PSIQUIATRÍA II

Dra. Karin Schumacher M.

Trastornos somatomorfos
 Algo de historia… Concepto de
Histeria

 Se puede definir, según la OMS como:

“trastorno mental en el que se produce,
ya sea una estrechez del campo de la
conciencia o bien una alteración de la
función motriz o de la sensorial, y que
parece tener un valor simbólico o ventaja
psicológica.
 Puede caracterizarse por fenómenos de
conversión o disociativos.

 En la forma de conversión, el síntoma

principal consiste en la alteración
psicógena de alguna función corporal, por
ej. parálisis, temblor, ceguera,
convulsiones.
 En la disociación, el hecho más notable, es
la restricción del campo de conciencia, que
parece servir a un propósito inconsciente
y que generalmente va acompañado de
amnesia selectiva.
 Puede haber cambios espectaculares de
personalidad esencialmente superficiales,
que a veces se manifiesta en forma de
fugas.

 El comportamiento puede imitar una

psicosis o, más bien, la idea que el
paciente tiene acerca de una psicosis.”
 Del griego Hystero: Matriz

• En los albores de la medicina se

atribuye específicamente a mujeres.

• Muy ligada a ideas mágicas y

sobrenaturales.
 Progresivamente se atribuyen causas
externas e internas, surgen teorías
somaticistas y psicologistas.

 A fines del siglo XIX, Charcot aborda el

tema con dedicación.
 Babinski, discípulo de Charcot, define la
“auténtica histeria” como un fenómeno
reversible producto de la autosugestión.

 Principales aportes a cargo de Freud:

defiende la causalidad psíquica e
inconsciente del trastorno.

• Represión inconsciente de los

sentimientos, deseos y temores,
producida por un acontecimiento
traumático, sería la base de los
fenómenos histéricos.
 La histeria fue la afección mas
comúnmente tratada hasta mediados del
siglo XX.

 Matiz peyorativo, restrictivo al sexo

femenino.
 Desde el DSM III en 1980, desaparece en
este manual el término histeria,
conservándose eso sí, los dos grandes
grupos en que se subdividen los
trastornos histéricos clásicos:

 Los trastornos somatomorfos

 Los trastornos disociativos.
 Las crisis histéricas descritas con
frecuencia en el siglo pasado han
desaparecido prácticamente, siendo
sustituidas por manifestaciones menos
aparatosas y típicas, presumiblemente por
su mejor aceptación social.
 Atributos distintivos de la histeria
 Predominio en sexo femenino

 Presencia de síntomas corporales que

asemejan cuadros orgánicos.

 Existencia de síntomas psíquicos, súbitos

y graves, pero exagerados o
excesivamente dramáticos
 Importancia de factores psicológicos o
conflictos emocionales.

 Síntomas no provocados de manera

consciente, sin embargo está presente la
sugestión, exageración y manipulación
intencionada.
 Obtención de alguna ventaja afectiva o
emocional indirecta, por el hecho de sufrir
la enfermedad.

 Coexistencia frecuente de personalidad

con rasgos demandantes y exigentes de
atención.

 Alteración del vínculo terapéutico.

Excesiva seducción o contratransferencia
negativa.
 En los sistemas de clasificación actuales,
concepto de histeria se podría desglosar
en:
• Trastornos disociativos
• Trastornos somatomorfos

 Si bien el término “histeria”, ya no existe

dentro de los sistemas de clasificación. Es
útil conocerla como entidad nosológica
específica.
 Etiopatogenia.
FACTORES BIOLÓGICOS

 No existe consenso respecto a base genética de

síntomas histéricos.

 Núcleo etiopatogénico es psicosocial.

 Existe tendencia familiar cuando la

sintomatología central es de “somatización”.

 Habría bajo nivel de activación cortical.

• La somnolencia, impulsividad y búsqueda de
estimulación, serían efectos compensatorios.
 Baja inhibición del sistema reticular
• Alteraciones vegetativas, inquietud
motriz, tensión muscular.

