Diplomado

 de    
Terapia  Cogni0vo  Conductual  de  los  
Trastornos  Infan0les  
Módulo  12:  Trastorno  Nega0vista  
Desafiante  
Caracterís0cas  
•  El  trastorno  nega,vista  desafiante  hace  referencia  a  la  presencia  de  un  
patrón  de  conducta  persistente,  repe,,vo  e  inadecuado  para  la  edad  
del  menor,  que  se  caracteriza  por  el  incumplimiento  de  las  normas  
sociales  básicas  de  convivencia  y  por  la  oposición  a  los  requerimientos  
de  las  figuras  de  autoridad,  generando  como  consecuencia  un  
deterioro  en  las  relaciones  familiares  y/o  sociales.  

•  Entre  las  conductas  disrup,vas  están:  

–  Agresión  Bsica  o  verbal.  
–  Desobediencia  
–  Absen,smo  escolar  
–  Consumo  de  drogas  
–  Robos.  
 Criterios  para  el  diagnós0co  del      
Trastorno  nega0vista  desafiante    
A.  Un  patrón  de  comportamiento  nega,vista,  hos,l  y  desafiante  que  dura  
por  lo  menos  6  meses,  estando  presentes  cuatro  (o  más)  de  los  
siguientes  comportamientos:  
 1.  a  menudo  se  encoleriza  e  incurre  en  pataletas    
2.  a  menudo  discute  con  adultos    
3.  a  menudo  desaBa  ac,vamente  a  los  adultos  o  rehusa  cumplir  sus  
obligaciones    
4.  a  menudo  molesta  deliberadamente  a  otras  personas    
5.  a  menudo  acusa  a  otros  de  sus  errores  o  mal  comportamiento    
6.  a  menudo  es  suscep,ble  o  fácilmente  molestado  por  otros  
7.  a  menudo  es  colérico  y  resen,do    
8.  a  menudo  es  rencoroso  o  venga,vo    
•  Nota:  Considerar  que  se  cumple  un  criterio  sólo  si  el  comportamiento  se  
presenta  con  más  frecuencia  de  la  observada  8picamente                                                
en  sujetos  de  edad  y  nivel  de  desarrollo  comparables.    
B.  El  trastorno  de  conducta  provoca  deterioro  clínicamente  
significa,vo  en  la  ac,vidad  social,  académica  o  laboral.    
C.  Los  comportamientos  en  cues,ón  no  aparecen  exclusivamente  en  
el  transcurso  de  un  trastorno  psicó,co  o  de  un  trastorno  del  estado  
de  ánimo.    
D.  No  se  cumplen  los  criterios  de  trastorno  disocial,  y,  si  el  sujeto  
,ene  18  años  o  más,  tampoco  los  de  trastorno  an,social  de  la  
personalidad.    

•  Los  síntomas  de  este  trastorno  resultan  maladapta,vos  e  

inadecuados  para  el  desarrollo  psicosocial  normalizado  del  menor.  

•  La  diferencia  con  el  trastorno  disocial  es  que  el  trastorno  

nega,vista  desafiante  no  incluyen  los  síntomas  más  graves  como:  
agresiones  hacia  otras  personas  o  animales,  destrucción  de  la  
propiedad,  ni  robos  o  fraudes.  
 Criterios  para  el  diagnós0co  del    
Trastorno  disocial  
A.  Un  patrón  repe,,vo  y  persistente  de  comportamiento  en  el  que  se  
violan  los  derechos  básicos  de  otras  personas  o  normas  sociales  
importantes  propias  de  la  edad,  manifestándose  por  la  presencia  de  
tres  (o  más)  de  los  siguientes  criterios  durante  los  úl,mos  12  meses  y  
por  lo  menos  de  un  criterio  durante  los  úl,mos  6  meses:    
Agresión  a  personas  y  animales    
 1.  A  menudo  fanfarronea,  amenaza  o  in,mida  a  otros    
2.  A  menudo  inicia  peleas  Bsicas    
3.  Ha  u,lizado  un  arma  que  puede  causar  daño  Bsico  grave  a  otras  
personas  (p.  Ej.,  Bate,  ladrillo,  botella  rota,  navaja,  pistola)    
4.  Ha  manifestado  crueldad  Bsica  con  personas    
5.  Ha  manifestado  crueldad  Bsica  con  animales    
6.  Ha  robado  enfrentándose  a  la  víc,ma  (p.  Ej.,  Ataque  con  
violencia,  arrebatar  bolsos,  extorsión,  robo  a  mano  armada)    
7.  Ha  forzado  a  alguien  a  una  ac,vidad  sexual  
Destrucción  de  la  propiedad    
8.  Ha  provocado  deliberadamente  incendios  con  la  intención  de  
causar  daños  graves  
 9.  Ha  destruido  deliberadamente  propiedades  de  otras  personas  
(dis,nto  de  provocar  incendios)  
 
Fraudulencia  o  robo    
 10.  Ha  violentado  el  hogar,  la  casa  o  el  automóvil  de  otra  persona    
11.  A  menudo  miente  para  obtener  bienes  o  favores  o  para  evitar  
obligaciones  (esto  es,  ",ma"  a  otros)    
12.  Ha  robado  objetos  de  cierto  valor  sin  enfrentamiento  con  la  
víc,ma  (p.  Ej.,  Robos  en  ,endas,  pero  sin  allanamientos  o  
destrozos;  falsificaciones)  
Violaciones  graves  de  normas    
 13.  A  menudo  permanece  fuera  de  casa  de  noche  a  pesar  de  las  
prohibiciones  paternas,  iniciando  este  comportamiento  antes  de  
los  13  años  de  edad    
14.  Se  ha  escapado  de  casa  durante  la  noche  por  lo  menos  dos  
veces,  viviendo  en  la  casa  de  sus  padres  o  en  un  hogar  sus,tu,vo  (o  
sólo  una  vez  sin  regresar  durante  un  largo  período  de  ,empo)    
15.  Suele  hacer  novillos  en  la  escuela,  iniciando  esta  prác,ca  antes  
de  los  13  años  de  edad    
 
