E.F.

Área Cardiaca
El corazón está situado en el tórax por detrás
del esternón y delante del esófago, la aorta y la
columna vertebral. A ambos lados de él están
los pulmones. El corazón descansa sobre el
diafragma, músculo que separa las cavidades
torácica y abdominal. Se encuentra dentro de
una bolsa denominada pericardio. La bolsa
pericárdica tiene dos hojas: una interna sobre la
superficie cardíaca y otra externa que está fijada
a los grandes vasos que salen del corazón. Entre ambas hojas existe una escasa
cantidad de líquido para evitar su roce cuando late. La superficie más externa del
pericardio está fijada a las estructuras próximas mediante ligamentos. Así, está
unido por éstos al diafragma, la columna vertebral y la pleura de ambos pulmones.

Morfología externa

El corazón tiene forma de cono invertido con la punta (ápex) dirigida hacia la
izquierda. En la base se encuentran los vasos sanguíneos que llevan la sangre al
corazón y también la sacan. Los vasos encargados de llevar la sangre al corazón
son las venas cavas superior e inferior y las venas pulmonares. Los vasos que se
ocupan de sacarla son la arteria pulmonar y la aorta. Las venas cavas, que
recogen la sangre venosa de todo el cuerpo, desembocan en la aurícula derecha,
y las venas pulmonares, que llevan la sangre oxigenada desde los pulmones,
terminan en la aurícula izquierda. También se observan dos estructuras: una a la
derecha de la aorta y otra a la izquierda de la arteria pulmonar; se denominan
orejuelas y forman parte de las aurículas. El corazón tiene una cara anterior, una
posterior y dos bordes: derecho e izquierdo. En la superficie cardíaca se halla la
grasa por la que avanzan las arterias y las venas que irrigan el corazón, es decir,
las arterias coronarias, que llevan sangre al músculo cardíaco, y las venas
coronarias, que la sacan. El peso del corazón varía según la edad, el tamaño y el
propio peso de la persona. Así, se considera que el corazón pesa el 0,45% del
peso corporal en el hombre, y el 0,40% del peso corporal en la mujer, de tal modo
que en un adulto de estatura media el peso del corazón oscila entre 250-350 g en
los hombres y entre 200-300 g en las mujeres. Cuando se trata de deportistas
profesionales, habitualmente el corazón muestra un aumento fisiológico o natural
de su peso.

Alumna: Mariela Pérez Valladolid Grupo: 5HM5

Morfología interna

La parte interna del corazón está constituida por cuatro cavidades: dos en el lado
derecho y dos en el izquierdo, de ahí que sea común hablar de corazón derecho y
corazón izquierdo. Las cavidades situadas en la parte superior se denominan
aurículas, y las dispuestas en la parte inferior, ventrículos. En condiciones
normales, las cavidades derechas no se comunican con las izquierdas, pues se
hallan divididas por un tabique muscular, denominado tabique interauricular, que
separa ambas aurículas; el tabique que distancia ambos ventrículos se llama
interventricular. En el tabique interauricular se observa una zona delgada sin
músculo, la fosa oval, que está formada por un orificio tapado con una lámina de
tejido membranoso, a modo de telón, en el lado de la aurícula izquierda. En el feto
no está cerrado y la sangre puede pasar de una aurícula a otra. Normalmente,
después del nacimiento el tabique se pega y cierra la comunicación.

El corazón como bomba

Los ventrículos izquierdo y derecho bombean la sangre hacia los árboles arteriales
sistémico y pulmonar, respectivamente. El gasto cardíaco, el volumen de sangre
expulsado por cada ventrículo durante 1 min, es el producto de la frecuencia
cardíaca por el volumen sistólico. El volumen sistólico (volumen de sangre
expulsado con cada latido) depende, a su vez, de la precarga, la contractilidad
miocárdica y la poscarga.

Un corazón saludable con un gasto cardíaco normal bombea aproximadamente

de 5 a 6 litros de sangre por minuto cuando una persona está descansando.

■ La precarga se refiere a la carga que distiende el músculo cardíaco antes de su

contracción. El volumen de sangre en el VD al final de la diástole (telediástole)
constituye la precarga para el siguiente latido. La precarga del ventrículo derecho
incrementa cuando aumenta el retorno venoso hacia el hemicardio derecho. Entre
las causas fisiológicas se encuentran la inspiración y el aumento del volumen
sanguíneo por los músculos durante
el ejercicio. El incremento del
volumen sanguíneo en un VD
dilatado por insuficiencia cardíaca
también aumenta la precarga. Las
causas de disminución de la
precarga del ventrículo derecho
incluyen la espiración, la
disminución del gasto ventricular
izquierdo y la acumulación de

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sangre en el lecho capilar o en el sistema venoso.

