INFARTO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS NORMALES

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

INFARTO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS NORMALES

MYOCARDIAL INFARCTION WITH NORMAL CORONARY ARTERIES

Betancourt-Piñeres Aiken F. (1), Bonnet-Igor Iván (2), Gracia-Rey Valentina (3), Gutiérrez- Rey Melissa (4)

RESUMEN:
Introducción: el infarto de miocardio con arterias coronarias normales hace parte de un subgrupo importante de
infartos, con una frecuencia que llega hasta el 12% de todos ellos. Más frecuente en pacientes menores de 50 años,
sin historia de angina o infarto previo y sin factores de riesgo. Se presenta un caso clínico donde la gammagrafía de
perfusión miocárdica, demuestra el infarto en presencia de coronariografía normal.

Caso clínico: paciente femenina de 34 años de edad, hospitalizada por dolor torácico intenso acompañado de cri-
odiaforesis, refirió ingesta de alcohol la noche anterior sin otros antecedentes de importancia; negó ser fumadora,
usar anticonceptivos o tener episodios de migraña. Con electrocardiograma de la institución remitente que reportaba
ritmo sinusal, supradesnivel del punto J, onda T elevada en V2, V3 y supradesnivel del segmento S-T en cara anterior.
Revista Ciencias Biomédicas Se consideró como impresión diagnóstica: infarto agudo de miocardio y/o pericarditis. Los marcadores enzimáticos
mostraron elevación y el ecocardiograma signos de isquemia miocárdica. Se realizó arteriografía coronaria que no
Correspondencias:
aikenbet@hotmail.com
demostró lesiones estenosantes y gammagrafía de perfusión miocárdica que documentó el área infartada.

Afiliación: Conclusión: La gammagrafía de perfusión miocárdica es de gran utilidad, para la evaluación del infarto del miocardio,
(1) Médico. Especialista en Medi- en pacientes con arterias coronarias normales en la coronariografía.
cina Nuclear. Docente. Facultad de
Medicina. Universidad de Cartagena. PALABRAS CLAVE:
Colombia. Infarto del miocardio; diagnóstico por imagen; radioisótopos; perfusión.
(2) Médico. Especialista en Medicina
Nuclear. Nucleodiagnóstico Ltda.
Cartagena. Colombia. SUMMARY
(3) Médico. Facultad de Medi- Introduction: myocardial infarction with normal coronary arteries is a part of an important infarction subgroup with
cina. Universidad de Cartagena.
a frequency between 1% and 12% of all infarctions. It is presented with more frequency in patients less than 50 years-
Colombia.
(4) Médico. Facultad de Medicina. old, without angina, previous infarction or risk factors.
Universidad Militar Nueva Granada.
Bogotá, Colombia. We present a myocardial perfusion imaging with infarction with normal coronaries catheterization.

Recibido para evaluación: Case report: a 34-year-old female patient who was hospitalized by intense thoracic pain joined to cryodiaphoresis
Abril 25, 2016
Aceptado para publicación: that showed alcohol intake the previous night without any others important precedents. The patient denied smoke,
Febrero 15, 2017 migraine, use of contraceptives agents, G2, P1, A1; electrocardiogram from the hospital that was reported as sinus
rhythm, J-point segment, high T wave in V2, V3, S-T segment in anterior leads. Consider acute myocardial infarc-
tion or pericarditis. The enzymes tests were altered and the ecocardiography was abnormal suggesting ischemia.
The coronary arteriography was normal, and the myocardial perfusion imaging showed the infarction.

Conclusion: Myocardial perfusion imaging is very important in patient with myocardial infarction with normal
coronary arteries.

