Dengue

El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistémica y Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de
dinámica, que se caracteriza por el inicio súbito de un recuperación del dengue.
síndrome.
El virus del dengue es transmitido mediante la picadura
del mosquito Aedes aegypti , el cual pertenece a la
familia flaviviriade en la que se distinguen 4 serotipos
conocidos como DEN1, DEN2, DEN3, DEN4.
En Nicaragua en el año

• 2016 se registraron 6,624 casos confirmados y 15

fallecidos Curso de la enfermedad.
• 2017 se reportan 2,508 casos confirmados y 2 La fase febril; Generalmente los pacientes desarrollan
fallecidos. fiebre alta y repentina, que puede ser bifásica.
• 2021 ocupa el 6 lugar de enfermedades Habitualmente la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y
epidémicas con 512 casos confirmados suele acompañarse de cefalea, dolor retro orbitario,
• A nivel de Carazo en el 2021 ocupo el 4 lugar de dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia; puede
enfermedades epidémicas con 6 casos presentar enrojecimiento facial y exantema.
confirmados Los pacientes también pueden presentar
CICLO DE TRANSMISION • odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.
• La transmisión del dengue se mantiene por el • Los trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas,
ciclo humano-mosquito-humano. vómito y evacuaciones líquidas) son comunes.
• Luego que el mosquito ingiere sangre infectante, Durante la fase febril es frecuente que ocurra bradicardia
este puede transmitir el virus a otra persona relativa, también pueden presentarse manifestaciones
después de un período de 8 a 12 días de hemorrágicas menores en la piel, como petequias y
incubación extrínseca. equimosis. Asimismo, puede haber un aumento del
tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la
• Los síntomas comienzan a aparecer después de
palpación. La primera anomalía del hemograma es una
cuatro a siete días posterior a la picadura de
disminución progresiva del recuento total de glóbulos
mosquito, sin embargo, puede variar de 2 a 15
blancos; este hallazgo debe alertar al médico ante una
días. La viremia comienza antes de la aparición
alta probabilidad del dengue. De igual forma una prueba
de los síntomas.
de torniquete positiva en esta fase aumenta la
probabilidad diagnóstica.
Es importante reconocer que estas manifestaciones
clínicas de la fase febril del dengue son iguales en los
pacientes que presentarán la forma grave y no grave de
la enfermedad. Por lo tanto, cuando el paciente se
detecte en esta fase, es crucial la vigilancia dinámica y
continua de los signos de alarma clínicos y de laboratorio
que nos indican la progresión de la fase febril a la fase
EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIÓN POR DENGUE crítica.
Fase crítica; La fase crítica inicia defervescencia de la
fiebre, se produce entre el día 3 - 7 de la enfermedad,
cuando la temperatura desciende y se mantiene a 37.5°C
o menos. Alrededor del tiempo de defervescencia, los
pacientes pueden mejorar o empeorar.
• Los pacientes que mejoran después de la
defervescencia (caída de la fiebre) generalmente cursan
Sin Signos de Alarma.
• Algunos pacientes pueden progresar a la Fase Crítica
aún sin desaparición de la fiebre; en esta fase ocurre un
aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con el (durante 48 a 72 horas), a esto se le denomina Fase de
aumento de los niveles de hematocrito y descenso de las Recuperación del Dengue.
plaquetas hasta su punto más bajo. Esto marca el Durante esta Fase de Recuperación;
comienzo de la Fase Crítica del Dengue. • hay una mejoría del estado general,
El período de fuga plasmática clínicamente significativa • vuelve el apetito,
por lo general dura de 48 a 72 horas y frecuentemente se • mejoran los síntomas gastrointestinales,
presenta entre el 3ro y 7mo día de la enfermedad; sin • se estabiliza la condición hemodinámica
embargo, existen casos en que las alteraciones se • y se incrementa la diuresis.
presentan desde el primer día. En ocasiones aparece una erupción cutánea con
Así mismo, los pacientes con permeabilidad capilar leve, apariencia de “islas blancas en un mar de rojo”; también
mejorarán mientras que aquellos con mayor puede coincidir o no con prurito generalizado. En esta
permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado Fase es común la bradicardia y alteraciones
de grandes reducciones en el volumen plasmático por la electrocardiográficas leves. El hematocrito se estabiliza o
fuga capilar. puede ser menor a la inicial debido al efecto de dilución
• El grado de extravasación del plasma es variable. del líquido reabsorbido y/o a los líquidos administrados.