B.  El  trastorno  disocial  provoca  deterioro  clínicamente  significa,vo  de  
la  ac,vidad  social,  académica  o  laboral.    
C.  Si  el  individuo  ,ene  18  años  o  más,  no  cumple  criterios  de  
trastorno  an,social  de  la  personalidad.    
•  Especificar  el  ,po  en  función  de  la  edad  de  inicio:    
–  Tipo  de  inicio  infan0l:  se  inicia  por  lo  menos  una  de  las  
caracterís,cas  criterio  de  trastorno  disocial  antes  de  los  10  años  
de  edad  
–  Tipo  de  inicio  adolescente:  ausencia  de  cualquier  caracterís,ca  
criterio  de  trastorno  disocial  antes  de  los  10  años  de  edad    

•  Especificar  la  gravedad:    

–  Leve:  pocos  o  ningún  problema  de  comportamiento  exceden  de  
los  requeridos  para  establecer  el  diagnós,co  y  los  problemas  de  
comportamiento  sólo  causan  daños  mínimos  a  otros  
–  Moderado:  el  número  de  problemas  de  comportamiento  y  su  
efecto  sobre  otras  personas  son  intermedios  entre  "leves"  y  
"graves“  
–  Grave:  varios  problemas  de  comportamiento  exceden  de  los  
requeridos  para  establecer  el  diagnós,co  o  los  problemas  de  
comportamiento  causan  daños  considerables  a  otros.  
 Sub0pos  del  trastorno  disocial  
•  Trastorno  disocial  limitado  al  ámbito  familiar:  el  comportamiento  
disocial  se  limita  casi  exclusivamente  al  hogar  o  a  las  relaciones  con  
miembros  de  la  familia  nuclear.  

•  Trastorno  disocial  en  niños  no  socializados:  el  comportamiento  

disocial  lo  presentan  menos  con  una  profunda  dificultad  para  
establecer  relaciones  personales  con  otros  niños  (as)  de  su  edad.  

•  Trastorno  disocial  en  niños  socializados:  este  sub,po  se  u,lizará  para  
referirse  a  aquellos  individuos  que,  aún  presentando  
comportamientos  disociales,  se  encuentran  bien  integrados  en  su  
grupo  de  referencia.  

•  Trastorno  disocial  desafiante  y  oposicionista:  corresponde  al  

trastorno  nega,vista  desafiante.  
 
 Epidemiología  
•  Los  trastornos  del  comportamiento  perturbador  suponen  hoy  en  día  uno  de  los  
diagnós,cos  más  frecuentes  en  las  unidades  de  salud  mental  infanto-­‐juvenil  a  
nivel  mundial.  

•  La  prevalencia  es,mada,  tanto  del  trastorno  nega,vista  desafiante  como  del  

trastorno  disocial,  se  sitúa  entre  el  2  y  16%.  

•  La  frecuencia  de  los  trastornos  del  comportamiento  perturbador  aumentan  en  

función  de  la  edad.    Siendo  más  frecuente  en  la  adolescencia  con  una  
proporción  de  2  a  1.  

•  Con  respecto  a  la  prevalencia  respecto  al  sexo,  varias  inves,gaciones  coinciden  
que  son  3  veces  más  frecuente  en  los  niños  que  en  las  niñas.  No  obstante  estas  
diferencias  ,enden  a  disminuir  con  la  edad  ya  que  para  la  adolescencia  esta  
cifra  es  casi  igual.  
•  El  trastorno  nega,vista  desafiante  suele  iniciarse  antes  de  los  8  
años  de  edad  y  raramente  después  de  la  adolescencia.  

•  Por  lo  general,  el  inicio  del  trastorno  es  gradual,  se  man,ene  
durante  meses  o  años  con  conductas  disrup,vas  leves  o  
infrecuentes,  para  después  producirse  una  mayor  repe,ción  y  
generalización  del  problema,  instaurándose,  de  este  modo,  el  
trastorno  del  comportamiento.  

•  Cabe  considerar  que  muchas  acciones  disociales,  como,  el  uso  de  
armas,  violaciones,  robos  con  enfrentamiento  o  destrozos  debido  a  
la  elevada  magnitud  y  sus  consecuencias,  serán  consideradas  
problemá,cas  y  objeto  de  atención  clínica  desde  un  primer  
momento,  aunque  la  frecuencia  de  ocurrencia  sea  baja.  
FACTORES  DE  RIESGO  Y  DE  
PROTECCIÓN  
 Factores  de  riesgo  biológicos  
Factores  biológicos   Resultados  de  la  inves0gación  
Género   Más  frecuente  en  varones  
Gené,cos   -­‐Estudios  con  gemelos:  mayor  correlación  entre  monocigó,cos  
que  entre  dicigó,cos.  
-­‐estudios  con  adoptados:  mayor  riesgo  en  caso  de  padres  
biológicos  con  historia  de  trastorno.  
-­‐Estudios  de  análisis  molecular:  los  cromosomas  2  y  19  están  
implicados  en  el  desarrollo  del  trastorno.  

Pre  y  perinatales   -­‐Bajo  peso  al  nacer.  

Anoxia  cerebral  en  el  recién  nacido  y  sufrimiento  en  el  parto.  
-­‐Malnutrición,  consumo  de  drogas  y/o  alcohol  durante  el  
embarazo.  

Cerebrales   -­‐Alteraciones  en  el  lóbulo  frontal  

-­‐Aumento  de  signos  neurológicos  menores  
-­‐Alteraciones  electroencefalográficas  variables.  
Factores  biológicos   Resultados  de  inves0gación  

Bioquímicos   -­‐Aumento  de  la  MAO  plaquetaria  

-­‐Alteraciones  en  metabolismo  de  serotonina  
-­‐Disminución  de  la  dopamina-­‐b-­‐hidroxilasa  
-­‐Disminución  en  la  función  noradrenérgica  
-­‐Aumento  en  niveles  de  testosterona.  

Dieta     -­‐Disminución  en  la  inges,ón  de  vitamina  B  

-­‐Disminución  de  hierro  
-­‐Adi,vos  alimentarios  

Plomo   -­‐Niveles  subclínicos  de  plomo.  

