“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL

ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO CON FORMATO PLACE

INTEGRANTES:

PAZ GUAYGUA ENMA MEDALY Mendoza Silupu Karina Anais

GOMEZ SAAVEDRA AURITA MENDOZA TORRES SIRLEY
ISABEL XIMENA
AYALA CASTILLO MARIA Yamo Colchado Viviana Merci
ALEJANDRA Zapata Pacherrez Nicole Verania
Huertas Inga Queren Jael Mena Reyes Wendy JAMILETH
Chunga Sandoval Fresia Abigail Neira Goicochea Isabel
Gomez Villegas Nayberith Celeste Flores Gutierrez Saily
Farfan Tavara Fernando Josue Ramos Flores Nayeli Noemi
Antón Panta Sara Faustina. WILSON LAMA JUAN CARLOS
Vega Alama Karol Maria JORDANO
Flores Ruiz, Derly Lucia
Flores Huaman Ana Lizeth Humbo Pangalima Ester Sarai

EXPERIENCIA CURRICULAR: METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE

ENFERMERÍA

ASESORA: Lic. Chavez Girón Karla Liset

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 ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
III. HOJA DE CONSENTIMIENTO
IV. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
A NIVEL MUNDIAL
A NIVEL NACIONAL
A NIVEL LOCAL

V.
7.1 ANTECEDENTES 17
7.2 HISTORIA CLÍNICA 18
7.3 FISIOPATOLOGÍA 20
7.4 FARMACOTERAPIA 21
VI.
VII.
9.1 RECOLECCIÓN DE DATOS: MODELO 23
9.2 ANÁLISIS DE DATOS 24
9.3 PATRONES FUNCIONALES 25
VIII.
10.1 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS 37
IX.
X.
XI. EVALUACIÓN 57
13.1. DISCUSIÓN 57
XII.
14.1 SOAPIE 59
14.2 FICHA FARMACOLOGICA 61
14.3 SESIÓN EDUCATIVA 66
14.4 CONFLICTO DE INTERÉS
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 I. INTRODUCCIÓN

¿Sabías que no todas las personas terminan satisfechas por la atención del personal de
enfermería?, ¿Sabías tú que un porcentaje de enfermeras (os) no siguen un patrón organizado
para atender al paciente?

Muchas personas piensan que enfermería simplemente es administrar medicación al

paciente, pero sin embargo la labor o la atención del personal de enfermería sigue un proceso
científico organizado, para la buena atención del paciente teniendo en cuenta muchos
aspectos, tantos como religión, opinión, escucha y educación.

Pero ¿Cómo se llama este proceso?, ¿Porque se dice que es muy organizado?, ¿Este
hace que la atención en enfermería sea eficaz? Hablemos un poco del tema, el proceso de
atención de enfermería más conocido como "PAE" nos permite dar una correcta atención al
paciente, comenzando por la valoración, esta es fundamental para un buen diagnóstico y una
buena priorización de problemas, para así atender todos los problemas del paciente
priorizando los más importantes, ya que muchas veces el personal de enfermería atiende las
dolencias principales del paciente dejando de lado los problemas menores, afectando estos de
igual manera al paciente.

El proceso de atención de enfermería consta de cinco pasos, entre estos tenemos la

valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación siendo estos un proceso
organizado para cada diagnóstico o problema del paciente, siempre priorizando los más
importantes o graves. ¿Entonces solo siguiendo estos pasos mi atención será más eficaz?,
¿Tan simple es el proceso de atención de enfermería? Pues no, tengamos en cuenta que cada
uno de estos tiene micro procesos, los cuales pueden ser legales, teniendo en cuenta que
estamos tratando con seres humanos, aquellos que tienen derechos, pero conozcamos más
sobre las partes, procesos y microprocesos del PAE en el siguiente informe

OBJETIVO GENERAL:
● Recuperar al paciente de la inflamación de los pulmones que presenta

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
● Determinar los factores epidemiológicos,clínicos asociados con la presencia de la
infección de la bronconeumonía
● Evaluar el tratamiento llevado a cabo y recomendado a tratar

II. HOJA DE CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: 20/07/2022
Para satisfacción de los derechos del paciente como instrumento favorecedor del correcto
uso de los procedimientos diagnóstico y terapéuticos.
Sr/Sra: , como
paciente, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
Expongo:

Que he Sido debidamente INFORMADO/A

por el profesional
………………………………………………………………………………………
…., En entrevista personal realizada el día ……………………………………, de que es
necesario que se me efectúe El procedimiento diagnóstico terapéutico
denominado………………………………………………………………….
He recibido explicaciones tanto verbales como escritas, sobre la naturaleza y propósito
del procedimiento, Beneficios, riesgos, alternativas y medios con los que cuentan para
su realización, habiendo tenido ocasión de aclarar las dudas que me han surgido.
Manifiesto:

Que he entendido y estoy satisfecho de todas las explicaciones y aclaraciones recibidas

Sobre el proceso médico citado y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me
sea realizado el procedimiento
…………………………………………………………………
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento,
antes de la realización del procedimiento.

___________________

Firma paciente. Firma

directo

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III. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS

A NIVEL MUNDIAL:

La neumonía es un problema de salud que afecta a todos los países, pero dos tercios de las
muertes están relacionadas con la neumonía y se concentran en países de bajos ingresos como
África e India. En estos países de bajos recursos, la tasa de mortalidad por neumonía es el
nivel más alto entre los niños de 5 años y más alto entre los adultos mayores de 70 años en
los países de altos ingresos.

Según UNICEF, solo el 60% de los niños menores de 5 años con síntomas de neumonía son
llevados al hospital para una atención médica adecuada.

En 2019 han fallecido 2,5 millones de personas en el mundo a causa de la neumonía.

El mayor problema en el diagnóstico de neumonía es por la falta de acceso al sistema de

salud. A menudo, la enfermedad no se diagnostica cuando ya se encuentra en una etapa
avanzada. En estos casos, los niveles bajos de oxígeno en la sangre se pueden detectar con un
oxímetro de pulso si hay hipoxia en la sangre. La herramienta está infrautilizada, diseñada
para caucásicos y no detecta personas de piel oscura, un rasgo fenotípico clave en las
poblaciones de los países más afectados.

A NIVEL NACIONAL:

El Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú)

del Ministerio de Salud del Perú (Minsa), en el marco de la temporada de bajas temperaturas,
detalló que, desde el inicio del 2022, se han presentado un total de 31,920 notificaciones por
neumonía y 1,383 defunciones a nivel nacional.

CDC Perú comentó que se han notificado 9,334 episodios de neumonía en menores de 5
años, de los cuales el 29.3% se hospitaliza, reportándose 68 defunciones. Además, en el caso
de los mayores de 60 años, se han reportado 10,157 episodios de neumonía, siendo el 40.5%
hospitalizados y reportados 1,074 defunciones. Asimismo, en los niños de 5 a 9 años se viene
reportando 3,354 episodios de neumonías (con 7 defunciones), entre los 10 a 19 años 1,745
episodios (con 3 defunciones) y en el grupo de 20 a 59 años 7,330 episodios (con 231
defunciones) por neumonía.

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En este contexto, CDC Perú explicó que la neumonía es una infección del pulmón que puede
ser causada por múltiples microorganismos (bacterias, virus y hongos), y se clasifican según
se adquieren en el día a día de una persona (neumonía adquirida en la comunidad) o en un
centro sanitario (neumonía hospitalaria).

Asimismo, CDC Perú, recalcó que la neumonía se transmite generalmente por contacto
cercano con personas enfermas, cuando la persona sana inhala (respira) las gotitas de saliva
de una persona enferma al toser o estornudar, así como, el algunos virus, es posible el
contagio por contacto con superficies contaminadas con secreciones respiratoria.

NIVEL REGIONAL

En la ciudad del eterno calor de Piura, han fallecido 180 personas por neumonía, según la
infobae (21 de junio del 2022).

● En conjunto se reportaron 3 240 individuos de más de 5 años de edad, con neumonía.

● Mayormente los que están más vulnerables son los individuos mayores de 60
años.

● Para infantes menores de 5, las cifras son de 680 niños con neumonía, pero sin
registro de muerte.