• El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente Los leucocitos y los neutrófilos comienzan a subir, a veces
detectables en función de la cantidad de plasma fugado. con disminución de los linfocitos. La recuperación del
• La magnitud de la caída de la presión arterial media recuento plaquetario suele ser posterior a la del conteo
(PAM), concomitante con aumento del hematocrito y del leucocitario y en ocasiones puede durar varios días.
estrechamiento de la presión de pulso (PP) refleja Tener presente que la dificultad respiratoria, el derrame
fielmente la intensidad de la extravasación de plasma. pleural y la ascitis pueden persistir y/o agravarse si la
El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del administración de líquidos parenterales es excesiva o
volumen plasmático (igual o mayor al 40 % del volumen prolongada durante la Fase Crítica o la Fase de
circulante). Casi siempre es precedido por la aparición de Recuperación. También puede dar lugar a edema
Signos de Alarma y se acompaña generalmente por una pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva. Si en esta
temperatura corporal inferior a la normal. Si el período fase el paciente persiste febril o reinicia fiebre se debe
de choque es prolongado y recurrente, conduce a considerar una sobreinfección bacteriana.
disfunción de órganos, acidosis metabólica y El balance acumulado entre el 5 y 10%.
coagulopatía de consumo, esto a su vez conduce a Clasificación según la gravedad del dengue
hemorragias graves, que causan disminución del • Dengue sin signos de Alarma (DSSA): paciente
hematocrito y leucocitosis, que a su vez agravan el este hemodinámicamente estable.
choque y contribuyen al deterioro del paciente. En • Dengue con signos de Alarma (DCSA): paciente
algunos pacientes, el deterioro severo de órganos este hemodinámicamente estable.
(hepatitis, encefalitis, miocarditis, insuficiencia renal • Dengue Grave (DG): paciente
aguda, neumonitis, pancreatitis, enterocolitis, sangrados hemodinámicamente inestable y este a su vez se
importantes), puede desarrollarse sin evidente clasifica como dengue grave con choque inicial y
extravasación del plasma o choque, esto es debido a la dengue grave con choque hipotensivo.
acción directa del virus. En la clasificación SIN SIGNOS de alarma: Las
Los pacientes que se deterioran y presentan Signos de manifestaciones de evacuaciones diarreicas
Alarma, se clasifican como Dengue Con Signos de Alarma.
La gran mayoría de estos pacientes casi siempre se Se debe reflexionar la interpretación del VÓMITO ÚNICO
recuperará con la hidratación intravenosa oportuna y en los pacientes con signos de alarma considerando los
adecuada; sin embargo, unos pocos se deteriorarán y parámetros hemodinámicos. Puede haber diferentes
serán clasificados como Dengue Grave. Una radiografía escenarios
de tórax y/o ecografía abdominal son herramientas útiles 1. Si no presenta inestabilidad con un único vomito no
para el diagnóstico de la extravasación de plasma. es necesario iniciar cargas
En los niños es importante determinar alteraciones del 2. Si el paciente presenta un vómito con inestabilidad
estado mental (irritabilidad o letargia) y taquipnea se debe manejar como tal
además de taquicardia
Fase de Recuperación: Cuando el paciente sobrevive a la
Fase Crítica, tiene lugar una reabsorción gradual de
líquido del compartimiento extravascular al intravascular
 • Contactos sexuales no protegidos o uso de
Factores de riesgo
drogas (considerar enfermedad aguda por
Específicos: Factores individuales del huésped:
seroconversión de VIH)
• Extremos de la vida
• Grado de inmunidad • Existencia de Enfermedades crónicas:
• Condiciones de salud específicas Hipertensión Arterial, Diabetes, Cardiopatías;
• Antecedentes de enfermedades crónicas EPOC, etc.
• Desnutridos, obesos.
• Embarazo
• Dengue y embarazo: (leucocitosis, trombocitopenia,
hemodilución). Examen físico
• Dengue y puerperio. • Evaluar el estado de conciencia con la escala de
Factores de mal pronóstico para la evolución: Glasgow.
• Choque persistente (de 1 hora). • Evaluar el estado de hidratación.
