ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO I 2018

CLASE 22: PROTECCIÓN DEL COMPLEJO PULPODENTINARIO

secundaria que es la que produce fisiológicamente el

odontoblasto una vez terminado el proceso eruptivo.
PROTECCIÓN DEL COMPLEJO
Este proceso de secreción de dentina puede ser
PULPODENTINARIO
fisiológico o patológico, en caso de ser patológico
INTRODUCCIÓN hablaremos de dentina terciaria

 Complejo-dentino pulpar MECANISMOS DE DEFENSA

 Injurias Pulpares
 Defensa fisiológica AGENTES INJURIANTES
 Protección pulpodentinaria
 Agentes físicos
 Justificación
o Estrés oclusal
Muchas veces con la odontología restauradora se o Sustancias abrasivas
afecta el órgano pulpar, vamos a hablar de las o Traumatismos
injurias también, no solamente de las patologías que o Estímulos térmicos
afectan al complejo sino que los procedimientos que
Stress oclusal o contacto oclusal anómalo, incluso la
pueden causar algún daño en los dientes, aun
oclusión fisiológica. Todo estrés oclusal produce, en
buscando su sanación.
cierto grado, respuesta pulpar.

Elementos o sustancias abrasivas como cepillos

duros, pastas dentales sobretodo en lugares donde
existe exposición radicular. A nivel coronario el
esmalte protege a la dentina de agentes abrasivos,
sin embargo, la raíz no cuenta con este tejido para
dicho fin, siendo más proclive a sufrir abrasión.

Los traumatismos pueden ocasionar puentes

dentinarios. Así como también los estímulos térmicos
inciden sobre la pulpa.

 Agentes Químicos
o Erosiones
o Grabado ácido
o Biomateriales dentales
 Monómeros adhesivos

A nivel químico existen los agentes erosivos (ácidos)

quienes tienen el potencial de dañar el esmalte, el
El Diente cual no es completamente impermeable (alrededor
Sabemos que la pulpa está en íntima relación con la de los prismas existe intersticio), por tanto, la pulpa
dentina, cualquier estímulo que ocurra sobre el puede percibir efectivamente el estímulo.
esmalte o cemento, va a estimular a la dentina y ésta
a su vez al órgano pulpar.
Tenemos la dentina primaria que es la que secreta
durante el proceso de la odontogénesis, la

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Procedimientos adhesivos como el grabado con o 5°C aumenta temperatura

ácido ortofosfórico aplicado directamente sobre la intrapulpares causa pulpitis
dentina, o adhesivos autograbantes, pueden irreversible
producir un daño químico sobre el tejido pulpar.
 Injuria – Contaminación Bacteriana
 Agentes Biológicos o Periodo de exposición dentinaria vs
o Caries restauración final
o Bacterias – Contaminación
o Microfiltración marginal Del mismo modo cuando hacemos una preparación
de una cavidad la dejamos abierta o dejamos un
Agentes biológicos como la enfermedad de caries cemento y este se desaloja o cementamos un
funciona como agente injuriante de la pulpa. El provisional con un ajuste inadecuado el cual tendera
desajuste marginal permite la entrada de bacterias a desalojarse, la dentina se contaminará.
hacia el complejo pulpo-dentinario. Dicho evento
puede ser evidenciado mediante la aplicación de azul Lo ideal que el tiempo de exposición dentinaria sea
de metileno y ser observado en microscopía lo más breve posible, estas son situaciones que
electrónica de barrido. pueden ocurrir por lo que hay que tratar que la
restauración definitiva sea terminada lo antes
AGENTES INJURIANTES DURANTE LA posible para evitar la contaminación bacteriana y
TERAPIA esto depende solamente del clínico.
 Injuria – Trauma mecánico y térmico  Injuria – Grabado ácido
o Calor: fresado – pulido o En corto periodo (<1 minuto)
 Refrigeración produce mínimos efectos en tejidos
 Instrumental rotatorio en pulpares
buen estado. Diamante
grueso y nuevo, el fino genera Lo importante es entender que el grabado ácido va
más calor. Lo mejor para a producir efecto pulpares, pero estos efectos serán
desgastar dentina es un mínimos y reversibles por lo que este procedimiento
instrumental nuevo y carbide. es relativamente seguro. ¿Cuándo no va a ser
 Intervalos seguro? cuando la dentina sea muy profunda, esté
o Materiales exotérmicos, acrílicos que muy próxima a la pulpa.
se utilizan directamente en dentina
 Injuria – Materiales dentales – Resinas
para confeccionar provisionales, por
Compuestas
lo tanto, si van a utilizar acrílicos
o Citotoxicidad – Ácidos y poliácidos,
exotérmicos deben refrigerar el
antisépticos, adhesivos de resinas
acrílico, ósea lo retiran y lo mojan la
o Hipersensibilidad – Interferido por
dentina con agua fría y posterior
reacción dérmica del personal
vuelven a instalar el acrílico para que
odontológico y en animales
este calor se vaya disipando.
Recordemos que los acrílicos de Como sabemos las RC son citotóxicas, no son
autocurado para provisionales la inocuas, incluso hay quemaduras que se produce por
temperatura va desde 55°-65°. el adhesivo.