■ La contractilidad miocárdica se refiere a la capacidad del músculo cardíaco para

acortarse cuando recibe una carga. La contractilidad aumenta cuando es
estimulada por el sistema nervioso simpático y disminuye cuando se alteran el
flujo sanguíneo o la oxigenación del miocardio.

■ La poscarga hace referencia al grado de resistencia vascular a la contracción

ventricular. Las fuentes de resistencia a la contracción incluyen, entre otras, el
tono de las paredes de la aorta, las grandes arterias y el árbol vascular periférico
(en particular las pequeñas arterias y arteriolas), y el volumen de sangre ya
presente en la aorta. Los incrementos patológicos de la precarga y de la poscarga,
conocidos como sobrecarga de volumen y sobrecarga de presión,
respectivamente, ocasionan cambios en la función ventricular que pueden
detectarse de forma clínica. Estos cambios incluyen alteraciones de los impulsos
ventriculares detectables mediante palpación, y de los ruidos cardíacos típicos.
Además, pueden desarrollarse ruidos y soplos cardíacos patológicos.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

PRESIÓN VENOSA YUGULAR

Los cambios de presión derivados del
llenado, la contracción y el vaciado de la
aurícula derecha causan fluctuaciones en la
PVY y en sus ondas, las cuales son visibles
para el explorador. El movimiento principal
de la PVY es hacia adentro y coincide con la
onda descendente .En contraste, el
movimiento principal del pulso carotídeo,
que a menudo se confunde con la PVY, es
hacia afuera. La observación cuidadosa de
estas fluctuaciones en la PVY también ofrece pistas sobre el estado del volumen,
la función ventricular derecha e izquierda, la permeabilidad de las válvulas
tricúspidea y pulmonar, las presiones en el pericardio y las arritmias causadas por
los ritmos de la unión y bloqueos AV. Por ejemplo, la PVY se reduce con la
pérdida de sangre o por la disminución del tono vascular venoso, y aumenta con la
insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, la hipertensión pulmonar, la estenosis
tricuspídea, la disociación AV, el aumento en el tono vascular venoso y la
compresión o el taponamiento pericárdicos.

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Para determinar el nivel de la PVY, debes aprender a localizar el punto más alto
de oscilación de la vena yugar interna o, de forma alterna, el punto por encima del
cual parece colapsarse la vena yugular externa. La PVY suele medirse mediante
la distancia vertical por encima del ángulo esternal (también llamado ángulo de
Louis), la cresta ósea adyacente a la segunda costilla donde el manubrio se une al
cuerpo del esternón.

Pasos para evaluar la presión venosa yugular

1. El paciente debe estar cómodo. Eleva ligeramente la cabeza sobre una

almohada para relajar los músculos ECM.

2. Eleva la cabecera de la cama o la camilla hasta unos 30°. Gira la cabeza del
paciente ligeramente hacia el lado contrario del que estás inspeccionando.

3. Con iluminación tangencial, explora ambos lados del cuello. Identifica la vena
yugular externa de cada lado y después busca las pulsaciones de la vena yugular
interna.

4. De ser necesario, eleva o baja la cabecera de la cama hasta que puedas ver el
punto de oscilación, o menisco, de las pulsaciones de la vena yugular interna en la
mitad inferior del cuello.

5. Enfócate en la vena yugular interna derecha. Busca las pulsaciones en la

escotadura supraesternal, entre las inserciones del músculo
esternocleidomastoideo en el esternón y en la clavícula, o justo detrás de este
músculo. Distingue las pulsaciones de la vena yugular interna de aquellas de la
arteria carótida (véase el recuadro a continuación).

6. Identifica el punto más alto de pulsación de la vena yugular derecha. Extiende

de forma horizontal un objeto rectangular largo o una tarjeta desde este punto y
coloca en vertical una regla (en cm) desde el ángulo esternal, marcando un ángulo
recto perfecto. Mide la distancia vertical (en cm) sobre el ángulo esternal, donde el
objeto horizontal toca la regla, y a esta distancia súmale 5 cm, la distancia desde
el ángulo esternal hasta el centro de la aurícula derecha. Esta suma es la PVY.

Las oscilaciones en la vena yugular interna derecha, y a menudo en las venas

yugulares externas, reflejan cambios de presión en la aurícula derecha. Una
meticulosa inspección de estas ondulaciones revela que están compuestas por
dos picos breves y dos depresiones.