 Factores  de  riesgo  personales  
Factores  personales   Resultados  de  inves0gaciones  
Personalidad   -­‐Temperamento  diBcil:  caracterizado  por  episodios  
frecuentes  de  mal  humor,  reacciones  emocionales  
intensas  y  dificultad  de  adaptación  a  los  cambios.  
-­‐Neuro,cismo  y  extraversión.  
-­‐Impulsividad:  entendida  ésta  como  la  incapacidad  para  
ejercer  autocontrol  sobre  el  comportamiento  y  la  
dificultad  para  prever  las  consecuencias  de  la  conducta.  
-­‐Búsqueda  de  sensaciones:  que  se  caracteriza  por  la  
necesidad  de  es,mulación,  curiosidad  por  lo  novedoso  y  
por  la  baja  tolerancia  al  aburrimiento.  
-­‐Insensibilidad  afec,va  
Variables  cogni,vas   -­‐Dificultades  en  la  solución  de  problemas.  
-­‐Impulsividad  cogni,va  
-­‐Bajo  nivel  de  ap,tud  verbal.  
-­‐Atribuciones  y  distorsiones  cogni,vas.  
Factores  personales   Resultados  de  inves0gaciones  
Autoes,ma     -­‐Baja  autoes,ma  
Desarrollo  moral   -­‐Pobre  desarrollo  moral:  dificultades  en  el  
procesamiento  del  sistema  de  valores  y  
ausencia  de  sen,mientos  de  culpa  
Rendimiento  escolar   -­‐Dificultades  académicas.  
-­‐Retrasos  en  el  aprendizaje  
Trastornos  asociados   -­‐Trastorno  por  déficit  de  atención  con  
hiperac,vidad.  
-­‐Consumo  de  drogas  
-­‐Trastornos  del  control  de  impulsos  
Habilidades  sociales   -­‐Déficit  en  habilidades  sociales  
-­‐Pobre  empaga.  
 Factores  de  riesgo  familiares  
Factores  familiares   Resultados  de  inves0gación  
Psicopatología  de  los   -­‐Alcoholismo,  drogadicción  o  conducta  
padres   an,social  de  los  padres.  
-­‐Depresión  de  la  madre  

Familias  desestructuradas   -­‐Pérdida  de  alguno  de  los  padres.  

-­‐Conflictos  graves  de  pareja  y  separación  
conflic,va.  

Es,los  educa,vos   -­‐Falta  de  supervisión  

-­‐U,lización  excesiva  del  cas,go  y  métodos  
puni,vos.  
-­‐Mala  calidad  de  las  relaciones  (discusiones,  
falta  de  comunicación,  rechazo  del  hijo,  etc)  
 Factores  de  riesgo  sociales  

Factores   Resultados  de  inves0gación  

sociales  
Clase  social   -­‐Desempleo,  entornos  marginales  y  con  bajo  nivel  socio-­‐
económico.  
-­‐Iden,ficación  con  una  subcultura  o  con  un  grupo  social  
étnico  
-­‐Hábitat  geográfico  o  barrio  desfavorecido  (pobreza,  pocos  
lugares  de  recreo,  edificios  abandonados  etc).  
Relación  con   -­‐Dificultades  en  las  relaciones  sociales  
iguales   -­‐Vínculos  afec,vos  con  iguales  que  presentan  problemas  de  
comportamiento  
Ajuste   -­‐Ambiente  escolar  nega0vo,  con  ausencia  de  normas  
escolar   claras  o  reglas  arbitrarias  e  injustas.  
-­‐Dificultades  académicas  y  retrasos  en  el  aprendizaje  
-­‐No  adaptación  curricular  a  las  necesidades  especiales  del  
menor.  
-­‐Insa0sfacción  escolar.  
Televisión   -­‐A  mayor  can,dad  de  ,empo  viendo  la  televisión  mayor  
probabilidad  de  problemas  de  comportamiento.  
 Factores  protectores  
•  A  nivel  individual:  una  elevada  autoes,ma,  un  CI  elevado  y  una  buena  
capacidad  para  la  solución  de  problemas.  

•  Un  soporte  familiar  adecuado,  caracterizado  por  una  supervisión  

coherente,  consistente  y  con,nua  de  los  comportamientos  del  menor.  

•  Un  soporte  escolar  adecuado  a  las  necesidades  individuales  de  los  

menores  y  que  favorezca  la  adaptación  social  y  curricular  del  niño.  
•  Un  soporte  social  funcional  y  enriquecedor  para  el  menor,  en  el  que  
se  favorezca  las  relaciones  sociales  y  la  prác,ca  de  ac,vidades  de  
ocio  y  ,empo  libre  saludables.  

•  Buena  accesibilidad  a  los  servicios  asistenciales  específicos,  lo  que  

permi,rá  un  diagnós,co  y  tratamiento  precoz,  así  como  una  
con,nuidad  en  la  intervención  diseñada.  
MODELOS  EXPLICATIVOS  
 Modelo  causal  integrador  de    
Lahey,  Waldman  y  McBurne`  (1999)  
•  Este  modelo  postula  que  los  trastornos  del  comportamiento  
perturbador  son  un  extremo  de  la  dimensión  sociabiliadad-­‐
an,sociabilidad,  donde  la  interacción  entre  los  factores  disposicionales  
y  evolu,vos  determina  la  aparición  y  el  mantenimiento  de  estas  
alteraciones.  

•  De  acuerdo  con  este  modelo,  la  propensión  a  desarrollar  un  trastorno  

de  comportamiento  perturbador  viene  determinada  por  la  interacción  
de  algunas  dimensiones  temperamentales  y  cogni,vas,  entre  las  que  se  
incluyen  la  insensibilidad  afec,va,  el  nega,vismo  y  la  evitación  el  daño,  
some,das  cada  una  de  ellas  a  las  influencias  gené,cas  y  ambientales  
que  rodean  al  menor.  
•  La  influencia  van  cambiando  de  acuerdo  a  la  edad,  en  los  primeros  
cinco  años  son  más  relevantes  los  factores  gené,cos  y  en  la  
adolescencia  son  más  importantes  los  factores  sociales.  
 Modelo  de  secuencias  evolu0vas  hacia  los    
problemas  de  conducta  de    
Loeber  y  Stouthamer-­‐Loeber  (1998)  

•  El  modelo  propuesto  por  estos  autores  señala  la  existencia  de  res  
secuencias  evolu,vas  dis,ntas  de  progresión  hacia  los  trastornos  de  
conducta:  

•  Una  vía  manifiesta,  caracterizada  por  la  presencia  de  agresiones,  que  
iría  desde  las  agresiones  menores  (amenazas  o  in,midación)  hasta  
actos  de  una  violencia  extrema  (violación  o  asesinato),  pasando  por  
peleas  Bsicas  sin  u,lización  de  armas.  

