E D I TO R I A L E S

Complicaciones neurológicas de la cirugía cardíaca

Servicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España.

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, La patogenia de estas complicaciones permanece in-
en los sistemas de circulación extracorpórea y en el cierta. Los mecanismos patogénicos tradicionalmente
tratamiento médico de los pacientes sometidos a ciru- propuestos son la hipoperfusión sistémica y la emboli-
gía cardíaca, siguen produciéndose complicaciones pe- zación perioperatoria (claramente documentada me-
rioperatorias que afectan al sistema nervioso, y en oca- diante Doppler transcraneal) de macro y microembo-
siones sus mecanismos son pobremente conocidos. lias desde la aorta, desde las cavidades cardíacas o
Las complicaciones neurológicas (CN) en estos pa- bien desde el propio circuito de derivación cardiopul-
cientes pueden afectar tanto al cerebro como a la mé- monar, ya que se observa una menor frecuencia de CN
dula espinal y a los nervios periféricos. Sin embargo, en los pacientes operados de revascularización corona-
la afectación del sistema nervioso central, y en parti- ria sin bomba extracorpórea. En estudios anatomopa-
cular la afección cerebrovascular, es la más frecuente, tológicos se observan arteriolas y capilares dilatados
y conlleva una alta morbilidad y mortalidad, así como que sugieren la presencia de microembolias en el le-
un aumento de las estancias hospitalarias y de los re- cho distal como causantes de estas complicaciones. La
cursos sanitarios utilizados; todo ello sin olvidar el aparición de CN en el postoperatorio más tardío pudie-
grave quebranto económico y social que estas compli- ra estar condicionada por otras causas; entre los facto-
caciones provocan en los pacientes y sus familias. res asociados al desarrollo de ictus varios días después
La incidencia de CN tras la cirugía cardíaca depen- de la intervención quirúrgica figuran la anemia, la
de de la metodología empleada para su diagnóstico, de trombocitosis reactiva, un estado procoagulante y la
la terminología utilizada y de que el estudio que la presencia de ciertas arritmias, fundamentalmente de fi-
evalúa sea prospectivo o retrospectivo. En una reciente brilación auricular.
publicación que valoró el tipo de cirugía realizada1, las Múltiples estudios, tanto unicéntricos como multi-
CN (accidente isquémico transitorio o ictus) se presen- céntricos, de carácter prospectivo y retrospectivo, han
taron en el 1,7% de los pacientes sometidos a revascu- intentado identificar variables preoperatorias, operato-
larización coronaria, en el 3,6% de los operados de re- rias y postoperatorias asociadas a la aparición de CN
cambio valvular simple, en el 3,3% de los pacientes tras la cirugía cardíaca. Desgraciadamente, los térmi-
intervenidos de ambos procesos y en el 6,7% de los nos utilizados para definir estas complicaciones son
pacientes sometidos a recambio valvular múltiple, ci- con frecuencia poco precisos, y la sintomatología neu-
fras en consonancia con series previas que indican un rológica agrupada en los distintos epígrafes es excesi-
mayor número de CN en las cirugías de remplazo val- vamente heterogénea. El estudio multicéntrico McSPI,
vular que en las de revascularización coronaria. De he- que valoró los eventos neurológicos tras revasculariza-
cho, alguna serie de pacientes sometidos a recambio ción coronaria2, quizá presuponiendo una causa focal
valvular muestra una incidencia de ictus de hasta el o un daño cerebral difuso, clasifica las CN en 2 tipos:
16%. el tipo I son las lesiones focales o las causantes de es-
tupor o coma en el momento del alta. El tipo II incluye
VÉASE ARTÍCULO EN PÁGS. 1014-21 el deterioro intelectual, el déficit de memoria y las cri-
sis convulsivas. En este último grupo, las variables
asociadas a un mal pronóstico son la edad más avanza-
Correspondencia: Dr. J.A. Zabala. da, la enfermedad pulmonar crónica, la hipertensión
Servicio de Neurología. arterial, el consumo abusivo de alcohol, la patología
Hospital Universitario Puerta de Hierro.
