EVALUACIÓN NUTRICIA

Fecha de evaluación:

HISTORIA DEL CLIENTE/PACIENTE

1. Historia Personal
1.1 Información personal
Nombre: Cristopher Rigoberto Barajas Maldonado Fecha de
nacimiento:23/Octubre/2
015

Descripción: HISTORIA DEL CLIENTE/PACIENTE CH

1. Antecedentes personales
1.1 Información personal
CH-1.1.1 Edad: 3 años
CH-1.1.3 Sexo: Masculino
CH-1.1.8 Nivel de escolaridad: No estudia
CH- 1.1.9 Rol que desempeña en la familia: Primer hijo

2. Historia del paciente/cliente/familia/de salud

2.1Historia médica/de salud orientada a la nutrición del paciente/cliente o familia
Motivo de
consulta
Antecedes Diarrea
personales
patológicos
(por aparatos
y sistemas)
Antecedentes
Heredo- Hipotensión, Diabetes
familiares (por
aparatos y
sistemas)
2.2 Tratamientos/terapias (médica, quirúrgica o paliativa)
No
3. Historia social*
Factores socio-económicos: Ninguno
Situación de vida/Vivienda: Casa propia
Localización geográfica del hogar:
Apoyo médico: Seguro social y médico familiar
Ocupación: Monitoria tac
Religión: Católica
Antecedentes de crisis: Ninguno

Nivel de estrés diario:Ninguno

2
REFERENCIA
ANTECEDENTES RELACIONADOS CON ALIMENTOS / NUTRICIÓN (FH)
1. Ingestión de alimentos y nutrimentos
1.1 Ingestión energética

Recordatorio de 24 hrs
 FH 1.1.1.1 Ingestión energética total
Valor real (kcal) Valor ideal (kcal)* % Adecuación Interpretación

*Referencias

1.2. Ingestión de alimentos y bebidas

1.2.1 Ingestión de líquidos/bebidas.

Valor real (ml) Valor ideal (ml) % Adecuación Interpretación
Líquidos orales (ml) (Agua simple)

Bebidas carbonatadas

Bebidas azucaradas

Café/Te

Lácteos

1.2.2 Ingestión de alimentos y bebidas

 Descripción/Interpretación
Cantidad de alimento .
(porciones)
Tipos de
alimentos/comidas
(características y
preferencias)
Patrón de comidas y
colaciones
Índice de calidad de la
dieta
****REFERENCIAS

Variedad de alimentos

Grupo de Veces por Cantidad y Interpretación

¿Cuáles? Ideal*
alimentos semana promedio Suficiencia/Variedad

*Referencia
1.3 Ingestión de alimentación enteral y parenteral
1.3.1 Ingestión de Nutrición Enteral
Fórmula/solución de .
nutrición enteral
Enjuague de la sonda de
alimentación

1.3.2 Ingestión de nutrición parentaral

Fórmula/solución de .
nutrición parenteral
Líquidos IV

1.4 Ingestión de sustancias bioactivas

Descripción/Interpretación
Ingestión de alcohol: .
Tamaño/ volumen de la
bebida
Frecuencia
Patrón de consumo de
alcohol
Ingestión de sustancias
bioactivas
Ingestión de cafeína:
Tamaño/ volumen de la
bebida
Frecuencia
Patrón de consumo de
alcohol

1.5. Ingestión de macronutrimentos

1.5.1 Ingestión de grasas y colesterol
Ingestión Ingestión % Interpretación Ingestión Ingestión Interpretación
Real (g) Ideal (g) Adecuación Real (%) Ideal (%)

Grasas
Totales

Grasas
Saturadas

Grasas
Poli-
insaturada
s

Grasas
Mono-
insaturada
s

Colesterol
dietético

1.5.2 Ingestión de Proteínas

Ingestión Ingestión % Interpretación Ingestión Ingestión Interpretación
Real (g) Ideal (g) Adecuación Real (%) Ideal (%)

Proteínas
Totales

1.5.3 Ingestión de Hidratos de Carbono (HC)

Ingestión Ingestión % Interpretación Ingestión Ingestión Interpretación
Real (g) Ideal (g) Adecuación Real (%) Ideal (%)
HC Totales

Azucares

Fibra total

1.6. Ingestión de micronutrimentos

1.6.1 Ingestión de vitaminas
Ingestión Real Ingestión Ideal % Adecuación UL Interpretación
A (retinol)
C
E
Riboflavina
Niacina
Folatos
B6
B12
Tiamina