•  Una  vía  encubierta,  caracterizada  por  la  presencia  de  conductas  que  
van  desde  men,ras  y  pequeños  robos  hasta  conductas  delic,vas  
graves  como:  fraudes  o  robos,  pasando  por  comportamientos  
disrup,vos  moderados  que  generan  daños  en  la  propiedad  ajena.  
•  Una  vía  de  conflicto  con  la  autoridad,  que  evolucionaría  desde  el  
nega,vismo  o  las  rabietas  infan,les  hasta  los  graves  desacatos  a  la  
autoridad,  pasando  por  la  desobediencia  y  el  desaBo.  

•  Estos  autores  señalan  una  serie  de  factores  de  riesgo  que  favorecen  
la  progresión  en  cada  una  de  las  vías,  entre  los  que  se  incluyen  el  
inicio  precoz  de  los  problemas  de  comportamiento,  factores  
individuales  y  factores  familiares.  
Modelo  ecológico  de    
Frías-­‐Armenta  y  cols  (2003)  
•  Basado  en  el  modelo  ecológico  de  Bronfenbrener,  en  donde  se  
concibe  el  ambiente  ecológico  del  individuo  como  un  conjunto  de  
sistemas  sociales  estructurados  en  dis,ntos  niveles,  en  los  que  cada  
uno  de  los  niveles  con,ene  a  los  otros.  

•  Componentes:  
–  Microsistema  
–  Exosistema  
–  macrosistema  
 Alcohol   Ambiente  
materno   casa  
barrio  

Conducta   escuela   Violencia   Violencia  

escolar   materna   paterna  

Abuso   Abuso  
paterno   materno  

Macrosistema     Exosistema     Microsistema    

Factores  individuales  

Trastornos  de  conducta  

EVALUACIÓN    
•  La  Academia  Americana  de  Psiquiatría  de  la  Infancia  y  Adolescencia  propone  
un  procedimiento  de  evaluación  clínica  de  los  trastornos  del  comportamiento  
perturbador  en  el  que  se  dis,nguen  3  fases:  

1.-­‐  La  formulación  diagnós,ca,  que  se  realiza  en  base  a  los  criterios  del  dsm,  
especificando  el  ,po  de  trastorno  de  comportamiento  perturbador,  así  como  
el  sub,po  y  la  gravedad  del  trastorno.  
 
2.-­‐  La  evaluación  diagnós,ca:  donde  se  incluye  la  historia  clínica  del  paciente  y  
todas  aquellas  entrevistas,  escalas,  cues,onarios  y/o  autoinformes  que,  
contestados  por  el  paciente,  familiares  ,  profesores  e  iguales,  sirven  para  
confirmar  la  formulación  diagnós,ca  y  para  conocer  los  factores  de  riesgo  y  
protectores  que  deben  ser  tenidos  en  cuenta  para  el  diseño  de  la  intervención  
terapéu,ca.  
 
3.-­‐  La  evaluación  de  la  eficacia  del  tratamiento  y  pronós,co  del  caso:  en  la  que  se  
valorarán  los  obje,vos  terapéu,cos  alcanzados  y  se  propondrán  una  serie  de  
medidas  preven,vas  y/o  de  mantenimiento  para  asegurar  los  beneficios  
alcanzados  por  la  intervención  a  medio  y  largo  plazo.  
 Evaluación  de  las  conductas  del  niño  
•  Entrevista  clínica:  
–  Dimensiones  individuales:  Desarrollo  psicomotor  y  moral  del  menor,  
la  autoes,ma,  capacidad  de  empaga,  control  de  impulsos,  presencia  
de  cuadros  psicopatológicos  comórbidos,  relaciones  interpersonales,  
modo  de  procesar  la  información  (distorsiones  cogni,vas  y  
atribuciones),  factores  de  vulnerabilidad,  factores  protectores  y  
variables  de  personalidad.  

–  Dimensiones  familiares:  Es,los  educa,vos,  modo  de  supervisión  y  el  

establecimiento  de  los  límites,  la  presencia  de  psicopatología  en  los  
padres,  conflictos  de  pareja,  presencia  de  violencia  familiar,  calidad  
de  las  relaciones  afec,vas  paterno-­‐filiales  y  presencia  de    otros  
miembros  de  la  familia  con  trastornos  del                                          
comportamiento  perturbador.  
•  Dimensiones  escolares:  Dificultades  académicas,  retrasos  en  el  
aprendizaje,  presencia  de  déficits  neuropsicológicos,  sobre  todo  en  
funciones  verbales  o  ejecu,vas,  relaciones  interpersonales  con  sus  
compañeros  y  profesores  y  la  supervisión  y  establecimiento  de  
límites  por  parte  del  profesorado.  

•  Dimensiones  del  contexto  social:  Se  deberán  averiguar  datos  

relacionados  con  la  iden,ficación  de  una  subcultura  o  de  un  grupo  
social  o  étnico,  la  pertenencia  a  un  grupo  problemá,co,  situaciones  
de  pobreza  o  marginalidad  (vivienda,  economía  familiar,  etc.  ),  
problemas  legales  y  funcionamiento  de  la  red  de  apoyo  social  
(accesibilidad  a  centros  sanitarios  y  sociales)  
 Entrevista  estructurada  para  trastorno    
nega0vista  desafiante  (Ezpeleta,  2001)  

A  1.  A  menudo  se  encoleriza  e  incurre  en  pataletas:  

•  ¿Pierdes  la  paciencia  fácilmente  cuando  las  cosas  no  son  como  tú  
quieres?  
•  ¿Te  molestas  y  te  enfadas  fácilmente  cuando  las  cosas  no  van  como  tú  
quieres?  
•  ¿Tienes  mal  humor  con  frecuencia?,  ¿levantas  la  voz  o  gritas?  
•  ¿Te  dicen  tus  amigos/as  que  eres  muy  enfadón/a?  
•  ¿Dicen  los  demás  que  ,enes  muy  mal  carácter  o  muy  mal  humor?  

A  2.  A  menudo  discute  con  los  adultos:  

•  ¿Discutes  frecuentemente  con  tus  padres  u  otras  personas  mayores?  
•  ¿Contestas  frecuentemente  de  mal  humos  a  tus  padres  o  a  otras  personas  
mayores?  
•  ¿Chocas  con  frecuencia  con  tus  padres  o  con  otras  personas  mayores?  
•  ¿Te  dicen  tus  padres  o  profesores  que  siempre  ,enes  que  decir  tú  la  úl,ma  
palabra?  
•  ¿Llevas  la  contraria  con  frecuencia  a  tus  padres?,  ¿y  a  los  profesores?  