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Los ácidos o poliácidos que contienen las resinas defenderse. Sin embargo, hay que minimizar la
compuestas, algunos antisépticos, fenoles y exposición al ácido o los adhesivos, restaurar el
adhesivos son citotóxicos. No obstante esto puede diente lo antes posible, manejar la contracción de
ser tolerable por la pulpa porque tiene capacidad de polimerización, etc. Son todos factores para reducir
respuesta. También se sabe que puede haber el daño a la pulpa.
hipersensibilidad por alergias que se producen
(adhesivos). MECANISMOS DE DEFENSA PULPAR

 Injuria – Contracción de polimerización de 1. Arrastre Mecánico – Aumenta fluido

resina dentinario por ruptura de uniones
o Microfiltración marginal interodontoblásticas
o Estrés de polimerización
El mecanismo inicial con el que se defiende el diente
Se producirá Microfiltración marginal que generará son los mecanismos mecánicos y físicos, donde
brechas donde puede haber colonización bacteriana. tenemos la hiperemia pulpar, aumento de la presión,
Así también es estrés de polimerización puede en donde hay un aumento del flujo de fluido
generar fracturas en los dientes. Por lo tanto nuestra dentinario dentro de los túbulos, tratando de
terapia puede producir daños a nivel de la pulpa. arrastrar los elementos ácidos, químicos y bacterias.
Ese mecanismo es inespecífico para cualquier
DEFENSA PULPAR injuriante
 Capacidad de respuesta pulpar 2. Respuesta inmune inespecífica – Migración
o Exposición dentinaria in vivo en del LPN por quimiotaxis
humanos hasta 240 días demostró:
 Sintomatología inflamatoria Aumento del infiltrado linfocitario, que se alinea
severa 1-2 días de exposición debajo de los Odontoblastos haciendo quimiotaxis.
 Evidencia de reparación
3. Reducción de la permeabilidad dentinaria –
desde 9 días
Aposición de dentina terciaria y esclerótica
o Otros experimentos en animales y
a. Odontoblastos – Injuria crónica
primates  Caries, Antígenos
b. Células mesenquimaticas – Injuria
bacterianos  Lesión pulpar
aguda
autolimitante y reparación.
Respuesta celular específica a cargo de los
Afortunadamente esta puede responder; y en
Odontoblastos, los cuales, si mueren, hay células
estudios animales se ha demostrado que lesiones
que lo reemplazan. Es lo contrario al primer
pulpares inducidas, son autolimitantes y hay
mecanismo. Se produce la dentina esclerótica, para
reparación pulpar, incluso se han hecho en
hacerla menos permeable. Esto sucede si la lesión
humanos. En pacientes que serán sometidos a
es de larga data, pero si la injuria es aguda, la
ortodoncia, esos dientes que serán extraídos han
defienden las células mesenquimáticas formando
sido usados como estudio:
dentina terciaria. El cepillado es una injuria crónica,
Se ha demostrado que exposiciones pulpares, dejar de largo tiempo y de baja intensidad.
una cavidad abierta, produce una inflamación severa
los dos primeros días de la exposición de la pulpa,
pero después de los 9 días hay reparación. Entonces
incluso en una cavidad abierta, la pulpa es capaz de

