Es una enfermedad altamente prevalente.

A pesar de los avances en los tratamientos médicos y

quirúrgicos, alrededor de la mitad de los pacientes fallecen a los 5 años

Definición
El cáncer colorrectal (CCR) es una neoplasia maligna del recto o del colon. Si bien existe una variedad
de estirpes histológicas (linfoma, carcinoide, neoplasias secundarias), más del 95% corresponde a
adenocarcinoma.

Incidencia
En la Argentina se producen 10.300 casos nuevos por año y alrededor de 5000 muertes anuelaes,
ubicando al CCR como segunda causa de muerte por cáncer. La incidencia es similar en ambos sexos y
la relación colon/recto es de 2 a 1 en hombres y 3 a 1 en mujeres.

Factores de Riesgo
La edad es el factor de riesgo más importante en las personas sin antecedentes personales ni
familiares. El 90% de los casos se diagnostican en mayores de 50 años. Los antecedentes familiares
elevan el riesgo. La ingesta de grasas y carnes rojas incrementaría el riesgo, así como el consumo de
fibra lo reduciría. El sedentarismo y la obesidad podrían ser factores que aumenten el riesgo.

Fisiopatología-Carcinogénesis Colorrectal
Prácticamente la totalidad de los cánceres colorrectales se producen siguiendo la secuencia pólipo →
Cáncer. Ésta a su vez está determinada por una secuencia de alteraciones genéticas bien
caracterizadas que se agrupan básicamente en tres caminos bien definidos. La secuencia más
frecuente (que da el 80% de los CCR esporádicos y en la poliposis adenomatosa familiar) implica al gen
APC y se conoce como inestabilidad cromosómica o “ruta supresora”. Los tumores con inestabilidad

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cromosómica se caracterizan por presentar pérdida de heterogenicidad y aneuploidía, y los genes más
frecuentemente afectados son el K-ras, el DCC y el p53. La secuencia adenoma → carcinoma se
desarrolla en un período de 10 años. Este tipo de CCR presenta características
clinicoanatomopatológicas clásicas.
La segunda secuencia es la “inestabilidad microsatelital” o “ruta mutadora” (presente en el 85-90% de
los tumores que se desarrollan en el síndrome de Lynch. Se debe a mutaciones germinales en los
genes reparadores de errores de apareamiento de bases (mismatch repai genes), como MLH1, MSH2 y
MSH6. Molecularmente son euploides, pero presentan una acumulación de alteraciones
submicroscópicas en regiones denominadas microsatélites.
La tercera posibilidad es la que desarrollan los tumores con inestabilidad microsatelital en los
tumores esporádicos, que alcanza hasta el 15% de los casos y se debe al silenciamiento (inactivación)
del gen MLH1 por alteración de su metilación (cambio epigenético).

Pólipos Colónicos
Su incidencia es del 30% en personas mayores de 60 años y se estima que 1 de cada 20 pólipos
progresan a lesiones malignas.
Macroscópicamente se clasifican en pediculado, subpediculado o sésil. Histológicamente son
clasificados como neoplásicos o no neopláscios. Los no neoplásicos no tienen potencial maligno e
incluyen los pólipos hiperplásicos, hamartomas, agregados linfoides y pólipos inflamatorios. Los
pólipos adenomatosos representan el 70% del total, tienen potencial maligno y pueden ser tubulares,
túbulovellosos o vellosos, dependiendo de la presencia y proporción del componente velloso. Pueden
tener displasia de alto o bajo grado. La displasia de alto grado incluye cambios histológicos
previamente denominados in situ, intraepitelial, intramucoso o focal.
Los pólipos detectados por colon por enema o colonoscopia virtual deben ser resecados si su tamaño
supera los 6 mm. Los hallados durante la colonoscopia deberán ser completamente extirpados al
momento diagnóstico. La resección quirúrgica está limitada a un endoscopista experimentado que
considera que hay pocas probabilidades de resección completa. La polipectomía está asociada con una
tasa de perforación y sangrado muy baja (menor 3%)
El pólipo maligno es el pólipo con cáncer invasor (invasión de la submucosa) y por ende tiene potencial
metastásico. Frente a este tipo de lesiones, debe considerarse la necesidad adicional de una
colectomía aun cuando la polipectomía ha sido completa. Se estima que el riesgo de padecer cáncer
residual o metástasis nodal de pólipos malignos con criterios favorables (pediculados y sésiles),
resecados endoscópicamente es de 0,3 y 1,5% respectivamente. Otra revisión de pólipos resecados
endoscópicamente con factores pronósticos desfavorables (pobremente diferenciados, margen
comprometido o presencia de invasión linfática o vascular) reportó cáncer residual en el 8,5 y 14,4% de
los pólipos malignos pediculados y sésiles, respectivamente.

