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nz/folder/yVBhFRbC#ayQMRdJqjENrCW82h309SQ

DEFINICIONES

o Crisis convulsiva

Definición 1. Es una manifestación clínica motora, sensitiva, autonómica o psíquica que por actividad neuronal
hipersincrónica generalmente autolimitada. Cuando inicia y no pasa se trataría de un status convulsivo que puede ser
refractario, suprarefractario, dependiendo del tiempo en que ocurre. Si solo se trata de una crisis, esta inicia
súbitamente y luego pasa.

Definición 2. Manifestación clínica que ocurre por una descarga excesiva en el cerebro y que consiste en un
fenómeno anormal brusco y transitorio el cual puede incluir alteraciones de la conciencia motoras, sensitivas,
autonómicas o eventos psíquicos percibidos por el paciente o un observador.

o Epilepsia.

Definición 1. Enfermedad neurológica en la que se presenta una disfunción cerebral crónica caracterizada por
actividad neuronal hipersincrónica con manifestaciones clínicas episódicas y recurrente (varias veces durante la vida
del individuo).

Para que se considere epilepsia deben presentarse 2 o más crisis convulsivas no provocadas en un periodo mayor a
24 horas.

Si hoy se presentó una crisis sin causa aparente y luego se presentó en 2 meses, es probable que esa persona tenga
epilepsia. Si hoy se presentó una crisis a las 7am y a las 9pm volvió a convulsionar no se pensaría de epilepsia.

Es importante identificar si una crisis es provocada o no provocada

¿Provocada por qué? Secundaria a alteraciones electrolíticas como hiponatremias, hipernatremias, hiperamonemias,
trastornos de la urea (uremia puede generar crisis convulsiva), hipoglicemias, sangrado parenquimatoso, exposición a
agentes tóxicos.

La epilepsia es una crisis no provocada por ningún evento específico, el individuo en su estructura genética,
morfológica, tiene algún factor que le predispone a tener convulsiones, pero no es secundaria.

Si el paciente estaba bien en su casa un fin de semana, de pronto convulsiona se hace un estudio de emergencia y no
hay nada, probablemente sea una única crisis que ocurre en un 40% de ocasiones o puede ser la primera crisis de un
paciente con epilepsia

Recomendaciones frente a una crisis convulsiva

 Guardar la calma, ya que es autolimitado.

 Evitar traumas de cráneo.
 Evitar agresiones.
 Colocar al paciente de lado.
 Desabrochar cinturones para que el paciente tenga una ventilación adecuada.
 Tomar signos vitales.
 Tomar el tiempo.

Las manifestaciones de la epilepsia van a ser variadas dependiendo del área cerebral que estará afectada.

Pueden ser especificas correspondientes a un lóbulo en especifico o generalizadas

Las crisis parciales por lo general no comprometen la conciencia y cursan con manifestaciones específicas,
comprometen áreas específicas, pero no la conciencia, las crisis generalizadas si comprometen la conciencia.

Puede existir crisis focal secundariamente generalizada, inició en un punto especifico y se propagó a ambos
hemisferios.

Clasificación de las sintomatologías convulsivas

Subjetivas (aura) lo que el paciente manifiesta, el médico no lo puede corroborar.

 Alteración somatosensorial. Trastornos sensitivos, hormigueos, parestesias. Correspondientes al área

parietal ascendente que es el área sensitiva.
 Visuales. Fotopsias, metamorfopsias y síntomas visuales, el inicio es occipital.
 Auditivos. Trastornos auditivos, zumbidos, acúfenos, tinnitus previo a la crisis, probablemente tenga
afectación a nivel temporal.
 Olfatorio. En la parte basal del frontal, en el surco recto por donde va la cintilla olfatoria.
 Trastornos en el gusto. Compromiso de áreas corticales y subcorticales.
 Alteraciones epigástricas. Muy frecuente.
 Cefalea. No es especifica, solo es una manifestación.
 Trastornos autonómicos. Sudoración profusa, RASH, alteraciones en la temperatura corporal. Siempre se
debe estar pendiente, ya que muchas personas hacen pseudocrisis.
 Alteraciones psíquicas. Miedo, temor, etc

Objetivas. Dentro de esta encontramos manifestaciones Motoras y No motoras.

Dentro de estas encontramos la crisis tónico-clónico generalizada comúnmente conocida como ataque.

No Motoras
 Ausencia. Disrupción del nervio externo. (Paciente quieto con la mirada perdida, desconexión),
frecuente en adolescentes (en adultos y adultos mayores no)
 Afasia. Trastorno de lenguaje
 Amnesia.
 Delirio. Muy frecuente. Paciente con trastorno psiquiátrico con manifestación psicomotora, camina raro,
habla incoherencias, alucina y lo manifiesta puede ser una manifestación objetiva no motora de un
evento convulsivo.
Motoras
 Elementales
 Mioclonías. Espasmos, contracciones pequeñas sobre todo en extremidades, cabeza, tronco.
 Tónicas. Incremento del tono muscular, corresponde a posturas tónicas, brazos en extensión.
 Clónicos. Movimientos repetitivos, recurrentes.
 Tónico-clónico.
 Alteraciones versivas. Mira hacia atrás, a un lado o gira la cabeza.
 Nistagmos.
 Espasmos epilépticos. Mas frecuente en bebes. Sollozos, a veces los niños lloran tanto que se
quedan sin respiración, abrir los brazos y extienden las manos.
 Automatismo
 Relacionados a movimientos, Px mira fijo, como que cuenta algo movimiento las manos, tocándose
las manos (como si se las estuviera lavando).
 Movimientos de los pies.
 Movimientos orales como si estuviera comiendo, saboreando.
 Actividad hipermotora
Paciente camina o mueve los brazos de una manera desenfrenada, se observa generalmente en epilepsias
del lóbulo frontal.
Todo paciente psiquiátrico debe ser evaluado por el neurólogo, todo paciente neurológico debe ser evaluado
por un psiquiátrico.
 Negativas
 No llaman la atención, no generan ruido.
 Estados aquinéticos. No se mueven
 Estados hipoquinéticos. Los pacientes se observan lentos
 Atónicos. Pérdida del tono muscular, sobre todo en niños, está caminando y se cae.
 - Los estados hipoquinéticos que se ponen lentas las personas
- Los estados de atonia si llaman la atención porque ej, los niños pueden estar caminando y se caen lo que puede
causarles fracturas en cráneo por la pérdida de tono muscular
- Los estados estáticos son estados en los que parecería que el paciente esta en catatonía.