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DENTINA TERCIARIA corresponde al tercer mecanismo de respuesta, y

por último tenemos la dentina esclerótica que es
 Síntesis y deposito ante procesos producida al interior del túbulo y es transparente e
patológicos hipermineralizada es la que es producida ante
o Reparativa estímulos que son aún más lentos y de menor
 Respuesta a injurias de intensidad pero muy prolongado en el tiempo como
moderada intensidad la abrasión por elementos mecánicos o atrición a
 Producida por Odontoblastos través de la masticación, y vemos la dentina
 Desorganizada esclerótica que se ve como traslucida, entonces
o Reaccional tenemos todos estos mecanismos de defensa de la
 Respuesta a injurias de gran pulpa. La capacidad de respuesta que tenga la pulpa
intensidad va depender de varios factores entre los cuales esta
 Producida por células la profundidad de extensión de la lesión dentaria
 Irregular y sin túbulos como por ejemplo caries, fractura, hipoplasias,
donde a mayor profundidad y extensión de la lesión
DENTINA ESCLERÓTICA
dentaria más probabilidad de daño al tejido pulpar.
 Injuria leve y crónica También si es necesario o no hacer una preparación
 Exposición progresiva y lenta de dentina – cavitaria posterior, ya que hay muchas lesiones que
Abrasión / Atrición se pueden tratar de manera conservadora mediante
pulido o remineralización sin necesidad de
CAPACIDAD DE RESPUESTA PULPAR confeccionar una cavidad como con la aplicación de
sellante de fosas y fisuras que no es el caso de este
 Profundidad y extensión de la lesión
molar que no va poder ser tratado de esta manera
dentaria
ya que ha involucrado una gran cantidad de dentina
 Preparación cavitaria posterior
y por lo tanto se deberá cavitar para posteriormente
 Edad: cronológica pulpar
restaurarla y eso genera un estrés adicional. El otro
Los Odontoblastos han producido una especie factor importante es la edad de la pulpa, no la edad
puente de dentina, bajo la dentina que ha sido cronológica ya que podemos tener 40 años y aún
afectada por un proceso carioso, lo que se produce tener una pulpa muy joven o muy vieja, porque va
intrapulparmente es la aposición de dentina depender de los estímulos que ha sufrido, por
reparativa la cual es producida por el odontoblasto, ejemplo frente a dientes que han tenido
siendo una forma de defensa de la pulpa y es más restauraciones extensas que han sufrido
desorganizada que la dentina secundaria o la Microfiltración o fracturas, esas pulpas están viejas
primaria, si la injuria es de mayor intensidad los y tienen una baja tasa de reacción por lo tanto en
Odontoblastos mueren y son las células esos casos se realiza previamente el tratamiento de
mesenquimáticas las que van a responder conducto radicular porque se predice que la
generando dentina reaccional que es más capacidad de respuesta de la pulpa va ser baja, para
desorganizada que la dentina reparativa pero una siguiente agresión que ser el recambio de la
cumple la misma función y es producida de manera restauración por una incrustación o lo que sea, por
más rápida e irregular, por lo tanto no está tan lo tanto hay que predecir la capacidad de respuesta
organizada ni tiene túbulos dentinarios ya que está pulpar.
hecha no por Odontoblastos sino por células
Entonces vamos hablar de la respuesta que tiene la
mesenquimáticas, entonces esta respuesta
pulpa frente a los procedimientos odontológicos que

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realizamos, o también como se defiende ante MEJORAR LA ADHESIÓN