*Referencias

1.6.2 Ingestión de micronutrimentos inorgánicos y elementos traza

Ingestión Real Ingestión Ideal % Adecuación UL Interpretación
Calcio
Hierro
Magnesio
Potasio
Fósforo
Sodio
Zinc
*Referencias
2. Administración de alimentos y nutrimentos
2.1 Antecedentes dietéticos
2.1.1 Indicación dietética
Dieta
saludable,
general

*Referencia: (NOM-043-SSA2-2012)
 2.1.2. Experiencia con dietas
Dietas
previamente
prescritas

Dieta/
educación /
consejería
nutricional
previa

Seguimiento
de dietas
autoprescritas

Intentos de
llevar a cabo
una dieta

Alergias
alimentarias

Intolerancias
alimentarias

2.1.3. Ambiente de alimentación/comidas

Ubicación

Atmósfera

Acompañantes
/cuidadores

Come solo

2.1.4 Administración de nutrición enteral y parenteral

Acceso enteral

Acceso
parenteral

Posición
corporal en NE

3. Uso de medicamentos y suplementos herbales

3.1 Suplemento, medicamentos y herbolaría
Uso de medicamentos prescritos
 Uso de medicamentos no controlados

Mal uso de medicamentos (especifique)

3.2 Medicina complementaria o alternativa

3.2.1 Uso de medicina complementaria o alternativa relacionada a nutrición

4. Conocimiento/creencias/actitudes
4.1. Conocimientos de alimentación y nutrición
HERRAMIENTA FH 4.1.1. Área y nivel de FH 4.1.2. Diagnóstico
APLICADA* conocimiento/habilidad específico o puntuación
es sobre conocimientos
relacionados a nutrición

4.2.Creencias y actitudes
Conflictos con sistemas de valores
familiar/personal
Distorsión de la imagen corporal
Decisiones del final de la vida
Motivación
Preocupación por alimentos
/nutrimentos
Preocupación con el peso corporal
(insatisfacción corporal)
Está preparado para cambiar
conductas relacionadas con la
nutrición (etapa de cambio)
Auto eficacia
Diálogo interno/reflexiones
Metas nutrimentales irrealistas

Creencias y actitudes no científicas

Preferencias alimentarias
(especificar)
Emociones (especificar)

5. Comportamiento
5.1. Adherencia (a tratamientos previos)
Puntaje de adherencia auto reportado
Asistencia a citas de nutrición
Habilidad para recordar las metas nutricias
Automonitoreo de acuerdos
Autocontrol de conductas acordadas
 5.2 Comportamientos evitados
Evita
Alimentación restrictiva
Causa del comportamiento evitado
5.3 Comportamientos purgatorios y atracones
Frecuencia Horario
Atracones
Purgas
5.4 Comportamiento durante los tiempos de comida
Duración de las comidas
Porcentaje del tiempo de comida empleado en
comer
Preferencia por tomar en lugar de comer
Evita masticar/comer
Escupir comida
Rumiación
Cansancio del paciente/ cliente/cuidador durante el
proceso de alimentación que resulta en ingestión
insuficiente
Voluntad para probar alimentos nuevos
Número limitado de alimentos aceptados
Preferencias sensoriales rígidas
5.5. Red social
Habilidad para
construir y utilizar
redes sociales

6 Factores que afectan el acceso a los alimentos/suministros relacionados a los alimentos

6.1 Participación en programas de alimentación y nutrición
Elegibilidad para programas gubernamentales
Participación en programas gubernamentales
Elegibilidad para programas comunitarios
Participación en programas comunitarios
6.2 Disponibilidad de alimentos y comidas seguras
Disponibilidad de lugares de compra
Adquisición de alimentos seguros
Lugares adecuados para la preparación de alimentos
Disponibilidad para el almacenamiento seguro de alimentos
Técnicas apropiadas de almacenamiento
Identificación de alimentos seguros
6.3 Disponibilidad de agua segura
Disponibilidad de agua potable Si
Potabilización adecuada de agua
6.4 Disponibilidad de suministros relacionados la con alimentación /nutrición
Accesos a provisiones relacionados con la
alimentación/nutrición
Acceso a equipo de ayuda para la alimentación
 Acceso a equipo de ayuda para la preparación de alimentos