Clasificación Clínica del Cáncer Colorrectal

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El 80-85% de los CCR se presentan en forma esporádica (sin antecedentes familiares), el 10-15% en
forma familiar (con antecedentes familiares esporádicos) y el 3-6% en forma hereditaria. Los
síndromes de cáncer colorrectal hereditario se transmiten en forma autosómica dominante y los dos
más frecuentes son el síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar.
Sindromes hereditarios y su porcentaje en el cáncer colorrectal
SINDROMES POLIPÓSICOS
 Adenomatosos (1-2%)
 Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
 Poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA)
 Poliposis asociada a MYH (PAM)
 Hamartomosos (<1%)
 Poliposis juvenil
 Sindrome de Peutz-Jeghers
 Sindrome de Cowden
 Sindrome de Bannyan-Riley-Ruvalcabe
SINDROMES NO POLPÓSICOS
 Sindrome de Lynch (3-6%)

SINDROME DE LYNCH
Es el cáncer hereditario más frecuente. Corresponde al 3-6% del total de cánceres colorrectales.
Existen dos formas de presentación clínica: cuando la afectación es exclusivamente colorrectal se
define como síndrome de Lynch tipo 1, y cuando otros órganos resultan afectados, síndrome de Lynch
tipo 2.
El diagnóstico clínico se basa en los antecedentes personales y familiar. Los más utilizados son los
“Criterios de Amsterdam” (Regla 3-2-1):
 3 individuos afectados por cáncer (colon, recto, ovario, endometrio, pelvis renal o intestino
delgado)
 2 generaciones sucesivas
 1 afectado antes de los 50 años
Clásicamente se diagnostican 20 años antes de las formas esporádicas con una elevada incidencia de
tumores metacrónicos y sincrónicos y preferentemente en el colon derecho. Los tumores más
frecuentes asociados son los de endometrio, ovario, estómago y vejiga. La prevención secundaria
incluye videocolonoscopia anual desde los 20-25 años, ecografía transvaginal con biopsia endometrial
por aspiración y determinación del CA-125 a partir de los 25-35 años.
Como tratamiento se suelen recomendar la colectomía ampliada y la anexohisterectomía profiláctica,
esta última en mujeres posmenopáusicas. Con el fin de llegar al diagnóstico definitivo y estimar el
riesgo de los familiares, se indica realizar estudios de diagnóstico mutacional de los genes MSH2,
MLH1 Y MSH6. También están indicados los estudios inmunohistoquímicos y detección de inestabilidad
microsatelital en todo paciente afectado antes de los 50 años.

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POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Es una enfermedad autosómica dominante, ocasionado por una mutación germinal APC. Hasta un 25%
son formas de Novo, por lo que no existen antecedentes familiares. La forma clásica se caracteriza
por el desarrollo de gran cantidad de pólipos adenomatosos en colon y recto, a partir de la pubertad o
adolescencia y menos frecuentemente a partir de la niñez. La poliposis adenomatosa atenuada se
caracteriza por un escaso número de pólipos, que suelen ubicarse predominantemente en el colon
derecho y aparecen tardíamente (15 años más tarde que en la poliposis adenomatosa familiar clásica).
Los pacientes pueden presentar otros tumores gastrointestinales (estómago, duodeno) y
extragastrointestinales (tumores desmoides, osteomas) y algunas manifestaciones no tumorales,
como hipertrofia pigmentaria retiniana y alteraciones dentales. Las dos principales causas de muerte
en los pacientes sometidos a coletomía profiláctica son los tumores desmoides intraabdominales y los
cánceres duodenales. Los pólipos del tracto digestivo superior se presentan bajo la forma de pólipos
fúndicos hiperplásicos o adenomas duodenales que se ubican principalmente en la ampolla de Vater o
en la región periampular. El síndrome de Gardner es una forma clínica que se caracteriza por la
asociación de osteomas y tumores cutáneos y en otros tejidos blandos, así como quistes epidermoides
y anomalías dentales. El síndrome de Turcot se distingue por la asociación con tumores del sistema
nervioso central (meduloblastoma).
La prevención consiste en una rectosigmoidioscopia cada 1-2 años a partir de los 10-15 años. Como
tratamiento, cuando el compromiso rectal es grave se recomienda la proctocolectomía total con
reservorio ileal, y en los casos sin afección rectal seria, la colectomía total con anastomosis
ileorrectal. El diagnóstico mutacional del gen APC está indicado en los afectados y en sus familiares
saguíneos.

Presentación Clínica
La edad promedio de presentación es de 65 años. Los tumores de colon pueden manifestarse con
pérdida de peso, molestias abdominales, cambios del hábito evacuatorio y anemia ferropénica o por
pérdida oculta de sangre en materia fecal. Los tumores del colon derecho suelen ser los más silentes
y la anemia es una de las formas más frecuentes de presentación. Los tumores del colon izquierdo
(ángulo esplénico, colon descendente o sigmoideo) por lo general son más estenosantes y se
manifiestan con cambios del hábito evacuatorio y dolores cólicos. Su presentación en forma de
oclusión intestinal se da en el 20%. Los tumores rectales (lesiones a menos de 15cm del margen anal)
representan el 15% de los CCR y suelen producir mucorrea, proctorragia o tenesmo.