San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España. arterial periférica o revascularización coronaria previa,
la arritmia postoperatoria (fundamentalmente fibrila-
Full English text available at: www.revespcardiol.org ción auricular) y la presencia de terapia antihipertensi-
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va. Sin embargo, en los pacientes pertenecientes al cuales 20 eran territoriales, 5 correspondían a infartos
grupo I, aunque la edad avanzada y la broncopatía lacunares y 4, a territorio fronterizo. Es de reseñar que
también se asociaron a la incidencia de CN, encontra- todos los pacientes que presentaban infarto en territo-
mos otros factores de riesgo diferentes, como la pre- rio limítrofe tenían un tiempo de circulación extracor-
sencia de aterosclerosis de la aorta proximal, historia pórea superior a 120 min; esto se puede relacionar con
de afección cerebrovascular previa, diabetes mellitus o el concepto de que los infartos fronterizos reflejan fun-
la utilización de balón intraaórtico de contrapulsación, damentalmente bajo flujo distal, sin que podamos
todos con una alta significación estadística. En otros descartar la posibilidad de microembolias distales. Los
estudios las variables asociadas a la presencia de ictus infartos territoriales no se relacionan tanto con el tiem-
en pacientes postoperados3 son: insuficiencia renal po de bypass cardiopulmonar, y su presencia se ha
crónica, infarto de miocardio reciente, estenosis de la asociado más a embolias desde la aorta ascendente o
arteria carótida, disfunción moderada-grave del ventrí- desde las cavidades cardíacas. Desde su descripción
culo izquierdo, bajo gasto cardíaco y la presencia de inicial, los infartos lacunares se han asociado a li-
fibrilación auricular. Variables operatorias como el pohialinosis arterial en relación con hipertensión arte-
tiempo de pinzamiento aórtico, las fluctuaciones he- rial crónica. La presencia de infartos lacunares tras ci-
modinámicas y el tiempo de circulación extracorpórea rugía cardíaca puede resultar un tanto sorprendente;
también se asocian a CN. Aunque la influencia del sin embargo, en la actualidad se viene constatando con
sexo como valor predictivo de mal pronóstico ha sido mayor frecuencia el origen embólico de los infartos la-
ampliamente discutida, las mujeres presentan mayor cunares en general, y se calcula que ésta puede ser la
número de eventos neurológicos perioperatorios tras causa de hasta el 20% de estos infartos.
cualquier tipo de cirugía cardíaca, y la mortalidad a los Con frecuencia, los pacientes sometidos a cirugía
30 días de la cirugía es mayor cuando este cuadro ocu- cardíaca refieren síntomas a los que al principio se dio
rre4. menor importancia. «No me puedo concentrar», «no
En la mayor parte de las series publicadas, el infarto rindo en el trabajo», «me cuesta pensar», son quejas
cerebral es considerado como variable única, indepen- repetidas por los pacientes operados del corazón en las
dientemente del momento de aparición y del subtipo consultas de neurología. Asimismo, es habitual consta-
de infarto que presenta el paciente; sin embargo, estas tar semiología psiquiátrica (depresiva o psicótica), al-
2 variables pueden tener correlación con la etiología teraciones del ritmo del sueño, pacientes con claro de-
del cuadro. Si clasificamos los ictus en precoces terioro cognitivo que nos hacen sospechar que el ictus
(aquellos presentes en el momento operatorio y objeti- y las otras complicaciones claramente visibles (crisis
vados ya en el despertar) y tardíos (los que aparecen epilépticas, estupor, coma, etc.) son una parte, y pro-
después de un despertar sin afectación neurológica)5, bablemente la menor, del global de las CN de estos pa-
se observa que el 65% de los infartos son tardíos y cientes. La incidencia de deterioro cognitivo guarda
que, de las variables estudiadas, la presencia de fibrila- relación directa con la cantidad y la complejidad de las
ción auricular con un bajo gasto cardíaco se asocia de pruebas neuropsicológicas utilizadas. Resulta compli-
manera fundamental al ictus tardío; esto nos obliga a cado comparar los estudios sobre la incidencia de las
ser agresivos en el manejo terapéutico de ambas com- alteraciones cognitivas debido a la diferente metodolo-
plicaciones. Se sugiere que el mecanismo etiopatogé- gía utilizada. En el postoperatorio inmediato, se obser-
nico, en este caso, pudiera estar en relación con la for- van alteraciones intelectuales en más del 80% de los
mación de trombos intracardíacos. En otras series pacientes. Estas secuelas pueden desaparecer con el
estudiadas6 se observa una alta frecuencia de eventos paso del tiempo, pero con frecuencia persisten meses e
cerebrovasculares incluso varios días después de la in- incluso años después. La etiopatogenia de estos proce-
tervención quirúrgica. Así, casi el 40% de los infartos sos es más compleja, ya que además de la posible par-
se produce a partir del tercer día del postoperatorio. ticipación de fenómenos embólicos, el componente de
Desde el punto de vista más estrictamente neuroló- hipoperfusión global, las alteraciones metabólicas, la
gico, es importante subrayar las escasas referencias a hipotermia, los fármacos administrados, la situación
los diferentes subtipos de ictus y los diversos síndro- neuropsicológica previa, etc., contribuyen sin duda a
mes cerebrovasculares que estos pacientes presentan. este proceso.