KEY WORDS:
Myocardial infarction; diagnostic imaging; radioisotopes; perfusion

INTRODUCCIÓN La elevación de la troponina plasmática es la base del diag-

nóstico de IM, junto con cualquiera de los síntomas o cambios
El infarto del miocardio (IM) se asocia a enfermedad por estenosis electrocardiográficos sugestivos de isquemia, o imágenes que
de las arterias coronarias de duración prolongada que puede llevar muestren pérdida de la función miocárdica por resonancia o ven-
a muerte celular (1). También se puede presentar infarto de mio- triculografía izquierda, con valor limitado para identificar IM
cardio en arterias coronarias normales por angiografía, teniendo con coronarias normales en el evento agudo (1). Los hallazgos
este una prevalencia incierta que puede oscilar entre el 1 y el 12% de la resonancia magnética de los pacientes con IM con coronar-
de todos los IM, presentándose con una frecuencia inversamente ias sanas oscilan entre el 10 y 30%, y pueden ser divididos en
proporcional a la edad, con mayor número de casos en jóvenes miocarditis, IM, y resultado normal (1).
fumadores o mujeres embarazadas, y con un pronóstico más fa-
vorable. Entre los factores de riesgo se asocia con antecedentes En relación al pronóstico, hay pocos reportes de estudios con
familiares, uso de anticonceptivos orales, consumo de cigarrillos, seguimiento por largos períodos de tiempo después del evento
dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes, entre otros (1). coronario (1). Larsen et al. reportaron una tasa de mortalidad al
año de 4% en pacientes con IM y coronarias normales (1,2). La
La coronariografía tiene un papel importante en la investigación de mortalidad fue similar a la que presentaron aquellos pacientes
pacientes con IM con o sin elevación del segmento S-T. También con enfermedad de uno a dos vasos. Raymond et al. mostraron
pueden observarse en la coronariografía, el puente miocárdico y la cifras más bajas de mortalidad a los 10 años comparando la edad
disección coronaria espontánea, infrecuentes pero importantes (1). y el sexo, que en los controles con enfermedad coronaria (1-2).
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Figura 1. Electrocardiograma: ritmo sinusal, supradesnivel

del punto J, onda T elevada en V2, V3, supradesnivel del
S-T en cara anterior, considerar infarto agudo de miocardio
y/o pericarditis.

REPORTE DE CASO

Paciente femenina de 34 años, hospitalizada por dolor toráci-

co intenso acompañado de criodiaforesis, ingesta de alcohol la FIGURA Nº 3. Estudio gatillado electrocardiográfico (GAT-
noche anterior sin otros antecedentes de importancia, negó ser ED SPECT): Aquinesia apical extensa con déficit de engro-
fumadora, usar anticonceptivos o tener episodios de migraña, samiento sistólico y motilidad conservada en el resto de las
Antecedentes personales: G2, P1, A1. Antecedentes familiares: paredes, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
hipertensión arterial y lesión aneurismática en padre y hermanos; de 38% (VN>50%) que se relaciona con el IM.
electrocardiograma de institución remitente el cual reportaba rit-
mo sinusal, supradesnivel del punto J, onda T elevada en V2, El ecocardiograma reporta: cardiopatía isquémica, hipoquinesia
V3, supradesnivel del segmento S-T en cara anterior. Se consid- severa de los segmentos medial y apical del septum y el segmen-
eró como impresión diagnóstica: infarto agudo de miocardio y/o to apical de la pared anterior y lateral, el resto de las paredes son
pericarditis (Figura Nº1). hiperdinámicas y contraen normalmente. Fracción de eyección:
57%, función ventricular sistólica conservada, alteración de la
Al examen físico se encontró: TA: 125/95 mm Hg, media 110, función diastólica de ventrículo izquierdo, derrame pericárdico
FC: 90 lpm, FR: 20/min, talla: 160 cm, peso: 80 kg, Glasgow: leve.
15/15; como datos positivos no ingurgitación yugular, ruidos
cardíacos rítmicos, no soplos, no galopes, dolor a la digito- Se realiza coronariografía al sexto día de hospitalización que
presión en tórax, resto del examen normal; se realiza impresión reporta arterias libres de lesiones estenosantes, función sistóli-
clínica de miopericarditis en estudio vs. IAM con elevación ST ca del ventrículo Izquierdo levemente disminuida a nivel apical
(síndrome coronario agudo). (FE: 50%), IAM con coronarias sanas. La paciente tuvo evolu-
ción satisfactoria por lo que se le dio de alta una semana después
En los estudios paraclínicos se encontró: CPK: 2152 U/l (VN con las recomendaciones y manejo propio de esta patología.
15-110 U/l), CPK-MB: 110 U/l (VN 0-28 U/l), troponina: 1.5
ng/ml (VN menor 0.5 ng/ml), y saturación de oxígeno de 99%, Se realizó ambulatoriamente estudio de imagen de perfusión
se inició manejo protocolario antiisquémico, oxígeno por cánu- miocárdica de reposo con gatillado tomográfico (GATED-SPECT
la nasal a 3 lt/min y monitorización permanente en Unidad de por sus siglas en ingles), administrándole 500 MBQ de 99mTc-te-
Cuidados Intensivos (UCI). Otros exámenes paraclínicos repor- trofosmin IV, reportando hipoperfusión marcada del trazador, en
tados al ingreso como hemograma, BUN, creatinina, glicemia, la región anteroseptoapical extensa del ventrículo izquierdo,
cloro, potasio, sodio séricos y tiempo de protrombina estuvieron compatible con infarto en las áreas mencionadas (Figura Nº 2).
dentro de valores normales. Simultáneamente, el estudio GATED SPECT mostró aquinesia
apical extensa con déficit de engrosamiento sistólico, con frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida de 38%
(VN>50%), que se relaciona con el IM (Figura Nº 3).

