La sospecha de macrosomía fetal se encuentra comúnmente en la práctica obstétrica.

A
medida que aumenta el peso al nacer, aumenta la probabilidad de anomalías del parto,
distocia de hombros, traumatismo en el parto y lesiones permanentes en el neonato. El
propósito de este documento es cuantificar esos riesgos, abordar la precisión y las limitaciones
de los métodos para estimar el peso fetal y sugerir el manejo clínico de un embarazo con
sospecha de macrosomía fetal.

Fondo

Definición

Se aplican dos términos al crecimiento fetal excesivo: 1) grande para la edad gestacional y 2)
macrosomía. El término "grande para la edad gestacional" generalmente implica un peso al
nacer igual o superior al percentil 90 para una edad gestacional determinada. El término
macrosomía fetal implica un crecimiento más allá de un peso absoluto al nacer, históricamente
4,000 g o 4,500 g, independientemente de la edad gestacional, aunque establecer una
definición universalmente aceptada para la macrosomía ha sido un reto. Durante años, los
médicos han confiado en las curvas populares de peso al nacer para identificar los puntos de
corte de peso para el percentil 90 para una edad gestacional determinada (1-3).

Una referencia nacional revisada para el peso al nacer neonatal ya está disponible. Un estudio
que usó el Archivo de Nacimientos en Vivo de los EE. UU. Del Centro Nacional de Estadísticas
de Salud de los EE. UU. Informó datos de referencias de peso al nacer basados en la mejor
estimación obstétrica de la edad gestacional para más de 3.2 millones de nacimientos (4). Los
percentiles 50, 90 y 95 para el nacimiento. El peso de 37 semanas completas a 42 semanas
completas de gestación se muestra en la Tabla 1.

Aunque el riesgo de morbilidad para los bebés y las mujeres cuando el peso al nacer es entre
4.000 y 4.500 g es mayor que el de la población obstétrica general, aumenta
considerablemente cuando el peso al nacer es más de 4,500 g (5–7). Un gran estudio de
cohorte de 8.3 millones de nacimientos en el Centro Nacional de Estadísticas de Salud analizó
los archivos de nacimientos vivos y muertes infantiles en los Estados Unidos y demostró que
las anomalías del parto y las complicaciones en los recién nacidos (por ejemplo, una
puntuación de Apgar de 5 minutos de menos de 4, ventilación asistida de más de 30 minutos,
lesiones de nacimiento) aumentan dentro de la categoría de peso al nacer 4,000–4,499 g, la
morbilidad del recién nacido aumenta significativamente dentro de la categoría de peso al
nacer 4,500–4,999 g y la mortalidad del recién nacido aumenta significativamente con pesos al
nacer mayores de 5,000 g (Fig. 1) (8). En otro estudio de cohorte basado en 6 millones de
muertes fetales vinculadas a ultrasonido, los registros de nacimientos vivos y muertes
infantiles demostraron hallazgos muy similares; los resultados perinatales no fueron diferentes
en el grupo con un peso de 4,000 a 4,499 g en comparación con los que pesaron menos de
4,000 g, pero la morbilidad y la mortalidad, incluida la muerte fetal, aumentaron
significativamente en los que pesaron 4,500 g o más y dramáticamente en aquellos que pesan
5,000 g o más (9). Los informes recientes sugieren que las curvas de crecimiento
personalizadas que usan pesos fetales estimados por ultrasonido según la etnicidad o las
características individuales pueden mejorar la precisión en la evaluación del crecimiento fetal
(10) y que la clasificación personalizada de fetos grandes para la edad gestacional puede
definir mejor un peso al nacer particular asociado con un aumento de la morbilidad y
mortalidad materna y neonatal (11,12). Sin embargo, ninguno de estos métodos es claramente
superior a los grandes informes basados en la población (13). En este momento, parece
razonable reconocer un continuo de riesgo y dividir la macrosomía en tres categorías:

1. Peso al nacer de 4,000 a 4,499 g con mayor riesgo de anomalías del parto y complicaciones
en el recién nacido

2. Peso al nacer de 4,500–4,999 g con riesgo adicional de morbilidad materna y neonatal

3. Peso al nacer de 5,000 g o más con riesgo adicional de muerte fetal y mortalidad neonatal

Frecuencia de ocurrencia

Los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud muestran que el 8% de todos los bebés
nacidos vivos en los Estados Unidos pesan 4.000 g o más (14). Solo el 1.1% pesa más de 4.500
g. La complicación más grave de la macrosomía fetal es la distocia de hombros, pero el riesgo
de aparición es bajo, lo que complica solo el 0,2–3,0% de todos los partos vaginales (15). Sin
embargo, cuando el peso al nacer es de al menos 4.500 g, el riesgo de distocia de hombros
aumenta, con tasas del 9% al 14% (7, 16, 17). En presencia de diabetes materna, el peso al
nacer de 4,500 g o más se ha asociado con tasas de distocia de hombros del 20% al 50% (7,
17). La Figura 2 muestra la relación entre el peso al nacer, el estado de la diabetes materna, el
parto vaginal espontáneo o asistido y la frecuencia media de la distocia de hombros según un
estudio de más de 175,000 partos en California en 1992 (7).