2
1 6
4
5

1. Dependiendo de donde es el foco, si es una alteración motora ahí es donde podría iniciar la circunvolución
frontal ascendente o en el área motora primaria.
2. La siguiente es lo que podría ser el área parietal cuando vemos las alteraciones somatosensoriales.
3. Luego cuando hay las alteraciones a nivel temporal que pueden ser desde alucinaciones auditivas, trastornos
auditivos, olfatorios porque se hace consciente a nivel temporal.
4. Si hay alteraciones a nivel occipital con un trastorno en el campo visual, fotopsias, visiones en túnel, algún
trastorno visual temporal producto del evento convulsivo.
5. Afasia de Broca
6. En el área de Wernicke, puede haber afasia sensitiva. Hay que recordar que hay una conexión entre la
motora y la sensitiva que es el fascículo arcuato, cuando esta afectado este podemos tener una afasia global.

Las alteraciones frontales sobretodo dan trastornos de la conducta y de la personalidad

El interrogatorio es importante para saber cual es el inicio de la crisis y así saber si se trata de una crisis generalizada,
parcial secundaria generalizada o solamente parcial.

EPIDEMIOLOGÍA

MIOLOGÍA
Afecta a ambos sexos y a todas las edades con distribución mundial.
La prevalencia y la incidencia de la epilepsia son ligeramente más altas en los hombres en comparación con las
mujeres.
Tienden a ser más frecuente en adultos mayores, debido a la mayor frecuencia de accidentes cerebrovasculares,
enfermedades neurodegenerativas y tumores en este grupo de edad.
Las convulsiones focales son más comunes que las generalizadas tanto en niños como en adultos.
La etiología en la epilepsia varía de acuerdo con las características sociodemográficas de las poblaciones afectadas y
el alcance del estudio diagnóstico.
Las cosas no han cambiado mucho, realmente se considera que esta enfermedad pueda afectar en todas las edades,
siendo más frecuente en los extremos de edades, es decir, en los niños porque están asociadas a alteraciones
relacionadas al nacimiento o algún trastorno genético, alguna alteración en el trastorno de la migración neuronal y
en los adultos mayores porque durante la vida se sumaron otras cosas (DM, HTA, trauma de cráneo, otras cosas que
alteran la estructura del encéfalo generando focos que predisponen a crisis convulsivas) además en adultos mayores
es donde más frecuentemente se presentan las enfermedades neurodegenerativas en donde también se ve un
incremento de su presentación.
 Se considera que aproximadamente 50 millones de personas en el mundo tienen epilepsia y que el 80% de esta
cantidad se da en países en desarrollo, debido a:

- Desnutrición, por la leptina porque niveles alterados de esta pueden predisponer a convulsiones
- Exposición a algunos agentes patógenos o infecciones como la neurocisticercosis.
- Exposición a muchos accidentes de tránsito
- Falta de control de enfermedades crónicas no trasmisibles como DM e HTA que predisponen a ECV lo que deja
una lesión en el encéfalo y podría provocar una epilepsia secundaria.

erca del tratamiento

Es posible controlar las convulsiones. Con un tratamiento anticonvulsivante adecuado, después de 2 a 5 años de
tratamiento eficaz, hasta un 70% de las personas con epilepsia podrían vivir sin convulsiones. Hay tratamientos
diarios que pueden costar tan solo US$5 al año.

Cuando ya encontramos pacientes con epilepsia, el 70% de estos pacientes podrían vivir sin epilepsia si se los tratara
de forma adecuada.

El riesgo de muerte de una persona con epilepsia es mucho más alto porque si realiza actividades de la vida diaria y
sin un adecuado control, y se presenta una crisis en un momento en donde este cruzando la calle o realizando
actividades laborales o bajando escaleras podría ocurrir un accidente que suma riesgo vital.

No ha cambiado nada, con respecto a los picos de edad en donde se presenta más frecuentemente estas crisis.

CLASIFICACIONES

OS DE CRISIS EPILÉPTICAS - F
Motora o
Focal Sensitiva
c
Autonómica
 Existen diversos tipos de crisis epilépticas a
Tónico-clónico l
Ausencias e
Mioclónicas s
Generalizadas
Tónicas
Atónicas

 Existen más de 40 síndromes epilépticos distintos, variables según edad de comienzo, tipo de crisis y etiología.
(Ej. S. West, Dravet, etc)
 Existen diferentes patrones epileptiformes en el EEG
 Motora
 Sensitiva
 Autonómica

CRISIS FRONTALES
7.mp4

 Son durante el sueño por lo general

 Tiene actividad hipermotora
 Tiene muchos sonido (Como gritos, quejidos, angustiantes)
 En ocasiones hablan cosas que no se entienden
- Generalizadas
 Tónico clónicas
 Ausencias
 Mioclonias
 Tónicas
 Atónicas

AUSENCIAS

1.mp4

Ella lo primero que esta haciendo es hiperventilando. Cuando se desencadena la crisis se nota el cambio de registro.

Como es una crisis o evento que tiene registro en todo el EEC, es una crisis generalizada, además tiene compromiso
de la conciencia (para considerarlo así no es necesario que tenga los ojos abiertos, ya que puede estar con los ojos
abiertos y estar con disrupción del medio externo).