• Choque refractario (ausencia de respuesta a la • Evaluar el estado hemodinámico
administración de volumen y de vasopresores). • Evaluar presencia de taquipnea, acidosis
• Choque recurrente. respiratoria y derrames pleurales.
• Insuficiencia respiratoria. • Verifique la presencia de dolor abdominal,
• Persistencia de alteraciones neurológicas. hepatomegalia o ascitis.
• Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana • Busque la presencia de exantema o
secundaria. (Neutropenia absoluta) manifestaciones hemorrágicas.
• Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes,
asma, cardiopatías, etc.). • Practique la prueba del torniquete (repetir si es
Evaluación general / historia clínica negativa al inicio o si no hay evidencia de
sangrado).
• Día de inicio de la fiebre o enfermedad
• Revise la posibilidad de sangrado transvaginal.
• Cantidad de ingesta por vía oral En embarazadas además de los controles de los signos
vitales se deberá realizar control de la vitalidad del bebe
• Evaluación general y signos de alarma
(frecuencia cardiaca fetal y movimiento fetales) actividad
• Presencia de Diarrea uterina.
Evolución diagnóstica y fases de severidad
• Alteraciones del SNC.
Tiene Dengue y en qué fase se encuentra :
• Producción de orina (frecuencia, volumen y
tiempo de la ultima micción) • Febril.

• Historia reciente de dengue en la familia • Critica.

• Recuperación.
 • Si hay enfermedades co-existentes o factores • Hongo.
de riesgos.
• Tifoidea.
• Si hay embarazo o tiene signos de alarma y
En la fase critica
valorar el estado de hidratación y
hemodinámico del paciente. • Síndrome Hipertensivo Gestacional + Síndrome
Diagnóstico de Help
La sospecha temprana es importante para la atención • Hígado graso del embarazo.
médica del paciente, la detección de los casos graves, la
confirmación de la infección y el diagnóstico diferencial • Endometriosis.
de otras enfermedades infecciosas. 1. Abdomen agudo.
Cuando se sospecha la presencia de dengue, no se debe
esperar el diagnóstico de laboratorio para iniciar su • Apendicitis aguda.
tratamiento • Colecistitis aguda.
Tabla de evaluación hemodinámica
• Perforación de víscera hueca.

• Hepatitis viral.
2. Choque
• Choque séptico.
• Cetoacidosis diabética.
3. Cuadros clínicos acompañados de Leucopenia y
trombocitopenia+ Sangrado
• LLA, PTI, PTT.
• Malaria, Leptospirosis, Fiebre Tifoidea, Tifo,
Sepsis.
•
Lupus Eritematoso Sistémico.
Exámenes solicitados al inicio de la presentación de la
enfermedad:
a) Biometría hemática completa más plaquetas:
- Htco corresponde al valor basal del paciente - Un
descenso en el número de leucocitos aumenta la
Diagnóstico Diferencial
probabilidad del diagnóstico de dengue. - Una
Se debe considerar como diagnóstico diferencial
disminución rápida del número de plaquetas en
infección por Malaria a todo paciente febril y enviar Gota
muestras consecutivas indica enfermedad activa en
Gruesa; realizarlo de acuerdo a conformidad de la norma
evolución. - Un hematocrito que aumenta en muestras
de malaria vigente.
consecutivas indica fuga de plasma o deshidratación y
ANTE LA SOSPECHA DE DENGUE HACER DIAGNOSTICO
progresión de la enfermedad a dengue grave.
DIFERENCIAL
En la fase febril
b) Examen general de orina; densidad urinaria que
• Síndrome de tipo de influenza. permite valorar el estado de hidratación del paciente.
• Influenza. Diagnóstico, consideraciones importantes:
No olvidar la medición de la **Densidad urinaria: indica
• Mononucleosis infecciosa. la cantidad relativa de soluto que contiene un volumen
• Chikungunya. definido de orina. Es importante medir densidad urinaria
en las unidades de salud donde haya disponibilidad de la
• Seroconversión por VIH. cinta urinaria; se considera elevada cuando su valor es
• Leptospirosis. mayor de 1,025 g/l, la cual es de utilidad para completar
la evaluación hemodinámica del paciente y decidir la
• Malaria.
administración de líquidos intravenoso. Rango normal:
• Hepatitis. Recién nacidos y lactantes 1005 g/l a 1015 g/l, mayores
• Hantavirus. de 10 años y adultos: 1010 g/l a 1025 g/l.