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (el Colegio) define el diagnóstico de distocia

de hombro como un fallo en la entrega del (los) hombro (s) fetal (es) después de los intentos
iniciales de tracción hacia abajo, lo que requiere maniobras adicionales para efectuar la
entrega (18). Varios problemas complican los intentos de definir con precisión la incidencia de
la distocia de hombros entre los bebés macrosómicos. Primero, la extensión del reporte por los
clínicos es variable (15, 19). En segundo lugar, la incidencia de distocia de hombro y la
probabilidad de lesión fetal subsiguiente varían según los criterios utilizados para asignar un
diagnóstico de distocia (20). Los estudios que se basan en definiciones similares a la definición
del Colegio (21) reportan una calificación general más baja incidencia de distocia de hombros
(pero mayor morbilidad fetal proporcional) que los estudios con definiciones menos precisas
(16). Finalmente, aunque la macrosomía claramente aumenta el riesgo, la mayoría de los casos
de distocia de hombros ocurren de manera impredecible entre los bebés de peso normal al
nacer (22).

Factores de riesgo para la macrosomía

Una variedad de factores predisponen a un recién nacido a la macrosomía, incluida la diabetes

materna preexistente, la diabetes gestacional no controlada, la obesidad materna pre-
embarazo, el aumento excesivo de peso gestacional, el aumento de peso materno entre
embarazos, un bebé macrosómico anterior, el embarazo postermino y el estado materno no
fumador (8, 23– 27). La interacción de estos factores de riesgo es compleja y varía según el
índice de masa corporal antes del embarazo, raza y etnia (23, 28,29). Un gran estudio de casos
y controles examinó las contribuciones relativas de los factores de riesgo propuestos para la
macrosomía, excluyendo la diabetes preexistente (30). En orden decreciente de importancia,
estos factores de riesgo incluyeron una historia previa de macrosomía, peso materno antes del
embarazo, aumento de peso durante el embarazo, multiparidad, feto masculino, edad
gestacional mayor de 40 semanas, etnia, peso al nacer materno, estatura materna, edad
materna menor de 17 años, y un examen de glucosa de 50 g positivo con un resultado negativo
en la prueba de tolerancia de glucosa de 3 horas.

La diabetes pregestacional y la diabetes gestacional están asociadas con la macrosomía fetal.

Los estudios observacionales de cohorte demuestran que los aumentos graduales en los
niveles de glucosa materna se asocian con aumentos en el peso al nacer (31, 32). Un estudio
informó que el 6% de las mujeres con diabetes gestacional límite no tratada dio a luz bebés
con más de 4,500 g, en comparación con solo el 2% de las mujeres con tolerancia a la glucosa
en sangre normal (33). Si la diabetes gestacional no se reconoce y no se trata, el riesgo de
macrosomía puede ser tan alto como 19% (34).

Los estudios antropométricos sugieren que la macrosomía producida por la intolerancia

materna a la glucosa es diferente de la macrosomía asociada con otros factores
predisponentes (35, 36). Los bebés que son macrosómicos debido a la intolerancia materna a
la glucosa tienden a tener mayor grasa corporal total, mayor circunferencia del hombro y
extremidades superiores, mayores mediciones de pliegues cutáneos en las extremidades
superiores, y relaciones de circunferencia de cabeza a abdomen más pequeñas en
comparación con los bebés macrosómicos de mujeres sin diabetes. Se ha sugerido que es esta
forma fetal del cuerpo alterada la responsable de la mayor incidencia de distocia de hombros
entre los bebés de mujeres con diabetes (36). Independientemente del peso al nacer, los
bebés de mujeres con diabetes tienen un mayor riesgo de distocia de hombros, fractura
clavicular y lesión del plexo braquial (7, 21, 37).

Las contribuciones relativas de la diabetes materna y la obesidad a la macrosomía fetal siguen

siendo controvertidas. Un estudio informó que el riesgo de macrosomía fetal asociada con
diabetes gestacional no reconocida persistió después de controlar el índice de masa corporal
materna y el aumento de peso materno (34). En un estudio realizado en mujeres con diabetes
gestacional controlada por dieta, el ajuste por el peso materno disminuyó el riesgo relativo de
los bebés grandes (tamaño mayor que el percentil 90) de 2.5 a 1.5 (38). Aunque la diabetes y la
obesidad aumentan el riesgo de macrosomía fetal, debido a la prevalencia creciente y la
frecuencia relativa de la obesidad materna en comparación con la diabetes, la obesidad
materna desempeña un papel más importante en la macrosomía a nivel de la población (6, 23,
30).

La interacción del peso materno, el aumento de peso durante el embarazo y la macrosomía del
recién nacido es compleja. Hay pocas dudas de que el peso al nacer, en general, aumenta con
el índice de masa corporal materno (23, 25, 26). Aunque las mujeres obesas son más
propensas que las mujeres de peso normal a tener bebés grandes, varios problemas
confunden esta observación (23, 25, 26, 39). Primero, las mujeres obesas tienen más
probabilidades de tener diabetes mellitus (39). Segundo, el exceso de peso durante el
embarazo es en sí mismo un factor de riesgo para el crecimiento fetal excesivo (25, 40) y el
riesgo de macrosomía del recién nacido asociado con el aumento excesivo de peso materno es
mayor para las mujeres obesas que para las no obesas (25, 26, 39).

La edad gestacional influye en el peso al nacer y el riesgo de macrosomía. Entre todas las razas
en los Estados Unidos, el riesgo de macrosomía aumenta de 1.3% a las 39-40 semanas de
gestación a aproximadamente 2.0% cuando la edad gestacional supera las 41 semanas (14).