En esta paciente se nota el movimiento autónomo de la boca, el parpadeo de los ojos y la postura de las manos;
luego recupera la conciencia y cambia el registro.

Lo que se ve en el EEG son las punta onda lenta generalizada, la punta se ve como un QRS en el EKG y la onda lenta es
como una T. Al verse en todo el registro, es generalizada. Si solo se ve en una parte, es parcial o focal. Estas cuando
son en una ausencia son de 3 Hz.

2.mp4

También es una ausencia, estas son muy frecuentes en niños, no tanto en adolescentes o en adultos jóvenes.

- Ej: A veces los niños distraídos en las escuelas, las maestras pueden mencionar que el niño es distraído que no
responde o no entiendo, es porque estaba empezando a entender y tuvo la crisis, regresó y ya esta por otras
cosas por lo tanto no logra enlazar las dos cosas. Ahí se debe tener en cuenta la posibilidad de crisis de ausencia.

Son generalizadas porque afectan a los 2 hemisferios, porque hay pérdida de la conciencia.

Estas crisis responden bien al ácido valproico y al lamotrigine.

CRISIS ATÓNICA

3.mp4

Crisis generalizada, son crisis en donde se pierde el tono postural.

MIOCLONIAS

4.mp4

Crisis generalizada, son más frecuente en adultos jóvenes sobre todo en la mañana

Es como sentir que nos quedamos dormidos y rápido nos despertamos. Pero no son asociadas al sueño.

TÓNICA

5.mp4

Es tónica por la postura rígida

ESPASMOS
6.mp4

Es normal que los niños tengan ciertas manifestaciones que nos son importante porque son parte de su crecimiento,
está mielinizando su SN. Pero cuando ya es algo recurrente, se asusta mucho lo recomendable es realizar un EEG para
descartar este tipo de eventos que son espasmos de la niñez relacionados a epilepsia  Estos espasmos están
relacionados al SÍNDROME DE WEST va a tener una alteración cognitiva en el bebé, no va a permitir que se desarrolle
correctamente ni desde el punto de vista motor ni del cognitivo y adicional a eso es muy difícil tratar.

Cuando el Síndrome de West no pasa, luego pasa a ser probablemente un síndrome de Lennox-Gastaut esto es
epilepsia refractaria.

En el vídeo, cada que tiene el espasmo, hay una descarga generalizada

Los espasmos del sollozo son benignos, todo niño que llora hasta el cansancio presentan ese espasmo.

Crisis parcial compleja del lóbulo frontal  crisis de Foster (Se escucha Foster en internet no sale nada)

- Tiene muchos sonidos  los px hacen muchos ruidos (gritan, se quejan, angustian, hablan palabras que no
se entienden, etc)
 Pueden parecer poseídos
- Son manifestaciones muy llamativas, a veces pueden salir corriendo
- Hay perdida de conciencia  a veces el px esta con los ojos abiertos, pero igual esta desconectado del medio
externo (no tiene una claridad del entorno)

Crisis parcial compleja del lóbulo temporal

https://drive.google.com/file/d/1nWCBp-m1qHbY3rdUDg6wGJDTXf3RlUmZ/view?usp=sharing

- Vienen con movimiento automáticos  autonomías (en el video se ve como que busca algo, es decir, son
movimientos sin propósito)
- Perdida de la conciencia  desconexión del medio externo

En las crisis complejas focales, puede haber manifestaciones de otros lóbulos o puntos
debido a que las descargas se propagan (imaginar un lago en donde se tira una roca, se ve
como la onda se propaga en el lago), por eso que en la crisis del lóbulo temporal hay
sonidos debido a que las descargas se propagaron al lóbulo frontal.

Las ondas se propagan por que en el cerebro no hay una pared que delimite las zonas, todo
esta interconectado, por ello puede que una crisis nazca en el lóbulo temporal pero que se
propague al lóbulo frontal u occipital ya que están a cm de distancia de la zona de donde
empezaron las descargas. Entonces dependiendo de a donde sea la propagación es la
manifestación clínica.
- En el video de la crisis parcial compleja del lóbulo temporal la px primero esta despierta y de pronto da la
sensación de que está buscando algo (automatismo) y luego ya aparece la manifestación motora (pataleo
movimiento clonico) y la oral (se queja) debido a que se propago ya que en el temporal no pasan fibras
motoras (las fibras piramidales pasan por otro lado)
 Crisis parciales complejas con manifestaciones negativas

https://drive.google.com/file/d/1tlRvJXq64vKAppVdpnVp3TXdn7v6fTZJ/view?usp=share_link
- En el video se ven manifestaciones negativas (sin mucho ruido), la persona esta medianamente
consciente porque sabe que algo está mal y alcanza a tocar el timbre (la enfermera le hace preguntas
y este, aunque la mira y sonríe parece estar desconectado, aunque si ayuda a colocar el brazo, tiene
también la mirada perdida y una actitud robotizada). Normalmente cuando se hace este tipo de
estudios se disminuye la dosis de anticonvulsivantes para inducir la crisis (pero justo después cuando
se está dando la crisis se informa al personal para que controle la crisis y evitar que entre en estatus,
generalmente se controla con benzodiacepinas. Por ello hay que estar pendientes de estas
manifestaciones negativas y evaluar si conexión visual, seguimiento ocular o respuestas coherentes a
las preguntas. Hasta el momento se sospecharía de una crisis parcial compleja, pero para confirmarlo
hay que hacer mas estudios como EEG (electroencefalograma), ya que no hay mucha manifestación
motora, también es muy importante la semiología en compañía del EEG ya que dependiendo de la
crisis es la dirección del tratamiento.

