bajos para el
reconocimiento o la percepción del daño.
 Trastorno de somatización
• El aspecto definitorio básico del trastorno es la
presencia de un patrón de síntomas somáticos
múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de varios
años y que se inicia antes de los 30 años. Los síntomas
se agrupan en cuatro categorías: dolor,
gastrointestinal, sexual y pseudoneurológico.
• La producción de los síntomas no está bajo el control
voluntario del sujeto
• Los síntomas dan lugar a la búsqueda de atención
médica y ocasionan una incapacidad importante en
diversos ámbitos de la vida de la persona.
 Trastorno somatomorfe
indiferenciado
• Se le considera un trastorno residual o
incompleta, pues incluye pacientes con menor
número de síntomas que el anterior (uno o más
síntomas físicos) y con al menos 6 meses de
duración de éstos.
• Considera la posibilidad de la existencia de una
patología orgánica, pero que no explica
suficientemente el monto de los síntomas.
• La alteración no se explica mejor por otro
trastorno, por ejemplo, disfunción sexual, t. de
ansiedad, etc.
 Hipocondría
• La sintomatología esencial radica en la
preocupación, el miedo o creencia de tener una
enfermedad grave a partir de la interpretación
personal de los signos o sensaciones físicas
que se consideran pruebas de enfermedad.
• La identificación de un error de pensamiento es
un aspecto clave en el diagnóstico de la
hipocondría.
• El aspecto más distintivo sería la resistencia a la
información médica tranquilizadora (Fava y
Grandi, 1992).
 Teorías sobre la hipocondría
• Sería la manifestación de una alteración a
nivel perceptivo o cognitivo: habría un
“estilo somático amplificador”.
• Las personas hipocondríacas
amplificarían las sensaciones somáticas y
viscerales, es decir, tienden a
experimentar tales sensaciones como más
intensas, nocivas, amenazadoras y
perturbadoras que los no hipocondríacos.
 Teorías sobre la hipocondría
• El estilo perceptual del hipocondríaco
comprende tres elementos (Barsky, 1992):
• 1) hipervigilancia corporal que implica una
autoscopia aumentada y focalización de la
atención en sensaciones corporales
desagradables,
• 2) tendencia a seleccionar y centrarse en
ciertas sensaciones relativamente infrecuentes y
tenues y
• 3) propensión a valorar negativamente las
sensaciones somáticas y viscerales habituales
como patológicas e indicadoras de enfermedad
 Trastorno por conversión
• Se caracterizan por una pérdida o alteración
real del funcionamiento motor o sensorial
que lleva a pensar en una enfermedad
neurológica (ejemplo, una convulsión).
• Sin embargo, se considera que los factores
psicológicos están relacionados de forma
importante, desde el punto de vista etiológico,
con el inicio del trastorno, ya que existe una
relación temporal entre un evento estresante y
el comienzo de los síntomas de conversión.
 Teoría sobre la conversión
• La principal aportación etiológica es desde la teoría
psicoanalítica: la conversión está causada por la
ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes,
entre el deseo y el temor de expresar un impulso
instintivo.
• El síntoma conversivo permite la expresión del
impulso, siendo involuntario en su génesis.
• Habrían dos mecanismos involucrados: la persona tiene
una ganancia primaria por el hecho de mantener fuera
de la conciencia un conflicto. Con un segundo
mecanismo, la persona tiene una ganancia secundaria,
evitando una actividad que es nociva para él u
obteniendo un apoyo que de otra manera no obtendría
 Diagnóstico diferencial
• La simulación y los trastornos facticios se
caracterizan por la presencia de síntomas
físicos y psicológicos que se producen de
manera intencionada o se fingen para asumir el
rol de enfermo.
• La simulación no se considera competencia del
psiquiatra puesto que implica un fraude
consciente que persigue una finalidad
reconocible o un beneficio externo claro
(¿ganancia secundaria?) (Chinchilla, 2003)
 Simulación
• Yudofsky (1985) ha dividido las formas de simulación
en:
• A) acontecimientos escenificados en los que el episodio
es planificado y adornado en un escenario apropiado,
• B) manipulación de datos en historias clínicas, hallazgos
de laboratorio, etc.,
• C) exageración oportunista de un accidente casual o de
enfermedades preexistentes y
• D) invención de síntomas (generalmente de tipo
neurológico o psicológico).
• La neurosis de renta debe sospecharse en un paciente
con sintomatología persistente, cesante , buscando
compensación y trauma previo considerado causal.
 Trastornos facticios
• La persona busca la producción deliberada de
síntomas para obtener asistencia médica La
conducta es voluntaria en el sentido de que es
deliberada, pero puede no controlarse, es decir,
la motivación es inconsciente. La finalidad
última es asumir el rol de enfermo (ganancia
primaria).
• Los pacientes pueden presentar síntomas
físicos (fiebre o dermatitis) o psicológicos.
• En el síndrome de Múnchhausen predominan
los síntomas somáticos
 ¿Qué hacer y que no hacer?