Diagnóstico y Prevención
En personas asintomáticas, el rastreo en personas sin antecedentes familiares o personales debe
comenzar después de los 50 años. Puede usarse sangre oculta en materia fecal anual,
fibrosigmoidoscopia cada 5 años, y también combinarse ambas cada 5 años. La videocolonoscopia
cada 10 años es de elección en los pacientes sanos y con disponibilidad del método. Su sensibilidad es
alta y permite la eventual polipectomía. Sus desventajas son su mayor riesgo y los costos, así como su

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disponibilidad. En ocasiones puede reemplazarse por un colon por enema con doble contraste o una
colonoscopia virtual cada 5 años.
Cuando un paciente consulta por algún síntoma se debe realizar un examen que incluya un tacto rectal
y la semiología hepática y abdominal. Cuando el grado de sospecha es suficientemente alto, debe
estudiarse el colon en forma completa mediante una videocolonoscopia o colonoscopia virtual o con
una rectosigmoideoscopia más un colon por enema con doble contraste.
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON CÁNCER COLORRECTAL CONFIRMADO
Se basa en cuatro pilares: evaluación general, evaluación tumoral, evaluación colónica completa y
evaluación del grado de diseminación de la enfermedad.
La evaluación general incluye un examen clínico y hemograma para detectar anemia, coagulograma y
determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA) (la persistencia de valores altos posquirúrgicos
ayuda a predecir la recurrencia.
La evaluación tumoral debe realizarse con la palpación abdominal y el tacto rectal. En los tumores de
recto que se encuentran a menos de 7-8cm del margen anal, el tacto rectal junto con la ecografía
endorrectal permiten determinar el grado de penetración de la pared. El tacto rectal aporta datos
claves no sólo sobre las características de la lesión (distancia al margen anal, grado de fijación,
tamaño, etc.) sino que además es útil para valorar el estado del esfínter anal. La ecografía endorrectal
o la resonancia magnética permiten observar el grado de penetración parietal, y resultan específicas
para la determinación de ganglios metastásico.
La rectoscoppía rígida permite tomar biopsias y determinar la distancia del borde inferior del tumor al
margen anal (la estimación hecha con colonoscopia no es fiable, dada la flexibilidad del instrumento).
Los tumores de recto pueden localizarse en el recto inferior (hasta 7cm), medio (entre7-11cm) o
superior (entre 11-15 cm).
También hay que hacer una evaluación colónica completa: la incidencia de tumores sincrónicos es del
2-3% en los cánceres esporádicos y de hasta el 10 a 15% en los tumores hereditarios. Todo paciente,
antes de la cirugía, debe ser evaluado con una colonoscopia total o bien con una rectosigmoideoscopia
más una radiografía de colon por enema con doble contraste.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE DISEMINACIÓN
Todo paciente debe ser estadificado con TAC de tórax, abdomen y pelvis. La Rx de torax puede
determinar metástasis pulmonares y la ecografía hepática puede ver metástasis en el hígado. La PET
puede confirmar o descartar metástasis a distancia, pero su elevado costo limita su utilización.

Clasificación
T
 Tx Tumor primario no determinado
 T0 Sin evidencia de tumor primario
 Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia

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  T1 Tumor que invade la submucosa
 T2 Tumor que invade la muscular propia
 T3 Tumor que invade más allá de la muscular propia dentro de los tejidos pericolorrectales
 T4a tumor que penetra el peritoneo visceral
 T4b Tumor que invade otros órganos o estructuras
N
 Nx Ganglios linfáticos no determinados
 N0 Sin metástasis ganglionares
 N1 Metástasis en 1-3 ganglios regionales
 N1a Metástasis en 1 ganglio regional
 N1b Metástasis en 2-3 ganglios regionales
 N1c Depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio, o en tejidos no pericolorrectales sin
afectación de los ganglios regionales
 N2 Metástasis en 4 o más ganglios regionales
 N2a Metástasis en 5-6 ganglios
 N2b Metástasis en 7 o más ganglios regionales
M
 M0 Sin metástasis a distancia
 M1: Metástasis a distancia

ESTADIO T N M DUKES MAC SUPERVIVENCIA

A LOS 5 AÑOS
0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A >90%
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2 80-90%
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 90%
T1 N2a M0 C C1
IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 80%
T2-T3 N2a M0 C C1/C2
T1-T2 N2b M0 C C1
IIIC T4a N2a M0 C C2 70%
T3-T4a N2b M0 C C2
T4b N1-N2 M0 C C3
IV CUALQUIER CUALQUIER M1 D D 30-40%
T N