Una serie de factores y hábitos maternos históricos también influyen en el peso al nacer. Una
mujer que previamente ha dado a luz a un bebé que pesa más de 4,000 g es 5 a 10 veces más
propensas a dar a luz a un bebé que pesa más de 4,500 g que una mujer sin ese historial (5, 30,
41). Hasta cierto punto, el peso materno al nacer puede predecir el peso del recién nacido. Las
mujeres cuyo peso al nacer excede las 8 libras (aproximadamente 3,600 g) tienen el doble de
probabilidades de dar a luz a bebés que pesan más de 4,000 g que las mujeres cuyo peso al
nacer fue de entre 6 lb y 7,9 lb (aproximadamente 2,700–3,500 g) (42). Finalmente, dos
estudios de cohortes muestran que la multiparidad y la gran multiparidad (cinco o más partos)
aumentan el riesgo de macrosomía (9, 41).

Los factores genéticos, raciales y étnicos también influyen en el peso al nacer y el riesgo de
macrosomía. Los bebés varones suelen pesar más que las mujeres en cualquier edad
gestacional y, por lo tanto, constituyen una mayor proporción de bebés con un peso al nacer
superior a 4.500 g (9, 17). El riesgo de macrosomía también varía según la raza y la etnia (29).

Los factores genéticos, como el fenotipo parental, la raza y la etnia, desempeñan un papel en
la determinación del peso al nacer, pero estos factores interactúan de manera compleja con
los factores ambientales durante el embarazo (29, 43).

Diagnóstico

Se puede hacer un diagnóstico preciso de la macrosomía solo pesando al recién nacido

después del parto. El diagnóstico prenatal de macrosomía fetal es impreciso. Los métodos
utilizados para predecir el peso al nacer incluyen la evaluación de los factores de riesgo
maternos, el examen clínico y la medición ecográfica del feto. Aunque la ecografía permite la
medición directa de varias partes del cuerpo fetal, su precisión en la predicción de la
macrosomía ha sido imprecisa (44, 45). Aunque se han demostrado diferencias significativas en
el crecimiento fetal por la raza y el origen étnico maternos autoidentificados entre las mujeres
de bajo riesgo (10), los exámenes de ultrasonido longitudinales y los modelos de curvas de
crecimiento individuales no parecen mejorar la detección de macrosomía fetal (46). El uso de
curvas de crecimiento personalizadas para detectar el sobrecrecimiento fetal y sus
complicaciones no ha demostrado ser mejor que el uso de curvas de crecimiento basadas en la
población (47).

Los estudios que compararon la precisión de la ecografía con la exploración física para la
detección de macrosomía también han sido inconsistentes, y ninguno ha demostrado que la
ecografía sea superior a la exploración física de una manera clínicamente significativa (48, 49).
De hecho, las mujeres multiparas parecen ser capaces de predecir el peso de sus recién
nacidos, tan bien como los médicos que utilizan mediciones de ultrasonido o maniobras de
palpación clínica (50, 51).

Riesgos asociados a la macrosomía

Morbilidad materna

El riesgo materno primario asociado con la macrosomía es un mayor riesgo de parto por
cesárea. Los estudios muestran que con un peso al nacer superior a 4,500 g, el riesgo de
cesárea en mujeres que intentan un parto vaginal es al menos el doble que en los controles (5,
6). Casi todo el aumento del riesgo se atribuye a anomalías del parto (5, 16). No es
sorprendente que los estudios hayan demostrado de manera sistemática que la predicción de
ecografía inexacta de la macrosomía predispone a las mujeres al diagnóstico de anomalías del
parto y al parto por cesárea, independientemente del peso real al nacer (52–54). Un grupo
informó que, como indicación para el parto por cesárea, la macrosomía fetal fue responsable
del 10% del aumento general en las tasas de parto por cesárea durante el período de estudio
de 7 años, a pesar de que no hubo cambios en la tasa real de macrosomía del recién nacido
durante ese tiempo (55).

Los riesgos de hemorragia posparto y laceraciones vaginales significativas se elevan con la

macrosomía. Un estudio de casos y controles de factores de riesgo para hemorragia obstétrica
importante (pérdida de sangre estimada mayor que 1 litro) informó que un peso al nacer
mayor a 4,000 g aumentó el riesgo de pérdida significativa de sangre materna (razón de
probabilidades [OR], 1,9; 95% de confianza) intervalo [CI], 1.38–2.6) (56). El riesgo de
laceraciones de tercer grado y cuarto grado se incrementa de dos a tres con macrosomía (17,
57, 58); esto es especialmente cierto si el parto es complicado por la distocia de hombros (59).

Morbilidad y mortalidad fetal

Las lesiones fetales más comúnmente asociadas con la macrosomía y la distocia del hombro
son la fractura de la clavícula y el daño a los nervios del plexo braquial, específicamente C5 y
C6, que pueden producir parálisis de Erb-Duchenne. La fractura de la clavícula complica el 0.4–
0.6% de todos los partos y generalmente se resuelve sin secuelas permanentes (60, 61). Para
los bebés macrosómicos, el riesgo de fractura clavicular aumenta aproximadamente 10 veces
(61). El riesgo de lesión del plexo braquial es bajo, con una incidencia entre todos los partos
vaginales en los Estados Unidos de aproximadamente el 1,5% (22). Estudios de casos y
controles demuestra que el riesgo de lesión del plexo braquial entre los bebés que nacen por
vía vaginal aumenta entre 18 y 21 veces cuando el peso al nacer supera los 4.500 g (37, 61, 62).