Estas subclasificaciones pueden y deben ser relevantes Además de la valoración clínica, se han utilizado di-
a la hora de plantear posibles correlaciones etiopatogé- ferentes técnicas para valorar y cuantificar las CN pe-
nicas. En el análisis de una serie de 2.211 pacientes in- rioperatorias. Pruebas neurofisiológicas como el elec-
tervenidos de cirugía cardíaca6, 44 (2%) presentaban troencefalograma y los potenciales evocados aportan
infarto cerebral perioperatorio; el 70% de ellos presen- escasa información sobre la etiología de estos proce-
taba un síndrome hemisférico, el 14%, un cuadro de sos. La eco-Doppler de troncos supraaórticos es una
territorio posterior y el 16%, un síndrome lacunar. En prueba muy sensible e incruenta en el estudio preope-
las tomografías computarizadas (TC) realizadas, 29 de ratorio de los pacientes candidatos a cirugía y debería
estos pacientes presentaban nuevos infartos, de los realizarse sistemáticamente fundamentalmente en los
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pacientes con clínica o sospecha de aterosclerosis co- ca neurológica y cuya segunda TC seguía siendo nor-
ronaria o sistémica. El Doppler transcraneal, además mal se realizó una RM convencional con secuencias
de demostrar la presencia de microembolias durante el T1, T2 y FLAIR. En 10 de los 11 pacientes con clínica
bypass cardiopulmonar, podría ser útil para monitori- de ictus se observaron áreas de infarto agudo o suba-
zar la perfusión cerebral durante la cirugía cardíaca. gudo, y en 6 de los 7 casos con encefalopatía se visua-
Se han utilizado marcadores bioquímicos sanguíneos, lizaron lesiones isquémicas similares a las encontradas
tanto gliales como específicamente neuronales, para en los cuadros de ictus (en el caso en que la RM fue
confirmar daño cerebral, fundamentalmente en pacien- normal la sintomatología era leve).
tes con deterioro cognitivo posquirúrgico. Se observan En casos en que tras realizar la TC de control no se
elevaciones tanto de la proteína S100β como de la encuentren alteraciones, la RM convencional puede
enolasa específica de la neurona en estos pacientes. ser de utilidad para demostrar lesiones parenquimato-
Sin embargo, estas determinaciones presentan nume- sas que justifiquen la clínica. La presencia de nuevas
rosas limitaciones: su cuantificación puede estar inter- lesiones isquémicas en la RM no asegura una correla-
ferida por diferentes situaciones como hemólisis, fra- ción con la clínica del paciente; es más, se pueden ob-
caso renal, etc.; sus resultados varían enormemente servar lesiones isquémicas en un alto porcentaje de los
dependiendo del momento de extracción, no son mar- casos (21%) sin clínica8, lo que algunos han denomi-
cadores específicos, ya que pueden estar elevados en nado lesiones subclínicas. Dadas las características clí-
otras afectaciones neurológicas y existe una relación nicas de los pacientes coronarios, es frecuente encon-
directa con el volumen de daño cerebral, por lo que en trar en el preoperatorio alteraciones isquémicas en la
ocasiones lesiones estratégicas que provocan gran RM convencional. La RM de difusión nos permite di-
afectación neurológica (plejía por afectación de cápsu- ferenciar la isquemia aguda de la crónica, además de
la interna, demencia franca por lesión estratégica en poder visualizarla más precozmente y ser más sensible
los ganglios de la base) pueden presentar valores más para lesiones muy pequeñas. Mediante esta técnica se
bajos que pacientes con un daño neurológico sutil. ha estudiado a pacientes sometidos a revascularización
Las pruebas de imagen han resultado útiles para el coronaria, y se ha intentado correlacionar los hallazgos
diagnóstico y manejo clínico de una parte importante con las complicaciones neurológicas y neuropsicológi-
de los pacientes con CN tras cirugía cardíaca, pero sus cas9. En el 26% de los pacientes estudiados se obser-
resultados plantean más interrogantes, y sus hallazgos van alteraciones de señal de tamaño muy reducido,
no aclaran las dudas etiopatogénicas que suscitan mu- que en algo más de la mitad de los casos es bilateral.