Tratamiento
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MANEJO PREOPERATORIO
Si bien la evidencia no es firme, la mayoría de los cirujanos utilizan preparación mecánica intestinal.
La solución de polietilenglicol actúa inhibiendo la absorción de agua, sodio y cloro a nivel yeyuno ileal
sin generar casi ninguna alteración hidroelectrolítica. Su principal desventaja es su volumen (4 L). las
soluciones de bajo volumen se basan en fosfatos o citratos. Estos últimos, a diferencia de los fosfatos,
tendrían la ventaja de no ser nefrotóxicos. La profilaxis con antibióticos debe administrarse
inmediatamente antes de comenzar el procedimiento y ser monodosis. El espectro bacteriano por
cubrir incluye bacilos gramnegativos aerobios (GENTAMINCINA) y anaerobios (METRONIDAZOL). La
profilaxis tromboembólica se realiza con heparina sódica o heparina de bajo peso molecular aplicadas
el día previo a la cirugía y preferentemente con compresión neumática intermitente de los miembros
inferiores en el intraoperatorio
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Tumores de colon: la cirugía debe comenzar con la exploración de la cavidad abdominal. La
resección debe abarcar la lesión primaria y todo tejido linfoganglionar circundante hasta la
raíz de los troncos vasculares, hasta un margen proximal y distal de al menos 10cm en el
colon y un adecuado margen circunferencial. En caso de que el tumor presente invasión de las
estructuras adyacentes o del retroperitoneo, debe efectuarse una resección en bloque.
En relación con la linfadenectomía, los ganglios linfáticos mesentéricos son, salvo raras
excepciones, el primer sitio de diseminación metastásica y su ruta de drenaje se vincula con
la localización del tumor. Existen tres categorías de ganglios linfáticos: los paracólicos (sobre
la arcada de Drummond), los intermedios (a lo largo de los troncos arteriales) y los apicales
(sobre la emergencia de los troncos arteriales). Alrededor del 50% de los pacientes con
cáncer de colon presentan diseminación linfática al momento de la cirugía. Por tal motivo, se
recomienda la ligadura a nivel de los troncos arteriales incluyendo los grupos ganglionares
intermedios y apicales. Las lesiones ubicadas en el ciego o el colon ascendente habitualmente
son tratadas con una hemicolectomía derecha, mientras que aquellas que se encuentran a
nivel del ángulo hepático del colon son tratadas con una hemicolectomía derecha ampliada
hacia el colon transverso distal. La ligadura debe realizarse a nivel de los vasos ileocólicos,
cólicos derechos y ramas derechas del pedículo cólico medio. Una vez que los pedículos
vasculares han sido controlados y el mesenterio del colon fue ligado y seccionado, se procede
a la sección del colon transverso y del íleo a unos 10-15 cm de la válvula ileocecal. Si bien se
puede confeccionar de diferentes maneras (terminoterminal, terminolateral o laterolateral), la
anastomosis se realiza de forma manual, con sutura continua de hilo monofilamente. De
preferencia se debe evitar el plano mucoso, asegurándose de tomar el plano submucoso,
muscular y seroso.
En lesiones de la parte media del colon transverso, la colectomía tranversa con resección del
epiplón mayor suele ser el tratamiento más indicado junto con la ligadura del tronco de la
arteria cólica media.
Las lesiones ubicadas en el colon descendente y sigmoideo son habitualmente tratadas con
una hemicolectomía izquierda con ligadura de la arteria mesentérica inferior a 1 cm de su
emergencia y la vena mesentérica inferior en el segmento más alto cercano al borde inferior
del páncreas. En caso de tumores de colon sigmoideo, la sigmoidectomía se considera una
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cirugía oncológicamente correcta siempre y cuando puedan obtenerse márgenes de resección
de al menos 10 cm. La anastomosis colorrectal se realizará a nivel del promontorio con el
objetivo de asegurar una adecuada vascularización del cabo distal. Si bien puede ser llevada a
cabo en forma manual, en general la técnica es más demandante, por lo que se suele efectuar
de manera mecánica. Para ello, se coloca un clamp instestinal distal al tumor, se realiza el
lavado rectal y la sección del colon distal en la unión recto sigmoidea (a nivel del
promontorio), preferentemente mediante una sutura mecánica lineal y posterior anastomosis
colorrectal con una sutura mecánica circular.
En caso de cáncer obstructivo (10-20% de los pacientes), la conducta dependerá de la
localización de la lesión. En las lesiones obstructivas de colon derecho o transverso proximal,
la hemicolectomia derecha (simple o ampliada) con anastomosis primaria ileotransversa es
universalmente aceptada. Por el contrario, el tratamiento de la obstrucción del colon izquierdo
genera cierta controversia. Históricamente, estas lesiones eran tratadas en tres etapas: en
primer lugar, se realizaba una colostomía descompresiva, luego la resección y finalmente el
cierre de la colostomía. En la actualidad, esta estrategia se reserva para pacientes en mal
estado general o con tumores que pos su localización (por ejemplo recto) o invasión local son
difíciles de resecar. La operación de Hartmann es una alternativa que comprende la resección
primaria de la lesión sin anastomosis, dejando el recto cerrado y realizando una colostomía
termina que se exterioriza habitualmente en el flanco izquierdo. Sin embargo, en esta
estrategia, al igual que en la anterior, no llega a concretarse la reconstrucción del tránsito en
una proporción considerable de pacientes. La alternativa más compleja para el tratamiento de
las lesiones oclusivas es la resección primaria con anastomosis.
Una alternativa de resección primaria es la colectomía subtotal con anastomosis
ileosigmoidea. Esta técnica puede ser realizada de necesidad ante una isquemia, una
disrupción colónica o la presencia de una lesión sincrónica. Fuera de estas situaciones, las
potenciales ventajas de esta técnica son resecar las lesiones sincrónicas inadvertidas,
eliminar la carga fecal y reducir el riesgo de aparición de lesiones metacrónicas. La principal
desventaja es el trastorno funcional que suele producirse, especialmente cuando la resección
incluye todo el colon y la anastomosis es baja.