 Alteraciones en el hemisferio dominante:

defecto en la comprensión de las señales
endógenas somáticas y de la integración
sensorio-motora.
• Desorganización del hemisferio no
dominante
 Etiopatogenia
FACTORES PSICOSOCIALES

 Conducta histérica necesariamente

requiere público. Es el medio para
conseguir saciar las demandas de afecto
características de este tipo de pacientes

• Especialmente importante la dinámica

familiar.
• Relaciones de simbiosis y
codependencia.
 Importancia de época de infancia
• Conflictos
• Conductas reforzadas o por imitación

 Importancia de aspectos étnicos y

sociales. Sociedad moderna no permite el
“despliegue” de fenómenos histéricos.
 Trastornos
somatomorfos
 Trastornos de somatización
 Trastorno conversivo
 Trastorno por dolor
 Hipocondría
 Trastorno dismórfico corporal
 Trastorno somatomorfo no especificado
Trastorno de somatización
 Llamado también “sindrome de Briquet”

 Alteración crónica y fluctuante de

múltiples síntomas físicos, que se inicia
antes de los 30 años, provoca atención
médica frecuente y deterioro significativo
en todas las áreas del individuo, no se
explican por una causa médica.

 La mayoría de estos pacientes presentan

trastornos de la personalidad,
especialmente histriónica.
 Prevalencia fluctúa entre un 0.1% a un
0.5%.

 Mayor prevalencia en mujeres 5-20:1

 5-10% de consultas de pacientes en

medicina general

 Inicio antes de los 30 años

• Factores psicosociales asociados:
 Síntomas utilizados como un tipo de

“comunicación social”.

 Síntomas como sustitución de

impulsos reprimidos.

 Enseñanzas de los padres.

• Factores biológicos:

 Percepción y evaluación errónea de

los estímulos somatosensoriales.

 Algunos estudios postulan hipofunción

frontal, del hemisferio no dominante.
 Diagnóstico: CLÍNICO

 Criterios DSM IV
• A) Historia de múltiples síntomas físicos
que empieza antes de los 30 años,
persiste durante varios años y obliga a
la búsqueda de atención médica o
provoca un deterioro significativo social,
laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
 B) Deben cumplirse todos los criterios que
se exponen a continuación, y cada
síntoma puede aparecer en cualquier
momento de la alteración:

 1) Cuatro síntomas dolorosos

 2) Dos síntomas gastrointestinales
 3) Un síntoma sexual
 4) Un síntoma pseudoneurológico
• C) Cualquiera de las dos características
siguientes:

 1) Tras un examen adecuado ninguno de los

síntomas del criterio B puede explicarse por la
presencia de una enfermedad médica conocida o por
los efectos directos de una sustancia.

 2) Si hay una enfermedad médica, los síntomas

físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en
comparación con lo que cabría esperar por la historia
clínica, la exploración física o los hallazgos de
laboratorio.

• Los síntomas no se producen

intencionadamente y no son simulados.
 Clínica:

• Pacientes que presentan muchos síntomas

somáticos y larga historia médica.

• Síntomas ansiosos y depresivos asociados

• El relato de los síntomas suele ser vago,

impreciso y dramático.
 Curso:

 Crónico e incapacitante
 Exacerbación de síntomas en momentos
de mayor estrés.
 Diagnóstico diferencial

• Descartar patologías médicas,

principalmente cuando los síntomas se
inician sobre los 40 años.

• Trastorno depresivo mayor, trastorno

por ansiedad generalizada,
esquizofrenia, pueden iniciarse con
quejas somáticas.

• Diagnóstico diferencial con otros

trastornos somatomorfos.
 Tratamiento

• Evitar cambio de profesional

• Énfasis en origen psicológico de los

síntomas.

 Evitar procedimientos diagnósticos

innecesarios.
 Psicoterapia individual o grupal, énfasis en
manejo de síntomas y expresión de
emociones.

 Medicación en caso de comorbilidad.

 Se han obtenido algunos resultados con

antidepresivos, aunque éstos parecen
actuar independientemente de su efecto
antidepresivo.

 Res. 2004;54:387-90 Rief W, Sharpe M. Somatoform

disorders: new approaches to classification,
conceptualization and treatment. J Psychosom
Trastorno de conversión
 Se caracteriza por la presencia de uno o
mas síntomas neurológicos, que no se
explican por ninguna patología médica o
neurológica, habiendo clara relación en la
aparición del síntoma, con factores
psicológicos.
 Prevalencia 0.2%

 Relación mujer: hombre es de 2-5:1

 Se inicia a cualquier edad, mas

frecuentemente en adolescencia o adultez
temprana
Factores psicológicos asociados:

 Represión de un conflicto
intrapsíquico inconsciente y
conversión de la ansiedad en
síntomas físicos.