■ La primera elevación, la onda a presistólica, refleja un ligero ascenso de la

presión auricular que acompaña a la contracción auricular. Ocurre justo antes de
R1 y antes de la pulsación carotídea.

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 ■ El valle siguiente, la onda x
descendente, comienza con la
relajación auricular y continúa a
medida que el ventrículo
derecho, que se contrae durante
la sístole, hace que descienda el
suelo de la aurícula y termina
justo antes de R2. Durante la
sístole ventricular, la sangre
sigue fluyendo hacia la aurícula
derecha desde las venas cavas.

■ La válvula tricúspide se cierra,

la cavidad empieza a llenarse y la
presión en la aurícula derecha
comienza a subir de nuevo,
creando una segunda elevación,
la onda v. Cuando la válvula
tricúspide se abre en
protodiástole, la sangre de la aurícula derecha fluye de forma pasiva hacia el VD, y
la presión auricular derecha disminuye de nuevo, creando el segundo valle, o y
descendente.

■ Para recordar estos tres picos de una manera simplificada, piensa en: a de
contracción auricular, c de transmisión carotídea (aunque puede representar el
cierre de la válvula tricúspide), y v de llenado venoso.102 A simple vista, x y y son
los sucesos más evidentes en el ciclo de contracción, relajación, llenado y vaciado
auricular, seguido por la contracción auricular. De los dos, el colapso súbito de la
onda x descendente en telesístole es el más prominente, mismo que ocurre antes
de R2. La onda y descendente se presenta después de R2 en protodiástole.

Observa la amplitud y la cronología de las pulsaciones venosas yugulares. Para

cronometrar estas pulsaciones, palpa la arteria carótida izquierda con el dedo
pulgar derecho o ausculta de manera simultánea el corazón. La onda a precede a
R1 y al pulso carotídeo, la onda x descendente puede observarse como un
colapso sistólico, la onda v prácticamente coincide con R2 y la onda y
descendente comienza en protodiástole. Busca ondas ausentes o muy
prominentes.

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PULSO CAROTÍDEO
El pulso carotídeo proporciona información valiosa sobre la función cardíaca,
sobre todo en relación con estenosis e insuficiencia valvular. Para evaluar la
amplitud y el contorno, el paciente debe recostarse con la cabecera de la cama
elevada cerca de 30°. Primero inspecciona el cuello en busca de pulsaciones
carotídeas, mismas que a menudo son visibles justo medial a los músculos
esternocleidomastoideos. Luego, coloca los dedos índice y medio (fig. 9-28) o el
pulgar izquierdo (fig. 9-29) en la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del
cuello, y palpa las pulsaciones.

Presiona justo por dentro del borde medial del músculo esternocleidomastoideo
bien relajado, aproximadamente a la altura del cartílago cricoides. Evita presionar
el seno carotídeo, el cual se encuentra a nivel de la parte superior del cartílago
tiroides. Para palpar la arteria carótida izquierda, utiliza los dedos de la mano
derecha o el pulgar de la contraria.

Aumenta lentamente la presión hasta que palpes la pulsación máxima y luego

disminuye la presión hasta que palpes bien la presión y el contorno arteriales.
Evalúa las características del pulso:

● Amplitud del pulso. Se correlaciona muy bien con la presión de pulso.

● Contorno de la onda del pulso (la velocidad del ascenso del pulso, la duración
de su cima y la velocidad de su descenso). Lo habitual es que el ascenso sea
súbito. Es suave, rápido e inmediato tras R1. La cima es lisa, redonda y
prácticamente mesosistólica. El descenso es menos abrupto que el ascenso.

● Cualquier variación de amplitud, ya sea de un latido a otro, o con la respiración.

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● Cronología de la pulsación carotídea en relación con R1 y R2. Recuerda que la
pulsación carotídea habitual sigue a R1 y precede a R2. Esta relación es muy útil
para reconocer de manera adecuada R1 y R2, en particular cuando la frecuencia
cardíaca está acelerada y la duración de la diástole (suele durar más que la
sístole) se acorta y es similar a la duración de la sístole

Pulso alternante: en el pulso alternante, el ritmo del pulso se mantiene regular,

pero la fuerza del pulso arterial cambia debido a las contracciones ventriculares
que alternan de fuertes a débiles. El pulso alternante casi siempre indica una
disfunción grave del ventrículo izquierdo. Suele palparse mejor aplicando una
ligera presión sobre las arterias radial o femoral. Utiliza un esfigmomanómetro
para confirmar el hallazgo. Después de subir la presión del manguito, bájala con
lentitud hasta el valor sistólico. Los ruidos de Korotkof iniciales son latidos fuertes.
En la medida que vayas desinflando el manguito, escucharás los ruidos más
tenues de los latidos débiles alternantes, los que finalmente desaparecerán,
causando que los ruidos de Korotkof restantes se dupliquen.