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 Tumores de recto:
Resecciones radicales: la técnica más frecuentemente
utilizadas es la resección anterior con anastomosis
(OPERACIÓN DE DIXON). Esta operación implica la resección de
la lesión con la resección total del mesorrecto (RTM) mediante
la disección por el plano avascular de Heald, evitando la
disrupción de la fascia propia y la conservación de los plexos
hipogástricos. En lo posible, el margen distal debe ser al
menos de 5 cm, pero en los tumores de recto inferior, este
puede reducirse a 1 cm si la finalidad es la conservación
esfinteriana.

En los casos donde no pueda lograrse este margen, está

indicada la resección abdominoperineal (OPERACIÓN DE
MILES), que implica el mismo plano de disección mencionado y
la confección de una colostomía definitiva. El factor de mayor
importancia para definir la conducta es la distancia desde el borde inferior del tumor hasta el
margen anal. Si dicha distancia supera los 5 cm, la probabilidad de una conservación
esfinteriana es mayor. En los casos que se logra hacer una anastomosis, ésta se realiza
preferentemente con una doble sutura mecánica (cierre del muñón con sutura lineal y
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 anastomosis terminoterminal con sutura circular). La complicación más importante es la
dehiscencia anastomótica, la cual se eleva en anastomosis ultrabajas (a 6 cm del margen). En
estos casos, así como en anastomosis más altas que fueron confeccionadas con dificultad
técnica, está indicada la desfuncionalización temporaria durante al menos 6 semanas con una
ostomía (colostomía o ileostomía). El trastorno funcional a largo plazo más frecuente es la
evacuación en etapas y en diversos grados de urgencia e incontinencia. Alternativamente, a la
anastomosis directa se le puede confeccionar un reservorio colónico en “J” de 5-6 cm que se
asocia a mejores resultados funcionales iniciales, pero puede llevar a dificultades
evacuatorias.
Otra forma de resección radical es la operación e Hartmann (cierre del cabo distal y
confección de una colostomía terminal), que está indicada sólo en casos de necesidad. Las
causas más frecuentes son una inadecuada irrigación o tensión del colon por anastomosar,
una descompensación intraoperatoria del paciente, la hipotonía esfinteriana y la extensión
local del tumor (para evitar una recidiva anastomótica temprana).

Resección local: los tumores tratables con intención curativa deben ser menores de 3-4 cm,
de aspecto vegetante, móviles al tacto (T1-T2), con ecografía endorrectal que no muestre
invasión de la grasa perirectal ni adenopatías y están localizados a menos de 8 cm del margen
anal. La resección debe comprender la lesión con un margen circunferencial de por lo menos 1
cm, debiendo incluir en profundidad todo el espesor de la pared rectal y la grasa perirrectal
vecina. Dependiendo del estudio anatomopatológico, el tratamiento puede ser considerado
suficiente (ej: tumor bien diferenciado con invasión superficial de la submucosa) o completado
con radioquimioterapia radical. El seguimiento debe ser estricto y mensual durante los
primeros meses.
 Cirugía laparoscópica: tiene como ventajas la reducción del íleo y del dolor posoperatorio, una
estadía hospitalaria más corta y una reinserción social y laboral acelerada.
en general las indicaciones de cirugía laparoscópica son las misma que las de la cirugía
convencional, aunque existen ciertas contraindicaciones:
- Absolutas: cardiopatía grave, cirrosis hepática con hipertensión portal, coagulopatía,
tumores T4 que requieran resecciones en bloque y complicaciones agudas (ej: obstrucción
colónica)