En control posterior, cuatro meses después del evento coronario,

se realiza electrocardiograma, que reporta bradicardia sinusal,
isquemia subepicárdica anteroseptal y posible necrosis antigua
anteroseptal (Figura Nº 4). La paciente continúa estable en con-
troles periódicos posteriores.

FIGURA 2. Perfusión miocárdica de reposo tomográfico

SPECT, con 500 MBQ de 99mTc-Tetrofosmin iv: Hipoper-
fusión marcada del trazador en la región anteroseptoapi- FIGURA Nº 4. Electrocardiograma: bradicardia sinusal,
cal extensa, del ventrículo izquierdo, mejor perfusión en la isquemia subepicárdica anteroseptal, posible necrosis anti-
pared lateral y la región inferolateral. gua anteroseptal
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Revista Ciencias Biomédicas: https://revistas.unicartagena.edu.co/index.php/cbiomedicas/
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DISCUSIÓN con alto valor predictivo negativo (de 95-100%), por lo que, si
los pacientes presentan defectos de perfusión o hipoperfusión,
El IM con coronarias sanas se presenta con mayor frecuencia en tienen una alta probabilidad de síndrome coronario agudo (SCA)
mujeres jóvenes. Los factores clínicos más comúnmente asocia- y deben recibir tratamiento a la brevedad, ofreciendo este méto-
dos son: prolapso de la válvula mitral, migraña, fenómeno de do diagnostico además información adicional de los parámetros
Raynaud, uso de anticonceptivos orales, y fibrilación atrial par- de función ventricular global y regional, de importancia para
oxística. La causa de IM y coronarias normales es desconocida el diagnóstico y pronóstico (14). En el mismo sentido, si el es-
pero la etiología puede ser multifactorial (1,2). Han prevalecido tudio de perfusión miocárdica es negativo los pacientes pueden
dos hipótesis: una propone que es causado por espasmo coro- ser dados de alta, ya que la probabilidad de SCA es muy baja y
nario, en virtud de lo cual, se describe asociación frecuente con el pronóstico es excelente. Si el resultado es dudoso o el paci-
episodios de migraña en estos pacientes (1,2), al igual que el ente tiene antecedente de IM, el estudio debe complementarse
abuso de la droga simpaticomimética: cocaína. La otra hipótesis con una perfusión miocárdica gatillada de esfuerzo (GATED
plantea que es causado por enfermedad tromboembólica relacio- SPECT), lo antes posible (14).
nada al endotelio. (1,3).
El estudio GATED-SPECT está considerado como la exploración
Anteriormente para el diagnóstico, la angiografía coronaria se con mejor rendimiento para el diagnóstico del SCA en pacientes
hacía en estadio final y la ausencia de patología coronaria lleva- con electrocardiograma normal o no diagnóstico (14). Algunos
ba a suponer la presencia de un trombo coronario ya lisado, por servicios de alta complejidad lo usan para decidir el ingreso a
lo que sería más adecuado el uso de la coronariografía duran- unidades coronarias, en pacientes con dolor precordial agudo,
te las primeras 24 horas después de iniciados los síntomas. Sin con probabilidad clínica baja o intermedia de enfermedad coro-
embargo, se ha descrito que la coronariografía no es un buen naria y en quienes se requiera descartar un IM en curso y cuando
método para detectar trombosis de pequeños vasos (1,2). Otra el diagnóstico no sea evidente mediante otros exámenes (en-
opción sería, realizar la angiografía coronaria por tomografía zimas cardíacas y electrocardiograma).
computarizada con contraste (angiotomografía angio-TAC),
no invasiva, que estima cuantitativamente el calcio coronario y Los estudios de perfusión miocárdica gatillada (GATED SPECT)
semicuantitativamente la placa (1). de reposo pueden reducir hospitalizaciones innecesarias, sin dis-
minuirlas en quienes sí las requieren por isquemia aguda. A esto
Entre las patologías que pueden elevar la troponina con síntomas se suma la prueba de estrés de perfusión miocárdica SPECT con
sugestivos de IM están el embolismo pulmonar y la miocarditis buen valor pronóstico y baja tasa de eventos a largo plazo en los
(1). También se encuentran la taquicardia, falla cardíaca conges- pacientes con prueba negativa para isquemia. Las imágenes en
tiva aguda y crónica, insuficiencia renal, sepsis, enfermedad reposo de perfusión miocárdica ofrecen información de la exis-
pulmonar obstructiva crónica, ejercicio extremo, cardiomiopatía tencia, localización, extensión y severidad de un eventual infarto
de estrés, enfermedad miocárdica infiltrativa, drogas simpatico- o lesión isquémica con atontamiento (15).
miméticos, y taquiarritmias (4).
Se resalta también que la perfusión miocárdica gatillada GAT-
No hay suficiente evidencia, de que entre los factores predis- ED-SPECT evalúa la presencia y magnitud de la lesión cica-
ponentes, la inflamación juegue un papel en el desarrollo de trizal miocárdica; identifica isquemia residual y los territorios
IM con coronarias sanas (1,5). Algunos reportes de casos han coronarios involucrados; cuantifica la presencia de viabilidad
sugerido una asociación con lupus eritematoso sistémico, puesto miocárdica; evalúa los resultados de revascularización quirúr-
que la miocarditis no fue excluida en estos casos (1-6). gica o percutánea en tales casos y también puede establecer
En general, el daño en el flujo coronario, sugiere disfunción mi- pronóstico en casos de IM antiguo (15).
crovascular coronaria que ha sido detectada en pacientes con sín- Posterior al infarto, coexisten en el miocardio dependiente del
drome metabólico sin enfermedad coronaria por tomografía de vaso coronario afectado zonas de necrosis, isquemia crónica,
emisión de positrones PET y ecocardiografía (7,8). Los estudios hibernación, atontamiento (especialmente si hubo reperfusión
de medicina nuclear de perfusión miocárdica, por tomografía precoz), e incluso áreas con perfusión normal. La revascular-
computada de fotón único con 99mTc-tetrofosmin o isonitrilos ización permite mejorar la función regional y global del ven-
(SPECT MPI por sus siglas en inglés), son de utilidad para la trículo izquierdo y puede llevar a mejorar la sobrevida a largo
evaluación no invasiva de la función microvascular (9-13). plazo. Por tal razón, los estudios no invasivos para investigar
Se ha demostrado que la disfunción endotelial microvascular viabilidad miocárdica, como la perfusión miocárdica, son de
coronaria está involucrada con la patogénesis de aterosclerosis gran valor (15).
coronaria y evento coronario agudo, adicionalmente se reporta La tomografía por emisión de positrones PET con flúor18-desoxi-
que tiene una estrecha relación con el síndrome metabólico (13). glucosa (FDG), análogo de la glucosa, tiene ligero mayor ren-
La sensibilidad del estudio GATED-SPECT para detectar IM dimiento que la gammagrafía de perfusión miocárdica tomográ-
es aproximadamente del 90%, similar a los valores enzimáti- fica SPECT, y otras técnicas no invasivas como la ecografía de
cos, ya que detecta precozmente el defecto de perfusión, tanto estrés con dobutamina o la resonancia magnética. La glucosa
si hay necrosis como si hay isquemia, en tanto que los valores es la principal fuente de energía del miocardio en condiciones
enzimáticos iniciales tienen una sensibilidad menor y se requi- de hipoxia celular, así como los ácidos grasos de cadena corta
eren determinaciones seriadas hasta 6-12 horas para alcanzar la lo son en condiciones normales. La acumulación de FDG en el
misma sensibilidad, presentando además estos marcadores bio- miocardio hipoperfundido y con alteración de la motilidad ase-
químicos una baja sensibilidad cuando solo hay isquemia sin gura la presencia de tejido viable y ofrece al paciente la posibi-
necrosis (14). lidad de la revascularización con buen resultado funcional (15).