Pulso paradójico: consiste en una disminución de la presión sistólica mayor de lo

normal durante la inspiración. Si el pulso varía de amplitud con la respiración o
sospechas un taponamiento pericárdico (por distensión venosa, disnea,
taquicardia, ruidos cardíacos velados e hipotensión), utiliza un esfigmomanómetro
para explorar el pulso paradójico. A medida que el paciente respira con
tranquilidad, disminuye la presión hasta el nivel sistólico. Observa el nivel de
presión con el cual se oyen los primeros ruidos. Luego disminuye con lentitud la
presión hasta que puedan oírse los ruidos durante el ciclo respiratorio. Percibe de
nuevo la presión. La diferencia entre estos dos valores no suele ser mayor de 3-4
mm Hg.

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 INSPECCIÓN
La inspección meticulosa de
la cara anterior del tórax
puede mostrar la localización
de la pulsación apical o PMI,
o con menor frecuencia los
movimientos ventriculares de
R3 o R4 en el lado izquierdo.
Estos movimientos son más
visibles con una luz
tangencial de un extremo a
otro de la pared torácica
sobre el ápice cardíaco.
Considera caracterizar un
poco más estos movimientos
mientras procedes con la
palpación.

En la mayoría de los adultos, el latido de la punta es visible aproximadamente en

la línea medioclavicular, en el quinto espacio intercostal izquierdo, pero resulta
fácilmente enmascarado por la obesidad, unas mamas grandes o un importante
desarrollo muscular. En algunos pacientes, resulta visible en el cuarto espacio
intercostal izquierdo. No debe observarse en más de un espacio si el corazón está
sano. Es posible que el latido de la punta sea visible sólo cuando el paciente se
incorpore y el corazón quede más cerca de la pared anterior. Se trata de un
hallazgo esperado. Los hallazgos de la exploración se ven influidos por la forma y
el grosor de la pared torácica, así como por la cantidad de tejido, aire y líquido, a
través de los cuales se transmiten los impulsos. Por ejemplo, un impulso
rápidamente visible y palpable cuando el paciente se encuentra en decúbito
supino sugiere una intensidad que puede ser el resultado de un problema. La
ausencia del latido de la punta, junto con ruidos cardíacos tenues, especialmente
cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral, son indicativos de algún
problema extracardíaco, como presencia de líquido pleural o pericárdico. La
inspección de otros órganos puede aportar información importante sobre el estado
cardíaco. Por ejemplo, la inspección de la piel en busca de cianosis o distensión
venosa, así como la inspección del lecho ungueal para valorar una posible
cianosis y el tiempo de llenado capilar proporcionan valiosos datos para la
evaluación cardíaca.

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PALPACIÓN
Asegúrese de que tiene las manos
calientes y, con el paciente colocado en
decúbito supino, palpe el precordio.
Palpe con la mitad proximal del segundo,
tercero, cuarto y quinto dedos,
mantenidos juntos, o con la mano
completa. Toque suavemente y deje que
los movimientos cardíacos se propaguen
hacia arriba hasta su mano, ya que la
sensibilidad disminuirá conforme usted aumente la presión. Como siempre, sea
metódico. Un orden de palpación sugerido es el que consiste en comenzar por la
punta del corazón o ápex, avanzar hacia el borde esternal inferior izquierdo para
después moverse hacia arriba por el esternón hasta la base, y hacia abajo por el
borde esternal derecho hasta el epigastrio o las axilas si las circunstancias lo
requieren (fig. 14-12). Detecte el latido de la punta e identifique su localización en
función del espacio intercostal y de la distancia a la línea medioesternal.
Determine la amplitud del área en la que lo percibe. Generalmente, se palpa
dentro de un radio reducido —no superior a 1 cm—. El impulso suele ser suave y
corto, no dura más que la sístole. Si es más fuerte de lo esperado, defínalo como
tirón o elevación. En muchos adultos puede no percibirse el latido de la punta
debido al grosor de la pared torácica (fig. 14-13). Un latido de la punta más
vigoroso y más ampliamente distribuido, que ocupa toda la sístole, o que se
muestra desplazado hacia un lateral y hacia abajo, puede indicar aumento del
gasto cardíaco o hipertrofia ventricular izquierda. Una elevación a lo largo del
borde esternal izquierdo puede tener su causa en una hipertrofia ventricular
derecha. Una pérdida de empuje puede estar relacionada con presencia de líquido
o aire suprayacente o con desplazamiento por debajo del esternón. El
desplazamiento hacia la derecha sin pérdida ni aumento de empuje sugiere
dextrocardia, hernia diafragmática, estómago distendido o una anomalía pulmonar.
El punto en el que el latido de la punta se observa o palpa de forma más inmediata
debe describirse como punto de máximo impulso (PMI). Efectúe la palpación en
busca de frémito —una vibración fina, palpable y rápida, un ruido que, a menudo,
aunque no siempre, puede palparse sobre la base del corazón, en el área del
segundo espacio intercostal derecho o izquierdo—. En general, indica turbulencia
o una interrupción del flujo sanguíneo relacionada con un defecto en el cierre de
una de las válvulas semilunares (generalmente estenosis aórtica o pulmonar),
hipertensión pulmonar o defecto de tabique auricular (cuadro 14-4). Localice cada
sensación en relación con el espacio intercostal y con las líneas medioesternal,
medioclavicular o axilar. Mientras efectúa la palpación del precordio, utilice su otra