IV. ASPECTO DEL CONTEXTO DEL ESTUDIANTE

Al momento de elegir sobre el tema para hacer nuestro caso clínico lo hicimos en clase con
ayuda de la docente de práctica, se realizó un sorteo ya que teníamos dos casos, finalmente
llegamos a decidir y así fue como se quedó por el caso que estamos presentando. Para crear
nuestro caso todos en clase acordamos sobre cómo se realizaría, ya que fue presencial
tuvimos la oportunidad de ponernos de acuerdo todos los estudiantes y avanzar en grupos
para luego unirlo.
La docente revisó el avance que estamos realizando y nos ayudó a modificar algunas cosas
del caso clínico. Luego de tener bien planteado nuestro caso acordamos que se tenía que
realizar un zoom para avanzar desde nuestras casas lo que faltaba, todos ingresamos y
llegamos a una conclusión, donde nos repartimos en parejas de dos como también
individualmente lo que faltaba del place , dónde está la carátula la introducción, los diferentes

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aspectos y la base teórica , luego nuevamente nos reunimos mediante un zoom para darle un
visto todos juntos y poder visualizar si estaba todo correcto o si no arreglar algún punto.
Así fue como terminamos el caso clínico que que se designó realizarse

La docente nos dijo que le enviemos mediante su whatsapp para revisarlo si esta bien lo
que habíamos realizado o si no poder ayudarnos a mejorar algún punto.
Al realizar este caso clínico nos se nos hizo muy complicado ya que obtuvimos la
oportunidad de llevar las clases el 100% presenciales, la licenciada nos enseño paso a paso
desde lo más básico como se realizaba y haci todos los estudiantes tuvimos la capacidad de
realizar sin ninguna dificultad alguna, todos juntos aportamos ideas incluso la miss nos
ayudó, no fue fácil porque al principio no entendíamos porque era largo el formato , pero
todos juntos y unidos lo terminamos a nuestro caso clínico.

Teniendo como resultado un buen trabajo, que se pudo lograr con toda la colaboración del
grupo y la ayuda de nuestra docente que siempre nos estuvo orientando.

V. BASE TEÓRICA/MODELO

CONCEPTO DE NEUMONÍA

La neumonía es una infección pulmonar que puede ser causada por diversos microorganismos ya sean
(bacterias, virus y hongos). Cualquier persona puede contraer neumonía, y hay muchos factores que
determinan si una persona es más susceptible a la infección por un germen u otro. Por ejemplo, el tipo
de neumonía más común en personas sanas es causado por un tipo de bacteria llamada neumococo
(Streptococcus neumoniae), en cambio las personas ingresadas a hospitales las bacterias

poco comunes en la comunidad son las más frecuentes.

CLASIFICACIÓN:

A. Según la duración: La neumonía es una enfermedad que consiste en la

infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones.Está
enfermedad con una buena atenciòn y con el tratamiento adecuado la
Neumonìa Bacterianas su duraciòn de 1 a 2 semanas , la Neumonìa
Errante y la Viral una duraciòn de 4 a 6 semanas, se inicia con un dolor

7
 en el pecho al respirar o toser ,desorientaciòn,
flema,fatiga,fiebre,náuseas, dificultad para respirar en ocasiones también
se puede presentar una diarrea.Muchos gérmenes pueden causar
neumonía. Los más comunes son las bacterias y los virus en el aire que
respiramos.

B. Según la Etiología: Mayormente es producida cuando se encuentra una

debilitaciòn en las defensas de nuestro cuerpo permitiendo que los
gérmenes invaden y se multipliquen en nuestros pulmones . Los agentes
más frecuentes son la Streptococcus pneumoniae, Neumonìa Bacteriana
en niños, Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) y el virus sincitial .

C. Segùn Sìndromes Clìnicos: Unas de las principales manifestaciones

clínicas de la neumonía son la tos, la expectoración purulenta o
herrumbrosa, la disnea, el dolor pleurítico y la fiebre. Los síntomas son
inespecíficos y distinguen mal entre neumonía y otras enfermedades
respiratorias.

ASPECTOS CLÍNICOS:
Como sabemos, el primer paso es la valoración del paciente con bronconeumonía en
donde se debe tener en cuenta los informes de la sintomatología de dolor intenso en ambos
campos pulmonares, son datos que son de suma utilidad clínica que van a ser utilizados para
ayudar a ejecutar las correctas intervenciones. Asimismo, las pruebas clínicas para el dolor
intenso en ambos campos pulmonares son imprecisas y comúnmente se evidencia un grado
de coincidencia regular a moderado. Por otro lado, las 4 etapas para exploración física para la
valoración en el dolor intenso de ambos campos pulmonares son la inspección, palpación,
percusión y auscultación.
Se ejecuta una entrevista al paciente en donde se realizan preguntas sobre
desde cuanto tiempo persiste el dolor, en que zona del pulmón siente más molestias. Así
como también, en el proceso de auscultación nos permite como enfermeras escuchar los
sonidos en ambos campos pulmonares. En el examen se debe evaluar el grado de dolor que
siente el paciente en esta zona.

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DIAGNÓSTICO:

Para poder llegar a una conclusión del diagnóstico Primero, el médico te hará preguntas sobre
tu historia clínica y, luego, te realizará una exploración física , te escuchará los pulmones con
un estetoscopio para detectar cualquier sonido anormal de burbujeo o crepitación que sugiera
la presencia de neumonía Si existe una sospecha de neumonía, el médico puede recomendarte
los siguientes exámenes:

Análisis de sangre. Los análisis de sangre se usan para confirmar una infección e intentar
identificar el tipo de organismo que está causando la infección. Sin embargo, la identificación
precisa no siempre es posible.

Radiografía torácica. Esta ayuda al médico a diagnosticar la neumonía y a determinar la

extensión y la ubicación de la infección. No obstante, tu médico no puede saber por medio de
una radiografía qué tipo de germen está causando la neumonía.

Pulsioximetría. En esta prueba, se mide el nivel de oxígeno de la sangre. La neumonía puede

hacer que los pulmones no sean capaces de pasar una suficiente cantidad de oxígeno al
torrente sanguíneo.

Prueba de esputo. Se toma una muestra de líquido de los pulmones (esputo) que se obtiene
haciendo toser profundamente al paciente; luego, se analiza la muestra para ayudar a
identificar la causa de la infección.

Es posible que el médico solicite otros exámenes si tienes más de 65 años, estás en el hospital
o tienes síntomas graves u otras enfermedades. Estos pueden incluir los siguientes:

TC ( tomografía computarizada) . Si la neumonía no mejora en el tiempo esperado, es

posible que el médico te recomiende hacerte una TC de tórax para obtener imágenes más
detalladas de los pulmones.

Cultivo de líquido pleural. Con una aguja que se inserta entre las costillas, se toma una
muestra de líquido de la zona pleural y se la analiza para determinar el tipo de infección.

Radiografía de pecho: esta imagen ayudará al médico a poder determinar y detectar si hay
zona de inflamación del pulmón que indique la presencia de neumonía. pues cabe resaltar que
los alvéolos -que normalmente deberían estar llenos de aire- se llenan de tejido inflamatorio o

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líquido. Es entonces cuando podemos apreciar en la imagen las manchas blancas que
confirman el diagnóstico de neumonía

TRATAMIENTO:
El tratamiento para la bronconeumonía puede depender del tipo de infección y la
gravedad de la afección. Las personas que no tienen otros problemas médicos
generalmente se recuperan de la bronconeumonía en 1 a 3 semanas.
La bronconeumonía leve se puede tratar en casa con una combinación de reposo y
medicación. Sin embargo, los casos más graves de bronconeumonía pueden requerir
tratamiento hospitalario.
Los médicos tratan la bronconeumonía causada por una infección bacteriana con
antibióticos. Estos medicamentos funcionan al matar las bacterias dañinas en los
pulmones.
Cuando use antibióticos, asegúrese de seguir estrictamente las recomendaciones de su
médico y complete todo el curso del tratamiento. Los antibióticos no son efectivos
contra las infecciones virales. Para la bronconeumonía viral, los médicos pueden
recetar medicamentos antivirales para personas con gripe o pueden indicar un
tratamiento para tratar los síntomas. La bronconeumonía causada por un virus
generalmente se resuelve en 1 a 3 semanas.
Los médicos pueden recetar medicamentos antimicóticos para personas con bronco
neumonía fúngica. Cuando una persona se está recuperando de una bronconeumonía,
debe hacer lo siguiente:
Descansa más
beba muchos líquidos para ayudar a diluir la mucosidad y aliviar la molestia de la tos
Tome todos los medicamentos según las indicaciones de su médico.