La perfusión miocárdica gatillada (GATED SPECT) en el sín- En relación al pronóstico post IM, los factores de riesgo conoci-
drome coronario agudo reporta alta sensibilidad y especificidad, dos son la presencia de isquemia residual significativa, isquemia

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coexistente en otros territorios coronarios, tamaño del área infar- stress single-photon emission computed tomography technetium-99m tetrofos-
tada y la presencia de viabilidad significativa (15). min imaging in patients with the metabolic syndrome and diabetes mellitus.
Am J Cardiol.2006; 97:1538-1544.
CONCLUSIONES
13. T. Ulus, A. Parspour, Y. Cavusoglu, E. Entok, I. Uslu, C. Demirustu. Statins
Para la confirmación de la sospecha de IM en pacientes con arte- improve myocardial perfusion in metabolic syndrome patients who have per-
rias coronarias normales en la coronariografía, se deben realizar fusion defects on myocardial perfusion imaging and angiographically normal
otros estudios imagenológicos que evalúen la microcirculación, coronary arteries. European Review for Medical and Pharmacological Scienc-
siendo la medicina nuclear con la gammagrafía de perfusión es.2012; 16: 328-334.
miocárdica una herramienta excelente para su diagnóstico, como
quedó demostrado en el presente caso. 14. Casáns-Tormo I. Diagnóstico de la enfermedad coronaria mediante gat-
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CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.
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FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Los estudios imag- ación y manejo de enfermedad coronaria. Rev Chil Cardiol.2010;29:250–62.
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ridad social dentro de la atención asistencial.

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