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mano para palpar la arteria carótida, de modo que pueda describir el pulso
carotídeo en relación con el ciclo cardíaco. El pulso carotídeo y S1 son
prácticamente sincrónicos. El pulso carotídeo se localiza en posición medial al
ángulo de la mandíbula y justo por debajo de este (fig. 14-14).

Impulsos, elevaciones, frémitos; R1 y R2, R3 y R4.

■ Para palpar los impulsos y las elevaciones, utiliza la palma o las yemas de los
dedos en posición plana oblicua
contra el tórax. Los impulsos y las
elevaciones son sensaciones que
elevan tus dedos de forma rítmica y
que suelen producirse por un
aumento de tamaño del ventrículo o
la aurícula derechos o izquierdos, y
en ocasiones por aneurismas
ventriculares.

■ Para los frémitos, presiona con firmeza con la eminencia tenar (la zona carnosa
de la palma de la mano cerca de la muñeca) sobre el tórax para comprobar si se
perciben zumbidos o vibraciones debidos al flujo turbulento subyacente. Si es así,
ausculta esa zona en busca de soplos. Por otro lado, cuando se detecta un soplo,
los frémitos se palpan mejor con el paciente en una posición en la cual se acentúe
el soplo, como inclinado hacia delante después de identificar una insuficiencia
aórtica.

■ Palpa los impulsos del VD en el foco ventricular derecho, por lo general en el

borde esternal izquierdo y en el área subxifoidea.

■ Para palpar R1 y R2, emplea una presión firme con la mano derecha sobre la
pared torácica. Con el dedo índice y medio izquierdo, palpa la arteria carótida
derecha para identificar el R1 y R2 justo antes de la pulsación. Con la práctica
podrás tener éxito al palpar el R1 y
R2. Para detectar el R3 y R4,
presiona con cuidado en el ápice
cardíaco para detectar la presencia
de cualquier movimiento adicional.

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Área ventricular izquierda

Latido de la punta o punto de máximo impulso: representa la pulsación inicial y

breve del ventrículo izquierdo, que se desplaza hacia delante durante la
contracción y llega a la pared del tórax. En la mayoría de las exploraciones, el
latido de la punta corresponde al PMI; sin embargo, algunos estados patológicos,
como la hipertrofia del ventrículo derecho, una dilatación de la arteria pulmonar o
un aneurisma de la aorta, pueden producir una pulsación que es más prominente
que el latido de la punta.

Si no puedes identificar el latido de la punta con

el paciente en decúbito supino, pide que gire un
poco hacia la izquierda para colocarse en
decúbito lateral izquierdo. Palpa de nuevo con la
cara palmar de varios dedos (fig. 9-33). Si no
encuentras el latido de la punta, pide al paciente
que exhale profundamente y deje de respirar
durante algunos segundos. Cuando explores a
una mujer, puede ser útil desplazar la mama
izquierda hacia arriba o hacia un lado en la medida que se necesite, o pide a la
paciente que lo haga.

Ahora evalúa la localización, el diámetro, la amplitud y la

duración del latido de la punta. Puede ser útil que el
paciente inhale y exhale, y que se detenga un poco para
comprobar tus hallazgos.