Para los bebés macrosómicos entregados por vía vaginal, los informes sitúan la incidencia de
lesión del plexo braquial entre el 2,6% y el 7% (63, 64). Aunque la distocia de hombros tiene
una variación en la incidencia informada (19), la aparición de lesión del plexo braquial en
ausencia de distocia de hombro documentada está bien descrita (7). La lesión del plexo
braquial puede ocurrir con el parto por cesárea (22). Al igual que con la fractura clavicular, la
mayoría de las lesiones del plexo braquial se resuelven sin una discapacidad permanente.
Entre las 59 lesiones confirmadas del plexo braquial descritas en el Proyecto Colaborativo
Perinatal, solo seis eran evidentes a los 4 meses (65). A la edad de 2 años, todos menos cuatro
habían resuelto. Otras series de casos importantes confirman que el 80–90% de las lesiones
del plexo braquial se resolverán a la edad de 1 año (66, 67). La lesión persistente es más
común con pesos de nacimiento más altos, y pesos de nacimiento mayores a 4,500 g en
particular (68, 69).

La macrosomía se asocia con una serie de otros riesgos para el recién nacido. Estos bebés
enfrentan un mayor riesgo de puntajes de Apgar depresivos de 5 minutos y mayores tasas de
ingreso e ingreso prolongado (más de 3 días) a una unidad de cuidados intensivos neonatales
(63, 70). No está claro si la mayor parte de este riesgo es el resultado de complicaciones del
proceso de nacimiento o un mayor riesgo de un estado no tranquilizador durante el parto (5,
70). Los recién nacidos macrosómicos tienen más probabilidades de tener sobrepeso y
obesidad más adelante en la vida que los recién nacidos de peso normal (71, 72).

Consideraciones clínicas y recomendaciones

¿Qué tan exactas son las estimaciones clínicas del peso fetal?

El diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso. Para la sospecha de macrosomía fetal, la

precisión del peso fetal estimado mediante biometría ecográfica no es mejor que la obtenida
con la palpación clínica. El principal método de estimación clínica del peso fetal es por
palpación abdominal. En varios estudios prospectivos, la palpación clínica sola,
independientemente del nivel de entrenamiento clínico del proveedor de atención obstétrica,
predijo la macrosomía fetal con la misma precisión que con cualquier método de ultrasonido
informado mediante el uso de fórmulas tradicionales para el peso fetal estimado o la adición
de marcadores fetales de tejidos blandos (73). –76). La medición de la altura de la sínfisis-
fondo es un predictor deficiente de la macrosomía fetal. Si bien la medición de la altura del
fondo tiene una mayor sensibilidad para los fetos que superan los 4.500 g, la utilidad de esta
medición por sí sola es cuestionable (77) y la incorporación de maniobras de palpación
abdominal no mejora la precisión (78, 79). El efecto de la obesidad materna sobre la precisión
de las estimaciones clínicas del peso fetal no está claro, pero la mayoría de los estudios
sugieren una tendencia a sobreestimar el peso fetal cuando el embarazo se complica por la
obesidad materna (79, 80).

Estudios prospectivos diseñados para evaluar las maniobras de palpación abdominal con
medición de la altura del fondo para la detección de macrosomía, reportan sensibilidades de
10 a 43%, especificidades de 99.0 a 99.8% y valores predictivos positivos entre 28% y 53% (48,
81). Las mediciones de ultrasonido de aquellas mujeres con sospecha de macrosomía fetal
sobre la base del examen clínico solo disminuyeron la sensibilidad y el valor predictivo positivo
sin afectar de forma mensurable a la especificidad (81). Los estudios prospectivos en mujeres
con diabetes también han demostrado que las estimaciones clínicas de la macrosomía son tan
predictivas como las derivadas con la ecografía (82).

El simple hecho de preguntar a una mujer multipara por su estimación del peso fetal puede
proporcionar una estimación tan precisa como cualquier otra. En dos estudios, la capacidad de
una mujer multipara para predecir el peso al nacer superior a 4,000 g fue tan precisa como la
de los médicos que usaron maniobras de palpación clínica solas (50, 51).

¿Qué tan precisa es la medición de ultrasonido para determinar el peso fetal?

Las estimaciones del peso fetal derivadas de la ecografía se obtienen al ingresar las medidas de
varias partes del cuerpo fetal, generalmente incluyendo la circunferencia abdominal, en una
de varias ecuaciones de regresión populares (83, 84). La mayoría de las unidades de
ultrasonido disponibles en el mercado tienen una o más de estas ecuaciones ya programadas
en el software del sistema, lo que permite el cálculo inmediato del peso fetal estimado. Sin
embargo, la mayoría de las fórmulas de regresión actualmente en uso están asociadas con
errores significativos cuando el feto es macrosómico.

Por ejemplo, la fórmula de Hadlock para predecir el peso fetal tiene un porcentaje de error
absoluto medio del 13% para los bebés mayores de 4,500 g, en comparación con el 8% para los
bebés no macrosómicos (85). La ecografía es deficiente para identificar al bebé con un peso al
nacer de más de 4,500 g. Entre las mujeres sin diabetes, la biometría de ultrasonido utilizada
para detectar macrosomía tiene una sensibilidad de 22 a 44%, una especificidad de 99%, un
valor predictivo positivo de 30 a 44% y un valor predictivo negativo de 97 a 99% (86, 87). Los
informes que demuestran una mayor precisión generalmente se basan en criterios menos
estrictos para la macrosomía, como un peso al nacer superior a 4,000 g o un peso que excede
el percentil 90 para una edad gestacional determinada (88).