La interpretación de la densidad urinaria, siempre y • Opcionales: Tipo y Rh si es necesario, Perfil de
cuando no exista glucosuria y/o hematuria coagulación (de acuerdo a evolución del
Evaluación de Laboratorio: paciente)
Exámenes solicitados para el diagnostico etiológico del Laboratorios según severidad
dengue
• Electrolitos Na, Cl, K.
• Reacción en cadena de la polimerasa PCR-TR en
• Glicemia
caso de dengue grave hasta el quinto día de
• Colesterol y triglicéridos
inicio de los síntomas (de preferencia en los
• Albumina
primeros 3 días de inicio de los síntomas)
• Calcio sérico
• Serología de IgM a partir del sexto día de inicio
• PCR
de los síntomas
• Procalcitonina
Análisis adicionales a considerar de acuerdo a la
• Gasometría.
presentación clínica:
• Lactato
•Pruebas de funcionamiento hepático
• Troponinas, CPK
•Glucemia
• Electrocardiograma
•Albúmina
• Ecocardiograma
•Colesterol y Triglicéridos
Imagenológicos según severidad
•Electrolitos séricos
a) Ultrasonido de abdomen y tórax.
•Urea y creatinina séricas
• Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado).
•Gases arteriales
•Enzimas cardiacas • Engrosamiento de pared vesicular (mayor de
Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico 4.2 mm).
de dengue no son esenciales para iniciar el manejo clínico • Ascitis.
de los pacientes. • Derrame pleural y/o pericardio.
Una vez se haya diagnosticado el caso solo por la b) Radiografía de Tórax:
sospecha clínica. derrame pleural y/o redistribución del flujo. NO SE
SE DEBE NOTIFICAR DE FORMA INMEDIATA A RECOMIENDA REALIZAR TORACENTESIS
EPIDEMIOLOGÍA. Pacientes del Grupo A
Exámenes Confirmatorios • la conducta es ingresar a la Unidad de Atención
• Serología IgM para dengue a partir del 6to día de a Fébril. (UAF) según resolución número 173-
inicio de la enfermedad. 2016, para atención y vigilancia por 24 horas.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en • SRO de acuerdo al ASC: por lo menos, cinco vasos
Casos severos de dengue y tomada en los (de 250ml) o más al día,
primeros tres días de enfermedad.
• Adecuada ingesta de líquidos por vía oral.
• Aislamiento del virus dengue en Casos severos de
Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis horas.
dengue y tomada en los primeros cinco días de
(máximo hasta 4 gramos en 24 horas) si la temperatura
enfermedad.
es mayor de 38.C grados centígrados.
• Notifique el caso y llene ficha epidemiológica.
• Bajar fiebre por medios físicos en cama (usar
Laboratorios de seguimiento
agua tibia) (no realizar baño en ducha).
• BHC con plaquetas cada 24 horas.
• No movilizar fuera de cama.
• Hematocrito capilar cada 4-2-ó 1 hora, según
severidad si se encuentra disponible • Orientar sobre las señales de alarma ante lo cual
debe regresar de inmediato a la unidad de salud
• Albúminas cada 24 horas, según evolución del
o buscar ayuda.
paciente
• Uso de mosquitero estricto.
• Colesterol y triglicéridos Paciente se da de alta a las 24 horas con seguimiento por
• ALT, AST C/Salud con BHC .
• TP-TPT y Fibrinógeno (de acuerdo a evolución Manejo de casos pacientes del Grupo A:
del paciente) ¿Qué hacer?
• SRO de acuerdo al ASC: por lo menos, cinco vasos (de
• Ultrasonido abdominal y/o Radiografía de tórax
250ml) o más al día,
(de acuerdo a evolución)
• Adecuada ingesta de líquidos por vía oral (Leche, jugo
de frutas, (precaución en diabéticos) agua de arroz,
cebada, sopas. recuerde que dar solo agua puede causar En caso de embarazo procurar el decúbito lateral
desbalance hidroelectrolítico izquierdo a fin de no disminuir el retorno venoso.
• Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis Todo paciente del grupo B1 captado en el primer nivel
horas. (máximo hasta 4 gramos en 24 horas) si la de atención, deberá ser referido para ser ingresado en
temperatura es mayor de 38.C grados centígrados. la sala de febriles.