A  3.  A  menudo  desafa  a  los  adultos  o  rehúsa  cumplir  sus  demandas:  

•  ¿Te  opones  con  frecuencia  a  l  que  te  dicen  tus  padres  u  otras  personas  
mayores?  
•  ¿Plantas  cara  o  desaBas  las  órdenes  que  te  dan  los  mayores?  Por  ejemplo,  
cuando  tus  padres  o  los  profesores  te  piden  que  hagas  algo,  contestas  que  no  
te  da  la  gana,  o  empiezas  a  discu,r  levantando  la  voz  para  tratar  de  no  
cumplir  la  orden.  
•  ¿Te  niegas  casi  siempre  a  lo  que  te  piden  los  mayores?  Por  ejemplo,  si  te  
dicen  que  pongas  la  mesa,  contestas  que  no  te  toca  a  ,  o  que  no  lo  vas  a  
hacer.  
•  ¿Desobedeces  con  frecuencia  las  normas  de  tu  casa?  
•  ¿Desobedeces  con  frecuencia  las  normas  del  colegio  o  de  otro  si,o?  
A  4.  A  menudo  molesta  deliberadamente  a  otras  personas:  
•  ¿Haces  con  frecuencia  cosas  a  propósito  para  molestar  a  los  demás?  Por  
ejemplo,  molestar  a  un  amigo  cuando  está  viendo  la  TV,  burlarte  de  los  otros,  
etc.  
•  ¿Dicen  los  demás  que  te  gusta  hacer  las  cosas  para  fas,diar?  
•  ¿Haces  bromas  pesadas  a  los  demás?  

A  5.  A  menudo  acusa  a  otros  de  sus  errores  o  mal  comportamiento:  

•  Cuando  haces  algo  mal,  ¿reconoces  que  es  culpa  tuya  o  ,endes  a  echar  la  
culpa  a  los  demás?  
•  ¿Te  dicen  otras  personas  que  nunca  reconoces  que  la  culpa  es  tuya?  
•  ¿Crees  que  la  mayoría  de  los  problemas  que  ,enes  son  por  culpa  de  otras  
personas  o  son  por  culpa  tuya?  
•  Las  cosas  que  te  pasan,  ¿son  por  tu  culpa  o  por  culpa  de  los  demás?  
A  6.  A  menudo  es  suscep0ble  o  fácilmente  molestado  por  otros:  
•  ¿Es  fácil  para  otras  personas  hacerte  enfadar?  
•  ¿Te  molestas  fácilmente  por  lo  que  otras  personas  te  dicen  o  hacen?  
•  ¿Te  dicen  que  eres  muy  quisquilloso/a,  suscep,ble,  delicado/a  o  sensible?  
•  ¿Crees  que  todo  el  mundo  está  en  contra  tuya?  

A  7.  A  menudo  es  colérico  o  resen0do:  

•  ¿Estás  a  menudo  furioso/a  o  enfadado/a?  
•  ¿Te  sientes  maltratado/a  por  los  demás?  
•  ¿Crees  que  los  demás  son  injustos  con,go?  
A  8.  A  menudo  es  rencoroso  o  venga0vo:  
•  Cuando  alguien  te  hace  una  mala  pasada,  ¿le  devuelves  lo  que  te  ha  
hecho?  ¿Eres  venga,vo/a?  
•  Cuando  te  hacen  algo  que  te  molesta,  ¿te  lo  guardas  y  cuando  ,enes  
oportunidad  le  devuelves  la  mala  pasada  a  esa  persona?  
•  Cuando  te  hacen  algo  que  te  molesta,  ¿sientes  mucho  lo  que  te  han  hecho  
y  no  se  te  olvida  o  se  te  pasa  enseguida?  
 Entrevista  estructurada  para    
Trastorno  disocial  (Ezpeleta,  2001)  

A  1.  Fanfarrón,  amenaza:  

•  ¿Amenazas  con  frecuencia  a  otras  personas?  Por  ejemplo,  ¿amenazas  con  
frecuencia  a  otros/as  chicos/as  de  tu  edad  y  les  dices  que  les  vas  a  pegar  o  
que  les  vas  a  hacer  algo  malo?  
•  ¿Te  ,enen  miedo  por  esto  los/las  otros/as  chicos/as?  
•  ¿Te  dicen  tus  compañeros/as  que  eres  un  chulo/a?  
•  ¿Te  dicen  que  vas  presumiendo  de  valiente?  
   
A  2.  Peleas:  
   
•  ¿Te  metes  en  muchas  peleas  (Bsicas)?  
•  ¿Sueles  empezar  tú  las  peleas?  
•  ¿Te  dicen  los  demás  que  te  gusta  provocar  las  peleas?  
•  ¿Se  apartan  de  ,  los/las  otros/as  chicos/as  porque  eres  muy  peleón/a?  
•  ¿Cuál  es  la  peor  pelea  en  la  que  te  has  me,do?  
•  ¿Has  pegado  alguna  vez  a  un  profesor,  a  tus  padres?  
 
 
A  3.  Uso  de  armas  en  las  peleas:    
•  Cuando  te  peleas,  ¿u,lizas  algún  objeto  para  pegar  o  sólo  pegas  con  los  
puños  y  piernas?  
•  ¿Has  usado  alguna  vez  un  arma  en  una  pelea?  Por  ejemplo,  piedras,  palos,  
navajas,  etc.  
•  ¿U,lizas  estas  armas  para  defenderte  porque  tu  contrario  las  u,liza  también  
o  eres  el  primero  en  usarlas?  

A  4.  Crueldad  fsica  con  las  personas:  

•  ¿Has  hecho  alguna  vez  daño  Bsico  a  una  persona  intencionadamente?  
•  ¿Les  has  hecho  daño  a  alguien  sin  mo,vo?  Por  ejemplo,  retorcerle  el  brazo  
hasta  que  le  hacía  mucho  daño  y  lloraba,  pellizcar  muy  fuerte  hasta  que  sale  
una  moradura,  morder  muy  fuerte  y  hacer  sangre,  clavarle  agujas,  darle  
golpes  muy  fuertes,…  
A  5.  Crueldad  fsica  con  los  animales:    
•  ¿Has  hecho  daño  Bsico  a  un  animal  sólo  para  diver,rte?  Por  ejemplo,  ,rar  
de  las  orejas  o  del  rabo  a  un  perro  o  a  un  gato,  pegarle  patadas,  darle  
pellizcos,  dispararle  perdigones,  envenenarlos…  

A  6.  Robo  con  confrontación:  

•  ¿Les  has  robado  alguna  vez  algo  a  otra  persona  a  la  fuerza?  Por  ejemplo,  
amenazándole  con  una  navaja  o  con  pegarle,  o  dándole  un  ,rón  en  el  
bolso.  
 