Sin embargo, cuando el peso al nacer supera los 4,500 g, solo el 50% de los fetos pesan dentro
del 10% de la estimación derivada de la ecografía (89). Usando fórmulas existentes, un peso
fetal estimado tendría que exceder los 4,800 g para que el feto tenga más de un 50% de
probabilidad de ser macrosómico (86, 90). Estas observaciones sugieren que la utilidad de la
ecografía para obtener pesos estimados es limitada, y estas limitaciones no dependen del
operador ni del equipo (89). De manera similar, ninguna fórmula basada en la biometría de
ultrasonido se desempeña significativamente mejor que otras para la detección de
macrosomia de más de 4,500 g. Un estudio comparó la precisión de 36 fórmulas publicadas
diferentes para estimar el peso fetal con la ecografía, y ninguna fue superior a las otras de una
manera clínicamente significativa (91). En este estudio, la sensibilidad de la ecografía para la
detección de peso al nacer de más de 4,500g fue solo del 22%, y la tasa de falsos positivos fue
del 7%. Las estimaciones de ultrasonido basadas en tres o cuatro parámetros biométricos
tienden a funcionar mejor que las estimaciones basadas solo en la circunferencia abdominal
(92). Sin embargo, para la sospecha de macrosomía fetal, la precisión del peso fetal estimado
con biometría de ultrasonido no es mejor que la obtenida con las maniobras de palpación
clínica. Como se mencionó anteriormente, los informes han demostrado que la estimación por
ultrasonido de la macrosomía fetal predispone a las mujeres al diagnóstico de anomalías del
parto y al parto por cesárea, independientemente del peso real al nacer. Al igual que con las
estimaciones clínicas del peso fetal, el verdadero valor de la ecografía en el manejo de la
macrosomía fetal esperada puede ser su capacidad para descartar el diagnóstico, lo que puede
ayudar a evitar la morbilidad materna. Un ensayo controlado aleatorio que comparó mujeres
que recibieron exámenes de ultrasonido de rutina a las 18 semanas de gestación y un examen
de ultrasonido adicional a las 33 semanas de gestación con mujeres que recibieron un solo
examen de ultrasonido de rutina a las 18 semanas demostró una ligera reducción en la
inducción del parto y cesárea electiva por sospecha de macrosomía fetal (93). Sin embargo,
este estudio no demostró diferencias significativas en los resultados perinatales.

¿Existen intervenciones efectivas para tratar o prevenir la sospecha de macrosomía fetal?

Para las mujeres sin diabetes, no hay intervenciones comprobadas para tratar la sospecha de
macrosomía. A pesar de las ya conocidas asociaciones entre el aumento de peso materno y la
macrosomía, los ensayos aleatorios de dieta con modificación del estilo de vida (94) y de
ejercicio (95) no demostraron diferencias significativas en las tasas de lactantes grandes para la
edad gestacional. Un ensayo clínico aleatorizado reciente de ejercicio aeróbico supervisado
durante 1 hora, 3 días a la semana, desde las 9 a las 11 semanas de gestación hasta cerca del
término, demostró una ligera reducción en los recién nacidos con pesos al nacer de más de
4,000 g (96). Las mujeres que no hicieron ejercicio tuvieron un riesgo de 4.7% de peso al nacer
infantil superior a 4,000 g en comparación con el 1,8% en el grupo de ejercicio (OR, 2,5; IC del
95%, 1.03–6.20; P = .04). Estos resultados sugieren que los niveles moderados de ejercicio
iniciados en el primer trimestre del embarazo podrían prevenir la macrosomía, pero se
necesitan ensayos adicionales.

Para los embarazos que se complican con la diabetes mellitus, el control de la hiperglucemia
materna disminuye claramente el riesgo de macrosomía fetal. Un ensayo clínico sugiere que la
adición de insulina a la terapia de dieta puede tratar la macrosomía temprana diagnosticada
entre las 29 semanas y las 33 semanas de gestación (97). Este estudio asignó al azar a 98
mujeres con diabetes gestacional y una circunferencia abdominal fetal que excedía el percentil
75 para la edad gestacional, ya sea con dietoterapia sola o con dietas con insulina dos veces al
día. La adición de la terapia con insulina disminuyó la probabilidad de peso al nacer mayor que
el percentil 90, de 45% entre los tratados con dieta solo al 13% entre los que recibieron
insulina (p <0,01) (97). Estos resultados son consistentes con los ensayos más grandes
diseñados para determinar los efectos del tratamiento de la diabetes gestacional leve en los
resultados del recién nacido. En el estudio australiano de intolerancia a los carbohidratos en
mujeres embarazadas, el riesgo de un peso al nacer superior a 4,000 g se redujo del 21% al
10% (riesgo relativo [RR], 0,47; IC del 95%, 0,34-0,64; p = .001 ) (98). De manera similar, en un
gran ensayo multicéntrico aleatorizado del tratamiento de la diabetes gestacional leve, el
riesgo de un peso al nacer superior a 4,000 g se redujo del 14,3% al 5,9% (RR, 0,41; IC del 95%,
0,26-0,66; p =. 001) (99). Juntos, estos ensayos confirman que el control de la hiperglucemia
materna es importante en la prevención de la macrosomía entre las mujeres a las que se les ha
diagnosticado diabetes gestacional.

¿Cuándo debería considerarse el parto por cesárea por sospecha de macrosomía con un peso
fetal estimado particular?

Aunque el diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso, la cesárea profiláctica puede

considerarse para sospecha de macrosomía fetal con un peso fetal estimado de al menos 5,000
g en mujeres sin diabetes y al menos 4,500 g en mujeres con diabetes. Sin embargo, el parto
por cesárea planeado por sospecha de macrosomía fetal es controvertido. El parto por cesárea
reduce, pero no elimina, el riesgo de traumatismo al nacer y la lesión del plexo braquial
asociada con la macrosomía fetal (6, 37, 100). La efectividad clínica de ofrecer cesárea
profiláctica a mujeres con cualquier peso fetal estimado específico no se ha establecido en
ensayos clínicos aleatorios. Hasta la fecha, solo un estudio observacional ha evaluado una
política de uso de estimaciones de peso fetal derivadas de ecografía para determinar la vía de
administración (101).