chos casos. La TC craneal es útil para descartar lesio- Es llamativo que estos pacientes no presentan clínica
nes hemorrágicas, y en los cuadros isquémicos de neurológica focal, y tampoco anomalías significativas
grandes vasos, para observar alteraciones parenquima- de las pruebas neuropsicológicas. En pacientes someti-
tosas en un porcentaje muy alto de los casos. En los dos a recambio de la válvula aórtica, los resultados son
pacientes con complicaciones cognitivas o alteraciones muy parecidos10. En la RM de difusión, el 38% de los
del nivel de conciencia, la TC craneal es con frecuen- operados presenta lesiones isquémicas de nueva apari-
cia normal. ción. De ellos, un 21% presenta clínica focal, y en
La resonancia magnética (RM) convencional pro- ellos la prueba de imagen muestra tanto infartos terri-
porciona mayor sensibilidad para visualizar lesiones toriales como pequeñas lesiones inespecíficas. En el
isquémicas pequeñas en territorio posterior, en ramas resto de los pacientes la presencia de lesiones no se
muy distales y en territorios profundos. Usando esta asocia a alteraciones clínicas aparentes.
prueba de imagen, algunos estudios encuentran lesio- El deterioro neuropsicológico pasajero del postope-
nes isquémicas nuevas en más de un tercio de los pa- ratorio se asocia a un trastorno transitorio del metabo-
cientes operados, pero en otros los resultados son ne- lismo neuronal9. Mediante RM con espectroscopia se
gativos. En este número de REVISTA ESPAÑOLA DE observa una disminución del cociente N-acetilasparta-
CARDIOLOGÍA7 se presenta la aportación de la RM cra- to/creatinina por descenso del primer metabolito, y
neal en una serie de pacientes con complicaciones esto va parejo a la presencia de alteraciones en las
neurológicas perioperatorias. De una serie de 688 pa- pruebas neuropsicológicas. Pasados unos 10-14 días,
cientes intervenidos de diversas afecciones cardíacas, tanto el cociente como las alteraciones neuropsicológi-
el 8,28% presentó CN, que correspondía prácticamen- cas se normalizan.
te por igual a cuadros de ictus y de encefalopatía pre- Con el avance en las técnicas de imagen nuestro co-
dominantemente leve. La TC craneal realizada en las nocimiento sobre las CN perioperatorias aumenta tan-
primeras 24 h fue normal, dato que no sorprende, ya to en el aspecto práctico como teórico. Sin embargo,
que es conocido que un alto porcentaje de TC son nor- los datos encontrados plantean nuevas preguntas:
males en las primeras horas tras el infarto, o bien sólo ¿cómo explicamos las alteraciones clínicas relevantes
muestran anomalías indirectas (pérdida de la interfase con pruebas de imagen normales?, ¿las lesiones sub-
entre sustancia gris y blanca, surcos corticales borra- clínicas visualizadas son realmente subclínicas?, ¿debe
dos, etc.). En 18 pacientes en los que persistía la clíni- la imagen ser requisito imprescindible para los posi-
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bles ensayos clínicos?, ¿qué prueba de imagen se debe brovasculares, que son los que más podrían beneficiar-
utilizar?, ¿a qué hay que dar más valor: a la clínica o a se en un futuro próximo de las terapias de neuropro-
la imagen?, etc. tección en desarrollo actual, y también serían el grupo
Las CN siguen siendo una causa frecuente de mor- diana para reducción de factores de riesgo modifica-
bilidad y mortalidad en el postoperatorio de los pa- bles (endarterectomía, ajuste de la presión arterial ope-
cientes sometidos a cirugía cardíaca. Aunque se ha ratoria, etc.).
avanzado mucho, todavía existen numerosas cuestio-
nes por resolver. La investigación al respecto se pre-
senta compleja, dadas las múltiples variables que hay
que considerar. En primer lugar, aunque parezca un BIBLIOGRAFÍA
contrasentido, la multitud de especialistas involucra-
dos en el manejo de estos pacientes y su visión excesi- 1. Boeken U, Litmathe J, Feindt P, Gams E. Neurological complica-
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ha oído: «de lo mío no ha sido» o «de lo mío ha 2. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, Newman M, Nuss-
quedado bien»? Cirujanos cardíacos, cardiólogos, meier N, Wolman R, et al, for the Multicenter Study of Periopera-
anestesistas, neurólogos, psiquiatras, neuropsicólogos, tive Ischemia Research Group and the Ischemia Research and
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plicaciones neurológicas en el postoperatorio inmediato de la ci-
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nómico. A pesar de los inconvenientes reseñados, es grafting. Arch Neurol. 2002;59:1090-5.
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deseable la realización de estudios multidisciplinarios G. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging and neuro-
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