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    (02.02.2023) - Formato de Egreso Voluntario 2023

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    Este documento es un formato para el egreso voluntario de un paciente de un hospital. Proporciona espacios para documentar los datos del paciente y familiar, así como una declaración donde el familiar se responsabiliza por el egreso voluntario y libera al hospital de responsabilidad. También incluye secciones para documentar el resumen clínico, medidas recomendadas, forma de traslado seguro y firmas requeridas del paciente, médico, testigos y en su caso médico responsivo.

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    (02.02.2023). Formato de Egreso Voluntario 2023

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    Dirección de Atención Médica

    Subdirección de Atención Hospitalaria

    EGRESO VOLUNTARIO

    Nombre de la Unidad Hospitalaria


    Dirección de la Unidad
    Teléfono
    Fecha Hora

    Datos del paciente, familiar o representante legal:


    Parentesco del familiar con el paciente:
    Nombre
    Dirección
    Teléfono

    Si corresponde al caso, recabar datos de la unidad médica receptora


    Nombre
    Dirección
    Teléfono

    Por medio de la presente me responsabilizo del EGRESO VOLUNTARIO de mi________________,


    de nombre: _________________________________________, de _____ anos de edad,
    hospitalizado en la cama número_________ del servicio de_______________________, de este
    hospital.

    Al solicitar el EGRESO VOLUNTARIO, quedo debidamente enterado(a) de los riesgos a que queda
    expuesto mi familiar, por lo que, en conocimiento de estos riesgos, libero de toda responsabilidad al
    Hospital, al personal médico y demás personal, así como a los Servicios de Salud de Veracruz.

    Motivo del egreso voluntario de puño y letra del paciente, familiar o representante
    legal:

    -1-
    Dirección de Atención Médica
    Subdirección de Atención Hospitalaria

    EGRESO VOLUNTARIO
    Resumen Clínico: (de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico)

    Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo:

    Describir la forma del traslado seguro del paciente:

    Nombre y firma del paciente o representante Nombre, firma y cédula profesional del
    legal médico que emite el egreso voluntario

    Nombre y firma del Testigo Nombre y firma del Testigo


    por el paciente por el hospital

    Si corresponde al caso, recabar:

    Nombre, firma y cédula profesional del


    médico que otorgue la responsiva

    Nota: Estas firmas corresponde al Egreso voluntario del paciente____________________________________ de _____ años
    de edad, ingresado en el Hospital _________________________________________________, elaborado a las
    _______________ horas, del día____ de _______________ 202_.
    -2-

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