• Bajar fiebre por medios físicos en cama (usar agua tibia) Tratamiento
(no realizar baño en ducha). Mantener hidratado al enfermo con Sales de
• No movilizar fuera de cama para bajar la fiebre, ni Rehidratación Oral
movilizar al paciente a bañarse ni al servicio higiénico. • Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A
• Orientar sobre las señales de alarma ante lo cual debe • Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos cada hora
regresar de inmediato a la unidad de salud o buscar • Equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las
ayuda y reposo en cama al menos por 1 semana Uso de veces que orina)
mosquiteros durante todo el periodo febril. • Vigilar por signos de alarma (principalmente el día que
Una vez que el paciente es dado de alta se deberá realizar cae la fiebre)
seguimiento clínico ca da 24 horas haciendo énfasis en • Laboratorio: según el tipo de condición asociada.
cambios hemodinamicos (Biometría hemática completa • Hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas
si es posible), hasta que estén fuera del periodo crítico. • Educación sobre los signos de alarma
Es importante evitar el uso de jugos procesados en • Para la condición asociada dar atención específica con
el reinicio de la vía oral. El medio físico es con compresa equipo multidisciplinario.
con agua por el principio de convección • Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis
¿Qué es lo que NO se debe hacer? horas. (máximo hasta 4 gramos en 24 horas) si la
• Administrar: Esteroides, AINE, Ácido Acetil Salicílico, temperatura es mayor de 38 grados centígrados. Bajar
Ibuprofeno, Diclofenac, Naproxeno, Dipirona, Fiebre por medios físicos en cama (usar agua tibia) (no
Dimenhidrinato ó metoclopramida. realizar baño en ducha). No movilizar fuera de cama para
• Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar bajar la fiebre, ni movilizarlo al paciente a bañarse.
más seguido. • En los casos de poca ingesta oral, iniciar tratamiento
• Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal. intravenoso con cristaloides (solución salina 0.9%) a
• Indicar antibióticos (solo en casos de coinfección dosis de mantenimiento. Reiniciar la vía oral lo más
bacteriana) pronto posible. En caso de embarazo procurar el
Pacientes del Grupo B1 decúbito lateral izquierdo a fin de no disminuir el retorno
Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A venoso.
• Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos Hartman: tener en cuenta falla hepática
cada hora SSN 0.9%: riesgo de hipercloremia
Pacientes del Grupo B2
• Equilibrio hídrico
• Reposo absoluto
• Vigilar por signos de alarma. Laboratorio: según • Obtener hematocrito base
el tipo de condición asociada. • Monitoreo hemodinámico por cada carga.
• Hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a • Administrar solo cristaloides: SSN o lactato de
48 horas Ringer.
• Educación sobre los signos de alarma • 1. Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y
Para la condición asociada dar atención específica con valorar estado hemodinámico y datos de alarma.
equipo multidisciplinario • 2. Reevaluar: Si se observa mejoría clínica o
• Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada persiste algún signo de alarma
seis horas • 3. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥
• Bajar Fiebre por medios físicos en cama (usar de 1 ml/kg/h, proceder a descender las cargas
agua tibia) (no realizar baño en ducha). volumétricas de manera progresiva:
• No movilizar fuera de cama • a) 7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración
• En los casos de poca ingesta oral, iniciar horaria y dinámica
tratamiento intravenoso con cristaloides • b) 5 -3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración
(solución salina 0.9%) a dosis de horaria y dinámica
mantenimiento.
• Reiniciar la vía oral lo más pronto posible.
 • C) 3- 2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración MANEJO DE PACIENTES DEL GRUPO C
horaria y dinámica Shock Inicial
• 4. Evolución satisfactoria: infusión de líquidos de • Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos en
mantenimiento. la primera hora y luego continuarlo vigilando
Líquidos mantenimiento cada 30 minutos hasta que el paciente salga del
• La cantidad de líquidos para pacientes de 10 a 50 choque.
kg administrar según el esquema de Holliday y • Oxigenoterapia (mantener SaO2 ≥96%)
Seagar, con SSN 0.9% más cloruro de potasio a Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar al
3meq/100ml. paciente. No obstante, no disponer del Hematocrito no
• mayores de 50 kg pasar líquidos de debe retrasar el inicio de la hidratación.
mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 1. Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides:
(calcular el ASC). con solución salina normal solución salina 0.9% o Lactato de Ringer, a razón de 15
0.9% más cloruro de potasio 3 meq/100 ml. ml/kg/h por una hora.