En este estudio, a 1,337 mujeres con diabetes se les ofreció una cesárea programada basada
en estimaciones de peso fetal derivadas de ecografía mayores a 4,250 g y la inducción del
parto si las mediciones de ultrasonido dieron como resultado la predicción de un bebé grande
para edad gestacional con un peso fetal estimado menor de 4.250 g (101). La cohorte del
estudio se comparó con un grupo de control histórico de 1,227 mujeres con diabetes que se
manejaron sin intervención para el crecimiento fetal acelerado durante los 3 años anteriores a
la implementación del protocolo del estudio. La incidencia global de distocia de hombros fue
del 2.8% durante el período de control y del 1.5% después de la implementación del protocolo
del estudio (OR, 1.9; IC 95%, 1.0–3.5). Se informó un aumento significativo en la tasa de parto
por cesárea institucional del 21.7% en el grupo de control al 25.1% en el grupo de intervención
(p <.04), con casi la mitad (47%) de los recién nacidos por parto por cesárea programada para
ecografía estimados del peso fetal derivado de al menos 4.250 g que tienen un peso al nacer
inferior a 4.000 g. Aunque el tamaño de la muestra fue insuficiente para la comparación, el
riesgo de traumatismo al nacer no se eliminó (dos versus una lesión del plexo braquial y 10
versus seis fracturas en la cohorte de control versus estudio, respectivamente). El uso de
controles históricos, el diseño no aleatorizado del estudio, el uso de intervenciones múltiples y
el tamaño pequeño de la muestra limitan severamente la utilidad de las conclusiones del
estudio.

Los grandes estudios de cohortes y casos y controles demuestran la seguridad de permitir un

ensayo de trabajo de parto con un peso de nacimiento estimado de más de 4,000 g (17, 102).
Entre un grupo de 2,924 niños con peso al nacer de al menos 4,000 g, se observaron 48
lesiones (1.6%). Entre las 22 lesiones del plexo braquial con seguimiento documentado, cinco
fueron clínicamente evidentes a los 6 meses (69). Un segundo estudio informó 27 casos
(11,4%) de distocia de hombros y tres casos (1,3%) de lesión del plexo braquial en un grupo de
236 neonatos que pesaban al menos 4.200 g (103). En una serie adicional de 87 bebés con
peso al nacer mayor a 4,500 g que fueron entregados por vía vaginal, los investigadores
informaron cinco casos (5,7%) de parálisis de Erb-Duchenne. A los 3 meses de edad, todos los
bebés afectados fueron sin evidencia de parálisis del plexo braquial (102).

Un cuarto estudio informó que entre 157 niños nacidos por parto con pesos de nacimiento
superiores a 4,500 g, no se identificaron secuelas permanentes a los 2 meses (17). El riesgo de
morbilidad a corto plazo asociada con el parto vaginal en este grupo es bajo, y el daño
permanente es aún menor. Embarazadas con sospecha de macrosomía fetal debe brindarse
asesoramiento individualizado sobre los riesgos y beneficios del parto vaginal y por cesárea
según el grado de macrosomía.

A pesar del pobre valor predictivo de un peso fetal estimado de más de 5,000 g y la falta de
pruebas que respalden el parto por cesárea en cualquier peso fetal estimado, la mayoría, pero
no todos, los autores están de acuerdo en que se debe considerar el parto por cesárea en esta
situación (6). , 63, 102). Con un peso fetal estimado de más de 4,500 g, una segunda etapa
prolongada del parto o la detención del descenso en la segunda etapa es una indicación de
parto por cesárea. Entre todos los lactantes con pesos al nacer que superan los 5,000 g, hay
informes de tasas de partos por cesárea de 35 a 60%, tasas de lesiones del plexo braquial de 7
a 11% y una tasa de mortalidad neonatal tan alta como 1.9% (6, 8, 63, 102). En contraste, a
pesar de informar una tasa absoluta de 7% de lesión del plexo braquial entre los recién nacidos
por parto vaginal que pesan más de 5,000 g, algunos investigadores sugieren que las
estimaciones de peso fetal derivadas de la ecografía por sí solas no deben usarse para
determinar la vía de parto debido a la poca precisión de la ecografía para determinar
prenatalmente si este umbral se ha excedido (37, 45).

¿Hay un papel para la inducción del parto en el manejo de pacientes a término con sospecha
de macrosomía fetal?

La sospecha de macrosomía fetal no es una indicación de la inducción del trabajo de parto

porque la inducción no mejora los resultados maternos o fetales. La evidencia de los estudios
de cohorte retrospectivos que examinan una política de inducción del trabajo de parto en
pacientes a término con sospecha de macrosomía fetal es inconsistente. Algunos informes
muestran que la inducción del trabajo de parto aumenta el riesgo de cesárea sin reducir la
distocia de hombros o la morbilidad del recién nacido (104–106). Otros sugieren una ligera
disminución o ningún efecto sobre el riesgo de cesárea y ninguna diferencia en la tasa de
distocia de hombros con la inducción del trabajo de parto (107, 108). Algunos de estos
estudios están limitados por el tamaño de la muestra y todos están comprometidos debido al
posible sesgo introducido por su naturaleza retrospectiva.

