Semana 3 - Historia Clínica 2023

DEONTOLOGÍA
PROFESIONAL
Semestre Académico 2023
Facultad: MEDICINA HUMANA
Programa de Estudios: MEDICINA HUMANA
Código: MEHU 621
Modalidad: NO PRESENCIAL
Contenidos conceptuales
Semana 3: Historia Clínica
Historia clínica: definición, características, medios técnicos de
registro
Comité de historias clínicas
Norma técnica de la historia clínica
Clasificación internacional de enfermedades CIE 10

1. Historia clínica
Definición, características, medios técnicos de registro y conservación
Definición de Historia Clínica
HC como documento médico legal
Del Del
concepto aspecto
médico jurídico
legal
Del concepto Curso Anual de Historia Clínica Alemán,

médico
2010
asistencial
Es la biografía de la salud del paciente y también es la biografía de la
conducta médica y de los profesionales que participaron en la atención
del paciente, en consecuencia es un elemento probatorio sobre las
condiciones de salud del paciente y sobre las conductas asumidas por
los profesionales de la salud.
Lic. John Navarro C.

Negligencia médica / Jurisprudencia penal
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la
atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al
paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma
manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son
administradas por las IPRESS.
¡¡Lo que no está registrado en la HC, NO EXISTE!! Definición operativa