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EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN

Existen muertes en varios países a causa de enfermedades inflamatorias en los pulmones,

aquellas que su causa principal son los virus y bacterias, las cuales hacen que los pulmones se
llenan de pus.
Como sabemos la bronconeumonía puede llegar a ser una enfermedad letal, por lo tanto hay
que informarnos tanto para poner en práctica la prevención de algunos factores de
riesgo,ante esto se debe desarrollar conocimientos los cuales nos ayudarán a prevenir y
contrarrestar los síntomas y casos graves de Bronconeumonía.
Entre estos se incluyen a personas mayores de la tercera edad,las cuales son muy propensas a
contraer distintas enfermedades por lo que su sistema inmunitario ya no está tan activo
debido al paso de los años.
Niños menores a dos años de edad ,quienes receptan más rápido las infecciones y
enfermedades,consumidores de cigarro, tabaco, ya que a ellos les afecta más rápido por tener
los pulmones previamente ya comprometidos.
Personas con patologías pulmonares a largo plazo como asma,fibrosis,etc. y enfermedades a
corto plazo como la gripe y el resfriado.
También tenemos como personas vulnerables que padecen de otras patologías como la
diabetes,enfermedades cardiovasculares, hepáticas y enfermedades que debilitan el sistema
inmunitario.

Florence Nightingale

Según Florence, los aspectos físicos y emocionales del paciente conjuntamente

conforman el entorno, además enfatiza la importancia de la higiene la cual incluye
una asepsia integral tanto en los hospitales como en el hogar y entorno del paciente.
Su teoría se basa en componentes de la salud ambiental, quienes son, limpieza, luz,
aire, agua pura y alcantarillado eficaz.
Por ende es importante tener en cuenta la teoría de Florence Nigthinger ya que basa
su teoría en el cuidado aséptico del paciente, llevando a cabo que el paciente se
mejore de manera rápida con conocimiento de la higiene, con el fin de proteger,
prevenir y recuperar asertivamente al paciente.
También propone que la educación sobre la salud es primordial y precisa para
establecer un entorno saludable.

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Maryori Gordon
Mayori Gordon basa su teoría del cuidado en tres elementos fundamentales: el entorno de la
persona, los objetivos de enfermería, e intervenciones, considerando a la persona como ser
biopsicosocial, describiendo once patrones funcionales o áreas relativas a la salud.
Teniendo en cuenta el entorno de la persona,y mejorar ciertos aspectos a los que nos ayudarán
tanto a prevenir cómo recuperarnos de dichas enfermedades como es la bronconeumonía,
entre sus elementos tenemos, un estilo de vida saludable, como el apoyo de sus parientes
cercanos, seguridad y protección,higiene, etc

VI. ASPECTOS DE LA PERSONA

VII. 1 ANTECEDENTES:
Fumaba hasta seis cigarrillos al dia
Dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con expectoración amarilla verdosa

VII. 2.FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología de las enfermedades de neumonía consiste en una infección del parénquima

pulmonar que a pesar de ser una causa significativa de morbilidad y mortalidad, a menudo es
mal diagnosticada, mal tratada y subestimada. Anteriormente, se dividía en tres variantes:
neumonía adquirida en la comunidad (CAP), neumonía adquirida en el hospital (HAP) o
neumonía asociada al ventilador (VAP). Sin embargo, en los últimos 20 años, se ha
descubierto que las personas hospitalizadas con episodios de neumonía están infectadas con
patógenos multirresistentes (MDR) previamente asociados con PAH. Los factores que
contribuyen a este fenómeno son la disponibilidad y el mal uso de fuertes antibióticos orales;
transferencia temprana de pacientes de hospitales de cuidados intensivos al hogar u otras
instalaciones de cuidados menos intensivos; tratamiento antibiótico intravenoso ambulatorio
cada vez más extendido; y el envejecimiento y la difusión de la terapia inmunomoduladora.
La participación de estos patógenos multirresistentes (MDR) ha dado lugar a un nuevo tipo
de neumonía, la neumonía asociada a la asistencia sanitaria (HCAP), que difiere de la
nomenclatura CAP. 153-1. La tabla enumera las enfermedades y los patógenos potenciales
asociados con HCAP

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VII.3. FARMACOTERAPIA

El tratamiento farmacológico es una herramienta terapéutica fundamental que se basa en la

aplicación de fármacos con la finalidad de prevención, diagnóstico, manejo y tratamiento de
las enfermedades para restaurar la salud de las personas con síntomas ya sean graves o leves.

La bronconeumonía es una afección respiratoria. Es producto de un tipo de inflamación

infecciosa, la cual es causada por la conexión de la persona con virus, bacterias, hongos, entre
otros. Por lo cual, una persona con bronconeumonía podría presentar dificultad al momento
de respirar por lo que sus vías aéreas están retraídas y existe la posibilidad que sus pulmones
no logren alcanzar la suficiente cantidad de aire, por lo que se trata de una infección
respiratoria aguda provocada por una infección alveolar.

Esta patología se identifica por la proliferación de microorganismos en los alvéolos, que

provocan infecciones pulmonares e incluso enfermedades respiratorias. A medida que el
cuerpo combate la infección, en los pulmones los alvéolos se empiezan a inflamar y a llenarse
de líquido, por lo que, la respiración presenta más dificultades y con mucho dolor.

Además, si los síntomas en el paciente son leves, al consumir bebidas calientes, así como al
respirar aire caliente y/o húmedo puede ayudar a desistir la mucosidad que está pegajosa que
lo puede hacer sentir al igual que si se estuviera ahogando. Por ello, es recomendable que las
personas que sufran con bronconeumonía deben mantenerse en reposo, consumir gran
cantidad de líquidos para cooperar a dilución de la mucosidad y disminuir incomodidad al
toser; así como llevar un estricto control del medicamento, conforme con las indicaciones de
su médico. Dado que, cuando hablamos de personas adulto mayor tiene un extremo grado de
vulnerabilidad de contraer la enfermedad, no obstante, se debe tomar en consideración que en

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esa edad el organismo permite el ingreso de infecciones ya que, hay una disminución de las
defensas y existen otro tipo de enfermedades.

Asimismo, es importante conocer que alimentos como los productos lácteos, embutidos, sal
excesiva, vegetales crucíferos, frituras, ya que estos podrían empeorar la enfermedad y causar
incluso la muerte en los pacientes. Si en caso los síntomas no disminuyen acudir al médico de
urgencia antes de que la enfermedad avance y el paciente empeore.

Es muy importante considerar que, si los antibióticos se administran de manera temprana, es

decir. dentro de las primeras 8 horas en el hospital, la mortalidad en los siguientes 30 días es
menor. El tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato y con antibióticos que tengan
buena absorción pulmonar y alta biodisponibilidad.

Por lo tanto, la forma más básica de tratar la neumonía es usar antibióticos si la causa es
bacteriana. Si es causada por una gripe grave, se usan medicamentos antivirales porque el
virus es la causa. Los antibióticos que generalmente son usados para la neumonía son:
penicilinas y betalactámicos (amoxicilina y amoxicilina/clavulánico, ambos en dosis altas),
quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) y macrólidos (azitromicina, claritromicina).

penicilinas

CASO CLÍNICO:

Señor montalvan de 78 años de edad, viudo, tiene 5 hijos, tres de ellos trabajan y dos son
estudiantes de secundaria, de ocupación de constructor , actualmente con trabajo eventual ,
vive en florencia de mora y el hijo mayor colabora limitadamente para el sustento del hogar.
Está hospitalizado en el servicio de medicina en la cama N° 22 con diagnóstico médico de
bronconeumonía + fibrosis pulmonar izquierda.

Motivo de la hospitalización:<z1
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con expectoración
amarilla verdosa, en abundante cantidad ,que por momentos le falta el aire, sólo se alivia con
reposo absoluto y en posición de fowler, fiebre no cuantificada, ingreso en silla de ruedas, se
encuentra recibiendo oxígeno por mascarilla y tiene hidratación parenteral.

14
Antecedentes personales:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de presión alta,
fumaba hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la iglesia de su ciudad todos
los domingos, refiere que cuando está bien, pide que los lleven a escuchar su misa.

Examen físico:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia de su hija, en
MEG, con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de su ingreso se observa
desaseado, olor a micción en su ropa, su hija refiere, que el paciente micciona con frecuencia
y no controla el esfínter urinario, deposiciones lo hace diariamente , además refiere que en las
últimas semanas ha bajado 5 kgr de peso, su talla es de 1.69 cm, peso : 56.
Se le observa, pálido, adelgazado , quejumbroso, decaído, SV : p=96 lat/min y arritmico,
respiracion rapida, FR de 45 rpm/min, SO2<60, tem= 39,92°c, PA= 150/100 mmhg, piel
caliente y palida , labios y mucosas orales secas y pálidas, se auscultan roncantes en ambos
campos pulmonares , con tos persistente productiva, secreciones amarillo verdosas
abundantes, no puede mantenerse de pie, se queja de dolor de cabeza , dolor de pecho sobre
todo en el lado izquierdo y espalda, su apetito ha disminuido , refiere su hija que se ha negado
ha ingerir alimentos durante los 2 ultimos dias.