Dos ensayos clínicos aleatorios han examinado el efecto de una política de inducción del
trabajo de parto a término para el peso fetal estimado por ecografía superior al percentil 90.
En el primer ensayo, un total de 273 mujeres a las 38 semanas de gestación o más tarde con
ultrasonografía derivaron pesos fetales estimados entre 4,000 y 4,500 g se asignaron al azar a
la inducción planificada del parto o al manejo expectante (109). Las tasas de parto por cesárea
fueron similares: 19,4% para el grupo de inducción y 21,6% para el grupo expectante. Hubo 11
casos de distocia de hombros: cinco en el grupo de inducción y seis en el grupo expectante.
Todos fueron manejados sin lesión del plexo braquial u otro trauma. En un segundo ensayo
europeo, un total de 822 mujeres con pesos fetales estimados por encima del percentil 95 para
la edad gestacional de 37 semanas a 38 semanas de gestación se asignaron al azar a la
inducción del trabajo de parto dentro de los 3 días o al manejo expectante (110). Con la
inducción del parto, el riesgo de distocia de hombros se redujo del 4% al 1% (RR, 0,32; IC del
95%, 0,12 a 0,85). Es importante destacar que no hubo casos de lesión del plexo braquial en
ninguno de los grupos, y las tasas de parto por cesárea fueron similares: 28% en el grupo de
inducción y 32% en el grupo de manejo expectante (RR, 0,89; IC del 95%, 0,72-1,09). La única
diferencia significativa en los resultados de los recién nacidos fue el aumento de la
hiperbilirrubinemia neonatal y la necesidad de fototerapia, especialmente en el grupo antes de
las 38 semanas completas de gestación.

Se ha publicado un metanálisis que incluye estos ensayos y dos ensayos no publicados más
pequeños con un total de 1,190 mujeres con sospecha de macrosomía fetal (una cohorte
heterogénea de mujeres nulíparas, multíparas, diabéticas y no diabéticas) (111). En
comparación con el manejo expectante, la inducción del trabajo de parto por sospecha de
macrosomía fetal redujo el riesgo de distocia de hombro (RR, 0,60; IC del 95%, 0,37 a 0,98) y
cualquier tipo de fractura (RR, 0,20; IC del 95%, 0,05 a 0,79) con ningún cambio en el riesgo de
parto por cesárea (RR 0,91; IC del 95%: 0,76 a 1,09) o parto instrumental (RR, 0,86; IC del 95%,
0,65 a 1,13). Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos para la lesión del plexo
braquial, aunque este resultado fue poco frecuente (RR, 0,21; IC del 95%, 0,01–4,28). El
Colegio y la Academia Americana de Pediatría recomiendan el parto antes de las 39 0/7
semanas de gestación, a menos que esté médicamente indicado. Si la intervención es mejor
que el manejo expectante para los recién nacidos sospechosos en edad gestacional, y la edad
gestacional a la que se debe realizar el parto no está clara (112).

Aunque el metanálisis de los ensayos disponibles es provocativo y plantea preguntas para un

estudio adicional, no está claro que se vea una reducción en la distocia de hombros con la
inducción del parto después de 39 0/7 semanas de gestación (111). En este momento, y hasta
que se informen estudios adicionales, el Colegio continúa recomendando la inducción del
trabajo de parto para un presunto niño de edad gestacional en cualquier edad gestacional.

¿Cuántas cesáreas por sospecha de macrosomía fetal tendrían que realizarse para prevenir
un caso de lesión del plexo braquial?

La relación costo-efectividad del parto por cesárea para la macrosomía fetal generalmente se
expresa como el número de partos por cesárea necesarios para prevenir una lesión del plexo
braquial o el costo, en dólares, de cada lesión evitada del plexo braquial. Un estudio de casos y
controles demostró que se necesitarían 51 partos por cesárea para prevenir un caso de lesión
del plexo braquial si el corte para el parto por cesárea fuera de 4.500 g entre los pacientes que
no tienen diabetes (37). Para un corte de 5,000 g, este número disminuyó a 19 partos por
cesárea. Suponiendo que las tasas de deterioro persistente del plexo braquial están entre el
5% y el 22%, los autores del estudio sugirieron que para prevenir una lesión única permanente
del plexo braquial, el número de partos por cesárea aumenta a entre 233 y 1.026 para un corte
de peso al nacer de 4.500 g y entre 85 y 373 para un corte de 5,000 g (37). Otro estudio que
utilizó métodos similares concluyó que entre 155 y 588 partos por cesárea serían necesarios
para prevenir una lesión permanente única con un límite de 4.500 g para bebés de mujeres
que no tienen diabetes (63). Sin embargo, dado que los autores no consideraron los valores
predictivos imperfectos de la ecografía para macrosomía, probablemente subestimaron el
número de partos por cesárea que serían necesarios para implementar dicha política. En dos
informes que analizaron una política de cesárea profiláctica para la macrosomía que tuvo en
cuenta la sensibilidad y especificidad reportadas de la ecografía para la detección de
macrosomía (4,500 g o más), se calculó que se necesitarían 3,695 partos por cesárea para
prevenir una lesión permanente a un costo adicional de $ 8.7 millones por cada lesión
permanente evitada (113, 114).

Para embarazos complicados por diabetes, los índices estimados de partos por cesárea y costo
por lesión permanente evitados fueron más favorables, aunque estas cifras aún eran altas, con
443 partos por cesárea realizadas a un costo de $ 930,000 por cada lesión permanente evitada.
Debido a la falta de ensayos clínicos aleatorios bien diseñados y bien ejecutados, una política
de cesárea profiláctica para la sospecha de macrosomía fetal de menos de 5,000 g sería
económicamente inadecuada para los embarazos en ausencia de diabetes materna. Otro
estudio de costo-efectividad comparó las estrategias de manejo expectante, la inducción del
trabajo de parto y el parto por cesárea para prevenir las lesiones permanentes del plexo
braquial en mujeres no diabéticas con un peso fetal estimado de 4,500 g (115). El costo por
recién nacido sin lesiones fue de $ 4,014 para el manejo expectante, $ 5,212 para el parto por
cesárea y $ 5,165 para la inducción del parto, lo que sugiere que el manejo expectante es el
enfoque preferido (115).