agentes injuriantes externos.
 Dentina profunda – Alta humedad
PROTECTORES PULPODENTINARIOS  Grabado ácido – Permeabilidad dentinaria
 Adhesivos dentinarios – Acidez
Conjunto de biomateriales que utilizamos
frecuentemente, hoy existen 3 o 4 que se pueden Su adhesión, aquí depende mucho de la topografía
indicar. Hay pocos que han demostrado ser efectivos de la cavidad en cavidades profundas los túbulos
y resistentes a los procedimientos adhesivos que dentinarios están muy abierto (comparado con
realizamos. dentina superficial), lo que implica que al colocar el
grabado ácido NO TENDRÁ BUENA ADHESIÓN y si
¿Para qué utilizar protectores Pulpodentinarios?
finalmente le agregamos un adhesivo, por su acidez
 Aislamiento del complejo pulpodentinario este también puede afectar el tejido pulpar, por lo
o Térmico y eléctrico  Metales tanto cuando tengamos dentina profunda vamos a
o Químico  Grabado ácido o colocar PPD solo en las partes más profundas de la
adhesivos preparación, no colocando en el PPD a nivel de las
o Biológico  Exposición pulpar por paredes laterales ni de las porciones superficiales,
desgastes solamente en las porciones profundas de la
preparación, esto para no empeorar la adhesión
 Mejora la adhesión producto del aumento de la permeabilidad que
o Tipo de dentina ocurre con el grabado ácido, entonces esto es otro
motivo por el cual vamos a usar PPD para mejorar la
En algunos casos mejora la adhesión en cavidades adhesión específicamente en esas zonas profundas.
profundas, ya que al tener una cavidad profunda
implica tener dentina que tiene una mala adhesión REDUCCIÓN DEL ESTRÉS DE
para la RC, este espacio (profundo) es ocupado por POLIMERIZACIÓN
el PPD, teniendo adhesión en las paredes laterales.
 Masa total de resina compuesta – Estrés
 Reduce estrés de polimerización acumulativo

Además al ocupar un volumen en la cavidad reduce El estrés de polimerización que ocurre siempre con
el estrés de polimerización de la resina compuesta, las resinas compuestas va a inducir muchos
en cavidades amplias o profundas. problemas, primero que todo la aparición de brechas
marginales, la fractura del material restaurador, la
AISLAMIENTO TÉRMICO Y ELECTRICO fractura de las cúspides, esos cracks que se
producen en el diente y líneas que posteriormente
 Material Restaurador
se van a ver blancas cuando hemos polimerizado el
o Resina compuesta
material, y aquí básicamente es un signo de filtración
o Vidrio Ionomero
marginal, es una brecha marginal y esto se produce
o Amalgama
por la contracción de polimerización. Esto ocurre
Cuando usamos un material restaurador final igual cuando ponemos capas incrementales, el
metálico debemos usar un PPD debido a la hecho de colocar capas incrementales reduce el
transmisión de calor y electricidad; cuando usamos estrés de polimerización pero no lo elimina por
VI, RC (en cavidades pequeñas) o cerámica no es completo, y el estrés de polimerización es un
necesario su uso. proceso que es sumativo, es decir si yo estreso este

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diente y coloco la primera capa y lo estreso 10 mega Esta es la lista con los PPD más utilizados, hay
pascales y al otro le pongo otra capa y lo estreso 2 algunos que están obsoletos, por ejemplo el
mega pascales este estrés es sumativo, entonces Cemento Fosfato de Zinc que hoy en día nadie lo
cada vez que yo pongo una capa le estoy sumando usa, este cemento es muy ácido y además no se
estrés, al colocar una capa gruesa de PPD en el adhiere al diente, es solamente por retención
fondo de la cavidad, incluso rellenando la cavidad y hidromecánica, el Policarboxilato también está en
solamente dejando una capa delgada de resina en la desuso y hoy en día disponemos del Hidróxido de
parte externa lo que estoy haciendo es reducir el Calcio, Cementos de VI, Ionómero híbridos como los
volumen total de la resina compuesta, por lo tanto cementos de VIM, Compómeros (materiales que
voy a colocar menos capas de resina y eso al final tienen ionómero en sus composición pero en
como esto es sumativo va a reducir el estrés de diferentes proporciones) y finalmente las Resinas
polimerización, por lo tanto es importante entender Fluidas, que no son tan útiles y carecen de un uso
de que mientras más grueso sea el PPD más clínico.
favorable va a ser para la RC asegurando eso sí que
la capa de RC tenga al menos 2 mm de grosor, es el HIDRÓXIDO DE CALCIO
grosor mínimo que debiera tener la resina en las
 Recubrimiento Directo
zonas de estrés oclusal, también es válido para las
o Múltiples materiales: cementos
amalgamas, la amalgama también debería tener un
eugenolicos, fosfato de zinc,
grosor de alrededor de 2 mm para ser resistente a
amalgama, resinas, MTA.
nivel de las cargas oclusales, esto no es válido para
 Eliminación parcial de caries
los biseles, solamente a nivel de las zonas de estrés
oclusal, tiene que tener por lo menos 2 mm de Mas documentado y predecible – Antibacteriano
espesor esa resina compuesta, por lo tanto el resto
puede estar relleno por un PPD que no se contrae o Se usan en dos procedimientos principalmente 1)
se contrae muy poquito, entonces tiene mucho cuando tenemos una exposición pulpar accidental, al
menos estrés de polimerización que la RC. momento de hacer la remoción de la dentina cariada
o cuando hacemos remoción selectiva de caries, en
PROTECTORES PULPODENTINARIOS esta técnica se indica que se debe dejar una capa
delgada de hidróxido en el fondo de la cavidad. Es
 Biocompatible
uno de los materiales más utilizados, sobre todo
 Solubilidad
cuando hacemos recubrimientos directos, cuando
por algún motivo se realiza una comunicación con la
cámara pulpar de forma accidental (iatrogénica o
por una fractura accidental). No obstante, existen
otros materiales que también se ocupan, pero el
hidróxido es el más estudiado, además de tener un
efecto antibacteriano comprobado por su pH
alcalino.