■ Localización. Desde el inicio trata de evaluar la

localización con el paciente en decúbito supino, ya que la
posición en decúbito lateral izquierdo desplaza el latido de
la punta hacia la izquierda. Localiza dos puntos: los
espacios intercostales, por lo general en el 5° o quizá el 4°,
que dan la posición vertical, y la distancia en centímetros
desde la línea medioclavicular (o media esternal), que da la
ubicación horizontal (fig. 9-35). Para la línea media
clavicular, utiliza una regla para marcar el punto medio
entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, de forma que otros
médicos puedan reproducir tus hallazgos.

■ Diámetro. Palpa el diámetro del latido de la punta. Con el paciente en decúbito

supino suele medir menos de 2.5 cm (aproximadamente el tamaño de una

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moneda de 25 centavos estadounidense) y ocupa sólo un espacio intercostal.
Puede parecer mayor en el decúbito lateral izquierdo.

■ Amplitud. Estima la amplitud del impulso. ¿El PMI

es enérgico y percusivo, difuso o sostenido? Estos
son tres rasgos importantes a evaluar en la práctica
clínica. La amplitud suele ser pequeña y se siente
como un latido enérgico y percusivo (fig. 9-36).
Algunas personas jóvenes tienen un impulso de
mayor amplitud o hipercinético, en especial cuando
están emocionados o después del ejercicio; sin
embargo, su duración es normal.

■ Duración. La duración es la característica más útil del latido de la punta para

identificar la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Para evaluar la duración, ausculta
los ruidos cardíacos mientras palpas el latido de la punta, o vigila el movimiento de
tu estetoscopio al auscultar la punta. Calcula la proporción de la sístole ocupada
por el latido de la punta. De forma normal ocupa los primeros dos tercios, o a
menudo menos, pero no continúa hasta el segundo ruido cardíaco (figs. 9-37 y 9-
38).

R3 y R4 palpables. Mediante inspección y palpación puedes detectar los

movimientos ventriculares protodiastólicos y telediastólicos que son sincrónicos
con el tercer y cuarto ruidos cardíacos patológicos. En el caso de los impulsos
ventriculares izquierdos, palpa con cuidado el latido de la punta con un dedo. El
paciente debe estar de forma parcial sobre el lado izquierdo, exhalar y dejar de
respirar un momento. Si se marca con una “X” sobre la punta, puedes palpar estos
movimientos diastólicos breves hacia afuera.

Área ventricular derecha: el borde esternal

izquierdo en los espacios intercostales 3.o,
4.o y 5.o. Con el paciente en decúbito supino
con la cabecera elevada 30°, pide que exhale
y deje de respirar por un momento, y coloca
las yemas de los dedos (en posición
curvada) en los espacios intercostales 3° , 4°

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y 5° para palpar el impulso sistólico del VD (fig. 9-39). Si hay un impulso palpable,
evalúa su localización, amplitud y duración. En personas delgadas podrás detectar
una percusión sistólica breve, en especial cuando el volumen sistólico está
aumentado por estados como la ansiedad.

PERCUSIÓN
La percusión tiene un valor limitado a la hora de definir los bordes del corazón o
de determinar su tamaño, debido a que la forma del tórax es relativamente rígida y
puede hacer que el corazón, más maleable, se adapte a su forma. El tamaño del
ventrículo izquierdo se valora mejor mediante la localización del latido de la punta.
El ventrículo derecho tiene, en general, un diámetro anteroposterior mayor que el
lateral, lo cual resta valor a la percusión del borde derecho del corazón. La
obesidad, un desarrollo muscular no habitual y ciertos trastornos patológicos
(como presencia de líquido o aire) pueden también distorsionar fácilmente los
hallazgos. Una radiografía del tórax es mucho más útil para definir los bordes
cardíacos. Si no se dispone de equipo radiográfico, usted mismo puede estimar el
tamaño del corazón mediante percusión. Comience percutiendo en la línea axilar
anterior, y vaya avanzando en sentido medial a lo largo de los espacios
intercostales hacia el borde esternal. El cambio de un tono resonante a uno mate
denota el borde cardíaco. Marque estos puntos con un rotulador y el contorno del
corazón quedará visualmente definido. A la izquierda, la pérdida de resonancia se
encuentra generalmente junto al PMI, en el ápex del corazón. Mida este punto
desde la línea medioesternal en cada espacio intercostal y anote esa distancia.
Cuando se realiza la percusión del borde cardíaco derecho, no se percibe cambio
alguno en la resonancia hasta que se llega al borde esternal derecho; el borde del
corazón se localiza sólo si se extiende más allá del esternal.