NTS 139-MINSA/2018/DGAIN
Definición de Historia Clínica Electrónica
Es la historia clínica registrada en forma unificada, personal,
multimedia, refrendada con la firma digital del médico u otros
profesionales de la salud, cuyo tratamiento (registro, almacenamiento,
actualización, acceso y uso) se realiza en estrictas condiciones de
seguridad, integralidad, autenticidad, confidencialidad, exactitud,
inteligibilidad, conservación y disponibilidad a través de un Sistema de
Información de Historias Clínicas Electrónicas, de conformidad con las
normas aprobadas por el Ministerio de Salud, como órgano rector.
Definición operativa
Definición de Historia Clínica Informatizada
Es la historia clínica soportada en medios electrónicos que permiten su
almacenamiento, actualización y recuperación, en una amplia gama de
posibilidades para el uso de la información clínica, procesos y
metodologías estandarizadas. Dicha historia clínica no utiliza la firma
digital para refrendar su contenido.
Definición operativa
Características de Historia Clínica
• Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las
IPRESS públicas, privadas, y mixtas deben registrarse
obligatoriamente en una historia clínica, debiendo consignarse:
• fecha, hora, nombre (s) apellidos completos, firma y número de colegiatura,
registro de especialidad (de corresponder) del profesional que brinda la
atención, independientemente de la modalidad de atención.
• En el caso de menores de edad debe consignar los nombres y apellidos del
padre, madre, tutor o apoderado del menor y su número de DNI, antes de la
atención a ser prestada.
9
Características de Historia Clínica
• Toda IPRESS deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la
confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el
acceso sólo al personal debidamente autorizado.
• Todas las anotaciones registradas en la historia clínica deben ser
objetivas, con letra legible y sin enmendaduras, utilizando sólo las
abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas de la
presente Norma Técnica de Salud. En ningún caso se permitirá el uso
de siglas en los diagnósticos.
10
http://www.scielo.org.pe/pdf/hm/v16n4/a08v16n4.pdf
11
http://www.scielo.org.pe/pdf/hm/v16n4/a08v16n4.pdf
12
Congreso de la República. Comisión de Salud y Población. Dictamen 6 2012-2013
13
Congreso de la República. Comisión de Salud y Población. Dictamen 6 2012-2013
14
Medios técnicos de registro de Historia Clínica
• La HC es manuscrita o electrónica para cada persona que se atiende en una
IPRESS. En forma progresiva debe ser soportada en medios electrónicos a la que
accederán los profesionales de la salud autorizados en la IPRESS de acuerdo con
el marco legal vigente.
• Las IPRESS públicas, privadas o mixtas, que cuentan con historias clínicas
manuscritas, deberán implementar en forma progresiva la historia clínica
electrónica, de acuerdo con su disponibilidad presupuestal, y su implementación
deberá seguir los estándares para la acreditación de su sistema de información de
historias clínicas electrónicas ante el Registro Nacional de Historias Clínicas
Electrónicas – RENHICE.
• La Historia Clínica Electrónica, tiene las mismas prerrogativas que la Historia
Clínica manuscrita, en aspectos clínicos y legales, para todo proceso de registro y
acceso a la información correspondiente a la salud de las personas.
15
Medios técnicos de registro de Historia Clínica
• La implementación de las Historias Clínicas Electrónicas en una IPRESS
no implica que las historias clínicas manuscritas pre existente en ésta
tengan que ser transformadas a la versión electrónica.
• Las IPRESS públicas, privadas o mixtas, que cuentan con historias
clínicas informatizadas, deberán implementar un sistema de
información de historias clínicas electrónicas para la acreditación ante
el RENHICE.
16
2. Comité de Historia
clínica
Comité Institucional de HC
• Es el equipo de profesionales del área asistencial y administrativa,
designados por la dirección o jefatura de la IPRESS o red de salud/red
integrada de salud.
• Tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la
historia clínica y demás formatos, a través del monitoreo, supervisión
y evaluación del cumplimiento de la normatividad sobre la historia
clínica, así como proponer a la dirección de su institución las acciones
a implementarse en base a los resultados de la supervisión y hallazgos
del cumplimiento de la normatividad.
18
Comité Institucional de HC
• Es obligatoria la conformación del Comité Institucional de Historias
Clínicas:
• En el primer nivel de atención estará a cargo de la Red de Salud de las
DIRESA/GERESA y las Redes Integradas de Salud del ámbito de Lima Metropolitana.
• En los Hospitales e Institutos Especializados está a cargo de cada IPRESS.
• La formalización del comité se realizará a través de acto resolutivo de la
autoridad correspondiente y estará conformado por un mínimo de cinco
integrantes (personal de las áreas de administración o de gestión y
personal asistencial relacionado con los procesos de la gestión de la
historia clínica).