A  7.  Abuso  sexual  
•  ¿Has  obligado  alguna  vez  a  alguien  a  realizar  ac,vidades  sexuales?  
•  ¿Has  obligado  a  alguien  a  llegar  más  lejos  de  lo  que  quería  en  las  
relaciones  sexuales?  
•  ¿Has  tocado  las  partes  ín,mas  de  otra  persona  sin  que  esta  persona  
quisiera?  
•  ¿Has  obligado  a  alguien  a  que  te  tocara  tus  partes  ín,mas?  
A  8.  Provocación  de  incendios:  
•  ¿Has  quemado  algo  que  no  se  tenía  que  quemar?  Por  ejemplo,  has  
quemado  papeles,  cor,nas,  un  sillón,  papeleras,  material  del  colegio,  
como  pupitres,…  
•  ¿Fue  queriendo  o  sin  querer?  
•  ¿Qué  pasó  a  consecuencia  del  fuego?  
•  ¿Lo  quemaste  para  ver  qué  pasaba  o  porque  querías  estropearlo?  
   
A  9.  Destrucción  de  la  propiedad  de  otros  
•  ¿Has  estropeado  intencionadamente  las  propiedades  de  otra  persona  o  de  
la  comunidad?  Por  ejemplo,  romper  un  casete  de  otro/a  chico/a,  
pintarreajear  un  libro  de  un  compañero,  pintar  graffi>  en  las  paredes,  
estropear  los  bancos  de  la  calle,  pintar  tags  en  el  metro,  romper  cristales,  
rayar  coches  o  pincharles  las  ruedas,  poner  tu  nombre  en  los  
monumentos,…  
•  ¿Has  estropeado  algo  de  otras  personas  cuando  estabas  muy  enfadado?  
 
A  10.  Violentar  la  propiedad  ajena:    
•  ¿Has  entrado  alguna  vez  sin  permiso  del  dueño  en  una  casa,  un  coche,  
una  ,enda  o  en  otro  si,o?  
 
A  11.  Men0ras:    
•  ¿Dices  men,ras  a  menudo?  
•  ¿Engañas  con  frecuencia  a  otras  personas  para  que  hagan  tus  
obligaciones?  Por  ejemplo,  le  dices  a  un  compañero  que  si  te  deja  copiar  
los  deberes  de  matemá,cas  le  regalarás  algo  y,  luego  no  lo  haces,  o  le  
dices  que  te  deje  copiar  porque  has  estado  enfermo  y  no  has  podido  
hacerlos  aunque  sea  men,ra.  
•  ¿Has  falsificado  alguna  vez  la  firma  de  tus  padres?,  Por  ejemplo,  en  una  
nota  para  el  colegio.  
•  ¿Tienes  problemas  con  los  demás  por  las  men,ras  que  dices?  ¿Se  
enfadan  tus  padres,  los  profesores  o  tus  amigos  con,go  por  men,r?  
•  ¿Te  dicen  los  demás  que  eres  un/a  men,roso/a?  
A  12.  Robo  sin  confrontación:  
•  ¿Has  robado  algo  cuando  no  te  veían?  Por  ejemplo,  ¿le  has  cogido  dinero  del  
monedero  a  tu  madre?,  ¿te  has  quedado  algo  que  te  gustaba  de  un  
compañero  sin  su  permiso  o  has  robado  en  una  ,enda  cuando  el  dependiente  
no  miraba?  
•  ¿Qué  has  robado?  
•  ¿Qué  es  lo  más  valioso  que  has  robado?  
   
A  13.  Violación  de  la  hora  de  llegada  a  casa:  
•  ¿Llegas  normalmente  tarde  a  casa?  
•  ¿Sueles  llegar  a  casa  más  tarde  de  la  hora  que  te  han  marcado  tus  padres  para  
volver?,  ¿cuánto  ,empo  más  tarde  llegas  a  casa?,  ¿a  qué  edad  empezaste  a  
llegar  mucho  más  tarde  de  lo  que  te  decían  tus  padres?  

A  14.  Fugas  del  hogar:  

•   ¿Te  has  escapado  alguna  vez  de  casa  y  has  estado  toda  la  noche  fuera  sin  
volver?  
•  ¿Te  has  escapado  alguna  vez  de  casa  y  no  has  vuelto  en  mucho  ,empo?  
•  ¿Tenías  miedo  de  que  te  pasara  algo  en  casa  y  por  eso  escapaste?  ¿De  qué  
tenías  miedo?  
A  15.  Novillos:  (faltar  a  clases)  
•  ¿Faltas  frecuentemente  al  colegio  sin  permiso?,  ¿desde  qué  edad  faltas  al  
colegio  sin  que  lo  sepan  tus  padres?  
•  ¿Vas  al  colegio  pero  no  entras  a  clase?  
 
Escalas  y  Cues0onarios  

•  El  cues,onario  de  conducta  infan,l  (CBCL):  ,ene  una  subescala  de  

agresividad,  conductas  disrup,vas,  delincuencia  no  socializada  y  
retraimiento  social.  

•  Escala  Conners  para  padres  y  profesores:  permite  evaluar  

problemas  de  déficits  de  atención,  hiperac,vidad-­‐impulsividad  y  
trastornos  de  conducta.  
•  El  sistema  mul,dimensional  para  la  evaluación  de  la  conducta:  
,ene  un  cues,onario  para  padres  y  otro  para  profesores  que  
miden:  
–  Escalas  clínicas:  Hiperac,vidad,  agresión,  problemas  de  
conducta,  depresión,  soma,zación,  ansiedad,  problemas  de  
atención,  problemas  de  aprendizaje,  a,cipidad  y  aislamiento.  
–  Escalas  adapta,vas:  adaptabilidad,  compañerismo,  habilidades  
sociales  y  habilidades  de  estudio.  