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 - Relativas: obesidad mórbida, múltiples cirugías previas, embarazo, tumores mayores a 10
cm, secundarismo hepático.
Para los tumores de colon derecho, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente utilizando
un puerto umbilical para la óptica y dos o tres trócares accesorios en hipocondrio y fosa ilíaca
izquierda, y otro en fosa ilíaca derecha. Después de la movilización colónica y la ligadura de
los pedículos vasculares por vía laparoscópica, se procede a exteriorización, resección y
anastomosis, la cual se realizará de la misma forma que en la cirugía convencional. Para ello
se emplea una pequeña laparotomía mediana supraumbilical o transversa derecha de 4 a 6
cm. La incisión debe ser protegida mediante una cobertura plástica para evitar el contacto del
tumor con los planos cutáneos y evitar la posibilidad de implantes peritoneales.
Para el caso de las lesiones localizadas en el colon izquierdo o el recto, el cirujano y su
ayudante se ubican a la derecha del paciente. En este caso los trocares accesorios se ubican
en hipocondrio y fosa ilíaca derecha y un tercero en fosa ilíaca izquierda. Así, después de la
movilización colónica y la ligadura de los pedículos vasculares correspondientes, se
procederá a la sección del colon o recto con buen margen distal, precio lavado del muñón
rectal. Para ello se utilizan equipos de sutura mecánica lineal cortante laparoscópicos. La
extracción del cabo colónico oral, con el tumor, puede realizarse por medio de la ampliación
del orificio del trocar umbilical mediante una incisión de Pfannenstiel o bien a través de la
ampliación del orificio del trocar de la fosa ilíaca izquierda. Tras asegurar el yunque de la
sutura mecánica, se reestablece el neumoperitoneo y bajo control laparoscópico se
confecciona la anastomosis colorrectal con sutura mecánica circular.
El tratamiento laparoscópico de las lesiones ubicadas en el colon transverso puede resultar
problemático por la fijación de este sector del intestino al epiplón mayor, haciendo necesario
movilizar ambos ángulos del colon. Por esta razón, la mayoría de los centros quirúrgicos no
realizan cirugía laparoscópica de estos casos. Los tumores del recto superior pueden ser
tratados sin mayores dificultades.
El abordaje de los tumores del recto bajo presentan dificultades adicionales, y tienen un alto
índice de conversión a cirugía abierta.
La cirugía laparoscópica con asistencia manual es una alternativa a la cirugía laparoscópica
directa que ha sido asociada a menor uso de trocares, menor tiempo quirúrgico y menor índice
de conversión. Consiste en la introducción de la mano derecha por una incisión mediana
supraumbilical. La incisión se realiza al comienzo de la cirugía y su tamaño debe ser de 6-7
cm- el resto de las maniobras son idénticas a las del abordaje laparoscópico directo. La
cirugía con trocar único (single port) aumenta las dificultades técnicas y no ha demostrado
ventajas.
 Adyuvancia: la mayoría de los pacientes con CCR en estadio temprano (estadio I) se curan
solamente con cirugía. Cuando el tumor invade toda la pared intestina (grado II), la
supervivencia a los 5 años car al 70%. Si los ganglios locorregionales están comprometidos
(estadio II), la supervivencia cae a 25-60%, dependiendo del número de ganglios
comprometidos.

@ c u r s o c l i n i c a q u i r u r g i c a 11 | 16
 así se aprecia la importancia de realizar adyuvancia en los pacientes con ganglios
comprometidos y en un selecto grupo de pacientes (estadio II) sin compromiso ganglionar per
con factores de riesgo (perforación, obstrucción, tumores T4, tumores pobremente
diferenciados, menos de 12 ganglios relevados en la cirugía o apertura del tumor).
El esquema de 5-fluoracilo/leucovorina ha demostrado mejorar la supervivencia libre de
enfermedad y es el más utilizado. El 5_fluoracilo es una antimetabolito que actúa a nivel de la
síntesis de la timidina en la hebra del DNA. La leucovorina moulda la acción del 5-fluoracilo
potenciando su efecto. El oxaliplatino es una nueva medicación que actúa como alquilante
uniéndose al DNA, dificultando ¿su duplicación y la transcricpcción. El esquema 5-
Fluoracilo/Leucovorina con el agregado de oxaliplatino (FOLFOX4) demostró ventajas. Los
anticuerpos monoclonales están indicados en casos avanzados, especialmente en pacientes
con metástasis hepáticas no quirúrgicas.
 Neoadyuvancia: consiste en la realización de radioterapia, quimioterpaia o ambas previamente
a la cirugía y tiene su principal utilidad en el cáncer de recto. El esquema usado consiste en la
administración conjunta de radioterapia por 5 semanas y 3-6 ciclos de quimioterapia (%-
Fluoracilo/leocovorina)

Seguimiento Posoperatorio
Cerca de la mitad de los pacientes operados desarrollan recidiva local o metástasis a distancia
(hígado, pulmones). Si la recidiva se diagnostica en etapa resecable, la supervivencia a los 5 años llega
al 40%. Por ello, el seguimiento posoperatorio tiene como objetivo principal detectar precozmente la
presencia de recurrencias. El intervalo sugerido es cada 3-6 meses durante los 3 primeros años, cada
6 meses el 4yo y 5to año, y luego de forma anual. El control debe incluir examen clínico, tacto rectal,
CEA y estudio por imágenes (ecografía hepática y Rx de tórax o TAC de tórax, abdomen y pelis)
La primera colonoscopia debe efectuar al año o antes de los 6 meses si el paciente no tiene un estudio
completo del colon preoperatorio. La PET sólo está indicada en casos donde exista una elevación del
CEA y sin otro estudio positivo, o en los casos de duda diagnóstica entre reacción fibrótica y recidiva
local.