Recordar: Que las crisis pueden manifestarse de forma hipermotora (con mucho
movimiento y ruido como gritos) y de forma negativa (en donde todo es mas en calma)

 Manifestaciones tónico-clónicas características

https://drive.google.com/file/d/1BI3keaS6g3R3ay30Vs92yExsMaAdkxWL/view?usp=share_link
- En si una crisis convulsiva tiene una semiología de crisis: precrisis (aura que es lo que manifiesta el px
que siente) tónica (aumento de tono en donde puede haber contracción de los músculos de la
laringe o el diafragma y entonces se escucha un grito)  clónica  tónico-clónico  atónico (en
donde puede haber relajación de esfínteres).
- Las crisis pueden acompañarse también de sintomatología neurovegetativa como sudoración
profusa, frialdad, enrojecimiento en extremidades.
Crisis parciales (focales) simples

https://drive.google.com/file/d/1aEmlX0G0wEMP30qMyfhIX1HjG5zj4HQk/view?usp=share_link

- Tienen manifestaciones motoras como clonías

- La persona está consciente
- En el video se ve que no todo el EEG esta alterado y la niña está consciente, pero con una postura tónica del
brazo, se sabe que es una crisis parcial simple por que esta dialogando con la enfermera, es decir, mantiene
su estado de conciencia.
 Crisis tónicas

https://drive.google.com/file/d/1Mu9VLD0007prG5Ft49yOliLZIEfwi0we/view?usp=share_link
- Se ve en la video versión de la mirada con manifestación tónica con brazos hacia arriba
SEMIOLOGÍA DE LA CRISIS CONVULSIVA TÓNICO-CLÓNICAS NEGATIVAS

Precrisis: El aura
Fase tónica: Aumento del tono muscular, los músculos se ponen rígidos
 Algunos Px gritan, ya que, en esta fase hay contracción de los músculos de las extremidades, pero,
también puede haber contracción de los músculos de la laringe y del diafragma; por ello, hay ese
grito.
Fase Clónico:
 Periodos en que se observan movimientos repetitivos del cuerpo (tiemblan o se sacuden)
Fase Tonicoclónica: Una mezcla de ambas
Fase atónica: Crisis cesa-termina
 Los músculos del cuerpo se relajan
 Cesa la actividad motora que observamos
 En algunos casos, puede haber también relajación de esfínteres
También estas crisis, suelen acompañarse de síntomas neurovegetativos

 Sudoración profusa
 Frialdad
 Enrojecimiento de algunas de las extremidades
Acotación:

- Una cosa son las características de las crisis y otra muy distinta son los síndromes. Ya que, estos son un
conjunto de signos y síntomas. Además, hay más de 40 síndromes que tienen características clínicas en
 cuanto a las manifestaciones de la crisis, electroencefalográficas, genéticas, como características propias de
cada síndrome.

CRISIS FOCALES O PARCIALES

Foco de inicio: Esta crisis parcial puede

quedarse ahí o como puede generalizarse al otro
hemisferio o en el mismo lado del hemisferio.
Callosotomía: Para disminuir la propagación de
la crisis.

Se generalizar hacia el mismo lado del hemisferio

O a través del cuerpo calloso pasar hacia el otro hemisferio

PRIMARIAMENTE GENERALIZADAS:
- Desde que nacen son generalizadas, no son como las otras que primero nacen focales o parciales y
después se hacen generalizadas.

Como observamos hay una descarga bilateral en

ambos hemisferios

EJEMPLOS DE REGISTROS ELECTROENCEFALOGRÁFICO:

Crisis epiléptica focal

Se observa alteraciones de las puntas en un solo

lugar
Los electrodos colocados en el lado Izquierdo, son
impares como se observa en la imagen 1-7

Los electrodos colocados en el lado derecho son

pares como se observa en la imagen 2-8

Cada letra nos indica el lóbulo:

T temporal
P parietal
F frontal
O occipital
esta forma, podemos saber cuál es el FOCO DE INICIO
Acotación:
Cuando tengo una epilepsia refractaria y es un foco, que
no me compromete la parte motora o área elocuente, es
decir, algún área importante; se puede hacer una cirugía de
epilepsia retirando ese foco.

Existen áreas limítrofe que tienen fibras que

van y vienen, pero, que no son centros
específicos. Por lo que, ahí sí se puede hacer las
cirugías resectivas o lesionectomía (resección de
un quiste, tumor o malformación relacionados
con las crisis)

Crisis epiléptica generalizada

Una crisis de inicio generalizado (Comienza en todo el

registro)
Tiene el patrón de punta seguido de la onda lenta

CLASIFICACIÓN ANTIGUA DE LA EPILEPSIA (así que nel)

 ETIOLOGÍA

Alteraciones en la
Trastornos de migración neuronal,
desarrollo que suceden durante
Geneticas cortical la concepción o
formación del producto
Defecos
enzimaticos

Enfermedades
cerebrovasculares

ETIOLOGÍA
Trauma de
Patología Adquirida: cráneo
El individuo no nace con
aquello, pero, durante su
vida por circunstancias Tumores
de su entorno que altero
la estructura del cerebro
y desencadenó la crisis.
Se presentan como:
Infecciones

Encefalopatía IMPORTANTE
Hipóxica-
isquémica Los lugares
más
propensos a convulsiones son:

 FRONTAL
 TEMPORAL
Los sitios (estructuras) donde pueden generar más convulsiones son:

 Las lesiones CORTICALES

 Lesiones SUBCORTICALES

Acotación:

 Una lesión en los ganglios basales, tallo cerebral, pontina, mesencefálica o en bulbo, probablemente
NO va a generar crisis convulsivas. Al igual que una lesión interventricular a nivel de los ventrículos, a
EXCEPCIÓN de una hidrocefalia.
 A diferencia de una lesión frontal o temporal, es decir, una lesión en la corteza (cortical-subcortical), SÍ
generara una crisis convulsiva