Exámenes Auxiliares:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El hemograma
revela un índice infeccioso alto,el examen radiológico muestra signos de atelectasia en el
lóbulo inferior de ambos pulmones.

Tratamiento Medico:
NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
Oxígeno condicional
Cefalosporina x 1gr. EV. cada 12 horas y dexametasona 8 mg. 1 amp. Ev. cada 8 hrs.
Metamizol 1 amp. vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38.5°c axilar

VII.4 HISTORIA CLÍNICA

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DATOS PERSONALES:
● Nombre: –
● Apellido: Montalvan
● Edad: 78
● Estado civil: Viudo
● Hijos: 5
● Ocupación: Constructor
● Residencia: Florencia de mora
● Nacionalidad: Peruana
● N° de cama : 22
● Sexo : Masculino

MOTIVO DE LA CONSULTA/INTERNACIÓN

Varón de 78 años, fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con
expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad , que por momentos le falta el aire ,
sólo se aliviaba con el reposo absoluto y en posición fowler , fiebre no cuantificada, ingreso
en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxígeno por mascarilla y tiene hidratación
parenteral.

Aspectos Generales:
● Trabaja como constructor
● No tiene alergias
● Sufre de presión alta
● Diagnóstico Bronconeumonía y fibrosis pulmonar izquierda
● Fumaba hasta 6 cigarros al dia
● Se encuentra desaseado
● Olor a micción en su ropa
● Orina con frecuencia y no controla el esfínter urinario
● Dolor intenso en ambos campos pulmonares
● Tos con expectoración
● Se encuentra recibiendo oxígeno

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● En la última semana ha bajado 5 kgrs de peso
● Talla 1.69
● peso: 56
● P: 96 lat/min y arrítmico
● FR: 45 rpm
● SO2:<60
● T°: 39,92 °c
● PA: 150/100
● En posición fowler

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Tto habitual:
● NPO,Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
● Oxígeno condicional
● Cefalosporina x 1 amp . vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°c axilar

Antecedentes Familiares:
● Viudo
● Tiene 5 hijo

18
FORMATO AMPLIADO PLACE

I. EVALUACIÓN INICIAL
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS

FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FÍSICO
Paciente despierto, desorientado en TE
Señor Montalván, de 78 años de S.V: P= 96 lat. / min y arrítmico, respiración rápida, FR
Inspección:
edad, viudo de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 39,92°C, P.A=
150/100 mmHg.
por momentos le falta el aire, sólo se aliviaba con el
reposo absoluto y en posición de fowler
Piel caliente y pálida
Labios y mucosas orales secas y pálidas
tiene 5 hijos ingreso en silla de ruedas dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre
todo en el lado izquierdo y espalda.
secreciones amarillo verdosas abundantes
fiebre no cuantificada
ocupación constructor Se encuentra recibiendo oxígeno por mascarilla Palpar:
P= 96 lat. / min y arrítmico
vive en Florencia de Mora tiene hidratación parenteral
Hija refiere que su padre sufrió
accidente de tránsito cuando era Desaseado
joven
sufre de presión alta olor a micción en su ropa

19
FUENTE PRIMARIA
fumaba hasta seis cigarrillos al día Pálido Percusión:
Es muy religioso y asiste a la iglesia
Adelgazado P.A= 150/100 mmHg.,
de su ciudad todos los domingos

refiere que cuando está bien, pide

Quejumbroso
que lo lleven a escuchar su misa.

Auscultación:
Decaído
Roncantes en ambos campos pulmonares
no puede mantenerse de pie
Tos persistente productiva
FUENTE
SECUNDARIA        
S
hemoglobina de 10 mgr talla 1,69 cm  Inspección:
hemograma revela un índice
pesa 56 kg
infeccioso alto
su apetito ha disminuido,
examen radiológico, muestra signos
refiere su hija que se ha negado a ingerir alimentos
de atelectasia en el lóbulo inferior de
durante los 2 últimos días.
ambos pulmones
su hija refiere, que el paciente micciona con frecuencia y
no controla esfínter urinario
deposiciones lo hace diariamente.

20
II. ANÁLISIS DE DATOS
FORMATO DE AYUDA PARA ALINEAR DATOS

N DATO O E E CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

° RECOLECTADO F

x BRONCONEUMONÍA
1 ●
Diagnóstico a Disminución de la SaO2
médico de
a Disnea
bronconeum
onía a Fatiga
x a Tos con expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad

FIBROSIS PULMONAR IZQUIERDA

a Disnea
a Tos
● Fibrosis a Dolores en los músculos y en las articulaciones
pulmonar a Cansancio y dolores en los músculos y en las articulaciones
izquierda

21
2 Antecedentes Familiares: PRESION ALTA
● Padre x a Presentan daño en los órganos blancos, dolores de cabeza y mareos.

sufre de TABAQUISMO
Presión Alta a Irritación faríngea.

a Tos, expectoración.
x
● Fumaba 6 a Disnea
cigarros al a Falta de tolerancia el ejercicio
día

22
3 Examen físico DESORIENTACIÓN TE
a Es constante mayor de 60 años provocando: temblores, de activación
● Desorientado X del sistema nervioso autónomo, Taquicardia, sudoración,
en TE hipertensión.
POLIURIA
a Trastorno de la salud mental
a Hipertermia, debilidad muscular, dolor abdominal y lumbar
a Sudores nocturnos, tos y pérdida de peso.
X
● Micción con
frecuencia
(poliuria )no
controla esfínter
,se observa
desaseado olor a
micción en su
ropa

23
 ● Labios y mucosas X LABIOS Y MUCOSAS SECAS Y PÁLIDAS
4 secas y pálidas
a Pérdida anormal del color de la piel normal o de las membranas mucosas.
a Saliva espesa y viscosa, Agrietamiento en los labios o en las comisuras de la
boca.
X ADELGAZADO
● Adelgazado
a Trastorno físico, emocional o mental grave
a Pérdida de apetito, fiebre, dolor o sudores nocturnos, causados por la
enfermedad subyacente.
QUEJUMBROSO, DECAÍDO
● Quejumbroso, X
Decaído a Falta de energía o bajo tono vital, que lleva a la inactividad y al
distanciamiento de la familia o su círculo social habitual, Fatiga, malestar
general, dolor.

AUSCULTAN SONIDOS RONCANTES, TOS PERSISTENTE

a Carraspeo frecuente de la garganta y dolor de garganta, Goteo o
congestión nasal.
a Ronquera, y disnea ruidos Sibilancias chasqueantes burbujeantes o
estrepitosos en los pulmones

24
● Auscultan
sonidos roncantes
en ambos
pulmones, Tos
persistente
productiva
secreciones
amarillo verdosas

● SIGNOS TEMPERATURA ELEVADA:

VITALES Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal de 37.5
X
Sudoración, Escalofríos y temblores, cefalea, dolores musculares.
● T: 39.92°C
Pérdida de apetito, Irritabilidad.
Deshidratación, Debilidad general.

