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    1 Chequeo Medico

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    Lesmes Sola kindelan
    Este documento es una solicitud de examen médico para determinar el estado de salud de una persona que desea salir al exterior, ya sea como estudiante internacionalista, estudiante u otro rol. Contiene secciones para los datos generales de la persona, datos clínicos como enfermedades previas y vacunas, examen físico, exámenes de laboratorio, y la conclusión del médico sobre la capacidad de la persona para trabajar en el exterior.

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    MOD-8708 SOLICITUD DE EXÁMEN

    REPÚBLICA DE CUBA PARA SALIDA AL EXTERIOR


    COMITÉ ESTATAL DE COLABORACIÓN ECONÓMICA
    MINISTERIO EDUCACIÓN SUPERIOR INTERNACIONALISTA ( )
    MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ESTUDIANTE ( ) OTROS ( )
    MINISTERIO DE LA CONSTRUCCIÓN

    I DATOS GENERALES

    El Organismo:
    MINSAP
    sito en: fecha:

    INTERESA DE LA UNIDAD DE SALUD:

    EL EXAMEN MÉDICO DE:

    1er APELLIDO 2do APELLIDO NOMBRE No DE IDENTIDAD

    EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL HIJOS: OFICIO O PROFESIÓN A DESARROLLAR:


    -
    DIRECCIÓN: (CALLE, CARRETERA, FINCA) No. Km. CIUDAD O PUEBLO

    MUNICIPIO: PROVINCIA:

    A LOS EFECTOS DE DETERMINAR SU ESTADO DE SALUD:

    NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENE EL MODELO: CARGO: FIRMA Y CUÑO:

    II DATOS CLÍNICOS (PARA LLENAR EN LA UNIDAD DE SALUD)

    ANAMESIS SI NO SI NO
    ACCIDENTES () () TRAST. VISUALES () () OTRAS___________________________
    OPERACIONES () () TRAS. AUDITIVOS () () ________________________________
    TUBERCULOSIS () () HEPATITIS () () _______________________________
    APF TUBERCULOSIS ( ) () FIEBRE REUMÁTICA () () ________________________________
    DIABETES () () ENF. CORAZÓN () () _______________________________
    HIPERT. ARTERIAL ( ) () ENF. RIÑONES () () _______________________________
    ASMA BRONQUIAL ( ) () ENF. ENDOCRINAS () () _______________________________
    ENF. SIQUICAS () () ENF.ARTICULARES () () _______________________________
    FAM.PSQUIATRIC () () ENF. GINECOLÓGICAS ( ) () _______________________________

    FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN………………………………………………………………………..

    CARNET DE VACUNACIÓN INTERNACIONAL ACTUALIZADO SI (X ) _________________________________


    FECHA
    DECLARO HABER CONTESTADO CORRECTAMENTE SIN OMISIONES Y COMO CONSTANCIA FIRMO

    ________________________________________.
    III EXÁMEN FÍSICO
    TALLA ( )cm PESO( ) Kg TENSION ARTERIAL ( ) PULSO ARTERIAL ( )

    CONTESTAR AFIRMANDO O NEGANDO LOS ASPECTOS QUE SE RELACIONAN A CONTUNUACIÓN

    EXÁMEN GENERAL: EXÁMEN POR APARATOS:

    PIEL____________________________________________ RESPIRATORIO_______________________________

    MUCOSAS:______________________________________ CARDIOVASCULAR___________________________

    FANERAS:______________________________________ DIGESTIVO___________________________________

    DESARROLLO OSEO ____________________________ GENITOURINARIO ____________________________

    DESARROLLO MUSCULAR:______________________ HEMOLINFOPOYETICO:________________________

    CRANEO:_______________________________________ ENDOCRINO:__________________________________

    CARA:_________________________________________ NERVIOSO:____________________________________

    CUELLO:_______________________________________ GINECOLÓGICO:_______________________________

    ADDOMEN:_____________________________________ GARGANTA, NARIZ Y OIDO:____________________

    OJOS:__________________________________________ DENTADURA: NORMAL SI ( ) NO ( )

    VISIÓN: OJO DERECHO:_________________________ INCOMPLETA: SI( ) NO ( )

    OJO IZQUIERDO:_______________________ CARIES GRADO: I_____ II_______ III___________

    OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________

    IV EXÁMENES DE LABORATORIO

    HEMOGLOBINA_____________ ERITROSEDIMENTACIÓN___________ GLICEMIA________ H FECALES________

    LEUCOSITOS_____________ SEROLOGÍA_____________________ ORINA______________ OTROS_____________

    V CONCLUSIÓN DEL EXAMEN MÉDICO


    DE ACUERDO CON LA EDAD, ANAMNESIS, EXÁMEN FÍSICO, EXÁMENES DE LABORATORIO Y CARNET DE
    VACUNACIÓN INTERNACIONAL EL MÉDICO AHORA FIRMANTE LO DECLARA:
    1 ( ) INCAPACITADO PERMANENTE PARA ESTA LABOR:

    2 ( ) INCAPACITADO TEMPORALMENTE PARA ESTA LABOR POR: __________________________


    TIEMPO DE INCAPACITADO
    3 ( ) CAPACITADO POR ESTA LABOR

    NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL MÉDICO QUE EXPIDE: FIRMA: No. HISTORIA CLÍNICA FECHA Y
    CUÑO

    NOMBRE DE LA UNIDAD PROVINCIA: MUNICIPIO

    NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL CENTRO: FIRMA

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