Historia Clínica

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA – XALAPA

HI STORIA CLÍNICA GENERAL
FECHA: 19/10/2024 HORA: 10:30 A.M. Servicio: Consulta general
TIPO DE INTERROGATORIO  DIRECTO  INDIRECTO
1.FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
PONDERACIÓN
Nombre: Ángel Gustavo Edad: 19 Sexo: Masculino
Arcos Cruz
Nacionalidad: Mexicano Religión: Católico Escolaridad: Licenciatura Estado Civil: Soltero
Domicilio: Calle Fco. I. Lugar de origen: Lugar de residencia: Xalapa, Ver.

Madero 81, Zona Centro, Altotonga, Ver.
Centro, 91000.
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PONDERACIÓN
Madre: Viva, sin antecedentes relevantes.

Padre: Vivo, con hipertensión arterial.
Abuelos paternos: Finados, causas naturales.
Abuelos maternos: Finados, causas naturales.
3A. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLOGICOS

PONDERACIÓN
Vivienda: Adecuada, con servicios básicos.

Hábitos higiénicos: Baño diario y lavado de manos frecuente.
Hábitos dietéticos: Dieta equilibrada, con consumo ocasional de alimentos procesados.
Antecedentes andrológicos:
Niega patologías relacionadas.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: Ritmo menstrual (F/D/C): Inicio de visa sexual activa:
No de parejas: Método anticonceptivo:
Infecciones de transmisión sexual (ITS):
F.U.M.: D.O.C.: Climaterio: Menopausia:
Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos:
Cirugías o enfermedades ginecológicas (especificar):
Alcoholismo: No refiere.
Tabaquismo: No refiere.
Otras toxicomanías: Negadas.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PONDERACIÓN

En orden cronológico
Padecimientos previos: Ninguno relevante.
Antecedentes traumáticos: No refiere.
Alergias: No refiere. Transfusiones: Negadas.
5. PADECIMIENTO ACTUAL PONDERACIÓN
Paciente masculino de 21 años que acude a consulta refiriendo síntomas de inicio hace 3 días, caracterizados por
fiebre de hasta 38.5°C, malestar general, cefalea, dolor faríngeo, congestión nasal y tos seca. Refiere fatiga y
escalofríos intermitentes. Niega disnea o dolor torácico.
~ 1 ~
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS PONDERACIÓN
Aparato digestivo: Buen apetito; niega náuseas, vómitos o diarrea.

Aparato cardiovascular: Niega dolor torácico, palpitaciones o disnea de esfuerzo.
Aparato respiratorio: Congestión nasal, tos seca, dolor faríngeo.
Aparato genitourinario: Micción normal, sin disuria ni cambios en el patrón urinario.
Órgano de los sentidos: Sin alteraciones en visión o audición.
Músculo-esquelético: Sensación de fatiga y mialgias leves en extremidades.
Piel y anexos: Piel hidratada y sin lesiones aparentes.
Sistema endócrino: Niega intolerancia al frío/calor, poliuria o polidipsia.
Sistema nervioso: Cefalea leve; sin mareos, parestesias o alteraciones motoras.
Esfera psíquica: Ansiedad leve asociada al malestar físico.
7. EXPLORACIÓN FÍSICA PONDERACIÓN
Peso: 70 kg Talla: 1.74 m Pc:110/70mmHg Fc: 78 lpm Fr: 16 rpm Temperatura: 38.2°C
Inspección general: Buen estado general, pero con aspecto febril.
Piel y faneras: Piel hidratada, sin lesiones ni ictericia.
Pelo: Distribución uniforme, sin alopecia.

Uñas: Bien cuidadas, sin cambios estructurales.
Otros: Normocéfala, sin alteraciones visibles.
Cabeza: Sin alteraciones visibles.
Cuello: Adenomegalias cervicales bilaterales dolorosas, sin rigidez.
Tórax: Ruidos respiratorios normales, sin sibilancias ni estertores.
Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, sin organomegalias.
Genitales:
Ano-recto:
Extremidades Sin edemas ni alteraciones visibles.
superiores:
Extremidades Sin edemas ni alteraciones visibles.
inferiores:
Columna Sin deformidades o dolor a la palpación.
vertebral:
Aparato vascular Coloración de las extremidades normal, sin cianosis ni palidez.
periférico:
Esfera No se observan signos de insuficiencia venosa, varices o edema.
psicológica:
Fenómenos
autonómicos
Áreas de No presenta.
resequedad:
Áreas de No presenta.
hipersudoración:
Temperatura Temperatura homogénea en todo el cuerpo.
uniforme:
8. EXÁMENES DE LABORATORIO PONDERACIÓN
No realizados al momento. Se sugiere hemograma completo y PCR si no hay mejoría en 48 horas.
9. TERAPÉUTICA EMPLEDADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS PONDERACIÓN
~ 2 ~
Paracetamol 500 mg cada 6 horas para fiebre y malestar, con alivio parcial.
10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS) PONDERACIÓN
Gripe estacional de probable origen viral.
11. TRATAMIENTO PONDERACIÓN
Reposo domiciliario.
Hidratación abundante (2-3 litros de agua diarios).
Paracetamol 500 mg cada 6 horas en caso de fiebre o dolor.
Solución salina nasal para descongestión.
12. ANÁLISIS DEL CASO PONDERACIÓN
El cuadro clínico, la historia de inicio agudo y los síntomas reportados son compatibles con una infección viral
autolimitada. Se dará seguimiento para descartar complicaciones.
Bibliografía:
EVALUACIÓN DEL PROFESOR
13 Análisis del caso guiado por preguntas PONDERACIÓN
14.Responsable de la elaboración: Ángel Gustavo Arcos Cruz,

PONDERACIÓN
Alejandro González Dávila. Firmas (s)
15. Entrega de la historia clínica.

PONDERACIÓN
16.Retroalimentación al estudiante
PONDERACIÓN
~ 3 ~

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Nacionalidad: Mexicano Religión: Católico Escolaridad: Licenciatura Estado Civil: Soltero

Domicilio: Calle Fco. I. Lugar de origen: Lugar de residencia: Xalapa, Ver.

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre: Viva, sin antecedentes relevantes.

Abuelos maternos: Finados, causas naturales.

3A. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLOGICOS

Vivienda: Adecuada, con servicios básicos.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PONDERACIÓN

5. PADECIMIENTO ACTUAL PONDERACIÓN

Aparato digestivo: Buen apetito; niega náuseas, vómitos o diarrea.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA PONDERACIÓN

Piel y faneras: Piel hidratada, sin lesiones ni ictericia.

Pelo: Distribución uniforme, sin alopecia.

8. EXÁMENES DE LABORATORIO PONDERACIÓN

No realizados al momento. Se sugiere hemograma completo y PCR si no hay mejoría en 48 horas.

9. TERAPÉUTICA EMPLEDADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS PONDERACIÓN

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS) PONDERACIÓN

Gripe estacional de probable origen viral.

11. TRATAMIENTO PONDERACIÓN

12. ANÁLISIS DEL CASO PONDERACIÓN

EVALUACIÓN DEL PROFESOR

13 Análisis del caso guiado por preguntas PONDERACIÓN

14.Responsable de la elaboración: Ángel Gustavo Arcos Cruz,

15. Entrega de la historia clínica.

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