 Los síntomas tienen una relación

simbólica con el conflicto
inconsciente.
Factores biológicos

 Hipometabolismo cortical del hemisferio

no dominante

 Inhibición activa
 Diagnóstico: CLÍNICO

• Se basa en la asociación entre la causa

de los síntomas pseudoneurológicos y
factores psicológicos
 Criterios DSM IV

 A. Uno o más síntomas o déficit que

afectan las funciones motoras voluntarias
o sensoriales y que sugieren una
enfermedad neurológica o médica.
 B. Se considera que los factores
psicológicos están asociados al síntoma o
al déficit debido a que el inicio o la
exacerbación del cuadro vienen precedidos
por conflictos u otros desencadenantes.
 C. El síntoma o déficit no está producido
intencionadamente y no es simulado (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno
facticio o en la simulación).
 D. Tras un examen clínico adecuado,
el síntoma o déficit no se explica por
la presencia de una enfermedad
médica, por los efectos directos de
una sustancia o por un
comportamiento o experiencia
culturalmente normales.
• E. El síntoma o déficit provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del sujeto, o
requieren atención médica.
 F. El síntoma o déficit no se limita a dolor
o a disfunción sexual, no aparece
exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de somatización y no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
 Código basado en el tipo de síntoma o
déficit:


.Con síntoma o déficit motor

.Con crisis y convulsiones
.Con síntoma o déficit sensorial
.De presentación mixta
 Clínica
• Inicio del síntoma luego de algún conflicto.
• Parálisis, ceguera y mutismo son los síntomas
mas frecuentes, sin embargo en general se
pueden encontrar síntomas sensoriales,
síntomas motores y síntomas comiciales
(pseudocrisis)
 Es posible detectar dos ganancias o
beneficios:

 Ganancia primaria: mantener en el

inconsciente el conflicto

 Ganancia secundaria: Ventajas evidentes

y tangibles por su condición de “enfermo”

 Actitud de “Bella indiferencia” (no en

todos los casos).
 Curso:
• Habitualmente agudo, autolimitado
(pocos días hasta un mes).

• 75% de los pacientes no presenta

nuevos episodios

• 25% puede presentarlos en otros

momentos de estrés

• A mayor duración de síntomas, peor es

el pronóstico
 Diagnóstico diferencial:

• Descartar patología médica.

• Tr. Por somatización: aparece en edad

mas jóven y de curso crónico, quejas no
se limitan a síntomas neurológicos.
 Hipocondría: Paciente no presenta
síntomas neurológicos ni de otro tipo.

 Tr. Facticio: Síntomas bajo control

voluntario y consciente, no queda en
evidencia ganancia primaria ni secundaria.
 Tratamiento:

• Resolución suele ser espontánea

• Rol esencial del vínculo terapéutico

• Psicoterapia de orientación introspectiva

o conductual

• Fármacos son de poca utilidad salvo en

comorbilidad.
Hipocondría
 Es la preocupación por el miedo a tener, o
la creencia de que se tiene, una
enfermedad física grave basándose en la
interpretación errónea de síntomas
corporales.

 Las preocupaciones de los pacientes

provocan notable malestar y alteran su
capacidad para funcionar normalmente en
su vida personal, social y laboral.
 4-6% de la población general.

 Inicio mas comúnmente entre los 20 y 30

años.
 Factores etiológicos

• Mala interpretación de los síntomas

• Umbrales inferiores a lo normal

• Tolerancia menor al malestar físico

• Rol de enfermo como una salida: evitar

conflictos insoportables
 Desde el psicoanálisis: Deseos agresivos y
hostiles hacia los demás son convertidos
en molestias somáticas como un intento
de solicitar ayuda y atención, para
después rechazarlas por ineficaces.

 Castigo merecido por “maldades pasadas”.