•  Tiene  también  un  cues,onario  autoadministrado  que  con,ene:  

–  Escalas  clínicas:  ac,tud  hacia  el  colegio,  ac,tud  hacia  los  
profesores,  depresión,  soma,zación,  búsqueda  de  sensaciones,  
sensación  de  inadecuación,  ansiedad,  estrés  social,  a,picidad.  
–  Escalas  adapta,vas:  autoconfianza,  autoes,ma,  relación  con  loa  
padres  y  relaciones  interpersonales.  
 Evaluación  de  factores  familiares  

•  Mcmahon  y  Estes  proponen  que  la  evaluación  de  los  factores  

familiares  del  paciente  con  trastorno  del  comportamiento  perturbador  
debería  abarcar:  

1.-­‐  Las  formas  de  parentalidad  o  paren,zación  

 Escala  de  es,los  de  socialización  parental  en  la  adolescencia:  en  la  que  
el  adolescente  valora  cuál  es  la  reacción  de  los  padres  ante  29  
situaciones  dis,ntas  y  permite  determinar  el  es,lo  de  socialización  de  
cada  progenitor  dentro  de  las  categorías:  autoriza,vo,  indulgente,  
autoritario  o  negligente.  
 
 2.-­‐  La  autoes,ma  parental,  como  la  sa,sfacción,  la  autoeficacia  y  
percepción  de  locus  de  control.  
▫  Escala  de  sa,sfacción  familiar  por  adje,vos  (esfa):  la  cual  se  
diseñó  para  medir  los  sen,mientos,  posi,vos  o  nega,vos,  que  se  
generan  en  el  sujeto  como  consecuencia  de  las  interacciones  
verbales  o  Bsicas  que  se  producen  entre  él  y  los  demás  mientras  
miembros  de  su  familia.  
 
3.-­‐  La  percepción  por  parte  de  los  padres  del  estado  emocional  y  de  su  
relación  de  pareja.  
4.-­‐  Los  conflictos  entre  los  padres  en  relación  a  la  educación:  child  
rearing  disagreements  y  parent  problem  checklist  
5.-­‐  El  estrés  familiar:  paren,ng  stress  index  
6.-­‐  El  funcionamiento  extrafamiliar:  Community  Interac,on  Checklist.  
TRATAMIENTO    
 Aspectos  a  considerar  
•  Pese  al  elevado  número  de  técnicas  desarrolladas  para  dar  respuesta  a  
los  problemas  del  comportamiento  perturbador  en  los  úl,mos  años,  
llegándose  a  iden,ficar  más  de  230,  la  mayoría  de  estas  estrategias  han  
tendido  una  eficacia  muy  limitada.  

•  Los  fracasos  de  la  intervención  podrían  deberse  a  varios  mo,vos:  

–  Un  entorno  familiar  y  social  problemá,co,  donde  resulta  muy  diBcil  
un  proceso  adecuado  de  socialización  del  menor.  
–  Muchos  años  de  evolución  del  trastorno  sin  haber  realizado  ningún  
,po  de  intervención  preven,va.  
–  Desmo,vación  por  parte  del  paciente.  
–  Tratamientos  que  no  se  dirigen  a  los  mecanismos  causales  
implicados  en  el  desarrollo  de  los  trastornos  del  comportamiento.  
 Componentes  del  tratamiento  
•  Las  intervenciones  serán  más  eficaces  si  son  mul,modales  y  se  diseñan  en  
base  a  las  deficiencias  del  caso,  incluyendo  intervenciones  farmacológicas,  
conductuales,  cogni,vas,  familiares  y  sociales.  

•  Se  recomienda  la  combinación  de  las  intervenciones  individuales  y  grupales  

(modalidad  psicoeduca,va),  con  el  fin  de  mejorar  las  relaciones  
interpersonales.  

•  Los  trastornos  del  comportamiento  representan  una  afectación  crónica,  por  lo  
que  se  requiere  un  diseño  de  tratamiento  prolongado  y  con  un  seguimiento  a  
largo  plazo.  

•  Los  pacientes  con  trastornos  del  comportamiento  perturbador  suelen  tener  

alteraciones  psicopatológicas  comórbidas,  por  lo  que  se  hará  necesario  la  
intervención  paralela  sobre  estos  trastornos.  
 Tratamientos  centrados  en  el  menor  
técnicas  conductuales  
•  El  modelo  de  modificación  de  conducta  postula  que  las  conductas  
an,sociales  que  manifiestan  los  menores  han  sido  aprendidas  por  
condicionamiento  y,  por  lo  tanto,  suscep,bles  de  ser  reeducadas  mediante  
nuevas  experiencias  de  aprendizaje.  

•  Los  principales  métodos  de  intervención  estarán  centrados  en  la  

disminución  o  supresión  de  las  conductas  an,sociales  mediante  la  aplicación  
de  cas,gos  y,  por  otro  lado,  el  incremento  de  los  comportamientos  
considerados  prosociales,  u,lizando  para  eso  los  refuerzos  o  incen,vos.  

•  Dos  de  las  estrategias  más  u,lizadas  para  la  reorganización  de  las  
con,ngencias  de  reforzamiento  en  este  ámbito  han  sido  los  programas  de  
economía  de  fichas  (niños)  y  los  contratos  conductuales.  (adolescentes)  
Tratamientos  centrados  en  el    
menor  técnicas  cogni0vas  
•  Las  terapias  cogni,vas  postulan  que  muchas  de  las  conductas  que  
presentan  los  menores  con  trastorno  del  comportamiento  
perturbador  no  sólo  serían  explicadas  por  los  factores  ambientales,  
sino  que  también  estarían  determinadas  por  la  forma  en  la  que  los  
sujetos  perciben  e  interpretan  las  situaciones  en  las  que  se  ven  
involucrados.  

•  Las  técnicas  cogni,vas  más  u,lizadas  son:  

–  La  reestructuración  cogni,va  
–  Entrenamiento  en  autoinstrucciones  
–  Entrenamiento  en  autocontrol  
–  Entrenamiento  en  solución  de  problemas.  
 El  entrenamiento  en  autocontrol  
•  Pretende  enseñar  a  los  pacientes  a  ser  sus  propios  terapeutas  
mediante  el  diseño  de  autointervenciones  que  les  permitan  modificar  
los  antecedentes  y  consecuentes  que  man,enen  las  conductas  
problema  y  alcanzar  metas  a  corto,  medio  y  largo  plazo.  