AUSCULTACIÓN
La auscultación de los ruidos y los soplos
cardíacos es una habilidad importante que
conduce de manera directa a diversos
diagnósticos clínicos. Se deben de revisa los
seis focos auscultatorios principalmente (figura
9-41) .Durante la exploración, el médico debe
de tomarse su tiempo en cada uno de los seis
focos de auscultación. Concentrarse en las
fases del ciclo cardíaco, escucha de forma
cuidadosa el R1, después el R2, y

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 posteriormente otros ruidos y
soplos que se presenten en la
sístole y la diástole.

Durante la exploración de cada

una de las seis áreas de
auscultación, recuerde que ha de
avanzar muy despacio. Deténgase
en cada sitio y escuche de manera
selectiva cada uno de los
componentes del ciclo cardíaco.
Deje que el estetoscopio siga la
dirección de los sonidos. Valore la
frecuencia y el ritmo del corazón
en un sitio de auscultación donde
se escuchen fácilmente los tonos.
Anote ese punto. Si el ritmo cardíaco es irregular, compare los latidos por minuto
sobre el corazón con los que se producen en el pulso radial. Tome nota de
cualquier deficiencia. Pida al paciente que respire con normalidad y que después
contenga el aliento. Escuche el S1 al tiempo que palpa el pulso carotídeo. El S1
indica el inicio de la sístole. Asimismo, coincide con la elevación (curva
ascendente) del pulso carotídeo. Anote la intensidad, cualquier variación, el efecto
de la respiración y cualquier desdoblamiento del S1. Concéntrese en la sístole
para escuchar cualquier posible ruido adicional o soplo. S2 indica el inicio de la
diástole. Concéntrese en esta, que es un intervalo más largo que la sístole, para
tratar de escuchar cualquier posible ruido adicional o soplo. (No obstante, la
sístole y la diástole son iguales en duración cuando la frecuencia cardíaca es
elevada.) Pida al paciente que inspire profundamente y proceda a auscultarlo para
distinguir la conversión del S2 en sus dos componentes (S2 desdoblado) durante
la inspiración. El S2 desdoblado se escucha mejor en el área pulmonar de
auscultación.

Patrón de auscultación:

En una habitación silenciosa, haciendo uso del estetoscopio ausculta el corazón

con la cabeza y el tórax superior del paciente elevado 30 °. Comienza en la base o
en la punta y ausculta primero con el diafragma y después con la campana.

■ Algunos expertos recomiendan comenzar en la punta y desplazarse hacia la

base: mueve el estetoscopio del PMI en dirección medial hacia el borde esternal
izquierdo y en dirección superior hacia el 2.o espacio intercostal; después
atraviesa la región del esternón hasta el 2.o espacio intercostal en el borde

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esternal derecho, deteniéndote en “los 6 puntos de auscultación” señalados con
círculos blancos en la figura 9-41. Para clarificar tus hallazgos, “desplaza
lentamente” el estetoscopio con incrementos menores en la medida que se
necesite .

■ De forma alterna, puedes comenzar en la base y desplazar con lentitud el

estetoscopio hacia la punta: con el estetoscopio en el 2.o espacio intercostal
derecho cerca del esternón, desplázalo por el borde esternal izquierdo en cada
espacio intercostal, del 2.o al 5.o , y después hacia la punta.

LOS RUIDOS CARDÍACOS

Se describen en gran medida de la misma manera que los ruidos respiratorios y

de otras partes del cuerpo: por su tono, intensidad y duración, así como por el
momento en el que se escuchan dentro del ciclo cardíaco. Son de un tono
relativamente bajo, excepto en presencia de episodios patológicos significativos.

Existen cuatro ruidos cardíacos básicos: S1, S2, S3 y S4. De todos ellos, los dos
primeros son los ruidos cardíacos
más diferenciados y deben
considerarse por separado, ya que
sus variaciones proporcionan
pistas importantes sobre la función
cardíaca. Por su parte, el S3 y el
S4 pueden estar o no presentes;
su ausencia es un hallazgo
habitual y su presencia no indica
necesariamente un trastorno
patológico. En consecuencia, estos
han de ser valorados en relación
con otros ruidos y episodios dentro

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del ciclo cardíaco. S1 y S2. El S1, producido por el cierre de las válvulas AV,
indica el inicio de la sístole y se escucha mejor hacia la punta del corazón, donde,
en general, es más fuerte que el S2.

