ANOORIFICIALES

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ANOORIFICIALES

ANATOMÍA DEL CANAL ANAL

Última porción del intestino delgado derivado del ectodermo.

- Configuración interna:
 Pliegues: columnas de Morgagni. Es donde desembocan las
gándulas
 Línea pectínea: papilas que marcan el límite superior del
canal anal.
 Línea interesfintérica EE
 Aparato esfinteriano:
EE EI
 Esfínter interno: m liso
 Esfínter externo: 3 grupos de m estriado
EE
◦ Fibras superficiales
◦ 2 grupos profundos
◦ Dependiente del m puborrectal (o se fusiona con esas fibras)
II. Rafe anococcígeo:
III. Los fascículos musculares dejan un triángulo de menor resistencia que permite la
evacuación. Se cree que cuando este triángulo está más rígido, provoca las fisuras
anales. Tambien está peor irrigado.
 Triángulo de Courtney: Espacio que comunica la grasa del espacio
puburrectal de ambos lados. Por este espacio se comunican los abscesos
perirrectales de un lado al otro.
IV. Ligamento de Parks: fijan los paquetes hemorroidales al canal anal.

1) HEMORROIDES

Prolapso variable de las estructuras vasculoelásticas que se desarrollan a partir de los plexos
hemorroidales interonos y externos.

- Plexo hemorroidal interno:


I. Submucoso, ubicado por encima de la línea pectínea
II. Irrigación: de la hemorroidal superior ppalmente
- Plexo hemorroidal externo:
I. Subcutáneo (por eso duelen más), ubicado en el margen anal.
II. Irrigación: hemorroidales inferiores, ramas de la pudenda interna

Función primordial en la continencia anal.

Se disponen en 3 regiones del conducto anal:


CANAL ANAL

- 5% DE PREVALENCIA
- Esfuerzo evacuatorio excesivo (constipación), con elevación de la presión intraabdominal
- CLÍNICA: Proctorragia, prolapso hemorroidal, prurito
- CLASIFICACIÓN: GRADOS
I. Protruye pero no prolapsa
 No hay dolor,
 Sangrado +/-
 Tto higiénico-dietético salvo sangrado abundante (raro) o molesto (mancha)
-> tto médico.
 Rara vez no funciona el tto médico, suele ocurrir que el pte discontinua el
tto o no lo cumple adecuadamente y progresa de grado. => Tto alternativos
II. Prolapsa y se reduce espontáneamente
 Sangrado moderado
 Dolor moderado, molestia
 Tto higíenico-dietético en ppio, se evalúa evolución, tolerancia del pte,
volumen de sangrado -> tto médico.
 Si no sirve el tto médico, tto alternativos: ligadura elástica, fotocoagulación,
escleroterapia
III. Prolapsa y se reduce manualmente
 Sangrado moderado a abundante
 Dolor moderado a severo
 Tto higiénico-dietético + médico -> si no mejora => tto
alternativo/quirúrgico:
◦ Ttos alternativos: ligadura elástica, fotocoagulación, escleroterapia.
◦ Quirúrgico:
o Escisión tradicional: Ferguson (cerrada), M&M (abierta),
o Resección mucosa circunferencial (PPH)
IV. Prolapsa y no se reduce
 Sangrado abundante (cualquier rose)
 Dolor severo
 Tto médico y en gral quirúrgico
- COMPLICACIONES
I. Hemorragia
II. Trombosis hemorroidal: la incisión en la guardia sólo alivia el dolor, no hace tto
III. Fluxion hemorroidal:
- TRATAMIENTO:
I. Hábitos higiénico-dietéticos: clave como 1er abordaje
 Dieta no constipante
 Evitar largo tiempo sentado en el inodoro (celular, lectura, constipación)
 Evitar el TBQ
 Analgesia
 Antiinflamatorios locales (corticoides de depósito)
II. Pomadas:
 Proctil
 Lupan (no sería para hemorroides pero a veces sirven)
 Cremas con corticoides pueden usarse localmente y por corto período de T’
III. Alternativo:
 Ligadura con bandas elásticas: se puede hacer en consultorio pero puede
doler y melstar por lo que se puede hacer tmb en qf
 Fotocoagulación: muy útil pero el costo del equipamiento es una desventaja.
 Ligadura arterail bajo control doppler: desventaja del costo. Mucho dolor.
IV. QUIRÚRGICO: SE RECOMIENDA SIEMPRE NO OPERAR EN AGUDO POR LAS
COMPLICACIONES POP (fibrosis y estenosis anal)
 Cuando falla el tto alternativo
 No tolera procedimientos alt
 Gran comp externo
 Grado III/IV
 Objetivos:
◦ Restaurar anatomía y fisiología anorrectal
◦ Evitar alteraciones esfinterianas
◦ Mínimo dolor POP
 Importante estudiar bien a un pte antes de operarlo (VCC)
 No es necesario preparar al paciente (enema preqx es útil)
 Anestesia raquídea (o a preferencia del pte)
 Posición de litotomía o decúbito ventral
 Técnicas:
◦ Milliggan y Morgan (M&M): Resección del paquete hemorroidal
interno y externo con ligadura de su pedículo sin cerrar el lecho con
sutura reabsorbible.
◦ Ferguson: misma técnica pero cerrando el lecho, el defecto de piel
(con mismo material reabsorbible)
◦ Técnina submucosa de Parks: se abre la mucosa, se diseca y reseca
todo el paquete con ligadura y se cierra por encima sin resecar
mucosa ni piel. Muy sangrante. Dificil.
◦ Whitehead: Cuando no hay puentes mucosos sanos. Reseca toda la
circunferencia de la piel anal con los paquetes hemorroidales y
sutura la mucosa rectal al esfínter. NO a la piel porque puede
quedar un ano húmedo.
◦ Colgajo deslizado (Laurence): Resección del tejido hemorroidal del
hemiano posterior y luego su reemplazo por un colgajo dérmico por
deslizamiento tipo Sarner
a. Seccion de piel del hemiano post
b. Disección del complejo hemorroidal
c. Clampeado del tj a resecar
d. Colgajo deslizado al esfínter, NO a la mucosa
◦ PPH: Hemorroidopexia o anopexia con sutura mecánica
o Desventajas: alta recidiva.
CONCLUSIÓN: LA CX CONVENCIONAL ES EL GS

