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    Vida

    Solicitud DuoProtect Plus

    Datos de la póliza
    Número de póliza de GMM: Fecha D D M M A A A A

    Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Fuma


    Sí No
    Asegurado Edad Ingreso anual aproximado
    Sexo: Masculino (M) Femenino (F) ________________ años $ ____________________
    Domicilio No. exterior No. interior
    Calle
    Colonia Código postal Alcaldía o municipio Población o ciudad Estado

    RFC Teléfono Residencia fiscal en el extranjero:


    Si, país________________ No
    Características del seguro
    Producto / plan: Plazo: Plazo de pago:

    Cobertura Suma asegurada


    Fallecimiento 200,000.00 UDI
    Exención de pago de primas por Invalidez (BI)* INCLUIDO
    Moneda: X UDI Frecuencia de pago Forma de pago
    Comisión: Nivelada Mensual Trimestral Semestral Anual Cargo automático Referencia bancaria
    Designación de beneficiarios
    No. Nombre Fecha de nacimiento Parentesco %
    1.
    2.
    3.
    Domicilio de los beneficiarios (solo en caso de ser distinto al domicilio del asegurado)
    1.
    2.
    3.
    Cargo automático
    Carta autorización para cargo automático en tarjeta de crédito, débito o cuenta de cheques
    No. CLABE No. de plástico tokenizado
    Banco Cargo* (crédito o solo débito Banamex)
    (débito o cuenta de cheques)

    *Cargo a: d= tarjeta débito, c= tarjeta crédito, ch= cuenta de cheques


    VI ∙ JULIO 2021

    Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con base en el (los)
    contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa o Master Card, efectúe el cobro automático de primas
    iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la póliza contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo con
    el tipo de cambio establecido por el Banco de México en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en
    la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la
    póliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el (los) cargo(s) en el estado de cuenta bancario notificaré a la compañía.

    AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México • Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
    Vida
    Solicitud DuoProtect Plus

    Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por
    las siguientes causas:
    a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la compañía. b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de póliza.
    El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo con el artículo
    10 de la Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito.
    Nota importante
    AXA Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en avenida Félix Cuevas número 366, piso 3, colonia Tlacoquemécatl, alcaldía Benito
    Juárez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevará a cabo el tratamiento de sus datos personales para evaluar la solicitud de seguro y
    selección de riesgo, emisión de la póliza, así como para todas las finalidades relativas al cumplimiento del contrato de seguro. El
    aviso de privacidad integral lo puede consultar en axa.mx en la sección Aviso de Privacidad.
    Manifiesto que mis datos personales de identificación como contratante son los contenidos en la solicitud de gastos médicos mayores
    y no me opongo a que estos sean obtenidos de la misma para que sean tratados para efectos de la presente solicitud, emisión de
    la póliza y demás finalidades relacionadas con el cumplimiento de obligaciones derivadas del contrato de seguro.
    Autorizo que AXA trate mis datos personales financieros, patrimoniales y sensibles para los fines referidos. Reconozco que este
    consentimiento se complementa con la firma de la presente solicitud.
    Autorizo que AXA transfiera mis datos personales relativos a la siniestralidad de mi póliza a mi agente o al bróker.
    Sí acepto. Reconozco que este consentimiento se complementa con la firma de la presente solicitud.
    No acepto Como contratante o solicitante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que en
    su caso extenderá AXA Seguros, S.A. de C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas.
    Para detalle de las coberturas contratadas, significado de las abreviaturas, exclusiones y restricciones, consulte las condiciones
    generales que se encuentran disponibles en axa.mx
    En caso de que mi solicitud sea aceptada, autorizo a AXA Seguros para que la documentación contractual me sea entregada
    a través de correo electrónico en la dirección que a continuación se indica, salvo que expresamente instruya lo contrario
    marcando la opción No deseo que la documentación contractual me sea entregada vía correo electrónico. Correo
    electrónico___________________________________.
    Sin perjuicio de lo anterior, puedo obtener un ejemplar digital de las condiciones generales a través del portal axa.mx, o un ejemplar
    impreso en las oficinas de AXA Seguros.
    AXA Seguros, S.A. de C.V. ha mantenido una política de cooperación con autoridades fiscales y gubernamentales para combatir
    el lavado de dinero, la evasión fiscal y otras actividades ilícitas. En los casos en que el Cliente no sea un residente fiscal de la
    jurisdicción donde se emita la Póliza, contrato o seguro, o en los casos en los que el Cliente sea residente fiscal en otro país, AXA
    Seguros, S.A. de C.V. podrá, de conformidad con las leyes y reglamentos vigentes, así como tratados internacionales de los que
    México sea parte, revelar a las autoridades fiscales y/o gubernamentales de México y/o del país de origen del Cliente, la identidad
    de este y determinada información concerniente a la Póliza, contrato o producto objeto de este formulario de solicitud. El Cliente
    se compromete a notificar de inmediato a AXA Seguros, S.A. de C.V. cualquier cambio de circunstancias referentes a su residencia
    fiscal y a proporcionar a AXA Seguros, S.A. de C.V. una declaración actualizada dentro de un periodo de 30 días a partir de dicho
    cambio de circunstancias.
    Para cualquier aclaración o duda no resuelta en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra compañía en la
    dirección indicada al pie de página. Tel. 800 737 76 63 (opción 1) y desde la Cd. de México 55 5169 2746 (opción 1) de lunes a jueves
    de 8:00 a 17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas, o escríbanos a axasoluciones@axa.com.mx; o bien, comunicarse a Condusef:
    Av. Insurgentes Sur #762, col. Del Valle, Cd. de México, C.P. 03100 - Tel. (55) 5340 0999 y (800) 999 80 80, asesoria@condusef.gob.mx
    Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de
    que la misma será aceptada por la institución de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, concuerde
    totalmente con los términos de la solicitud.
    La oferta no aplica para asegurados de continuidad.
    Oferta válida para solicitantes aceptados en Flex Plus sin endoso(s) de exclusión.
    VI ∙ JULIO 2021

    Certificación del agente o conducto de venta: declaro haber explicado ampliamente al solicitante de este seguro el alcance de
    las coberturas y las exclusiones que aplicarán en caso de ser aceptado el riesgo por la compañía, así como la forma de dar por
    terminada su cobertura.
    Firma del asegurado Firma del agente Lugar y fecha

    AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México • Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx

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