NOMBRE: Winnie Lizeth Flores Torres

9° ciclo
CODIGO: 100022826
CORREOS ELECTRÓNICOS:
- 100022826@ucientifica.edu.pe
- winnieflorest_1501@hotmail.com
 RESUMEN DE LA NORMA TECNICA DE SALUD: GESTIÓN DE LA HISTORIA
CLINICA

La norma técnica tiene como objetivo contribuir en mejorar la calidad de atención de

los usuarios de los servicios de salud, a través de un adecuado manejo, conservación y
eliminación de las historias clínica, así como a proteger los intereses legales de los
usuarios, del personal de la salud y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPRESS).

 RESPECTO A LOS PUNTOS GENERALES DE LAS HISTORIAS CLINICAS

- Toda IPRESS deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la
confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el acceso sólo al
personal debidamente autorizado.
- Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las IPRESS
públicas, privadas, y mixtas deben registrarse obligatoriamente en una historia
clínica, debiendo consignarse: fecha, hora, nombres y apellidos completos,
firma y número de colegiatura, registro de especialidad del profesional que
brinda la atención, independientemente de la modalidad de atención. En el
caso de menores de edad debe consignar los nombres y apellidos del padre,
madre, tutor o apoderado del menor y su número de D.N.I., antes de la
atención a ser prestada.
- Todas las atenciones de salud prestadas fuera de la IPRESS deben ser
incorporadas en la historia clínica del usuario de salud correspondiente, en el
respectivo formato a la prestación brindada.
- El médico tratante, es el encargado de firmar la copia de la historia clínica,
epicrisis, informe de alta e informes médicos y consentimiento informado que
le soliciten; ante su ausencia y dentro del plazo previsto, lo hará en sustitución
el Médico Jefe del Servicio
- Los diagnósticos consignados corresponderán a la Clasificación Internacional de
Enfermedades — CIE, debiendo estar codificados por quien realizó la atención,
de acuerdo al CIE 10 o la versión que estuviere vigente. Deberá registrarse
también si corresponde a un diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o
Repetitivo (R), según sea el caso.
- Las sospechas de reacciones adversas que puedan presentar los pacientes con
el uso de los medicamentos o productos farmacéuticos deben ser registradas
de forma obligatoria en la historia clínica
- Las IPRESS están obligadas a organizar, mantener, custodiar y administrar el
archivo de las Historias Clínicas en medios convencionales o electrónicos o en
ambos, según corresponda el caso.
- Vigilar el cumplimiento e implementación de la presente norma técnica de
salud.
- Supervisar la calidad del registro de la historia clínica en la IPRESS.
- Supervisar el correcto archivamiento, conservación, custodia y eliminación de
las historias clínicas.
- El director médico o responsable de la atención de salud en las IPRESS deben
disponer de las acciones convenientes para asegurar que, al egreso del
paciente, se le entregue a él o a su representante legal, el informe de alta.
- Las IPRESS deben asegurar los recursos necesarios para implementar las
medidas de protección y vigilancia sanitaria (evaluación del estado de salud,
mínimo dos veces al año) del personal encargado del archivo de las historias
clínicas.

 FUNDAMENTO: De acuerdo a estos puntos, me parece que es muy importante ya que

considero que siempre debe haber una previa y obligatoria identificación con cada
dato mencionado antes de la atención prestada, tanto adultos como menores;
también me parece adecuado que toda acción, sospecha o solución se debe plasmar
en la historia clínica ya que será muy útil y de mucha ayuda para el médico tratante o
para otro personal de salud; siempre teniendo una buena supervisión de la calidad,
conservación, archivamiento, custodia y eliminación de las historias clínicas en la
IPRESS.
Registrar las enfermedades de acuerdo a la clasificación internacional de
enfermedades (CIE) en la versión que esté vigente, ya que es un protocolo que todo
profesional de salud debe tener en cuenta y muy importante también saber cómo
actuar y que hacer en caso de que el médico tratante no se encuentre disponible en el
momento necesario.

 RESPECTO AL ARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLINICAS

- La ubicación de las historias clínicas tiene en cuentan los siguientes aspectos: Archivo
Activo ( Es el archivo donde se encuentran las historias clínicas que son
constantemente solicitadas por los usuarios de salud, en relación que están recibiendo
o han recibido una prestación de salud en la IPRESS, durante los últimos cinco (5) años)
y Archivo Pasivo ( El archivo pasivo está conformado por las historias clínicas de los
pacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han concurrido a la
IPRESS, por más de cinco (5) años; estas historias permanecerán por un periodo de
quince (15) años, debiendo luego ser transferido al Órgano de Administración de
Archivos para ser propuesto a eliminar ante el Archivo General de la Nación o Archivos
Regionales, o para su conservación)
- Aquellas IPRESS que cuenten con un Sistema de Información de Historias Clínicas,
deben cumplir mínimamente con los aspectos de seguridad, confidencialidad,
disponibilidad, integridad y autenticidad, conforme a lo establecido en la normatividad
- La IPRESS debe garantizar que los profesionales de la salud se autentiquen en la
Historia Clínica Electrónica con sus credenciales de acceso, y aseguren la trazabilidad
de los datos registrados, los mismos que se realizan por única vez.