En la base, el S1 es más fuerte a la izquierda que a la derecha, pero más suave

que el S2 en ambas áreas. Es más bajo en cuanto a tono y un poco más largo que
el S2, y se produce inmediatamente después de la diástole. Si bien existe cierta
asincronía entre el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, el S1 suele escucharse
como un solo ruido. Si la asincronía es más marcada de lo habitual, el sonido
puede estar desdoblado y, entonces, se escucha mejor en el área tricúspide. Otras
variaciones del S1 dependen de la capacidad de la circulación pulmonar y de la
sistémica, de la estructura de las válvulas cardíacas, de su posición cuando
comienza la contracción ventricular y de la fuerza de la contracción. El S2, que es
el resultado del cierre de las válvulas semilunares, indica el final de la sístole, y se
escucha mejor en las áreas aórtica y pulmonar. Es de un tono más alto y de
duración más corta que el S1. El S2 es más fuerte que S1 en la base del corazón;
aun así, suele ser más suave que este en la punta. Desdoblamiento.
Desdoblamiento es un término utilizado para definir la insuficiencia de las válvulas
mitral y tricúspide o de las válvulas pulmonar y aórtica para cerrarse de forma
simultánea. El desdoblamiento del S1 no suele ser audible, ya que el ruido que
produce la válvula tricúspide al cerrarse es demasiado débil para ser percibida en
la auscultación. No obstante, en ocasiones puede escucharse en el área
tricúspide, especialmente en la inspiración profunda. El S2 está compuesto, en
realidad, por dos ruidos, los cuales se perciben durante la espiración. El cierre de
la válvula aórtica (A2) contribuye a la
mayor parte del S2 cuando este se
percibe en las áreas aórtica o pulmonar.
El A2 tiende a enmascarar el sonido del
cierre de la válvula pulmonar (P2).

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RUIDOS CARDÍACOS ADICIONALES

El ruido del roce pericárdico por fricción puede confundirse fácilmente c on ruidos
de origen cardíaco. La inflamación del saco pericárdico provoca cierta aspereza de
las superficies parietal y visceral, que produce un sonido de roce auscultable
mediante el estetoscopio. Ocupa la sístole y la diástole, y se superpone a los
ruidos intracardíacos. El roce pericárdico por fricción puede tener tres
componentes, que se asocian en sucesión al componente auricular de la sístole, a
la sístole ventricular y a la diástole ventricular. Suele escucharse en una zona
amplia, pero es más claro hacia el ápex. Un ruido de roce por fricción de tres
componentes es un sonido chirriante que puede ser lo suficientemente intenso
como para enmascarar los ruidos cardíacos. Si existen sólo uno o dos
componentes, el ruido puede no ser intenso o sonar a «máquina» y, en tal caso,
puede resultar más difícil distinguirlo de un soplo intracardíaco.

Es necesario tener siempre en cuenta, sobre la base de los antecedentes y de la

inspección del tórax, si el paciente ha sido sometido a un procedimiento quirúrgico.
Si este ha supuesto la colocación de una prótesis de válvula mitral, se escuchará
un claro clic precoz en la diástole, más fuerte en la punta y que se transmite en
sentido precordial. Una prótesis de válvula aórtica da lugar a un ruido en la sístole
temprana. La intensidad de estos ruidos depende del tipo de material utilizado
para la prótesis. El tejido animal es el más silencioso y puede incluso no producir
ruido alguno. Los marcapasos no provocan ruidos.

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 SOPLOS CARDÍACOS

Son ruidos adicionales

relativamente prolongados que
se escuchan durante la sístole
o la diástole; a menudo indican
un problema. Los soplos son el
resultado de una alteración del
flujo de sangre que entra al
corazón, lo atraviesa o sale de
él. Las características del soplo
dependen de la idoneidad de la
función valvular, del tamaño de
la abertura, de la velocidad de
flujo de la sangre, de la
energía del miocardio y del
grosor y de la solidez de los
tejidos suprayacentes, a través
de los cuales debe oírse el
soplo. Las válvulas alteradas
—causa frecuente de soplos—
no abren o no cierran bien.
Cuando las valvas están
engrosadas y el paso se
encuentra estrechado, el flujo
sanguíneo de progresión se ve
limitado (estenosis). Cuando
las valvas, que deben ajustar perfectamente entre sí, pierden dicha capacidad, la
holgura resultante permite el reflujo de sangre (regurgitación). Los soplos se
describen de muchas maneras (p. ej., áspero, soplante, chirriante). Tales
descripciones pueden coincidir o no con los sonidos que usted escuche.

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