2) FISURA ANAL

Úlceración lineal superficial del conducto anal que se extiende longitudinalmente desde la línea
pectínea hasta el margen anal

- 10% de las consultas sl proctólogo


- Ambos sexos x igual
- Mayor incidencia en la juventud o edad media
- 99% de los hombres y el 90% de las mujeres la fisura asienta en la línea media post
- Ft patogénicos:
I. Constipación,
II. Espasmo persistente del esfínter interno que provocan una dilatación traumática del
anodermo
- Complejo Fisurario: Repliegue cutáneo o plicoma centinela en cuya base puede formarse un
pequeño absceso o fístula subcutánea. Puede haber hipertrofia de la papila correspondiente
en la línea pectínea
- Fisuras que no curan -> pensar siempre en ITS
- Tto médico suele funcionar bien
- CLÍNICA:
I. Dolor,
II. sangrado,
III. complejo fisurario
 Plicoma sentinela
- TRATAMIENTO:
I. No operatorio: Efectivo en el 90% con recidiva del 40%
 Higienico-dietetico
 Crema; supositorios, analgésicos y baños de asiento
◦ Siempre que no haya hipertonía del esfínter
 Esfinterotomía quimica
II. Quirúrgico:
 Ante el fracaso del tto médico
 Fisurectomía
 Operación de Notaras: Esfinterotomía lateral interna (abierta o cerrada) +/-
fisuretomía
◦ Puede tener sus complicaciones
◦ Cerrada: a ciegas. Se introduce el bisturí y se secciona el esfínter
◦ Abierta: incisión en piel y se introduce doble o bertola para exponer
las fibras del esfínter y se secciona bajo visión directa
◦ Nunca en hora 6, siempre a los laterales. Cicatriza el ano en
cerradura que es muy molesto para el paciente

3) ABSCESO ANORRECTALES
Colecciones purulentas agudas que ocupan los espacios celulo-adiposos del conducto anal y la
porción extraperitoneal del recto

- 3:1 (V:M), entre 3era y 4ta década de la vida


- CLASIFICACIÓN:
I. PERIANALES: 50-70%
II. ISQUIRRECTALES: 20-25%
III. POST-ANALES: 3-9%
IV. SUBMUCOSO: 2-6%
V. PELVI-RECTAL: 1-7%
- CLÍNICA
 Fiebre: más frecuente en las isquiorrectales que en las perineales
 Post anales y pelvi rectales presentación más incidiosa: dolor rectal exquisito a nivel
sacro-cóxis tipo ciatalgia
- TRATAMIENTO:
 Drenaje y drebridamiento adecuado de la cavidad: en el punto de mayor
fluctuación y lo más cerca del ano para que luego sea más fácil la fistulectomía
 ATB papel 2rio
4) FÍSTULA PERIANAL

Comunicación de la piel con el canal anal. Glándulas que se abscedaros y luego fistulizaron.

- 90% inespecíficas y se originan de una infección del espacio interesfinteriano anal


- CLASIFICACIÓN:
 Interesfinteriana: 70%
 Transefinteriana: 20-30%
 Supraesfinteriana: 5%
 Extraesfinteriana: 2%
 Fístula mucosa o fistulete: trayecto submucoso subcutáneo
- Ley de Goodsall:
 Si el orificio externo se sitúa en la parte anterior del ano el trayecto es rectilíneo,
radiado, y conduce a la cripta de origen
 Orificio externo es posterior al ano, el trayecto va a ser curvo llevando a un cripta en
hora 6.
 Excepciones:
 Si la distancia entre el OE de la fístula y el ano es >2cm
 Si fístula tiene más de un trayecto
- CLÍNICA
 Drenaje espontáneo de pus
 Líquido mucopurulento en región perineal
 Dermatitis 2ria a humedad
- DIAGNÓSTICO
 EF proctológico completo:
 TR
 ANOSCOPÍA
 RSC
 Exploración del trayecto con estilete: mejor en quirófano
 Ecografía endoanal: MUY útil
 NO inyectar H2O2 porque daña más de lo que ayuda (Alejo lo hacia)
- TRATAMIENTO:
 OBJETIVOS:
 Presevar la continencia anal
 Evitar la recidiva
 Acortar en lo posible el restablecimiento del paciente
 El 90% son sencillas de tratar
 Fistulotomía: NUNCA EN HORA 6, ano en cerradura, escurrimiento
 Se puede dejar abierto, se cauteriza el trayecto abierto para eliminar la
epitelización
 Se deja que cure por 2da
 Fistulectomía:
 Resección de la fístula, se deja que cure por 2da
 Colocación de sedal
 En fístulas complejas, alejadas del ano, interesfintéricas o extraesfintéricas
 Se soloca una lámina de goma y se la anuda. Con cada consulta se ajusta
nuevamente y la misma presión logra seccionar a largo plazo el esfínter sin
dejar incontinencia. 2-3 meses
 Descenso mucoso: Se hace un colgajo de mucosa endoanal cubriendo el orificio
interno de la fístula, luego de resecar la glándula y parte del trayecto.
 Buena opción para fístulas complejas: anovaginales, extraesfintéricas,
supraesfintéricas

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