Desventaja

Es muy soluble, por lo que al utilizarlo nos debemos

asegurar que no penetren fluidos en los márgenes
de la restauración, para que el material no se vaya

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a solubilizar. No obstante, es muy biocompatible, por varios materiales (Ej. Ketac Molar), pero son
lo que puede generar una respuesta positiva y materiales de restauración, no son de base, por lo
adecuada por parte de la pulpa. tanto, tiene un costo un poco más elevado. Puede
ser utilizado cuando hay lesiones de caries
VIDRIO IONÓMERO profundas, especialmente cuando se va a hacer
incrustación o restauraciones donde es importante
 Grabado ácido
la salud pulpar del paciente. (El dr prefiere usar
 Procedimiento en 2 sesiones
ionómero y hacerlo en dos sesiones).
 Material de restauración

Es el material más biocompatible que existe. Estos VIDRIO IONOMERO HIBRIDO - MODIFICADO
materiales fraguan químicamente, no son CON RESINA
fotosensibles. El único problema que tienen como  Compomeros
PPD, es que tienen un tiempo de fraguado  ¿Adhesión?
prolongado (24 horas mínimo), para que este
material madure y se vuelva resistente a la La otra opción es utilizar un ionómero híbrido, lo que
humedad. usamos en resinas compuestas. La ventaja de esto
es que estos materiales, al ser fotosensibles, se
Cuando nosotros hacemos restauraciones de resina polimerizan 20 segundos y con eso se sella la
compuesta por ejemplo, y vamos a utilizar un superficie del ionómero, para hacerlo más
material de base, es que nosotros después de impermeable y hacer el grabado ácido en la misma
colocar el material de base tenemos que hacer sesión. El problema del ionómero híbrido es que es
grabado ácido y el material no está preparado para menos biocompatible que el ionómero convencional,
ser grabado hasta 24 horas, no puede estar el porque tiene monómeros resinosos en su contenido,
paciente 24 horas con la boca abierta, por eso este que pueden penetrar a través de los túbulos
material no se indica. Si se pudiese utilizar por dentinarios y producir toxicidad a nivel pulpar, que
ejemplo, con amalgamas, dejar el material, se habitualmente es bien tolerado, es un material de
produce el fraguado, se chequea la resistencia física base confiable, la respuesta pulpar es positiva, pero
y se puede hacer la amalgama, pero no es es más positiva la del ionómero. Entonces cuando
compatible con la resina compuesta, porque esta haya lesiones profundas una opción es utilizar un
requiere ser grabada, con ácido y posteriormente ionómero y hacerlo en dos sesiones.
lavado con agua, y eso altera la reacción química.
Entonces, si queremos hacer un procedimiento que Por otro lado están los compómeros, son materiales
sea seguro desde el punto de vista de la que son principalmente resinas compuestas que
Biocompatibilidad, podemos utilizar un ionómero de tienen en su composición un pequeño porcentaje de
restauración o material de base, pero es un ionómero sin fraguar, este fragua solo con el agua,
procedimiento que se hace en dos sesiones, y se reacciona solo con el agua. El problema que tienen
puede hacer en varios dientes simultáneamente esa los compómeros, requieren adhesivos para adherirse
es la gracia, y podemos eliminar las lesiones de al diente, no son autoadhesivos como el ionómero
caries profundas y por eso decimos “vamos a usar que se adhiere químicamente al diente, no así los
ionómero mejor” porque es un material más compómeros. La calidad de la adhesión no es buena,
biocompatible, pero hay que rellenar la cavidad para adherirlo hay que aplicarle un adhesivo y eso
completa con ionómero y posteriormente esperar a implica toxicidad, por eso el uso de protectores
la próxima sesión, y ahí se rebaja el material 2 mm Pulpodentinarios en pulpas vitales es cuestionable.
y se restaura con resina compuesta, pueden ser Uso compómeros para sellar los conos de