EJEMPLOS de manifestaciones estructurales que pueden ocasionar convulsiones

- Traumas de cráneo, infartos, cualquier proceso expansivo intracraneal (absceso, tumor primario, metástasis o
algo que este creciendo en el cerebro que no le corresponde estar ahí). Pueden generar crisis convulsivas.
- OJO: No todo trauma de cráneo puede generar crisis convulsivas, depende de la magnitud y dimensión de
este
- En contraste
 Los infartos y hemorragias cerebrales. Hacen convulsionar más, las hemorragias, ya que, la
SANGRE tiene un efecto irritativo.
Lesiones estructurales

Resonancia magnética de cerebro con Tomografía de cerebro

contraste - Corte sagital Infarto en territorio arterial cerebral media
Absceso cerebral del lado derecho
Observamos una absceso con un anillo Observamos una imagen hipodensa
“grueso” hiperintenso donde aparentemente Es agudo, ya que, observamos el colapso del
tiene un centro hipointenso y con edema ventrículo lateral
perilesional. A nivel parietal posterior
El edema que presenta ocasiona que
presente muchas manifestaciones más allá
de la lesión

Trauma de Tumor cerebral

cráneo Tumor que probablemente sangró, no confundir
con la hemorragia. Puesto que, aquí el centro es
Hematoma subdural agudo HETEROGENEO, o sea, se observan varias
Aparentemente por una herida de arma de densidades en su interior.
fuego Edema perilesional
Donde observamos ese destello metálico Colapso ventricular
Desplazamiento de las estructuras de la línea
media

Crisis parciales complejas

Epilepsia del lóbulo temporal con atrofia
hipocampal
En el lado izquierdo se observa el cuerno
hipocampo esta pequeño a diferencia del lado
derecho.
Cuadro típico en un px con epilepsia del lóbulo
temporal (crisis parcial complejas)
En el EEG se observarán las descargas a nivel
temporal (Izquierda y derecha)
RM la atrofia del hipocampo

Izq. Der.

Encefalitis herpética Tuberculoma

Corte coronal- Hiperintensidad en temporal y No hay tanto edema perilesional, a diferencia del
frontal en su parte basal. absceso.
Tienen un neurotropismo positivo hacia temporal Condición crónica que va a ocupando un espacio y
y frontal y como sabemos estas son zonas
epileptogénicas tiene una necrosis caseosa en su interior
Puede existir hemorragia incluso El grosor de la capsula, nos habla de la cronicidad
del evento

FLAIR: Observamos mucho edema

Hemorragia Típica Neurocisticercosis

Hemorragia intraparenquimatosa, por estar en Observamos quistes
corteza, puede ser, que no sea hipertensiva. Observamos quistes con calcificaciones (punto
blanco en el centro)
Incidencia de algunas causas de epilepsia en Rochester-Minnesota 1935-1938

Hace muchos años, las causas criptogenéticas (aquellas en

las que no se encontraba la causa), eran responsables de
la mayor parte de crisis convulsivas/epilepsias. Con forme
ha pasado el tiempo, con el uso de estudios genéticos, de
resonadores (de 1.5, 3 tesla), se ha podido identificar de
manera más adecuada las causas. Aquellas alteraciones
como los ECV, trastornos perinatales, traumas de cráneos,
tumores e infecciones, siguen siendo ahora importantes,
así como lo eran antes. Lo que se ha venido reduciendo
con el tiempo son las causas criptogenéticas.

Causas metabólicas o estructurales que pueden ocasionar crisis convulsivas (Podell 2013)

Causas de epilepsia (LA DRA DIJO QUE PREFIERE QUE LAS RECORDARAMOS ASÍ)

- Predisposición hereditaria
- Existencia de lesión cerebral
- Alteración en el estado de maduración del cerebro
- Reparaciones incorrectas

ESCLEROSIS MESIAL TEMPORAL

 ATROFIA HIPOCAMPAL: Vista en crisis parcial compleja, en RM.
Se ve hipocampo mas pequeño en lado izquierdo que derecho

Corte axial
Corte coronal

AL INICIO DESPUES

*** Comienzo de lluvia de diapositivas que la Dra. pasó tipo flash PT1 ***

CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aquí faltan 4 diapos, que la cabeza del chico no permite ver…

*** Fin de lluvia de diapositivas que la Dra. pasó tipo flash ***

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Exámenes de sangre
- Examen de orina
- Determinación de prolactina CRISIS POR PRIMERA OCASIÓN
- TAC de cerebro
- Estudio de LCR
- Resonancia magnética (RM)
- Electroencefalograma
- EEG y videomonitoreo CRISIS RECURRENTE/EPILEPSIA
- Espectroscopia
- Tomografía por emisión de positrones
- Estudios genéticos

Comentario:
¿Qué exámenes hacemos si nos llega un paciente que tuvo una crisis por primera ocasión? Si nos encontramos en
emergencia, rápidamente pedimos exámenes de laboratorio, donde se vea perfil renal, perfil hepático, amonio,
electrolitos, biometría, glicemia… buscando algo que nos sugiera que alguna alteración metabólica ocasionó el
episodio.