@ c u r s o c l i n i c a q u i r u r g i c a 12 | 16
 Síntesis conceptual:
 El cáncer colorrectal es una afección altamente prevalente y causa frecuente de muerte
en países occidentales. Existe una amplia gama de estrategias de prevención secundaria.
El diagnóstico de los pólipos preneoplásicos y su resección endoscópica resultan
fundamentales en este aspecto.
 El tratamiento quirúrgico ha evolucionado. La introducción de las suturas mecánicas ha
permitido realizar anastomosis colorrectales más bajas, au8mentando la tasa de
conservación esfinteriana y disminuyendo la incidencia de colostomías definitivas.
 El abordaje miniinvasivo con la cirugía laparoscópica ha redundado en una mejoría en el
posoperatorio, reduciendo la estadía hospitalaria y acelerando la reinserción social y
laboral de los pacientes.
 El abordaje multidisciplinario ha permitido mejorar los resultados.
 La neoadyuvanvia logra la remisión completa del tumor mejorando el pronóstico,
aumentando la conservación esfinteriana y, en algunos casos, evitando cirugías mayores.
De todas formas, los resultados a corto y largo plazo siguen siendo influidos
fundamentalmente por la técnica quirúrgica.
 Actualmente existe evidencia de que el seguimiento permite que los pacientes que sufren
una recaída de la enfermedad aumenten sus probabilidades de ser tratados nuevamente
con criterio curativo.

El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. En términos anatómicos y funcionales se divide en colon, recto y
conducto anal. La pared del colon y el recto está constituida por cinco capas distintas: mucosa, submucosa, muscular
circular interna, muscular longitudinal externa y serosa. En el colon, el músculo longitudinal externo se encuentra separado
en tres tenias del colon, que convergen en sentido proximal en el apéndice y distal en el recto; en este último la capa
muscular longitudinal externa es circunferencial. En el recto distal coalesce la capa de músculo liso interna para formar el
esfínter anal interno. El colon intraperitoneal y el tercio proximal del recto están recubiertos por serosa; el recto medio e
inferior carecen de esta capa. Referencias anatómicas del colon. El colon se inicia en la unión del íleon terminal y el ciego y
se extiende 90 a 150 cm hacia el recto. La unión rectosigmoidea se encuentra cerca del nivel del promontorio sacro y se
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describe de manera arbitraria como el punto en que coalescen las tres tenias del colon para formar la capa longitudinal
externa de músculo liso del recto. El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (en condiciones normales, 7.5 a 8.5
cm) y tiene la pared muscular más delgada; como resultado, es muy vulnerable a perforaciones y menos a obstrucciones. El
colon ascendente suele estar fijo al retroperitoneo. La flexura hepática marca la transición al colon transverso. El colon
transverso intraperitoneal es relativamente movible, pero se encuentra fijo por el ligamento gastrocólico y el mesenterio
del colon. El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del colon transverso. Estas uniones explican el aspecto
triangular característico del colon transverso que se observa durante la colonoscopia. La flexura esplénica marca la
transición del colon transverso al descendente. Las
uniones entre la flexura esplénica y el bazo (el ligamento
lienocólico) pueden ser cortas y densas, lo que dificulta
el desplazamiento de esta flexura durante una
colectomía. En términos generales, el colon descendente
se encuentra relativamente fijo al retroperitoneo. El
colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es
muy movible; aunque se localiza casi siempre en el
cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y movilidad
pueden determinar que una de sus porciones resida en
el cuadrante inferior derecho. Esta movilidad explica por
qué es más común el vólvulo en el colon sigmoide y por
qué las enfermedades que afectan a este último, como
la diverticulitis, se manifiesten en ocasiones con dolor en
el abdomen del lado derecho. El estrecho calibre del
colon sigmoide hace que esta sección del intestino
grueso sea la más susceptible a obstrucciones.

Irrigación del colon. La perfusión del colon es muy variable. En general, la arteria mesentérica superior se ramifica en la
arteria ileocólica (que no existe hasta en 20% de las personas), que suministra el riego sanguíneo al íleon terminal y al colon
ascendente proximal, la arteria cólica derecha, que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica media, que riega el colon
transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga al colon descendente, varias
ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide, y la arteria hemorroidal superior, que nutre el recto proximal. Las ramas
terminales de cada arteria se anastomosan con las ramas
terminales de la arteria adyacente y se comunican por
medio de la arteria marginal de Drummond. Esta arcada
está completa sólo en 15 a 20% de las personas. Con
excepción de la vena mesentérica inferior, las venas del
colon son paralelas a sus arterias correspondientes y
poseen la misma terminología. La vena mesentérica inferior
asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo
psoas y continúa por atrás del páncreas para unirse a la
vena esplénica. Durante una colectomía se desplaza esta
vena de manera independiente y se liga en el borde inferior
del páncreas. Drenaje linfático del colon. El drenaje
linfático del colon se origina en una red de linfáticos en la
mucosa muscular. Los vasos y los ganglios linfáticos siguen
el trayecto de las arterias regionales; se encuentran en la
pared intestinal (epicólicos), a lo largo del margen interno
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del intestino adyacente a las arcadas arteriales (paracólicos), alrededor de los llamados vasos mesentéricos (intermedios) y
en el origen de las arterias mesentéricas superior e inferior (principales). Los ganglios linfáticos centinela son uno a cuatro
ganglios linfáticos que drenan un segmento específico del colon y se piensa que son el primer sitio de metástasis en el
cáncer de colon. Aún hay controversia sobre la utilidad de la disección y análisis del ganglio linfático centinela en el cáncer
de colon. Inervación del colon. El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos
(estimuladores), que tienen un trayecto paralelo al de las arterias. Los nervios simpáticos provienen de T6 a T12 y L1 a L3. La
inervación parasimpática del colon derecho y el transverso procede del nervio vago; los nervios parasimpáticos del colon
izquierdo surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios erectores.