• El responsable del Área de Registro Médicos será integrante permanente
de este comité.
19
Comité Institucional de HC - Funciones
• Vigilar el cumplimiento e implementación de la presente norma
técnica de salud.
• Supervisar la calidad del registro de la historia clínica en la IPRESS.
• Supervisar el correcto archivamiento, conservación, custodia y
eliminación de las historias clínicas.
• Analizar periódicamente la gestión, administración y mejora de la
historia clínica manuscrita o electrónica, y alcanzar aportes al equipo
de gestión de la IPRESS para la toma de decisiones.
20
• Coordinar con el Comité Evaluador de Documentos-CED el proceso de
eliminación de las historias clínicas
• Emitir opinión técnica a la Dirección o Jefatura de la IPRESS sobre
cualquier cambio propuesto en los formatos de registro de las
prestaciones que integran la historia clínica.
• Monitorear el cumplimiento de la conservación de un resumen de
información mínima y básica de las historias clínicas eliminadas.
• Servir de enlace entre el Área / Unidad de archivo y el equipo de
salud.
21
• Mantenerse informado de las transferencias de historias clínicas
desde el archivo de historias clínicas de la IPRESS hacia el Órgano de
Administración de Archivos
• Emitir opinión favorable sobre la historia clínica y los documentos
propuestos a eliminar, antes de ser presentados al Comité Evaluador
de Documentos-CED de la institución.
22
3. Norma Técnica de la
Historia clínica
Norma Técnica de la Historia clínica -
Antecedentes
• Marco legal sobre la gestión de la HC a través de los años
24
Norma Técnica de la Historia clínica -
Antecedentes
• Marco legal sobre la gestión de la HC a través de los años
25
Norma Técnica de la Historia clínica
• “Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica”: NTS
N° 139-MINSA/2018/DGAIN,
aprobada por Resolución
Ministerial N°214-2018/MINSA, y
su modificatoria aprobada con
Resolución Ministerial N°265-
2018/ MINSA. Ministerio de Salud.
26
• Objetivos:
• Establecer los procedimientos técnicos y administrativos para el manejo,
conservación y eliminación de las Historias Clínicas, en las Instituciones
Prestadoras de los Servicios de Salud.
• Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a ser registrado en la
Historia Clínica, en relación con el conjunto de prestaciones que se oferta y
recibe el usuario de salud; respetando los aspectos legales y administrativos
del proceso de atención de salud, en correspondencia con el actual contexto
sanitario, y de desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación
en el ámbito de la salud.
27
Norma Técnica de la Historia clínica - Archivo
• Archivo Activo
• Es el archivo donde se encuentran las historias clínicas que son
constantemente solicitadas por los usuarios de salud, en relación que están
recibiendo o han recibido una prestación de salud en la IPRESS, durante los
últimos cinco (5) años.
• Una vez que la historia clínica no ha sido solicitada por más de cinco (5) años,
el cual es contabilizado desde la última prestación recibida por el usuario en
salud, esta será trasferida al archivo pasivo
28
Norma Técnica de la Historia clínica - Archivo
• Archivo Pasivo:
• El archivo pasivo está conformado por las historias clínicas de los pacientes
que han fallecido y las historias de pacientes que no han concurrido a la
IPRESS, por más de cinco (5) años; estas historias permanecerán por un
periodo de quince (15) años, debiendo luego ser transferido al Órgano de
Administración de Archivos para ser propuesto a eliminar ante el Archivo
General de la Nación o Archivos Regionales, o para su conservación.
• Si por alguna circunstancia el usuario de salud hace uso nuevamente de los
servicios de la IPRESS, la Historia Clínica a pesar de encontrarse en el Archivo
Pasivo, debe retornar al Archivo Activo, conservando su misma identificación.
29
Norma Técnica de la Historia Clínica
Transferencia de la HC
• La transferencia de historias clínicas es un procedimiento archivístico,
que consiste en el traslado de las historias clínicas de un archivo a
otro, al vencimiento de los períodos de retención establecidos en los
programas de control de documentos.
• El Órgano de Administración de Archivos tiene a su cargo la
regulación y supervisión del proceso de transferencia de historias
clínicas, y es el que formula el cronograma anual de transferencia y
lo remite al Archivo General de la Nación, conforme a la
normatividad vigente (*)
(*) Resolución Jefatural N° 173-86-AGN-J, que aprueba la "Directiva N° 005/86-AGN-DGAI "Normas para la
transferencia de documentos en los archivos administrativos del Sector Público Nacional" o la que haga sus
veces
30
• El Órgano de Administración de Archivos solicita al Archivo General
de la Nación la transferencia de documentos, en la cual están
incluidas las historias clínicas que están consideradas en el respectivo
cronograma anual. La solicitud de transferencia se acompaña con el
"inventario de transferencia de documentos", según lo señalado en
la normatividad vigente (*)
(*) Resolución Jefatural N° 173-86-AGN-J, que aprueba la "Directiva N° 005/86-AGN-DGAI "Normas