- En una biometría se puede por ejemplo si el paciente presenta una neuro infección.
- El examen de orina si es que creemos que adicionalmente el paciente ha estado expuesto a drogas ilícitas
- La determinación de prolactina, no siempre, solo cuando estamos dudando de que sea una crisis; ante una
crisis generalizada la prolactina se incrementa.
- De inicio, SIEMPRE un TAC de cerebro, así sea que el paciente haya llegado por hipoglicemia, igual se hace.
- El estudio de LCR cuando sospechemos de neuroinfeccion o cuando en el TAC no tengamos claro que es una
hemorragia subaracnoidea o no.
- El EEG, lo ideal, es hacerlo lo más pronto después de que el paciente tuvo su crisis, para poder hallar ahí
algún registro importante. (esto es como en el EEC: en una FA paroxística, como es paroxística solo se puede
registrar cuando se manifiesta, fuera de eso el paciente se encuentra en ritmo sinusal, no tiene nada; en
resumen, el EEG no va a estar alterado todo el tiempo, a veces tienen un ritmo de base y alteraciones
permanentes, y otras veces no, por lo que hay que pescar el registro en el momento de la crisis)
El EEG y videomonitoreo se lo hace ya para cuando querramos estudiar la epilepsia como tal.
- La espectroscopia es importante para complementar el estudio, sobretodo cuando no tengamos claro la
naturaleza de la imagen, ejemplo, diferencia entre un absceso y un tumor.
- La tomografía por emisión de positrones no es muy practica
- Estudios genéticos sobretodo en pacientes pediátricos, no en todos los niños que convulsionan, sino en
aquellos que tienen características que se pueden englobar en un síndrome epiléptico.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

- Biometría hemática completa

- Determinación de glucosa, amonio, sodio, calcio, magnesio, nitrógeno ureico, niveles séricos de
anticonvulsivantes y drogas, oximetría o determinación de gases arteriales
- CPK elevada acidosis.
- Prolactina se eleva en todos los tipos de convulsiones, excepto en ausencias y mioclonías, útil para descartar
pseudocrisis
- Punción lumbar en caso de presentar fiebre o de sospecha de HSA
- TAC o IRM en pacientes con TCE, CC tardías, signos neurológicos focales.
- El EEG es el mas sensible
o Puede mostrar evolución paralela a la evolución funcional, puede haber EEG con descargar sin
actividad motora
o Las descargar periódicas indican epilepsia más difícil de controlar y peor diagnostico
o Muestran si hay estado postictal (enlentecimiento en EEG)

Comentario:

¿Por qué pedir niveles séricos de anticonvulsivantes? A veces estaremos ante pacientes con crisis por primera o ante
un paciente con epilepsia conocida que ha vuelto a convulsionar, y no sabemos por qué convulsiona. El nivel de
anticonvulsivante es importante porque hay pacientes que se cansan de tomar su medicina y deja de tomarla; o
están tomando cosas adicionales que hacen acelerar su metabolismo y bajar el nivel sérico de la medicina lo que
hace generar la crisis en el paciente.

La CPK elevada y acidosis, cuando tenemos crisis generalizadas: si fueron 2-3 minutos no pasa nada, si fueron 5
minutos o un poco mas o no está claro la duración, es mejor pedir CPK. Si bien es cierto, una crisis se autolimita,
cuando esta no lo hace comienza a tener compromiso sistémico, generando incluso rabdomiólisis, insuficiencia renal
por oclusión de los túbulos renales.
ELECTROENCEFALOGRAMA

Sistema internacional 10/20

Los números 10/20 hacen referencia al

porcentaje de distancia en la que deben
estar colocados los electrodos en la parte
frontal, occipital, de lado derecho e
izquierda del cráneo (10% del nasion,
inion, punto preauricular. 20% el resto).

Las letras señalan el área (Fp, prefrontal;

F, frontal; C, central; P, parietal; T,
temporal y O, occipital), mientras que los
números designan el hemisferio (pares
del derecho, nones del izquierdo) y los
electrodos de la línea media se señalan
con una " z “.

De esa manera, mediante el registro individual o combinado unos con otros, se determina un poco donde esta el
foco epiléptico.

ONDAS CEREBRALES

14-30 Hz 8-13.99 Hz

4-7.99 Hz 0.1 - 3.99 Hz

Comentario:

Son 4 tipos de onda: alfa, beta, theta y delta, su diferencia depende de cuantas ondas hay en 1 segundo. En el
registro EEG veremos líneas verticales, entre línea y línea ha pasado un segundo (en cuanto tiempo), en ese segundo
encontraremos ondas; estas al describirlas las denominaremos CICLOS POR SEGUNDO.

Ritmo beta: ritmo del sueño

Ritmo alfa: en general hay diferentes tipos de ritmo alfa, pero todos hacen
referencia al paciente que está despierto, vigilia

Theta y delta ya disminuyen el numero de ondas por segundo,

aumentando su amplitud.

Ejemplos:

Hay 10 ciclos por segundo: ritmo alfa

Ejemplo:

Hay 5 ciclos por segundo: ritmo theta

Ejemplo:

Hay 3 ciclos por segundo: ritmo delta

En la imagen hay ritmo delta en electrodos T8O2, T5O1, y otras. Por lo que se aprecia que primero pasa de un ritmo
delta y luego hay la punta onda lenta generalizada, es decir, focal con generalización secundaria.

De esta manera es que se puede interpretar: comenzó en este punto y luego pasó al otro lado.

Ejemplo de crisis generalizada vs. cuando ya pasa la crisis

Ejemplo de crisis epiléptica focal Ejemplo de crisis epiléptica generalizada

TRATAMIENTO

*** LLUVIA DE DIAPOS QUE HABLAN DE FISIOPATOLOGIA, MUY DIFICIL DE TOMARLES CAPTURA, SORRY***

TRATAMIENTO

- La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rápidamente posible
- Soporte de las funciones vitales y tratar complicaciones
- Identificar y tratar el factor precipitante
- Control crónico de las crisis

Hay que considerar 3 tipos de tratamiento:

- TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA (es el paciente de la

emergencia)
- ESTATUS CONVULSIVO (es el paciente de la UCI)
- PACIENTE CON EPILEPSIA (es el paciente de la consulta externa)

TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA

IMPORTANTE:

No jalar extremidades

Tomar el tiempo del episodio, porque ante un estatus hay que intervenir farmacológicamente, ante una crisis no.

No ponerse sobre el paciente para que no tenga los movimientos clónicos.