• 1. Preguntar y responder empáticamente.
• 2. Estudiarlo somáticamente
• 3. Tranquilizar NO es útil, así como decirle
“Ud. no tiene nada”.
• 4. Es más práctico atender el síntoma
primero, antes de ver problemas vitales.
• 5. Luego, se puede hablar del origen
emocional de éste.
• 6. Los pacientes hostiles pueden
beneficiarse de un estilo directivo, “como si
tuviesen un problema orgánico”.
 Trastornos disociativos: el
concepto de disociación
• Tiene la peculiaridad que la etiqueta del
trastorno implica, al mismo tiempo, un
mecanismo específico que da cuenta de las
alteraciones observadas (la disociación)
• Puede definirse como “una separación
estructurada de los procesos mentales (por
ejemplo, pensamientos, emociones, memoria e
identidad) que normalmente están integrados “
• (Spiegel y Cardeña, 1991)
 Trastornos disociativos: el
concepto de disociación
• Janet identificaba las estructuras elementales del
sistema mental como “automatismos psicológicos”,
que representaba un acto complejo, precedido de una
idea, con una emoción y se ajustaba al medio externo o
interno, com una conciencia rudimentaria , pero unido en
un único flujo de conciencia, accesible a la conciencia y
al control voluntario.
• Sin embargo, bajo ciertas circunstancias los
automatismos pueden dividirse del resto, funcionando
fuera de la conciencia e independiente del control
voluntario (desagregación)
 Clasificaciones de los
trastornos disociativos
• La sintomatología esencial de estos
trastornos consiste es una alteración de
las funciones integradoras de la identidad,
la memoria o la conciencia. La alteración
puede ser gradual o repentina, transitoria
o crónica.
 Clasificaciones de los
trastornos disociativos
• Tyrer (1989) ordena los trastornos de acuerdo a la
función afectada:
• 1. La disociación de la personalidad: donde se incluye la
personalidad múltiple.
• 2. Disociaciones de conductas complejas: donde se
incluyen la clásica fuga y los estados de trance.
• 3. Disociación de la función cognitiva, que incluye la
amnesia psicógena.
• 4. Disociación de la percepción, que incluye la
despersonalización.
• 5. Otros tipos de disociación: estados de trance o
posesión, estado breves en adolescentes y la
pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser.
 Trastorno disociativo de
identidad
• Esta dado por la presencia de dos o más
identidades distintas ( cada una con pautas
estables de reacción).
• Por lo menos dos de las identidades toman el
control de la conducta de la persona de forma
recurrente.
• Hay incapacidad para recordar información
personal importante que es demasiado extensa
como para ser explicada por un olvido ordinario.
 La amnesia psicógena
• Se aplica cuando existe una pérdida de
memoria personal que no puede explicarse en
base al olvido normal ni es debida a enfermedad
o daño cerebral.
• Se trata de una amnesia típicamente retrógrada
que en algunos casos afecta sólo a algún
acontecimiento traumático, mientras que en
otros puede cubrir un período de tiempo más
amplio.
• Esta amnesia puede considerarse como una
reacción, infrecuente pero distintiva, a
estresores graves, como violaciones u otros.
 La fuga disociativa
• Se caracteriza por un estrechamiento de la
conciencia, errando lejos del entorno habitual
con amnesia posterior para lo ocurrido. La
persona puede tener un buen contacto con el
ambiente y normalmente se comporta de un
modo apropiado.
• Puede darse pérdida de identidad o asunción de
otra identidad falsa.
• La duración del episodio puede ser de pocas
horas hasta semanas.
 Síndrome de Ganser
• Se le llamó también “Síndrome de las
respuestas aproximadas”. Se observó en
presos en espera de juicio.
• Se asoció a trastornos de conciencia
(obnubilación con desorientación, amnesia para
el período sintomático, historia reciente de daño
cerebral, estrés emocional severo, así como
alucinaciones auditivas y visuales).
• ¿Orgánico o histérico?
 Trastorno psicótico breve
• Su característica esencial es una
alteración de inicio súbito con al menos
un síntoma psicótico positivo (ilusión,
alucinación, habla o conducta
desorganizada).
• Su duración fluctúa entre 1 y 30 días.
• La persona retorna a su nivel pre-
mórbido completamente.
 Trastorno psicótico breve
• Según Jaspers los factores esenciales del
trastorno serían:
• a) el inicio de la enfermedad tiene relación
temporal clara con un estresor precipitante,
• b) el estresor es proporcional al cuadro,
• c) debe haber un significado para la reacción
y
• d) el contenido de la reacción refleja el
estresor (puede servir como una defensa, la
concreción de deseo o un escape).
 Trastorno psicótico breve
• Pueden presentarse como psicosis
confusionales, con alteración de conciencia, en
el sentido del estrechamiento de ésta.

• Los pacientes se observan perplejos,

desorientados en tiempo y espacio, con
pensamiento incoherente.

• Puede haber exaltación afectiva, o sea, su

mundo psíquico se organiza en torno a este
sentimiento.
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