para la transferencia de documentos en los archivos administrativos del Sector Público Nacional" o
la que haga sus veces
31
• El tiempo de conservación de las HC en los archivos de las HC de la IPRESS es de
veinte (20) años, considerando la última fecha de atención del paciente;
comprende la etapa activa y pasiva de la HC que forman parte del archivo
común, para posteriormente ser remitido al Órgano de Administración de
Archivos para su custodia o propuesta de eliminación.
• Se exceptúan del tiempo antes señalado, las HC de pacientes con cáncer
ocupacional, que corresponde a un mínimo de cuarenta 40 años (considerar el
tiempo de permanencia en el archivo de HC), las mismas que forman parte del
archivo especial de HC. Las HC conservan su numeración original.
32
• Si durante el período de conservación en el Órgano de Administración
de Archivos, el usuario de salud solicitase atención, su historia clínica
se retirará de éste y se incorporará al archivo de historias clínicas de la
IPRESS.
33
Eliminación de la HC
• En concordancia con la normatividad vigente (*), la eliminación de las HC
es competencia del Archivo General de la Nación-AGN, ente rector del
Sistema Nacional de Archivos y los Archivos Regionales; única entidad que
autoriza la eliminación de documentos, con conocimiento del Comité
Evaluador de Documentos de la DIRIS, DIRESA o GERESA que corresponda.
• La eliminación es autorizada expresamente por el Archivo General de la
Nación y los Archivos Regionales, en el ámbito de su competencia, de
acuerdo con las disposiciones legales vigentes, previo monitoreo,
verificación y seguimiento por parte de funcionarios encargados de esta
función.
(*) Directiva N° 001-2018-AGN/DNDAAI, Norma para Eliminación de Documentos de Archivo en las
Entidades del Sector Público", aprobad con Resolución Jefatural 012-2018-AGN/J.
34
• El Órgano de Administración de Archivos o el que haga sus veces en
la entidad pública elaborará el cronograma anual de eliminación de
documentos, el cual se debe anexar al Plan Anual de Trabajo
correspondiente, los que deberán ser remitidos al Archivo General
de la Nación, en los plazos que la normatividad de la materia lo
especifique (*).
• El Comité Evaluador de Documentos debe establecer los plazos de
retención de las HC en el Programa de Control de Documentos,
diferenciando las producidas por atenciones de consulta externa,
emergencia y las consideradas como especiales.
(*) Directiva N° 001-2018-AGN/DNDAAI, Norma para Eliminación de Documentos de Archivo en las
Entidades del Sector Público", aprobad con Resolución Jefatural 012-2018-AGN/J.
35
• El Comité Institucional de Historias Clínicas coordinará con el Órgano
de Administración de Archivos y emitirá opinión favorable de
corresponder, respecto a la transferencia de historias clínicas de la
IPRESS hacia ésta.
36
• El personal del Órgano de Administración de Archivos identifica y
clasifica las HC a ser eliminadas, previamente evalúa el tipo y periodo
de su custodia y asunto, revisa en su base de datos o repositorio de
HC, aquellas que hayan cumplido el periodo de más de veinte años
(20) años (cinco años en archivo activo y mayor a 15 años en archivo
pasivo) que corresponden al archivo común, se exceptúan del tiempo
antes señalado, HC de pacientes con cáncer ocupacional, que
corresponde a un mínimo de cuarenta 40 años (considerar el tiempo
de permanencia en el archivo de HC), y aquellas HCpor razones
judiciales o de investigación; las mismas que forman parte del archivo
especial de historias clínicas.
37
• Asimismo, organiza la documentación propuesta a eliminar, ubicando
las historias clínicas en unidades de instalación uniformes, rotuladas
con los datos de la Oficina (o Unidad Orgánica), denominación de la
serie, fechas extremas y numeración correlativa. Registrando en los
inventarios de eliminación la cantidad total de los metros lineales
propuestos a eliminar.
38
• El personal responsable del archivo de HC en la IPRESS debe extraer
los formatos o documentos que no deben custodiarse en las historias
clínicas del archivo pasivo y proponerlos para su eliminación,
extrayendo una muestra para la evaluación respectiva por cada año,
las cuales deben estar identificadas con el número de HC que
corresponde al Documento Nacional de Identificación del asegurado
o usuario de salud.
• Previa a la propuesta de eliminación de la Historia Clínica, se debe
conservar un resumen de información mínima y básica en forma
original o en medios magnéticos (en microformas), de:
39
• Hojas de consentimiento informado.
• Hojas de retiro voluntario.
• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.
• Informes de anestesia.
• Informes de exámenes anatomopatológicos
• Informes de exploraciones complementarias.
• Epicrisis.
• Informes de necropsia.
• Hojas de evolución médica.
• Hoja de evolución de enfermería de pacientes en las Unidades de
• Cuidados Intensivos y del servicio de emergencia.
40
• La propuesta de eliminación de HC debe contar con la opinión favorable del
Comité Institucional de Historias Clínicas, antes de ser sometida al Comité
Evaluador de Documentos-CED.
• El Comité Evaluador de Documentos-CED se conforma por:
✓ Un representante de la Alta Dirección de la entidad, quien lo preside.
✓ El Jefe de la Oficina de Asesoría Jurídica o su representante.
✓ El Jefe de la Unidad Orgánica cuya documentación será evaluada.
✓ El Jefe del Órgano de Administración de Archivos, quien actuará como
secretario.
41
• La propuesta de eliminación de Historias Clínicas ante el Archivo
General de la Nación se realiza de acuerdo a lo señalado en la
normatividad vigente“ establecida para la eliminación de documentos
con Programa de Control de Documentos; a la solicitud de
eliminación de documentos, se le adjuntan los documentos que
señala la normatividad de la materia y también copia simple del Acta