25
26
FR:45 rpm /min X FR 45 rpm /min
La frecuencia respiratoria normal de los adultos saludables es de
entre 12 y 20 respiraciones por minuto de denomina taquipnea
mayor de 20 rpm x min
La Cianosis, Respiración rápida, que puede ocurrir con ruidos
como gruñidos.
Aleteo nasal, uso de músculos accesorios para respirar
PA:150 /100
a . Se denomina hipertensión cuando su tensión arterial se encuentra

PA:150 /100 X por encima de los límites establecidos (140/90 mm Hg).

a Dolor de cabeza fuerte, Náuseas o vómitos, sangrado nasal
a Confusión, Cambios en la visión,

HEMOGLOBINA 10 MGR
EXÁMENES a Hb <13 g/dL en hombres. Se evidencia ligeramente bajo
AUXILIARES: a Debilidad, dificultad para respirar, vértigos
Hemoglobina 10 a Ritmo cardíaco rápido e irregular, Martillazos en los oídos cefalea
mgr(BAJA)

. El hemograma revela un a Manos y pies fríos, piel pálida o amarilla, dolor de pecho
índice infeccioso alto, el
examen radiológico,

27
muestra signos de SIGNOS DE ATELECTASIA: Es un colapso completo o parcial del pulmón
atelectasia en el lóbulo X entero o de una parte (lóbulo) del pulmón presenta lo siguientes síntomas:
inferior de ambos pulmones.
Disnea), taquipnea sibilancias y tos.
DESTROSA AL 5%
a Esta indicada como una fuente calorías, en casos de deficiencia del
volumen plasmático y de la concentración sérica de electrolitos, en
deshidratación hipertónica Proporcionar una fuente de
carbohidratos por vía parenteral a pacientes cuya ingesta oral se
Tto medico: encuentra restringida o cuyos requerimientos energéticos no son
adecuadamente suplementados.
● Dextrosa al 5%
más electrolitos a OXIGENO CONDICIONAL
30 gotas por a Se suministra oxígeno, en concentraciones elevadas, con la finalidad
minuto de prevenir o tratar la deficiencia de oxígeno (hipoxia) en la
sangre, las células y los tejidos del organismo, permitiendo que sus
pulmones acumulen hasta tres veces más oxígeno del que
obtendría al respirar a una presión de aire normal se suministra
● Oxigeno
en personas con insuficiencias respiratorias.
condicional
CEFALOSPORINA:
a Pertenece a una clase de medicamentos llamados antibióticos para
tratar algunas infecciones provocadas por bacterias como

28
 neumonía y otras infecciones del tracto respiratorio; e infecciones
de los huesos, piel, oídos, y del tracto urinario.
DEXAMENTASONA:
● Cefalosporina x
1gr E.V.cada 12 a La dexamethasone es un corticosteroide, Alivia la inflamación y se
horas usa para tratar ciertas forma de artritis; trastornos de la piel, la
sangre, el riñón, los ojos, la tiroides y los intestinos alergias
severas; y asma.
● Dexamentasona METAMIZOL: Es un analgesico y antipirético: Se utiliza para el
mg 1anpo EV tratamiento del dolor agudo moderado o intenso post-operatorio o post-
cada 8 horas
traumatico, fiebre alta.

Metamizol 1 amp Via

E.V. Condicional mayor
de 38,5C axilar

29
III. AGRUPACIÓN
FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(Modelo Patrones Funcionales)

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Patrón 1:  Paciente consumía 6 cigarrillos al día

 Se observa al paciente con olor, a micciones en su ropa
 
 
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
 
 
 
 Paciente se niega a ingerir comida durante los 2 últimos días, su
Patrón 2:
apetito ha disminuido
 Piel caliente y pálida
 Labios y mucosas orales secas y pálidas.
 Hidratación parenteral
NUTRICIONAL – METABÓLICO
 IMC 20.30
 
 
Patrón 3:  Micciona con frecuencia, no controla esfínter urinario
 Disposición diariamente
 
ELIMINACIÓN ⁷9n
 
 
 
 

30
  PA:150/100 mmHg – FR:45 rpm- SO2<60 – P:96 lpm arrítmica -
Patrón 4:
T: 39.92ºC
 Con posición de Fowler.
 Se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares
 Respiración profunda, tos productiva con secreciones amarillas
ACTIVIDAD – EJERCICIO verdosas abundantes
 Recibe oxígeno por mascarilla
 No puede mantenerse de pie.
 
Patrón 5:  
 
 
 
SUEÑO – DESCANSO
 
 
 
Patrón 6: Paciente despierto, desorientado en TE
Presenta dolor de cabeza, dolor de pecho y sobre todo el lado
izquierdo y espalda.
 
COGNITIVO – PERCEPTIVO  
 
 
 
 
Patrón 7:

AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO  

31
  
 
 
 
Patrón 8:  Paciente es viudo, tiene 5 hijos

 
ROL – RELACIONES
 
 
 
Patrón 9:  
 
 
 NO PRESENTA
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
 
 
 
Patrón 10:  
 
 
 
ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
 
 
 
Patrón 11:  
 Religioso
VALORES – CREENCIAS
 Asiste a la iglesia todos los domingos

32
FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR CARACTERÍSTICAS

INFERENCIA DIAGNÓSTICA
PATRONES DEFINITORIAS
PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA
SALUD
Tabaquismo  Paciente consumía 6 cigarrillos al día

Labios y mucosas orales secas y

pálidas.
Deshidratación
PATRÓN 2: NUTRICIÓN- METABÓLICO
Paciente se niega a ingerir comida
durante los 2 últimos días, su apetito
Malnutrición
ha disminuido

Patrón 3: ELIMINACIÓN
Incontinencia urinaria Micciona con frecuencia, no controla
esfínter urinario
Proceso infeccioso Piel caliente al tacto
Labios y mucosas orales secas y
pálidas.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO T: 39.92ºC

33
 Deterioro de la habilidad para la Dificultad para transferirse entre la
traslación cama y la silla
PATRÓN 6 PERCEPCIÓN - COGNICIÓN

Paciente despierto, desorientado en TE Disminución de la saturación de

Deterioro de la ventilación espontánea oxígeno, recibe oxígeno por
mascarilla

PATRÓN 11 VALORES – CREENCIAS

Asiste a la iglesia todos los domingos Disposición para mejorar el bienestar

espiritual

34
IV. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 1 karina

FORMATO PARA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN EN INFERENCIA ETIQUETA CAUSA O

DEFINITORIA ASOCIADA RIESGO DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA
(La Enfermera no
puede Modificar)

● Incremento de la Sepsis o Septicemia Proceso infeccioso Hipertermia Infección pulmonar

temperatura
corporal por encima
del rango normal Adultos mayores
39.9°C.
● Piel caliente al
tacto.

● No puede Sarcopenia Limitación Deterioro de la Fuerza muscular

mantenerse de pie. Adultos mayores muscular(modificad bipedestación insuficiente
o)

● Disminución del Malnutrición(modifi Desequilibrio

apetito cado) nutricional inferior a
● Mucosas pálidas y - Adultos mayores las necesidades
secas
● IMC de 19

● Incontinencia Tabaquismo Adultos mayores Incontinencia Deterioro de la Incontinencia

urinaria y no urinaria eliminación urinaria urinaria

35
 controla el esfínter
urinario

● Dolor intenso en Tabaquismo Infección pulmonar (00132) Dolor agudo Agentes lesivos
ambos campos Adultos mayores (modificado) biológicos
pulmonares

● Reposo absoluto Adultos mayores Alteraciones en su (00108) Déficit de Deterioro de la

● Desaseado capacidad física autocuidado en el movilidad física
● Olor a micción en (modificado) baño
su ropa -
● No controla su
esfínter urinario

● Hipoxemia severa Hipoxemia severa Neumonía (00032) Patrón Inflamación

● No tolera estar en Adultos mayores (modificado) respiratorio ineficaz pulmonar
decúbito supino
● FR de 45 rpm

● pálido Adultos mayores Descuido de su Conductas ineficaces Estrategias de

● adelgazado salud del mantenimiento afrontamiento
● disminución del de la salud ineficaces, recursos
apetito - insuficientes
● Ha bajado 5 kg de
peso.
● IMC por debajo de
lo normal

36
V. PRIORIZACIÓN

1. Dominio 4 Clase 4 Código diagnóstico 00032

Patrón respiratorio ineficaz r/c inflamación pulmonar e/p hipoxia severa, no tolera decúbito supino, FR de 45 rpm.

2. Dominio: 11 Clase: 6 Cod: 00007

Hipertermia R/C deshidratación E/P temperatura corporal de 39.9°C, taquicardia y taquipnea

3. Dominio: 12 Clase: 1 Código: 00132

Dolor agudo R/C agente lesivos biológicos E/P dolor intenso en ambos campos pulmonares

4. Dominio : 3 Clase: 1 código 00016

Deterioro de la eliminación urinaria R/C Tabaquismo E/P miccionar con frecuencia y no controla el esfínter urinario

5. Dominio 2 clase 1 código 00002

Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades R/C interés inadecuado en los alimentos E/P disminución de su apetito, mucosas
pálidas , secas y su IMC es de 19.

6. Dominio: 4 Clase: 2 Cod: 00238

Deterioro de la bipedestación R/C fuerza muscular insuficiente E/P no puede mantenerse de pie.

7. Dominio 1 : Promoción de la salud Clase 2:Gestión de la salud Código diagnóstico 00292 (isabel
Conductas ineficaces del mantenimiento de la salud R/C estrategias de afrontamiento ineficaces, recursos insuficientes E/P Conocimiento
inadecuado sobre las prácticas básicas de salud.