•  Las  fases  de  las  que  consta  el  entrenamiento  en  autocontrol  son:  
a)  Autoobservación:  en  la  que  se  enseña  al  niño  a  observar  y  a  registrar  
su  propia  conducta,  haciendo  uso  de  auto-­‐registros  adaptados  a  su  
edad  (diferenciando  entre  conductas  prosociales  y  disociales)  
b)  Establecimiento  de  obje,vos  realistas:  en  esta  fase  se  describen  de  
manera  opera,va,  junto  con  el  niño,  las  conductas  que  se  esperan  
conseguir  y  que  resultan  incompa,bles  con  las  que  se  desean  
modificar.  
c)  Una  vez  que  los  obje,vos  están  definidos  y  el  niño  en,ende  
perfectamente  las  conductas  que  ,ene  que  realizar,  se  le  entrena,  
de  forma  específica,  en  las  técnicas  de  autocontrol  que  se  dividen  
en  técnicas  de  control  es,mular  (realización  de  contratos  
conductuales  en  los  que  se  definen  las  consecuencias    del  
comportamiento  adecuado  e  inadecuado,  autoobservaicón  de  las  
conductas,  entrenamiento  en  técnicas  concretas  que  favorezcan  el  
afrontamiento  de  situaciones  problemá,cas,  como  por  ejemplo:  
técnica  de  la  tortuga,  o  relajación  y  planificación  de  situaciones  
controladas  que  posibiliten  al  niño  la  puesta  en  prác,ca  de  las  
estrategias  aprendidas)  y  técnicas  de  programación  conductual  
(autorrefuerzo  y  autocas,go,  lo  que  ofrece  la  oportunidad  al  niño  
de  valorar  y  reforzar  su  propia  conducta).  
 
d)  Cuando  el  niño  ya  conoce  el  procedimiento  de  autocontrol,  se  
diseñan  situaciones  que  favorezcan  la  generalización  de  lo  
aprendido  en  contextos  reales.  
 
e)  Revisión,  con  el  terapeuta,  de  las  situaciones  reales  en  las  que  se  
han  aplicado  las  técnicas.  
Otras  técnicas  u0lizadas  

•  Entrenamiento  en  solución  de  problemas:  ,ene  doble  obje,vo:  el  

que  el  paciente  pueda  hacer  frente  al  déficit  en  la  habilidad  de  
resolver  conflictos  y  fomentar  las  habilidades  incompa,bles  con  las  
problemá,cas.  

•  Incluye:    
–  Pensar  en  soluciones  alterna,vas  
–  Pensar  en  medios  para  fines  
–  Pensar  en  consecuencias  
–  Pensar  en  las  posibles  causas  
–  Sensibilidad  para  los  problemas  interpersonales.  
•  Fortalecimiento  de  la  autoes,ma:    a  través  del  refuerzo  posi,vo  
por  parte  de  los  adultos  y  por  parte  del  propio  niño.  

•  Entrenamiento  en  habilidades  sociales:  fomenta  el  desarrollo  de  

una  comunicación  fluida  dentro  del  entorno  familiar  y  dotar  al  
menor  de  una  serie  de  estrategias  que  le  permitan  establecer  unos  
patrones  de  comunicación  adecuados  con  los  que  favorecer  las  
relaciones  interpersonales  y  defender  sus  derechos  de  un  modo  
aser,vo.  
•  Tratamiento  farmacológico:  
•  Me,lfenidato:  es  uno  de  los  fármacos  que  mejores  resultados  
han  demostrado  en  el  tratamiento  de  los  trastornos  de  
conducta.  Su  nombre  comercial  es  el  Ritalín.  
•  An,psicó,cos  agpicos:  risperidona,  olanzapina,  que,apina,  
ziprasidona  y  clonazapina.  Se  u,lizan  cuando  existe  
sintomatología  agresiva  debido  a  su  ac,vidad  sobre  los  
sistemas  serotoninérgico  y  dopaminérgico.  El  más  conocido  es  
el  Risperdal.  
•  Li,o:  se  u,liza  para  las  conductas  agresivas  e  impulsivas.  
Tratamientos  centrados  en  la  familia  

•  Los  programas  de  intervención  dirigidos  a  los  padres  persiguen  los  

obje,vos  de  enseñar  un  es,lo  educa,vo  basado  en  la  u,lización  
coherente  y  consistente  de  refuerzos  y  cas,gos,  establecer  una  
serie  de  reglas  que  permitan  al  menor  controlar  su  
comportamiento  y  favorecer  una  adecuada  interacción  y  
comunicación  entre  padres  e  hijos.  

 
Reacción  de  
Crí0cas  de   oposición  del  
los  padres  
hijo  
Programa  piensa  en  voz  alta    
(Camp  y  Bash  1998)  
•  Se  aplica  de  preferencia  en  grupo  o  pareja.  
•  Se  desarrolla  en  23  sesiones  
•  Está  dirigido  a  niños  con  problemas  del  comportamiento  perturbador  de  
entre    6  y  8  años.  

•  Es  también  adecuado  para  niños  con  problemas  de  impulsividad,  

problemas  de  aprendizaje  o  con  problemas  de  relaciones  sociales.  

•  De  este  programa  se  derivaron  los  programas:  PIENSA  ANTES  y  DECIDE  TU.  
(anexados)  
Programa  de  intervención  para  el  aumento    
de  la  atención  y  la  reflexividad    
(PIAAR)  (Gargallo,  1997)  

•  Existen  2  modalidades  del  programa  PIAAR,  uno  dirigido  a  niños  de  7  a  11  
años  y  otro  para  niños  de  12  a  14.  
•  Ambos  programas  persiguen  los  obje,vos  de  entrenar  a  los  niños  impulsivos  
en  la  estrategias  de  auto-­‐instrucciones    y  solución  de  problemas,  además  de  
fomentar  el  uso  del  procedimiento  de  barrido  visual,  lo  que  permite  a  los  
menores  etnrenarse  en  la  detección  de  los  detalles.  

•  El  PIAAR-­‐1  consta  de  25  sesiones  y  el  PIAAR-­‐2  de  30.  

•  Se  realiza  en  grupo.  La  duración  de  las  sesiones  es  de  30  minutos/3  veces  por  
semana.  

•  El  procedimiento  es  que  el  terapeuta  entrega  un  problema  (ejercicio)  a  los  
niños  y  les  da  10  minutos  para  hacer  la  solución  de  problemas  (no  puede  ser  
en  menos  ,empo)