TRATAMIENTO DEL ESTATUS CONVULSIVO

Estados Convulsivos
Estatus Convulsivo es cuando un paciente ya tiene 5 min con crisis convulsiva que necesita atención farmacológica y
ya necesita ir a unidad de cuidados de emergencia

Se realiza el ABCD

A: Vía aérea permeable y protección de columna cervical

B: Buena ventilación

C: Circulación efectiva y control de hemorragia

D: Déficit neurológico Esta evaluación neurológica no es confiable porque en ese momento hay nistagmus, asimetría
pupilares, puede estar en una postura tónica

Se hace un examen neurologico muy básico pero no se puede dar conclusiones ya que el paciente aun esta en un
estatus o estado con crisis donde todavía no se ha organizado nada

E: Exposición y control de temperatura.

F: Fast

PERO LO PRIMERO QUE SE debe hacer control de la glicemia, para ver si no hay hipoglicemia

El pulsioxímetro para ver si esta en una saturación correcta, lo primero que se usan son las benzodiacepinas

De estas Benzodiacepinas podemos usar: Diazepam, Midazolam para parar la crisis.

El cuidado de estos benzodiacepinas es que puede deteriorar el centro respiratorio, y pasar de parar la crisis a
entubar al paciente esto es muy frecuente, entonces la decisión de las benzodiacepinas hay que estar con cuidado

SI ustedes tienen diazepam estas vienen 10 mg en 2 ml

Lo recomendable es hacer 10 mg en 2 ml

Ponen 8 cc de solución salina

Van a tener uno en uno

Es decir en cada cc van a tener 1 mg de diazepam, con esta dilución clara, nosotros podemos administrar de 2 – 3 mg
cada 2 o 3 min

Luego que le ponen eso hacen que le pongan un chorrito de solución salina para que pueda llegar la medicina y
esperar a que haya una respuesta, se utiliza poco a poco para evitar depresión respiratoria

Diazepam tiene la vida media mas larga, porque deprime más el centro respiratorio, pero a veces es lo que tenemos
en los hospitales

La otra opción es el Midazolam, es más cómodo, ya que tiene una vida media más corta, lo podemos usar igual que el
diazepam; intramuscular

El diazepam como tenemos que calcular más la dosis al poner 10 cc, 5 cc y pinchar cada vez, como que nos es tan
cómodo por eso no lo recomiendo intramuscular al menos que la persona tenga tolerancia y se lo ponga sin diluir,
pero eso ya es para alguien que se conoce como paciente y no vamos a tener dificultades

Es preferible sino tener a alguien diestro en tomar una vía periférica, pueden usar una vía intramuscular en algunos
casos en concentraciones más concentradas, intranasal o en los carrillos de la boca para que se absorba el
benzodiacepina.
Hay algunas indicaciones que en niños se utiliza también intrarrectal, utilizando una jeringuilla de insulina para poder
medir mejor la cantidad que se va a colocar ya que es una vía de absorción muy rápida

Una vez que usamos los benzodiacepinas, ya que las usamos para parar las crisis, directamente debemos pensar
como evitar nuevamente se presenten

Aparecen ANTICONVULSIVANTES

ENDOVENOSOS.

 Fenitoína

DOSIS INICIAL: 18 mg /kg de peso en 20 minutos

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 3-4 mg/kg de peso

 Acido Valproico: 20 mg/kg de peso.

 Levetiracetam: 60 mg/kg de peso

OJO: BENZODIACEPINAS ES PARA PARAR CRISIS

ANTICONVULSIVANTES ES PARA QUE NO RECURRA.
Hasta eso ya pasaron 30 o 40 min en teoría ya el paciente debe estar controlado, ya paro la crisis.
¿QUE PASA SI ESTA SIGUE?
Después de 30 min de crisis continua se denomina estatus convulsivo
Hace un momento se coloco un poco para poder para parar la crisis
Ahora en este status lo vamos a colocar ya en infusión
Se diluye , se la coloca en una bomba de infusión

Pero si nosotros vamos a colocar infusión continua, debemos saber que va a haber compromiso respiratorio
se procede a intubar al paciente

Luego que ya ponemos las Benzodiacepinas en infusión podemos repetir el anticonvulsivante pero no
necesariamente el mismo que le pusimos anteriormente ya que si al inicio le pusimos Fenitoína debemos
escoger otro o ácido Valproico o Levetiracetam.

¿QUE PASA SI ESTA CONTINUA POR 1 HORA?

Este paciente estará en un status refractario
Probablemente necesitará Anestésicos como el tiopental sódico.
Fenobarbital
Quetiapina
REPASO
0-5 min: Fase de Estabilización: ABCD,acceso venoso, HGT( glicemia capilar), laboratorio.

5-20 min: PRIMERA LÍNEA (BENZODIACEPINAS)

Midazolam -Lorazepam- Diazepam

Luego pasamos a la segunda Línea(Anticonvulsivante) : Fenitoína- Ac Valproico- Levetiracetam

Si las cosas no van bien 20 – 40 min , puedo elegir la segunda línea, pero con otro anticonvulsivante

De 40-60 min ya aplico la infusión continua Midazolam – Propofol- Tiopental- Ketamina – Pentobarbital

O lo que tenga

No contento con eso, también existe un Status supra refractario: Aquel paciente que ha pasado 24 horas y aun
convulsiona, estos entran a otra línea de tratamiento podria entrar a un proceso de encefalitis autoinmune y para
este tipo de casos el tratamiento es inmunoterapia como por ejemplo prednisolona, prednisona

LO IDEAL ES QUE NOS QUEDEMOS HASTA EL SEGUNDO CUADRITO HASTA DONDE SE APLICO EL
ANTICONVULSIVANTE: FENITOINA, ACIDO VALPROICO.

Manejo del Status Epiléptico

Crisis persistentes por más de 3º min.

2 o más crisis sin recuperación de la conciencia entre crisis.

A mayor retraso del tratamiento habrá:

 Menor respuesta al tratamiento.