7. Actividad y función física

7.2 Actividades de la vida diaria

(AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AVID) relacionadas con nutrición
Capacidad física para
completar actividades para la
preparación de comida
Capacidad física para
autoalimentarse
Habilidad para posicionarse
adecuadamente frente al
plato
Recibe asistencia para la
ingestión
Habilidad para usar
dispositivos para comer
Habilidad cognitiva para
completar actividades para la
preparación de la comida
Recuerda comer
Memoria de lo que comió

7.3 Actividad física

Historia de la actividad física
Constancia
Frecuencia
Duración
Intensidad
Tipo de actividad física
Fuerza
Tiempo frente a la
TV/pantalla
Tiempo de otras actividades
sedentarias
Movimiento físico
involuntario
Actividad termogénica no
asociada al ejercicio (NEAT)

7.4 Factores que afectan el acceso a la actividad física

Seguridad en la colonia o
vecindario
Posibilidad de caminar en la
colonia/vecindario
Cercanía a parques/áreas
verdes
Acceso a lugares/programas
para la actividad física
Interpretación de AF*

8. Medidas centradas y relacionadas con la nutrición del paciente /cliente

8.1 Calidad de vida nutricia
Respuestas del cuestionario
de calidad de vida nutricia

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS (AD)

1.1 Composición corporal/Crecimiento/Historia del peso

Mediciones

Peso (kg)

Talla /estatura (cm)

CMB (cm)

Circunferencia de cintura (cm)

Circunferencia de cadera (cm)

Circunferencia de muñeca (cm)

Complexión

PCT (mm)

PCB (mm)

PCSE (mm)

PCSI (mm)

Indicador Valor real Valor ideal % de adecuación Interpretación

(p50)

*Mencionar referencia de cada indicador

DATOS BIOQUÍMICOS, PRUEBAS MÉDICAS Y PROCEDIMIENTOS (BD)

 Indicador Fecha de Valor Valor de Interpretación Posible causa**
toma obtenido referenciaA

GR Glóbulos rojos

Hemoglobina

Hematocrito

VGM - Vol
Globular Medio

HGM - Hb.
Globular Media

CmHbG-Conc m
Hb Globular

ADE-Amplitud de
Dist. Erit.

Leucocitos

Neutrófilos
Totales

Segmentados

Bandas

Metamielocitos

Mielocitos

Linfocitos

Monocitos

Eosinófilos

Basófilos

Blastos

Plaquetas

HALLAZGOS FÍSICOS CENTRADOS EN NUTRICIÓN (PD)

Estado Actual Estado Ideal Interpretación
Apariencia general saludable adecuado
Lenguaje corporal desarrollado adecuado
Cardiovascular - pulmonar saludable adecuado
Extremidades, músculos, desarrollado
huesos
Sistema digestivo (boca a problemas de diarrea, no insuficiente
ano) frecuentes
Cabeza y ojos normales adecuado
Nervios y cognición desarrollados adecuado
Piel buena apariencia adecuado
Signos vitales buenas condiciones adecuado
 DIAGNÓSTICO NUTRICIO
# de
problema
Problema Etiología Signos y Síntomas
(priorización
)

Diagnóstico nutricio (redactado):

 Intervención nutricia

PLANEACIÓN DE SESIONES
# sesiones (fecha) Duración de la Tiempo entre Costo ($)
sesión (minutos) sesiones (días) (pesos)

1.1 Prescripción nutricia

INDICACIÓN DE ALIMENTOS / NUTRIMENTOS

ALIMENTOS Y NUTRIMENTOS (PRESCRIPCIÓN NUTRICI
Tipo de dieta

Requerimiento de energía (kcal)

***REFERENCIAS

Dietocálculo:
✓ Macronutrimentos
✓ Micronutrimentos
✓ Distribución de equivalentes
✓ Menú
3. Terapeútica con suplementos nutricionales
Terapeútica con suplementos médicos nutricionales

EDUCACIÓN EN NUTRICIÓN
EDUCACIÓN EN NUTRICIÓN
Modificación Descripción de Fecha de
Tipo Fecha Tema Propósito Evaluación
prioritaria actividades evaluación

ORIENTACIÓN O CONSEJERÍA EN NUTRICIÓN

Teoría o □
Modelo :

Estrategias:

COORDINACIÓN EN EL CUIDADO NUTRICIO

MONITOREO
INDICADOR SESIONES META VALOR DE FECHA DE
REFERENCIA CUMPLIMIENT
O
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (formato APA)