 Diagnóstico: clínico

 Paciente preocupado por la creencia de

tener una enfermedad, pese a exámenes
de laboratorio negativos.
 Criterios DSM IV

 A. Preocupación y miedo a tener, o la

convicción de padecer, una enfermedad
grave a partir de la interpretación
personal de síntomas somáticos.
 B. La preocupación persiste a pesar
de las exploraciones y explicaciones
médicas apropiadas.
 C. La creencia expuesta en el criterio A no
es de tipo delirante (a diferencia del
trastorno delirante de tipo somático) y no
se limita a preocupaciones sobre el
aspecto físico (a diferencia del trastorno
dismórfico corporal).
• D. La preocupación provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del
individuo.

• E. La duración del trastorno es de al

menos 6 meses.
 F. La preocupación no se explica mejor
por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-
compulsivo, trastorno de angustia,
episodio depresivo mayor, ansiedad por
separación u otro trastorno somatomorfo.
 Especificar si:

 Con poca conciencia de enfermedad: si

durante la mayor parte del episodio el
individuo no se da cuenta de que la
preocupación por padecer una enfermedad
grave es excesiva o injustificada.
 Clínica:

• Pacientes creen que sufren una

enfermedad que aún no ha sido
detectada.
• Suelen presentar síntomas ansiosos y/o
depresivos secundarios.
Curso:

 Suele ser episódico, episodios pueden

durar meses o años, separados por
períodos de remisión.

 Asociación entre exacerbaciones con

factores estresantes.
 Diagnóstico diferencial

• Descartar patologías médicas

• Trastorno por somatización: se

diferencia en que en la hipocondría
existe miedo a sufrir una enfermedad,
mas que preocupación por síntomas
existentes.
 Trastorno de conversión: es generalmente
transitorio e implica un síntoma. Actitud
de bella indiferencia.

 Trastorno delirante: existe certeza

apodíctica habitualmente de algo
específico, a diferencia de la incertidumbre
del hipocondríaco.
 Tratamiento

• Habitualmente son resistentes al

tratamiento psiquiátrico.

• Psicoterapia es de central ayuda

(individual o grupal):

 Enfocarse en reducción del estrés

 Terapia de introspección

 Fármacos útiles en caso de

comorbilidad o de síntomas que
respondan a farmacoterapia
Trastorno dismórfico corporal
 Consiste en la preocupación por un
defecto corporal imaginario, o una
distorsión exagerada de un defecto
mínimo, que provoca malestar
significativo o deterioro del
funcionamiento del individuo.
 Poco estudiado, prevalencia incierta

 Inicio mas frecuente entre los 15 y 20

años.

 Predominio en mujeres
 Factores etiológicos:

• existen componentes obsesivos y buena

respuesta a los ISRS, por lo que podría
existir desequilibrio serotoninérgico.

• Factores socioculturales involucrados:

estereotipos de belleza

• En psicoanálisis: Desplazamiento de un
conflicto emocional o sexual hacia una
parte del cuerpo no relacionada.
 Diagnóstico: Clínico

 Criterios DSM IV

• A. Preocupación por algún defecto imaginado

del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías
físicas, la preocupación del individuo es
excesiva.
 B. La preocupación provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.

 C. La preocupación no se explica mejor

por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., insatisfacción con la silueta
corporal en la anorexia nerviosa).
 Clínica:

• Preocupación excesiva, principalmente

respecto a rasgos faciales.

• A veces las explicaciones son vagas (nariz fea,

orejas raras)

• La parte del cuerpo puede cambiar con el

transcurso del tiempo.

• Con el tiempo pueden aparecer ideas o delirios

de referencia.

• Pacientes alteran vida social por miedo a

“hacer el ridículo”.
 Curso

 Inicio insidioso, tiende a cronificarse sin

buen tratamiento.
 Diagnóstico diferencial

• Descartar patología orgánica (lesiones

cerebrales)

• Trastorno delirante somático: Desde el

inicio existe ideación delirante y no sólo
una idea sobrevalorada o firmemente
arraigada.

• Anorexia nerviosa: existe dismorfia

corporal, pero en el contexto de una
constelación de otros síntomas de la
esfera alimentaria.
 Tratamiento

• ISRS útiles en mas del 50% de los

pacientes

• Psicoterapia es de esencial utilidad.

• Otros fármacos en caso de

comorbilidad.
Trastorno por dolor
 Presencia de dolor en uno o mas lugares
del cuerpo, no justificado por alguna
patología médica; asociado a malestar
general y deterioro en el funcionamiento
del individuo.