 FUNDAMENTO: De acuerdo a este punto es importante saber la organización y

repartición de las historias clínicas para tener un adecuado orden y tener un mejor
resultado al ser solicitado por los usuarios de salud, así mismo contar son un sistema
de información de historias clínicas para una correcta seguridad, confidencialidad e
integridad conforme a lo establecido en la norma y autenticidad de los profesionales
de salud en la historia clínica electrónica y asegurar un adecuado registro.

 RESPECTO A LA ESTRUCTUTA DE LA HISTORIA CLINICA

- Cuenta con una estructura básica conformada por: identificación del paciente, registro
de la atención e información complementaria.

 FUNDAMENTO: De acuerdo a este punto se debe a tener un orden y seguir un mismo

protocolo en todas las historias clínicas con la correcta identificación del paciente
mediante el número de su DNI, carne de extranjería o pasaporte y los datos de la
IPRESS, un adecuado registro de atención para el paciente y tomar en cuenta lo
importante que es los exámenes auxiliares, así como todos los documentos que sirven
como sustento legal de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención.

 RESPECTO A LOS FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA:

- Los formatos básicos: Formatos en consulta externa, formatos en emergencia,
formatos en hospitalización y ficha familiar
- Formatos en consulta externa: en el primer nivel de atención se utilizan los formatos
por etapa de vida: Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño, en el Formato
de Atención Integral del Adolescente, del Adulto y del Adulto Mayor se incluye todos
los datos generales importantes del paciente como (Apellidos y Nombres del paciente
o usuario de salud, sexo, edad, pertenencia étnica, fecha y lugar de nacimiento,
procedencia, grado de instrucción, grupo sanguíneo y factor Rh, Nombre, edad y DNI
de la madre, padre o acompañante, Antecedentes personales) (antecedentes
patológicos. Quirúrgicos, laborales, uso de terapias alternativas/ complementarias,
estilos de vida).
- Formato en emergencia: Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una
Historia Clínica breve, en la que se registra una información mínima. Toda atención de
emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo de responsabilidad del
médico tratante, según lo establecido en la normatividad
- Formato en Hospitalización: La atención en hospitalización debe registrarse en un
conjunto de formatos que se detallan en: anamnesis, examen clínico, diagnóstico,
tratamiento, plan de trabajo, evolución y epicrisis.
- Ficha familiar: Es el formato que permite la identificación del grupo familiar, así como
la definición de riesgos familiares y el seguimiento correspondiente.
 FUNDAMENTO: De acuerdo a este punto con los formatos en la historia clínica es muy
esencial ya que es muy importante aclarar todos estos datos del paciente para una
mejor intervención y tener una mejor atención y así una buena evolución, saber todo
antecedente del paciente es de mucha ayuda para el médico tratante; y tener una
elaboración adecuada para cada pabellón según corresponda el paciente, consulta
externa, emergencia o hospitalización, para así tener un mejor tiempo para la
atención.

 RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA

- La Historia Clínica es manuscrita o electrónica para cada persona que se atiende en
una Institución Prestadoras de Servicios de Salud. En forma progresiva debe ser
soportada en medios electrónicos a la que accederán los profesionales de la salud
autorizados en la IPRESS de acuerdo con el marco legal vigente. Las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud podrán optar por el uso de la Historia Clínica
Electrónica, debiendo sujetarse a las disposiciones de la presente Norma Técnica de
Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
- Todo registro en una Historia Clínica Electrónica es refrendada con una firma digital,
por tanto, es un documento que cuenta con la misma validez y eficacia jurídica que
una Historia Clínica manuscrita soportada en papel y refrendada con una firma, en
concordancia con lo establecido en la Ley
- El usuario de salud tiene el derecho de acceder a los datos contenidos en su Historia
Clínica Electrónica, a que le sean presentados de manera inteligible, que le sean
explicados y a solicitar su modificación en caso de estar probadamente erróneos
- El paciente o usuario de salud debe proporcionar sus datos de filiación al abrir o crear
una historia clínica electrónica, sujetándose al principio de veracidad.
- Las IPRESS públicas, privadas o mixtas, que cuentan con historias clínicas
informatizadas, deberán implementar un sistema de información de historias clínicas
electrónicas para la acreditación ante el RENHICE.

 FUNDAMENTO: De acuerdo a este punto, creo que es muy útil la historia clínica
electrónica ya que el paciente también podrá acceder y poder visualizarla y en el caso
de que se extraviara una historia, aunque no debería de ser, pero en el caso de que
ocurriera, pues ya se tendría la copia guardada en la plataforma y así tener más
sistematizado todo el proceso.