• Mantener por 48 a 72 horas. 2. Reevaluar: Si mejoran los signos de choque o persisten
PX obesos calcularlos según el peso ideal para la los signos de choque.
talla. 3. Si mejoran los signos de choque, continuar con una
No hay mejoría con primer bolo carga de volumen de líquido a 10 ml/kg/hora; por 1 hora
Si no hay mejoría de los signos de alarma después de y después repetir el hematocrito
la primera carga, administrar un segundo bolo con 4. Si la evolución es satisfactoria proceder a descender
solución salina 0.9% o lactato de Ringer a 10 ml/ kg las cargas volumétricas de manera progresiva.
en 1 hora 5.Luego dejar líquidos de mantenimientos 72 horas
Si hay mejoría después de la segunda carga, Si no hay mejoría de los signos de choque después de la
continuar con descenso de carga, hasta dejar en primera carga, administrar un segundo bolo con solución
líquidos de mantenimientos. salina 0.9% o lactato de Ringer a 15 ml/ kg en 1 hora.
Si el paciente después de 2 cargas de 10ml/kg/hora Si hay mejoría después de la segunda carga, disminuir el
persisten los signos de alarma, administrar la tercera goteo a 10 ml/ kg/hora por 1 a 2 horas.
carga a 10 ml/kg/hora; si a pesar de la tercera carga Es satisfactoria, realizar descenso de las cargas
persisten los signos de alarma reclasificar como volumétricas
grupo C.
Reevaluación clínica y seguimiento (una vez estabilizado) Si el paciente después de 2 cargas de 15ml/kg/hora
Pacientes con signos de alarma deben ser controlados persisten las alteraciones hemodinámicas y evoluciona
hasta que el riesgo pase y manejar con líquidos de a choque hipotensivo.
mantenimiento hasta 48 a 72 horas después de
desaparecer la fiebre. Choque Hipertensivo:
• si el paciente está estable, omitir líquidos IV. • Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos
• sí tolera la vía oral, administrar sales de • Oxigenoterapia (mantener SaO2 ≥96%)
hidratación oral de acuerdo al esquema de H.S. • Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar
• Iniciar la vía oral lo más pronto posible al paciente; el no disponer de hematocrito no debe
• Verificar el estado clínico, repita el hematocrito. retrasar el inicio de la hidratación.
• volumen urinario ≥1 ml/kg/h). PASO NUMERO 1 Iniciar reanimación con cristaloide:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma solución salina 0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 15
• Remisión progresiva de la sintomatología minutos.
general NOTA**En adultos mayores de 60 años el bolo de
• Signos vitales estables cristaloide será calculado a 10m/kg/ en 15 minutos.
• Diuresis normal o aumentada PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejora signos de choque
• Disminución del hematocrito por debajo del o si persisten signos de choque
valor de base en un paciente estable Nota: Se amplio el tiempo de 15-20 ml/min
• Buena tolerancia a la vía oral (si no la tolera o la 1. Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides:
rechaza valorar el uso de líquidos intravenosos) solución salina 0.9% o Lactato de Ringer, a razón de 20
• Recuperación del apetito. ml/kg/ en 15 minutos.
2. Reevaluar: Si mejoran los signos de choque o persisten
los signos de choque.
3. Si mejoran los signos de choque, continuar con una Colocar catéter venoso central de 2 lumen, un lumen
carga de volumen de líquido a 15 ml/kg/hora y después para medir PVC * y el otro para la infusión de aminas. Si
repetir el hematocrito el catéter es de un lumen utilícelo sola para la infusión
4. Si la evolución es satisfactoria proceder a descender de aminas.
las carga 10ml/kg/hora 1 o 2 horas, y luego manera Si PVC está por debajo de 8 cm, PA baja, Hto normal o
progresiva. alto. Pasar SSN 0.9% 20ml/kg/ 30 a 60 minutos e iniciar
5.Hasta dejar líquidos de mantenimientos 72 horas aminas.