 Prevalencia incierta

 Mas frecuente en mujeres

 Edad de inicio 40-50 años

 Factores etiológicos

• Expresión simbólica de conflictos

intrapsíquicos, principalmente en
pacientes alexitímicos.

• Merecer sufrir (expiar culpas).

• Conductas reforzadas (con atención u

otro beneficio).

• Manipulación (inconciente) para obtener

ventajas.
Desde lo biológico:

 Alteración en la regulación del dolor, por

alteraciones serotoninérgicas (que
participan en las vías inhibitorias), o por
déficit de endorfinas.
 Diagnóstico. Clínico

 Criterios DSM IV

• A. El síntoma principal del cuadro clínico

es el dolor localizado en una o más
zonas del cuerpo, de suficiente
gravedad como para merecer atención
médica.

• B. El dolor provoca malestar

clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del
individuo.
 C. Se estima que los factores psicológicos
desempeñan un papel importante en el
inicio, la gravedad, la exacerbación o la
persistencia del dolor.

 D. El síntoma o déficit no es simulado ni

producido intencionadamente (a diferencia
de lo que ocurre en la simulación y en el
trastorno facticio).
 E. El dolor no se explica mejor por la
presencia de un trastorno del estado de
ánimo, un trastorno de ansiedad o un
trastorno psicótico y no cumple los
criterios de dispareunia.
 Codificar el tipo:

• Trastorno por dolor asociado a

factores psicológicos (307.80): se
cree que los factores psicológicos
desempeñan un papel importante en el
inicio, la gravedad, la exacerbación o la
persistencia del dolor (si hay una
enfermedad médica, ésta no desempeña
un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la
persistencia del dolor). Este tipo de
trastorno por dolor no debe
diagnosticarse si se cumplen también
los criterios para trastorno de
somatización.
 Trastorno por dolor asociado a factores
psicológicos y a enfermedad médica
(307.89): tanto los factores psicológicos
como la enfermedad médica desempeñan
un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la
persistencia del dolor. La enfermedad
médica asociada y la localización
anatómica (v. después) se codifican en el
Eje III.
Especificar (para ambos tipos) si:

 Agudo: duración menor a 6 meses.

 Crónico: duración igual o superior a 6

meses.
 Clínica:

• Grupo heterogéneo, con diferentes

dolores y de distintas características.

• Historia de varios tratamientos médicos

y quirúrgicos.

• Habitualmente niegan malestar

emocional.

• Elevada correlación con trastornos

depresivos (25-50%) y distimia (60-
100%).
 Curso:

 Inicio agudo y curso progresivo, tiende a

la cronificación.
 Diagnóstico diferencial

• Descartar patología orgánica (no son

excluyentes).

• Trastorno por somatización: Diversos

síntomas, no necesariamente dolor.

• Trastorno conversivo: Síntomas

neurológicos, por definición no incluye
síntomas dolorosos.
 Hipocondría: Miedo y preocupación, mas
que síntomas o dolor.
 Tratamiento

• Vínculo terapéutico

• Explicar factores psicológicos

involucrados
 Antidepresivos (tricíclicos principalmente y
algunos serotoninérgicos), reducen el
dolor, no quedando claro si por acción
antidepresiva o por acción directa o
indirecta en las vías del dolor.

 Psicoterapia, de utilidad. Énfasis en

introspección.
 Trastorno somatomorfo
indiferenciado

 Presencia de una o mas quejas somáticas

que no se explican por ninguna patología
médica y que no cumplen criterios para
ninguna de las patologías ya
mencionadas.
 Criterios DSM IV

 A. Uno o más síntomas físicos (p. ej.,

fatiga, pérdida del apetito, síntomas
gastrointestinales o urinarios).
 B. Cualquiera de las dos características
siguientes:
 tras un examen adecuado, los síntomas
no pueden explicarse por la presencia de
una enfermedad médica conocida o por los
efectos directos de una sustancia (p. ej.,
droga de abuso o medicación)

 si hay una enfermedad médica, los

síntomas físicos o el deterioro social o
laboral son excesivos en comparación con
lo que cabría esperar por la historia
clínica, la exploración física o los hallazgos
de laboratorio