8. Dominio: 4 Clase: 5 Código: 00108 (fiorela

37
Déficit de autocuidado en el baño R/C deterioro de la movilidad física E/P reposo absoluto,desaseado,olor a micción en su ropa, no
controla su esfínter urinario

38
 VI. FORMATO UNIFICADO PLACE

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases Teóricas
Respiración profunda, se auscultan roncantes. 1

Clase E:
Dominio 2: Salud Fisiológica RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio
Cardiopulmonar
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente
comprometido comprometido comprometido comprometido No Comprometido
(0415) 1 2 3 4 5
● 00032 Estado (041501)
respiratorio Frecuencia
Patrón respiratorio ineficaz r/c inflamación pulmonar e/p 1 4 5
respiratoria
hipoxia severa, no tolera decúbito supino, FR de 45 rpm
(041504)
Ruidos
respiratorios 2 4 5
auscultados
(041508)
Saturación de 1 4 5
oxígeno
(041530) Fiebre
1 4 5

(0415031) Tos

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro:

Puntaje Diana o En un circulo

39
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
PRIORIDAD

Bases Teóricas
5

Clase : S
Dominio : 4 RESULTADOS Indicadores Escala de medición / Criterio

DIAGNÓSTICO DE No
ENFERMERÍA Comprometido
Gravemente Sustancial Moderado Leve
● (00292) Conductas ineficaces del 1 2 3 4 5
mantenimiento de la salud R/C (1854) Conocimiento: (185404) Ingesta de
dieta saludable líquidos adecuada a 1 4
estrategias de afrontamiento las necesidades
ineficaces, recursos insuficientes metabólicas
E/P Conocimiento inadecuado (185408)
sobre las prácticas básicas de Alimentos 1 4
salud. compatibles con las
pautas nutricionales
recomendadas
(185412)
Recomendaciones 1 4
dietéticas de sodio
(185424)
Estrategias para 1 4
evitar alimentos
con alto valor
calórico y poco
valor nutricional

40
 Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje
Diana o En un circulo

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

PRIORIDAD
Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.
Bases Teóricas
2
Clase 1:
Dominio 2 : Salud fisiológica RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio
Regulación
metabólica

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA No
Comprometido
Gravemente Sustancial Moderado Leve
1 2 3 4 5
Hipertermia R/C deshidratación E/P (0800) Frecuencia
Equilibrio entre la respiratoria 3
temperatura corporal de 39.9°C, taquicardia y 1
producción, la
taquipnea ganancia y la pérdida
de calor. Hipertermia 3
1

Dolor muscular
1 3

41
 Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje
Diana o En un circulo

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Bases Teóricas Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real, o descrita en tales términos(International Association for
the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o
previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Clase :
Dominio : RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Gravemente Sustancial Moderado Leve
1 2 3 4

Causas y factores que

● (00132) Dolor agudo R/C inflamación de los alvéolos pulmonares Manejo del dolor contribuyen al dolor 1 4
y bronquiolos E/P Dolor intenso en ambos campos pulmonares. (1843)

Signos y síntomas del

dolor 1 4

Estrategias para
controlar el dolor 4
(2)
2

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

PRIORIDAD

42
 Limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente y voluntaria una posición erguida del cuerpo, de los pies
a la cabeza.
Bases Teóricas
3
Clase C:
Dominio 1: Salud funcional RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio
Movilidad

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA No
Comprometido
Gravemente Sustancial Moderado Leve
1 2 3 4 5
Deterioro de la bipedestación R/C Mantenimiento del x
(0208)
fuerza muscular insuficiente E/P no equilibrio X
Movilidad
puede mantenerse de pie.
Realización del x
traslado X

Mantenimiento de
X x
la posición corporal
Se mueve con
facilidad X

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje

Diana o En un circulo

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

PRIORIDA

43
 D

Bases Teóricas Deterioro de la capacidad para realizar o complementar por uno mismo las actividades de higiene
4
Clase :5
Dominio : 4 RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA No
Comprometid
Gravemente Sustancial Moderado Leve
o
1 2 3 4 5
Autocuidad (031014)Llega
os: Uso del al servicio entre
● (0310)Déficit de autocuidado en el baño R/C inodoro la urgencia de
deterioro de la movilidad física E/P reposo defecar y la 2 3
(0310)
absoluto,desaseado ,olor a micción en su ropa, no evacuación
controla su esfínter urinario (031011) Vacía
la Vejiga 1 3

(031007)Se
2 4
limpia después
de orinar
(031008)Se
levanta del 1 4
inodoro u orinal

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro:

Puntaje Diana o En un circulo

44
 VII. FASE IMPLEMENTACIÓN Y EVALUACIÓN

Dx: Patrón respiratorio ineficaz R/C inflamación pulmonar E/P

hipoxemia severa, no tolera decúbito supino, FR de 45 rpm. EVALUACIÓN Logros
IMPLEMENTACIÓN
Alcanzados /
Conclusión y/o
Observación.
INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO ● Teniendo en cuenta la intervención realizada al
● Colocar al paciente de forma ● Es importante reconocer en
DOMINIO 2: que se facilite la paciente, se pudo controlar el patrón
qué posición se le facilita y
● Fisiológico: complejo concordancia favorece la expansión respiratorio ineficaz producto de una
Cuidados que apoyan la ventilación/perfusión (el pulmonar,se evalúa si la
regulación homeostática pulmón bueno abajo), según inflamación pulmonar. Así llegando a lograr
posición disminuye el riesgo
corresponda. de mortalidad en pacientes disminuir la hipoxemia severa que presentaba
CLASE K : ● Fomentar una respiración con dificultad respiratoria
● .Control respiratorio lenta y profunda, cambios con un punto Diana 4 gravemente
● Como objetivo de ayudar al
posturales y tos. comprometido, llevándolo a un 2 levemente
paciente a recuperar su
● Auscultar los ruidos
Código: (3390) respiración con mayor comprometido.
respiratorios, observando la
● Ayuda a la ventilación zona de disminución o facilidad de poco a poco al
ausencia de ventilación y la igual que nos puede ayudar a
presencia de ruidos aliviar la tos
adventicios. ● La auscultación pulmonar es
● Administrar medicación parte fundamental del
adecuada, controlar el dolor examen físico,explorar y
para evitar la evaluar el estado del sistema
hipoventilación. respiratorio, así nos indica en

45
 ● Controlar periódicamente el qué estado del paciente
estado respiratorio y de ● Nos permite asegurarnos de
oxigenación. la permeabilidad de la vía
● Administrar medicamentos aérea y detectar la presencia
(broncodilatadoras e de fugas.
inhaladores) que favorezcan ● Es importante la adecuada
la permeabilidad de las vías administración de
aéreas y el intercambio de medicamentos ya que si es el
gases.
tratamiento es el adecuado,
●
nos ayudará a la rápida
recuperación
Referencias bibliográficas: .Mora-Arteaga, J. A., Bernal-Ramírez, O. J., & Rodríguez, S. J. (2015). Efecto de la ventilación mecánica en posición prona en
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una revisión sistemática y metanálisis. Medicina Intensiva, 39(6), 359–372.
https://doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003

46
 Dx: 00007
Hipertermia R/C infección pulmonar E/P incremento de la EVALUACIÓN Logros
IMPLEMENTACIÓN temperatura corporal por encima del rango normal 39.9°C, piel Alcanzados /
caliente al tacto. Conclusión y/o
Observación.
INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO ● Gracias a la oportuna intervención que
se le realizó al paciente; se pudo
controlar la hipertermia, producto de
una infección pulmonar. Logrando
disminuir,la hipertermia y piel caliente
al tacto con un punto diana de 4.

47
 ● Asegurar la permeabilidad de la
DOMINIO 2 : vía aérea ● Es necesario para controlar la
Fisiológico complejo: hipertermia que el paciente esté
Cuidados que apoyan la ● Monitorizar los signos vitales en reposo y un lugar de
regulación homeostática ventilacion.
● Interrumpir la actividad física
● Usar un monitor de signos
● Aflojar o quitar la ropa
vitales, ya que es un dispositivo
CLASE M: que permite detectar, procesar y
● Termorregulación
● Aplica métodos de desplegar en forma continua los
enfriamiento externo(bolsas de parámetros fisiológicos del
Código: (3786 ) hielo, manta de enfriamiento paciente.(Termómetro).
● Tratamiento de hipertermia en la ingle, etc) , según ● Para controlar la hipertermia es
corresponda necesario, usar diferentes
medicamentos (paracetamol 6 a
● Colocar la paciente en agua fría 4h e Ibuprofeno 6 a 8h). Así
según tolerancia para evitar mismo dar un tratamiento para
escalofríos
tratar la hipertermia como es
beber mucho líquido para
● Monitorizar la presencia de
anomalías en el estado mental mantenerse hidratado, usar manta
liviana y ropa liviana.
● Monitorizar la temperatura
corporal central utilizando el
dispositivo adecuado.