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endodoncia para construir el diente con ionómero y dentina terciaria, como también la protección
resina compuesta. Es un material que es compatible biológica que se determina por la hiperemia pulpar,
con los tejidos pulpares. por los mecanismos celulares inespecíficos como es
el infiltrado linfocitario. Si el diente no está en
RESINAS FLUIDAS condiciones de defenderse se requiere la
restauración y su protección pulpodentinaria. Esta se
 Acondicionamiento
va a realizar dependiendo de la edad pulpar, grado
Es de uso limitado, puede servir para sellante de de compromiso estructural del diente, la profundidad
fosas y fisuras, necesitan acondicionamiento y la extensión de la caries como también del material
(ácido/adhesivo), y estos son tóxicos y es odontológico a utilizar. El material más usado es la
cuestionable su utilización. Se usan con jeringas, resina compuesta que no tiene el problema de la
inyectan dentro de la cavidad, tienen alta conducción de la temperatura o de la electricidad
contracción de polimerización al tener menos relleno pero tiene otros problemas como la citotoxicidad y
por eso son fluidas, por tanto tienen mayor la contracción de polimerización, por lo tanto en gran
Microfiltración marginal. medida estos materiales son necesitados cuando las
restauraciones son profundas y recordemos que este
material se contrae y genera estrés por lo tanto el
volumen que nosotros utilizamos para el protector
CONCLUSIONES
pulpodentinario va a ser importante para reducir el
 Agentes injuriantes afectan al complejo estrés. Colocar un protector en el fondo de la
dentino-pulpar antes y debido a la terapia cavidad ayuda a mejorar la adhesión v/s adherirnos
 Mecanismos de defensa del complejo en el fondo de la cavidad con los túbulos dentinarios
dentino-pulpar actúan sinérgicamente abiertos, por lo tanto es un material que es requerido
o Dentina – Protección mecánica y todavía se utiliza.
o Pulpa – Protección biológica
 De ser superados estos mecanismos, se Cuando lo vamos a utilizar dependerá de la situación
requerirá: clínica, si hay una exposición pulpar o se está
o Restauración del diente haciendo eliminación parcial de caries,
o Protección del complejo dentino- probablemente van a usar una primera capa de
pulpar, dependiendo: hidróxido de calcio y la combinación puede ser con
 Edad pulpar un material en base a vidrio ionómero, y cual vamos
 Grado de compromiso a utilizar dependerá de cuánto tiempo tengamos si
estructural – Caries queremos restaurar la restauración en el mismo
 Materiales odontológicos a momento utilizaremos de preferencia un ionómero
utilizar híbrido, y si podemos esperar un tiempo más y
pensamos en la Biocompatibilidad podemos utilizar
Estos agentes injuriantes afectan antes y durante la un ionómero de restauración y a la sesión siguiente
terapia, es decir, hay cosas que hacemos durante la lo rebajamos 2 mm y nos queda igual de linda la
terapia que dañan el complejo pulpodentinario. restauración.
Todos los mecanismos de defensa actúan
sinérgicamente, no solo uno, si no que actúan
simultáneamente. Un mecanismo de defensa dado
por la dentina de manera mecánica es la aposición
de dentina esclerótica y la formación de nueva