Si no hay mejoría de los signos de choque después de la Si PVC es de 8 a 12 cm, PA baja, Hto normal o alto. Iniciar
primera carga, administrar un segundo bolo con solución aminas.
salina 0.9% o lactato de Ringer a 20 ml/ kg en 15min. Si PVC es > 12 cm, PA normal o elevada. (Aminas).
Si hay mejoría después de la segunda carga, disminuir el Norepinefrina
goteo a 15 ml/ kg/hora, sigue con mejoría descender a Indicaciones:
10ml/kg/hora por 1 o 2 horas. • Shock séptico
Es satisfactoria, realizar descenso de las cargas
volumétricas, hasta dejar con mantenimiento. • Shock hipovolémico
Choque Hipertensivo Persistente • Shock por dengue
Si después del segundo bolo 20 ml/kg/ en 15 minutos el • Shock cardiogénico
paciente (choque persistente), repetir un tercer bolo
con solución salina 0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg Presentación: 1 mg/4mg
en 30 minutos y de manera simultánea inicie el uso de Constante: 0.53 (8mg) para dilución en 250 ml de
aminas. Dextrosa al 5%
sí continua inestable considere el uso de soluciones 1.33 (16mg) para dilución en 100ml de
hipertónicas. Dextrosa al 5%
Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/ kg/hora por 1
a 2 horas; luego continuar con el descenso de las cargas Dosis: 0.1mcg hasta 2 mcg/kg/min.
volumétricas: Cálculo: dosis x peso en kg / constante
Tratamiento Ejercicio:
Paciente de 80kg
0.1 X 80 kg / 0.53: 15.09
Poner en expediente:
Norepinefrina (1mg) 8mg diluir en 250ml Dw al 5% a
0.1mc/kg/hora.
a 15ml /hora.
Dobutamina
Indicaciones:
• Shock cardiogénico
• Shock por dengue
Adrenalina: considerar su uso en shock refractario
Dobutamina: se recomienda con una PAM mayor 65 Presentación: 250 mg
Choque Hipotensivo Refractario Constante: 33.3 para dilución en 250 ml de Dextrosa al
Revisar hematocrito tomado después de cualquier bolo 5%
anterior Dosis: 8mg hasta 20 mg/kg/min.
El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la
inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado y la Cálculo: dosis X peso en kg / constante
necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y Consideraciones especiales
transfundir paquete globular 5-10 ml/kg. Colocar catéter venoso central de 2 lumen, un lumen
Si el paciente no mejora, evaluar la función de la bomba para medir PVC * y el otro para la infusión de aminas. Si
cardiaca (disfunción de bomba, miocardiopatía, el catéter es de un lumen utilícelo sola para la infusión de
miocarditis) y valorar el uso de Dobutamina. aminas.
Vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la aplicación o Si PVC está por debajo de 8 cm, PA baja, Hto normal o
de Ventilación Mecánica Invasiva. (con objetivos de alto. Pasar SSN 0.9% 20ml/kg/ 30 a 60 minutos e iniciar
metas protectoras aminas.
o Si PVC es de 8 a 12 cm, PA baja, Hto normal o alto. • Lactato < 1 mmol/l
Iniciar aminas. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA RECUPERAR LAS
o Si PVC es > 12 cm, PA normal o elevada. (Aminas). ALTERACIONES DE LOS 8 PARÁMETROS
LOS ACCESO VENOSOS CENTRAL SE RECOMIENDA SEAN HEMODINÁMICOS
COLOCADOS EN CENTROS QUE CUENTEN CON • SISTEMA NERVIOSO:
RECURSOS ENTRENADOS, DE PREFERENCIA GUIADOS
• Gasto Urinario: ≥ 1ml/kg/hora
POR ULTRASONIDOS. DE NO PRESTAR CONDICIONES EL
ACCESO VASCULAR PODRIA SER ABORDADO POR • PAM: ≥ 65mmHg (75-80mmHg en hipertensos)
VENODISECCION • Lactato: < 2mmol/l
Dengue Grave que no responde a Carga Volumétrica (se • LLC: < 2 segundos
elimina PVC para monitoreo) se incluye El índice de
Colapso de Vena Cava Inferior, en pacientes con Importante
Ventilación espontanea Los pacientes con dengue grave, deben recibir atención
inmediata, dinámica y efectiva en el lugar donde se
identifique la gravedad y trasladarse adecuadamente
una vez estabilizado el paciente (el traslado con personal
médico al lado del paciente).