Referencias anatómicas anorrectales. El recto mide alrededor de 12 a 15 cm de largo. Hacia su luz se extienden tres
pliegues submucosos diferentes, las válvulas de Houston. En la parte posterior, la fascia presacra separa el recto del plexo
venoso presacro y los nervios pélvicos. En S4 se extiende hacia adelante y abajo la fascia rectosacra (fascia de Waldeyer) y
se inserta en la fascia propia en la unión anorrectal. En la parte anterior, la fascia de Denonvilliers separa el recto de la
próstata y las vesículas seminales en varones y de la vagina en mujeres. Los ligamentos laterales apoyan el recto inferior. El
conducto anal anatómico va desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal. La línea pectínea o dentada marca el
sitio de transición entre la mucosa rectal cilíndrica y el anodermo epidermoide. La zona de transición anal incluye la mucosa
proximal a la línea dentada que comparte características histológicas del epitelio cilíndrico, cuboideo y epidermoide. Si bien
durante mucho tiempo se pensó que la zona de transición anal sólo se extiende 1 o 2 cm proximal a la línea pectínea, se
sabe que la extensión proximal de esta zona es muy variable y puede abarcar hasta 15 cm proximales a la línea pectínea.
Esta línea está rodeada por pliegues mucosos longitudinales conocidos como columnas de Morgagni, en las cuales se vacían
las criptas anales. Estas criptas son el origen de los abscesos criptoglandulares. A diferencia del conducto anal anatómico, el
conducto anal quirúrgico comienza en la unión anorrectal y termina en el borde anal. El conducto anal quirúrgico mide 2 a 4
cm de largo y casi siempre es más largo en varones que en mujeres. En el recto distal, el músculo liso interno está
engrosado y comprende el esfínter anal interno que está rodeado por el esfínter externo subcutáneo,superficial y profundo.
El esfínter anal externo profundo es una extensión del músculo puborrectal. Los músculos puborrectal, iliococcígeo y
pubococcígeo forman el músculo elevador del ano del piso pélvico. Irrigación anorrectal. La arteria hemorroidal superior
proviene de la rama terminal de la arteria mesentérica inferior e irriga el recto superior. La arteria hemorroidal media
proviene de la iliaca interna; la presencia y tamaño de estas arterias son variables. La arteria hemorroidal inferior se origina
de la arteria pudenda interna, que es una rama de la arteria iliaca interna. Una red abundante de colaterales une las
arteriolas terminales a cada una de estas arterias, por lo que el recto es relativamente resistente a la isquemia (fig. 29-5). El
drenaje venoso del recto es paralelo al arterial. La vena hemorroidal superior drena en el sistema portal a través de la vena
mesentérica inferior. La vena hemorroidal media desemboca en la vena iliaca interna. En tanto que la hemorroidal inferior
drena en la vena pudenda interna y más adelante en la vena iliaca
interna. Un plexo submucoso profundo respecto de las columnas de
Morgagni forma el plexo hemorroidal y desemboca en las tres venas.

Drenaje linfático anorrectal. El drenaje linfático del recto es paralelo a la

irrigación sanguínea. Los conductos linfáticos del recto superior y del
recto medio drenan hacia arriba en los ganglios linfáticos mesentéricos
inferiores. Los conductos linfáticos del ecto inferior drenan en la parte
superior en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y de forma
lateral en los ganglios linfáticos iliacos internos. El conducto anal tiene
un patrón de drenaje linfático todavía más complejo. En un plano
proximal a la línea dentada, la linfa drena en los ganglios linfáticos
mesentéricos inferiores y en los ganglios linfáticos iliacos internos. En
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una relación distal a la línea dentada, la linfa drena sobre todo en los ganglios linfáticos inguinales, pero también puede
hacerlo en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y en los ganglios linfáticos iliacos internos.

Inervación anorrectal. La región anorrectal recibe inervación tanto simpática como parasimpática. Las fibras nerviosas
simpáticas derivan de L1 a L3 y se unen en el plexo preaórtico. Las fibras nerviosas preaórticas se extienden a continuación
debajo de la aorta para formar el plexo hipogástrico, que de modo subsecuente une las fibras parasimpáticas para formar el
plexo pélvico. Las fibras nerviosas parasimpáticas se conocen como nervios erectores y se originan en S2 a S4. Estas fibras se
unen a las fibras simpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras simpáticas y parasimpáticas inervan a continuación la
región anorrectal y los órganos urogenitales adyacentes. Ambas fibras inervan el esfínter anal interno; también inhiben la
contracción del esfínter. Los músculos esfínter anal externo y puborrectal reciben su inervación de la rama hemorroidal
inferior del nervio pudendo interno. El elevador del ano es inervado por el nervio pudendo interno y ramas directas de S3 a
S5. La inervación sensorial del conducto anal procede de la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo. Si bien el recto es
relativamente insensible, el conducto anal distal a la línea dentada es sensible.

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