Referencias bibliográficas:
Badjatia, N. (2009). Hyperthermia and fever control in brain injury. Critical Care Medicine, 37(7 Suppl.), S250-S257.

48
 Dx: (00132) Dolor agudo R/C inflamación de los alvéolos
pulmonares y bronquiolos E/P Dolor intenso en ambos campos EVALUACIÓN Logros
IMPLEMENTACIÓN pulmonares.
Alcanzados /
Conclusión y/o
Observación.
INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO Nuestro paciente llegó al hospital debido al
● Identificar la intensidad del ● Esto con la finalidad de poder dolor intenso que presentaba, luego del
DOMINIO : I dolor durante los actuar adecuadamente
Fisiológico Básico tratamiento y las intervenciones realizadas por
movimientos en las conforme a los datos
actividades de recuperación obtenidos en la identificación. el personal de enfermería, se observó una gran
(p.ej., tos y respiración ● Con la valorización que se le mejora en èl, ya que el dolor que presentaba fue
CLASE : E profunda,deambulación,tran realiza al paciente, tendremos
Fomento de la comodidad sferencia a una silla). una mayor información sobre disminuyendo conforme pasaban el tiempo,
física el estado en el que se
● Realizar una valoración logrando así un puntaje Diana 4
exhaustiva del dolor que encuentra y así dar
Código: (1410) incluya localización, tratamiento adecuado
Manejo del dolor agudo aparición , ● Aplicar la escala de dolor
duración,frecuencia e EVA para poder tener una
intensidad, así como los percepción más clara de la
factores que lo alivia y intensidad de dolor que
agudizan. Monitorizar el presenta nuestro paciente.
dolor utilizando una ● Aplicar el tratamiento que ha
herramienta de medición sido indicado por el médico
válida y fiable apropiada a luego de que el paciente ha
la edad y a la capacidad de sido evaluado para su pronta
comunicación . mejora
● Preguntar al paciente sobre
el nivel del dolor que

49
 permita su comodidad y
tratar
apropiadamente,intentando
mantenerlo en un nivel
igual o inferior.
● Asegurarse de que el
paciente reciba atención
analgesica inmediata antes
de que el dolor se agrave o
antes de las actividades que
lo induzca
Referencias bibliográficas: Gonzàles Gòmez Ana, Montalvo Prieto Amparo, Herrera Lian Arleth. Enfermería Global [Internet] 2017 [Citado 13 Dic 2022]
Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v16n45/1695-6141-eg-16-45-00266.pdf

Dx: 00238
Deterioro de la bipedestación R/C fuerza muscular insuficiente EVALUACIÓN Logros
IMPLEMENTACIÓN E/P no puede mantenerse de pie. Alcanzados /
Conclusión y/o
Observación.
INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO ● El paciente ha logrado la limitación de la
habilidad para conseguir y mantener de manera
independiente y voluntaria una posición
erguida del cuerpo, de los pies a la cabeza.
● Logrando el paciente un puntaje 4

50
 ● Determinar el nivel de ● Completamente necesario
DOMINIO 1: movilidad y las limitaciones del para la evaluación del
● Fisiológico: Básico movimiento paciente, por medio de ello
Cuidados que apoyan al determinamos los problemas
funcionamiento físico. ● Utilizar un cinturón para ayudar que presenta, de donde
al paciente que pueda estar de
provienen. cómo se
pie con ayuda, según
corresponda
producen y evitamos más
CLASE C : complicaciones en su estado
● Control de la movilidad
● Mover al paciente con un de salud,
tablero de traslado, si es ● El cinturón se utiliza para
Código: (1806) necesario. facilitar la recuperación del
● Ayuda con el autocuidado: paciente en este ámbito,
Transferencia sostiene al paciente para que
pueda estar de pie pero con
ayuda del enfermero a cargo.
● Permite deslizar al paciente
sobre una superficie lisa y
dura de poco peso,
facilitando la sujeción y
fijación con cinchas del
paciente gracias a sus
orificios laterales, lo que
ocasiona que la persona
pueda ser trasladada de un
lugar a otro.

Referencias bibliográficas: .
Lewis, S.M,.Hetkemper, M.M., & Dirksen, S.R. (2003). Medical-surgical nursing : Assessment and management of clinical problems. St. Louis: Mosby.
Perry, A.G,. & Potter, P.A. (2004). Fundamentals of nursing (6th.ed) St. Louis: Mosby.

51
 Dx: (0310) Déficit de autocuidado en el baño R/C deterioro de la
movilidad física E/P reposo absoluto,desaseado ,olor a micción en EVALUACIÓN Logros
IMPLEMENTACIÓN su ropa, no controla su esfínter urinario
Alcanzados /
Conclusión y/o
Observación.
INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO ● Nuestro paciente llegó con fuertes olores a
● Considerar la edad del
DOMINIO :I micción en su ropa y sin poder controlar su
● Considerar la edad del paciente es importante ya
paciente al fomentar las que en adultos mayores es esfínter urinario, pero gracias a la intervención
Fisiológico básico actividades de autocuidado común que disminuya la
Cuidado que apoyan el que se le fue brindada, pudo obtener mejoras en
● Ayuda al paciente en el capacidad de la vejiga.
funcionamiento físico inodoro/ inodoro ● Es importante ayudar al el control de la micción y mejorar
portátil/cuña de fractura/ paciente debido a que no grandemente su higiene personal.
orinal a intervalos tiene las fuerzas necesarias
CLASE : F
especificados. para sentarse en el inodoro y ● Se logró un puntaje Diana 4
● .Facilitación del
● Facilitar la higiene tras esto puede provocar que se
autocuidado
miccionar ensucie.
● Proporcionar dispositivos ● Es importante facilitar al
Código: (1804) de ayuda (catéter externo u paciente la higiene ya que al
● Ayuda con el autocuidado: orinal) según corresponda no realizarlo correctamente
micción/ defecación trae malos olores e
infecciones
● Dependiendo de la situación
del paciente podemos
proporcionar un dispositivo
que le facilite la micción al
paciente en caso no pueda
controlarlo

52
Referencias bibliográficas: Carvajal Carrascal Gloria, Montenegro Ramirez Juan David. Enfermería Global [Internet] 2015 [Citado 13 Dic 2022].
Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v14n40/revision2.pdf

53
XIII. EVALUACIÓN

DISCUSIÓN

➢ Enfermería es la ciencia y arte la cual cumple un papel muy importante, enfermería

no solo cumple la función de administrar medicamentos, sino que además se encarga
de velar y brindar un cuidado integral y completo a las personas de todas las edades,
familias, comunidades, sanos o enfermos, y también cumplen otras tareas como
promoción de la salud. Los profesionales de enfermería para brindar los mejores
cuidados humanistas se centran en el PAE, un método científico el cual permite lograr
los mejores resultados en el paciente.
➢ En cuanto, a la neumonía tendemos a que es una infección que provoca inflamación
en los sacos de aire de uno o ambos campos pulmonares los cuales pueden llenarse de
fluido o pus; esta infección constituye un problema de salud a nivel mundial la cual
puede ser mortal.
➢ Por ende, los profesionales del área de salud, en este caso enfermería debe realizar
una evaluación diagnóstica avanzar y planificar, incluyendo: metas, métodos u
objetivos, teniendo esto en cuenta a lo largo se puede obtener buenos resultados, que
logra cambiando en el comportamiento del usuario sobre la salud.
➢ Finalmente, recalcar que es importante brindar las herramientas adecuadas al personal
de salud para que de esa manera puedan realizar de mejor manera su trabajo, es decir
capacitaciones la cuales permitan una comunicación adecuada, que influya en el
aprendizaje.