Complicaciones
• Hemorragia persistente, en presencia de
inestabilidad hemodinámica,
independientemente del nivel de hematocrito.
• Descenso del hematocrito después de la
reanimación con líquidos, junto con inestabilidad
hemodinámica
• Choque persistente que no responde al
EL INDICE COLAPSO: le proporciona más seguridad en la
tratamiento con líquidos consecutivos de 60
evaluación hemodinámica posreanimación, sin embargo
ml/kg
en ausencia de esta el resto de los parámetros sigue
• Choque con disminución del hematocrito basal,
siendo válido
antes de la reanimación con líquidos.
* En la solucion hipertonica en el manejo de los niños
Enfoque de la Hemodinamia Manejo del sangrado que compromete la vida
SNC asociado al estado de Choque
• Alteración del estado mental
• Desorientación
• Confusión
Sistema Renal
• Diuresis < 1 cc/kg/hr
Piel
• Frialdad
• Vasoconstricción
• Llenado capilar > 2s
PINZAMIENTO
• -(< 20 mmHg)
HIPOTENSION
• -De acuerdo a tablas y edad Complicaciones:
LACTATO > 1 mmol/l
• Sobrecarga de volumen (edema agudo de
META ALCANZAR CON LA FLUIDOTERAPIA
pulmón
• Recuperación del estado de alerta
• Hipo e hiperglucemias
• Diuresis de 1 – 3 cc/kg/hrs
• Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibro
• Piel cálida/coloración normal
acido base.
• Llenado capilar < 2 "
• Encefalitis
• Presión diferencial > 30 mmHg, corrección o
• Lesión renal aguda
mejoría de la Presión Arterial
• Falla hepática aguda
 • SDMO Microcirculación
• SDRA • Coagulopatía
Complicaciones por Sobrecarga de volumen • Acidosis
Sobre carga de volumen con edema agudo de pulmón es • Hiperlactatemia
la principal causa de insuficiencia respiratoria en el • Hipoxia
Dengue. Otras causas de insuficiencia respiratoria Complicaciones asociadas a falla hepática
pueden ser, grandes derrames pleurales, ascitis y Profilaxis de la hemorragia digestiva con omeprazol a
acidosis metabólica persistente. 1mg/kg/dosis cada 12 horas.
Se contraindica los procedimientos invasivos para el •Restricción de la ingesta de proteica a 1gr/kg/día.
drenaje de volúmenes de plasma extravasados. •Trastornos de la coagulación: Vitamina K 0.3
Recuerde que las características clínicas tempranas de la mg/kg/dosis. (Ver tabla manejo del sangrado).
sobrecarga de volumen son dificulta respiratoria, •Manitol al 20% a 0.5 a 1 gr/kg/dosis.
taquipnea, tiraje intercostal, estertores crepitantes y
•Difenilhidantoina en caso de convulsiones. Dosis de
sibilancias, grandes derrames pleurales, ascitis a tensión,
impregnación, Niños de 15 a 30 mg por kilo de peso, para
ingurgitación yugular y aumento de la presión arterial
adultos 15 a 20 mg por kilo. Dosis de Mantenimiento de
media y taquicardia. Las características clínicas tardías
7 a 10 mg por kilo cada 8 horas y en adultos 5 mg por kilo
son edema pulmonar agudo y choque irreversible (por
cada 8 horas.
alteración cardiaca, a veces en combinación con
hipovolemia). Criterios de Alta
• Sin dificultad respiratoria
• Buena tolerancia de la vía oral. sin líquidos iv
• Gasto urinario normal o aumentado (mayor de 1
cc/kg/hora)
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV por lo
menos por 24 horas
• Estado hemodinámico normal al menos por 48
horas
• Mejoría del estado clínico manifestado por buen
En que momento intercambiar el Balance acumulado
estado general, adecuado apetito.
• Ausencia de fiebre por 48 horas sin
administración de antipiréticos.
• En el caso de embarazadas bienestar fetal
adecuado.

Efectos de sobrecarga de volumen

Microcirculación
• Edema de pulmón
• Derrame pleural
• Disfunción Miocárdica
• Falla renal Aguda
• Falla hepática
• Síndrome compartimental (ascitis aumento de
presión intraabdominal>20)