de la opinión favorable del Comité Institucional de Historias Clínicas
(ver Anexo N° 13).
42
• Estructura de la Historia Clínica
• Estructura básica
1. Identificación del paciente: corresponde a los datos personales
regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos
Personales.
2. Registro de la atención.
3. Información complementaria: Corresponde a la sección de
resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos
documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso
de atención
43
• Formatos de Historia Clínica
• Formatos básicos
1. Formatos en Consulta Externa.
2. Formatos en Emergencia.
3. Formatos en Hospitalización.
4. Ficha Familiar
44
• Formatos en emergencia:
• Se debe elaborar una Historia Clínica breve, en la que se
registra una información mínima.
• Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia
Clínica, siendo de responsabilidad del médico tratante.
• La admisión por emergencia será registrada en el libro de
emergencias correspondiente, debiendo asignarse la
numeración correlativa y en el formato que permita generar las
respectivas estadísticas institucionales y según lo determinado
por la Autoridad Nacional de Salud.
45
• Formatos en emergencia: contenido
• Fecha y hora de ingreso.
• Nombre del paciente.
• Edad y sexo.
• Dirección domiciliaria.
• Diagnóstico de ingreso.
• Diagnóstico final de emergencia.
• Destino y hora de terminada la atención.
• Observaciones.
• Nombre y firma del médico tratante; y
• Nombre y Firma del Acompañante o persona responsable.
46
• Formatos en hospitalización
• Anamnesis
• Examen clínico
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Plan de trabajo
• Evolución
• Epicrisis
47
• Formatos en hospitalización
• Anamnesis
• Examen clínico
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Plan de trabajo
• Evolución
• Epicrisis
48
Proceso Técnico Asistencial
• Elaboración y Registro
• El registro y codificación del o los diagnósticos serán de acuerdo
con la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE 10 o la
versión vigente.
• Un error en el registro de la HC se corrige trazando una línea con
lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el término correcto por
encima de la línea, anotando la fecha, firma y sello de la persona
responsable de la corrección
• Las anotaciones de internos y/o residentes de medicina y otros
profesionales de la salud deben ser refrendadas con la firma y
sello del profesional responsable de la atención del paciente.
49
Tos productiva
50
Proceso Técnico Asistencial
• Elaboración y Registro
• Toda hoja de la Historia Clínica deber ser identificada con el
nombre completo y número de Historia Clínica del paciente o
usuario de salud, en un lugar uniforme y de fácil visibilidad. En el
caso de pacientes hospitalizados se registrará además el servicio y
el número de cama.
Juan Franciso Franco Pérez 21526845
51
Problemas Identificados
Historias diferentes con el mismo número:
53
Problemas con registro de las prestaciones
FALTA DESCRIPCIÓN DE EVALUACIÓN CRED
USO DE SIGLAS EN
DIAGNOSTICOS
PRESCRIPCIÓN INCOMPLETA
54
55
56
Ilegible
57
Evoluciones sin aval de especialistas
58
Letra ilegible
59
Uso de siglas no convencionales
60
4. Clasificación Internacional
de Enfermedades
Clasificación Internacional de Enfermedades
• Una clasificación de enfermedades puede definirse como un sistema
de categorías a las que se asignan entidades morbosas de
conformidad con criterios establecidos.
• La clasificación fue aprobada por la Conferencia Internacional para la
Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades en
1989 y aprobada por la 43a Asamblea Mundial de la Salud.
• La principal innovación en las propuestas para la Décima Revisión fue
el uso de un sistema de codificación alfanumérico consistente en una
letra seguida de tres números en el nivel de cuatro caracteres.
62
Contenido de los tres volúmenes de la CIE-10
• Volumen 1. Lista tabular. Contiene el informe de la Conferencia
Internacional para la Décima Revisión, la clasificación de tres y de cuatro
caracteres, la clasificación para la morfología de los tumores, listas
especiales de tabulación para la mortalidad y la morbilidad, las definiciones
y el reglamento de nomenclatura.
• Volumen 2. Manual de instrucciones. Se agrupan aquí las recomendaciones
para la certificación y clasificación anteriormente incluidas en el Volumen
1, y se facilita una buena cantidad de información nueva, así como
instrucciones y orientación sobre la manera de usar el Volumen 1, sobre las
tabulaciones y sobre la planificación necesaria para emplear la CIE, todo lo
cual hizo falta en las revisiones anteriores. Figura aquí también la
información histórica que anteriormente formaba parte de la introducción
al Volumen 1.
63
Contenido de los tres volúmenes de la CIE-10
• Volumen 3. Índice alfabético. Además del propio índice y su
correspondiente introducción, se dan instrucciones amplias sobre
cómo utilizarlo
64
65
El éxito no se mide por los logros que tengamos en
“
la vida sino por lo que hemos tenido que superar

para llegar a donde estamos”
Alguna pregunta?
Christian Requena
Celular: 999156882
Email personal: crequenap@gmail.com
67

Semana 3 - Historia Clínica 2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Semana 3 - Historia Clínica 2023

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Semana 3 - Historia Clínica 2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DEONTOLOGÍA

Norma técnica de la historia clínica

Clasificación internacional de enfermedades CIE 10

Del concepto Curso Anual de Historia Clínica Alemán,

Lic. John Navarro C.

¡¡Lo que no está registrado en la HC, NO EXISTE!! Definición operativa

(*) Resolución Jefatural N° 173-86-AGN-J, que aprueba la "Directiva N° 005/86-AGN-DGAI "Normas

Juan Franciso Franco Pérez 21526845

FALTA DESCRIPCIÓN DE EVALUACIÓN CRED

la vida sino por lo que hemos tenido que superar

También podría gustarte