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CONCLUSIONES:

Se llegó a la conclusión de que el cuidado de enfermería cumple un papel muy importante en

el área de salud ya que su labor principal es velar por el bienestar de los pacientes. Además,
la enfermera o enfermero brinda ayuda a los pacientes y sobre todo muestra empatía con ellos
brindando los mejores servicios, atención y trabajo a las personas que lo necesitan.
Por ello está carrera profesional es importante en la atención ya que envuelve el atender y
salvar la vida de las personas, velando por el cuidado de sus pacientes
(discapacitados, enfermos y personas en una situación terminal).
Cumple como el rol los procesos de cuidado en sus aspectos más importantes. De aprendizaje
ya que los cuidados de esta profesión son los que se van a llevar a cabo para la recuperación
de los pacientes para lo cual debería enfocarse y sobre todo es vital el conocimiento que nos
ayudará a poder desarrollar las actividades en salud. Igualmente reflexionamos sobre lo vital
que es el cuidado en enfermería debido a que el cuidado puede bien avanzar o retroceder los
resultados finales de las intervenciones que realizaremos, como por ejemplo al dar de alta al
paciente, en su satisfacción o el simple hecho de que pase menos tiempo en el centro de
salud.
Es por eso que las enfermeras deben caracterizarse con aquellas cualidades como el amor, la
empatía, respeto y paciencia para que realicen una buena labor como profesionales y como
persona.

RECOMENDACIONES:
● El mejoramiento de la neumonía algunos tipos pueden prevenirse con la vacuna,
mantener una buena higiene esto envuelve los siguiente:
*Lavarse las manos frecuentemente
*Puede dejar de fumar para que el sistema inmunitario esté sano y mantener una dieta
saludable. En algunos casos se requiere de diagnóstico médico. Para evitar aquella
enfermedad, podemos mantener nuestra distancia con aquellas personas que tienen
neumonía ya que esto se contagia por vía área (estornudos o tos).
Esto ayudará a disminuir el riesgo de contraer neumonía.

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ANEXOS

1. SOAPIES

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 S
Piel caliente y pálida

Temperatura: 39.92°C
O

A Dominio: 11
Clase: 6
Cod: 00007
Hipertermia R/C infección pulmonar E/P incremento de la temperatura corporal por encima del rango
normal 39.9°C, piel caliente al tacto.

P NOC: Termorregulación
Dominio (2): Salud fisiológica
Clases (I): Regulación metabólica
Cod: 0800
Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:
Frecuencia respiratoria 1
Hipertermia 1
Dolor muscular 2

I NIC: Tratamiento de hipertermia

Cod: 3786
Pág: 428
Manejo de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal debido a una
disfunción de la termorregulación.

Actividades:
● Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
● Monitorizar los signos vitales
● Interrumpir la actividad física
● Aflojar o quitar la ropa
● Aplica métodos de enfriamiento externo(bolsas de hielo, manta de enfriamiento en la ingle, etc) ,
según corresponda
● Colocar la paciente en agua fría según tolerancia para evitar escalofríos
● Monitorizar la presencia de anomalías en el estado mental
● Monitorizar la temperatura corporal central utilizando el dispositivo adecuado.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
Cod: 3740
Pag: 427

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 Actividades:
− Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
− Monitorizar todos los signos vitales tan frecuentemente como sea posible.
− Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
− Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede, tomando las medidas preventivas de protección a la
bolsa.
− Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia.
− Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

E Frecuencia respiratoria 1 (3)

Hipertermia 1 (3)
Dolor muscular 2 (4)

S
No puede mantenerse de pie

O No puede mantenerse de pie

A Dominio: 4
Clase: 2
Cod: 00238
Deterioro de la bipedestación R/C fuerza muscular insuficiente E/P no puede mantenerse de pie.

P NOC: Movilidad
Dominio 1: Salud funcional
Clases C: Movilidad
Cod: 0208
Indicadores:
-Mantenimiento del equilibrio (1)
-Realización del traslado (1)
-Mantenimiento de la posición corporal (1)

I NIC: transferencia
clase: C
dominio: 1
Actividades:
● Determinar el nivel de movilidad y las limitaciones del movimiento
● Utilizar un cinturón para ayudar al paciente que pueda estar de pie con ayuda, según corresponda
● Mover al paciente con un tablero de traslado, si es necesario.

E Mantenimiento del equilibrio (1) (3)

Realización del traslado (1) (3)
Mantenimiento de la posición corporal (1) (4)

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__________________________________
FECHA: 27 de Noviembre
10 am
HORA:

S Su hija refiere que el paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario
Hace deposiciones diariamente

O
Se observa al paciente desaseado,pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído
Con olor a micción en su ropa
Desorientado en TE

A Dominio 4
Clase 5
Déficit de autocuidado en el baño R/C deterioro de la movilidad física E/P reposo
absoluto,desaseado,olor a micción en su ropa, no controla su esfínter urinario

P Dominio: I
D.- Autocuidados: Uso del inodoro (0310)
Indicadores
-Llega al servicio entre la urgencia de defecar y la evacuación 4
-Vacía la Vejiga 5
-Se limpia después de orinar 5
-Se levanta del inodoro u orinal 4

I
Dominio: I Fisiologico basico
F.- Facilitación del autocuidado - Ayuda con el autocuidado: baño/ higiene
Actividades :
- Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidado
- Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado
-Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada
y personalizada.
-Facilitar al paciente se bañe el mismo según corresponda
-Mantener rituales higiénicos

F.- Facilitación del autocuidado - Ayuda con el cuidado

-Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidado independiente
-Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene
personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir autocuidado
-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia

E El paciente logra un cuidado autónomo en el baño recuperando su movilidad física

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FECHA:

HORA:

S Le falta aire por momentos

O Dolor intenso en ambos campos pulmonares, Se le observa pálido ,quejumbroso y decaído S.V: P= 96
lat. / min y arrítmico, respiración rápida, FR de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 39,92°C,
P.A=150/100 mmHg.

A Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico

Dolor agudo R/C lesiones por agentes físicos E/P Dolor intenso en ambos campos pulmonares.

P Dominio 4: Conocimiento y conducta de la salud.

Clase S:Conocimientos sobre promoción de la salud.

Conocimiento: manejo del dolor (1843) pág. 239

Indicadores:

● Causas y factores que contribuyen al dolor (1)

● Signos y síntomas del dolor (1)

● Estrategias para controlar el dolor (2)

I Campo 1 : Fisiológico Básico

Clase E: Fomento de la comodidad física

Intervención : Manejo del dolor agudo (1410)

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 Actividades: Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de
recuperación (p.ej., tos y respiración profunda,deambulación,transferencia a una silla).

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización,aparición , duración,frecuencia
e intensidad, así como los factores que lo alivia y agudizan. Monitorizar el dolor utilizando una
herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación .

Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su comodidad y tratar
apropiadamente,intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.

Asegurarse de que el paciente reciba atención analgesica inmediata antes de que el dolor se agrave o
antes de las actividades que lo induzca

E El paciente después de las intervenciones logro :

● Causas y factores que contribuyen al dolor (5)

● Signos y síntomas del dolor (5)

● Estrategias para controlar el dolor (5)

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III. SESION EDUCATIVA
V. RECURSOS
V.1. INFOGRAFÍA

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

● Datos sobre la neumonía neumocócica [Internet]. Know Pneumonia. [citado el

de diciembre de 2022]. Disponible
https://www.aprendedeneumonia.com/que-es-la-neumonia-neumococica.
● Neumomadrid.org. [citado el 10 de diciembre de 2022]. Disponible en:
https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogix_1.neumonías-co
ncepto.pdf

● INSERM US14 -- TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. Orphanet:

Neumon�a necrotizante estafiloc�cica [Internet]. Orpha.net. [citado el
10 de diciembre de 2022]. Disponible en:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=36
238
● CDC Perú reporta cerca de 30 mil episodios por neumonía en todo el país
[Internet]. CDC MINSA. 2022 [citado el 12 de diciembre de 2022].
Disponible en:
https://www.dge.gob.pe/portalnuevo/informativo/prensa/cdc-peru-reporta
-cerca-de-30-mil-episodios-por-neumonia-en-todo-el-pais/
● Gonzàles Gòmez Ana, Montalvo Prieto Amparo, Herrera Lian Arleth.
Enfermería Global [Internet] 2017 [Citado 13 Dic 2022] Disponible en:
https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v16n45/1695-6141-eg-16-45-00266.pdf
● Carvajal Carrascal Gloria, Montenegro Ramirez Juan David.
Enfermería Global [Internet] 2015 [Citado 13 Dic 2022]. Disponible
en: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v14n40/revision2.pdf

● Neumomadrid.org. [citado el 16 de diciembre de 2022]. Disponible en:

https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogix_1._neumo
nias-concepto.pdf

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