¿Cómo debería un diagnóstico de sospecha de macrosomía fetal afectar el manejo del parto
y el parto vaginal?

La sospecha de un médico de que un feto grande en el examen prenatal y la comunicación de

las preocupaciones del tamaño fetal al paciente se han asociado con un aumento de las
intervenciones de parto y parto. En una encuesta representativa a nivel nacional de mujeres
estadounidenses que dieron a luz entre julio de 2011 y junio de 2012 (n = 1,960), las mujeres
con "sospechas de bebés grandes" aumentaron las probabilidades de parto inducido por
motivos médicos (OR ajustada, 1,9; IC del 95%, 1,4) 2.6) y era más probable que solicitaran
partos por cesárea (OR ajustada, 4.6; IC del 95%, 2.8–7.6) y habían planificado partos por
cesárea (OR ajustada, 1.8; IC del 95%, 1.0–4.5). Sin embargo, solo el 20% dio a luz a un bebé
que pesa 4.000 g o más (116). Es posible que los obstetras-ginecólogos no estén al tanto del
efecto de la comunicación de las preocupaciones del tamaño fetal a los pacientes sobre sus
percepciones sobre el posible curso del trabajo de parto y el parto y la necesidad de ciertas
intervenciones perinatales.

Quizás la consideración más importante para el trabajo de parto y el parto con sospecha de
macrosomía fetal es la decisión de llevar a cabo un parto vaginal pélvico operatorio. La figura 2
muestra que el riesgo de distocia de hombros aumenta con el parto vaginal asistido. Los
estudios de casos y controles y de cohorte demuestran de manera consistente un mayor riesgo
de distocia de hombros cuando el feto macrosómico se entrega mediante fórceps o extracción
por vacío, especialmente con un parto mediano para una segunda etapa prolongada (7, 117).
Se ha informado que las tasas de distocia de hombros con partos en el centro de los partos de
bebés mayores de 4,500 g son más del 50%. A menos que ocurran circunstancias inusuales, se
debe realizar una cesárea para la detención del feto en la zona pélvica media con sospecha de
macrosomía.

La sospecha de macrosomía fetal no es una contraindicación para un ensayo de trabajo de

parto después de una cesárea (TOLAC). Las mujeres que se someten a TOLAC con un feto
macrosómico tienen una menor probabilidad de parto vaginal después de un parto por cesárea
(VBAC) que las mujeres que intentan TOLAC que tienen un feto no macrosómico (118, 119).
Aunque las tasas de éxito de TOLAC disminuyen a medida que el peso al nacer del lactante
supera los 4,000 g (118, 119), este efecto no disminuye las tasas de éxito absoluto de VBAC a
menos del 50% en mujeres que han tenido un parto vaginal previo o VBAC anterior (119). Los
estudios han mostrado resultados mixtos al examinar la incidencia de rotura uterina durante
un TOLAC con pesos neonatales de nacimiento superiores a 4,000 g. Tres estudios informaron
que no encontraron asociación (118, 120, 121), mientras que un cuarto sugiere un mayor
riesgo de rotura uterina (RR, 2.3; P <.001) para las mujeres que se someten a TOLAC que no
han tenido un parto vaginal previo (119). Estos estudios utilizaron el peso real al nacer en
oposición al peso fetal estimado, lo que limita la aplicabilidad de estos datos para tomar
decisiones sobre el modo de parto antes del parto (122).

Es apropiado que los pacientes y los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención

obstétrica consideren los pesos de nacimiento pasados y pronosticados al tomar decisiones
con respecto a TOLAC, pero la sospecha de macrosomía sola no debe excluir la posibilidad de
un TOLAC.

Resumen de recomendaciones y conclusiones

La siguiente conclusión se basa en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

 El diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso. Para la sospecha de macrosomía

fetal, la precisión del peso fetal estimado mediante biometría ecográfica no es mejor
que la obtenida con la palpación clínica.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica limitada o

inconsistente (Nivel B):

 La sospecha de macrosomía fetal no es una indicación de la inducción del trabajo de

parto porque la inducción no mejora los resultados maternos o fetales.
 Con un peso fetal estimado de más de 4,500 g, una segunda etapa prolongada del
parto o la detención del descenso en la segunda etapa es una indicación de parto por
cesárea.
 A menos que ocurran circunstancias inusuales, se debe realizar una cesárea para la
detención del feto en la zona pélvica con sospecha de macrosomía.
 Al igual que con las estimaciones clínicas del peso fetal, el verdadero valor de la
ecografía en el manejo de la macrosomía fetal esperada puede ser su capacidad para
descartar el diagnóstico, lo que puede ayudar a evitar la morbilidad materna.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos (Nivel C):

 Aunque el diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso, la cesárea profiláctica puede

considerarse para sospecha de macrosomía fetal con un peso fetal estimado de al
menos 5,000 g en mujeres sin diabetes y al menos 4,500 g en mujeres con diabetes.
 Las mujeres embarazadas con sospecha de macrosomía fetal deben recibir
asesoramiento individualizado sobre los riesgos y beneficios del parto vaginal y por
cesárea según el grado de macrosomía.
 Es apropiado que los pacientes y los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de
atención obstétrica consideren los pesos de nacimiento pasados y pronosticados al
tomar decisiones con respecto a TOLAC, pero la sospecha de macrosomía sola no debe
excluir la posibilidad de un TOLAC.