 Mayor riesgo de EE. Refractario.
 Más efectos colaterales de los medicamentos.
  Más complicaciones
 Mayor mortalidad

Pautas a seguir en el manejo de un Paciente Epiléptico

¿ Es una crisis epiléptica?

¿Qué tipo de crisis?

¿Se trata de un síndrome epiléptico?

¿Es una primera crisis?

¿Es aguda provocada? ¿ Es una crisis aislada no provocada? ¿Es la primera crisis de un paciente con epilepsia?

¿Bioquímica alterada?

¿Lesión estructural?

¿EEG ANORMAL?

¿Debe iniciarse tratamiento?

Si se considera que el paciente tiene epilepsia se recomienda…

Elegir el medicamento adecuado y monoterapia para el control total de las crisis: dosis en mgx Kg de peso y de ser
necesario con niveles séricos

Añadir otro medicamento sino ha sido posible el contro con uno solo y observar respuesta a este último (posibilidad
de disminuir o suspender el anterior)

Valorar de acuerdo a la evolución y el caso, añadir como segundo medicamento uno de los nuevos o recientes
antiepilépticos.

En caso de epilepsia intratable o refractaria: Tratamiento con estimulador del nervio vago o Cirugía.

Tratamiento y manejo: Tratamiento Farmacológico

 Monoterapia
 Evitar efectos secundarios
 80% alcanzan remisión

Primera Linea
 Carbamazepina
 Valproato de sodio
 Fenitoína
 Lamotrigina
 Etosuximida

Segunda Línea
 Clobazepam
 Clonazepam
 Gabapetina
 Topiramato
 Levetiracetam
 Pregabalina
  Zonisamida
 Lacosamida
 Rufinamida Retigabina
 Oxcarbazepina
 Fenobarbital

Consideraciones del Tratamiento Farmacológico

Teratogenicidad

 4-9% en terapia.
 Valproato de sodio el más teratógeno.( dosis: Mayor 800 mg)

Metas en el embarazo

 Mínimas dosis de control.

 Seguridad madre-feto

Profilaxis

 5 mg de ácido Fólico ante concepto y en el primer trimestre

 Valproato y Carbamazepin del tubo neural

Epilepsia Refractaria:

Dos cursosde monoterapia.

Dos combinaciones de anticonvulsivantes

Dosis Max

Niveles séri
ESTE paciente esta en consulta externa que a pesar del tratamiento con una epilepsia refractaria es borrón y cuenta
nueva ya que debemos hacer una nueva historia clínica, electro, resonancia, polisomno, Video ECg, Valoración
neuropsiquiátrica y neuropsicológica, después de hacer todo, debemos centrarnos en tres momentos:

Paciente con Pseudocrisis; por eso que no mejora la convulsiones derivarlo al servicio de Psiquiatría

Crisis de Foco único: Paciente va a una cirugía resectiva ya comenzamos a tratarlos y si tiene

Crisis de Focos Múltiples: Se practica una Callosotomía o Estimulador del Nervio Vago.

Estas son imágenes de como son las cirugías Resectivas, esas son grillas, se las coloca intracraneales, para hacer un
registro intracraneal del electroencefalograma y se pueda identificar cráneo, tejido celular subcutáneo y cuero
cabelludo que no permitiera tener una buena recepción cuando se quiera hacer un resección

Esa resección debe ser precisa

Entonces vemos imágenes de una cirugía resectiva, antes eran muy amplias
Imagínense ustedes sacar todo el hemisferio ahora se hace cosas mas pequeñas como Resecciones Subpiales
Múltiples, es decir que si tengo un área de descarga, lo que hace aquí es como que raya como que lesiona la
propagación de la crisis pero sin alterar la parte funcional del paciente, el mas común es la amigdalo
hipocampectomia selectiva.

Este es ejemplo de donde es el sitio de resección

Atrofico campal

Cirugía
Resección del hipocampo

Se hace énfasis porque cuando ocurre resección de epilepsia del lóbulo temporal , ahí se puede decir que se curo del mismo, disminución de las crisis enb mas del 90%

Aquí vemos un video estimulación del nervio vago se considera un 50 % efectivo menos que el de arriba

Tratamiento de Epilepsia en consulta externa

 Carbamazepina, Oxcarbazepina Crisis parcial.
 Para crisis generalizada: Fenitoína, Acido Valproico.
 Como para empezar
 Luego tenemos otras opciones como lamotrigina y levetiracetam
 Otra consideración que se debe tener es cual es perfil del paciente como por ejemplo los anticonvulsivantes antiguos como carbamazepina y oxcarbazepina se van a
degradar por el citocromo p450 y no se adhiere a la albumina por ejemplo con hepatopatía crónica, un paciente con síndrome nefrótico, paciente desnutrido no va a
ejercer una función correcta
 Otro perfil de paciente con enfermedad renal crónica 2-3, diabético, hipertenso, con nefropatía diabética
 La lamotrigina y el levetiracetam tienen mas eliminación renal debemos tener mas cuidado
 Otro caso en mujeres ya que existe casos de anticonvulsivante con mayor efecto teratogénico
 SI tiene mucho efecto teratogénico vamos a evitar en mujeres en edad fértil o hacer las advertencias correctas por su tipo de epilepsia y hacer un control de natalidad y
luego de que quede embarazada se cambia el anticonvulsivante

 EL ACIDO VALPROICO EVITA EL CIERRE DEL TUBO NEURAL POR ESO QUE EN UN MUJER QUE QUIERA LLEGAR A TENER UNA FAMILIA DEBERA TENER ES IMPORTANTE QUE
USE ANTICONVULSIVANTE CON ACIDO FOLICO

 OTRA FORMA DE ABORDAR ES USAR DESDE EL INICIO LEVETIRACETAM Y LAMOTRIGINA. TODO DEPENDERA DEL FACTOR ECONOMICO