ANEXOS

ANEXO 1
AUTORIZACIÓN Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a:
……………………………………………………………………………………………………..
(Nombres y apellidos)
Con domicilio legal en:
mi menor hija(o) o tutelada(o):
DNI: Pas.: C.E.:

Estudiante de la Institución
Educativa:
Región: Distrito: UGEL:
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a de la/el menor firmo esta autorización y exención
de responsabilidad con respecto a la participación de mi menor hija(o) o tutelada(o) en las competencias
de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos - JEDPA, en la disciplina deportiva de
……………………………………………………….., etapa:..............................................................., que
se realizará en la ciudad de …………………………….., en la categoría deportiva “……...” de Damas:
(Si) (No) Varones: (Si) (No).
Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación de mi menor hija(o) o
tutelada(o) en las competencias de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes, incluidos, entre otros,
daños a la propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su participación es voluntaria con pleno
conocimiento y aceptación de todos los riesgos implicados.
Declaro que mi menor hija(o) o tutelada(o) es físicamente apta/o y tiene el nivel de destreza requerido para
participar en competencias deportivas y paradeportivas de los JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni
médica conocida que pudiera aumentar los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o tutelada(o) si se presentara

la necesidad de hacerlo.
…………., ……. de..............................de 202….

(Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Firma del padre de familia o del tutor/a legal Firma de la madre de familia o del tutor/a legal o o
apoderado/a apoderado/a
Nombre: ……………………………………… Nombre: ……………………….…….……….

DNI: …………………………………………. DNI: ………………………...…………………
Dirección: …………………………………… Dirección: …………….……………………….
………………………………………………... ………………………………………………….
Teléfono: ……………………………………. Teléfono: ………………………...……………
1
ANEXO 2
FICHA DE EXAMÉN MEDICO
El/la médico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:
Institución Educativa:
Disciplina Deportiva:
Categoría: Sexo:
Región: Provincia: Distrito:
Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

APELLIDO APELLIDO
Nº NOMBRES CONDICIÓN
PATERNO MATERNO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
CM:…………………………….…………..
(N° de colegiatura)
Nombres y apellidos: ……………………

………………………………………………..
………………………………….……… DNI: ………………………..………………..
Firma y Sello
2
ANEXO 3
DECLARACIÓN JURADA DEL/A ENTRENADOR/A-DELEGADO/A1
Yo, , identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros (

) Nº , con domicilio en Distrito
- Provincia - Departamento , en mi condición de
(entrenador/delegado, personal docente/no docente) de la institución educativa
declaro bajo juramento:
 No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en los

JEDPA.
 No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación, estar cumpliendo
sanción o haber sido sancionado.
 No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años, o
permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón, o en el Registro
Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR.
 No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial
penal.
 No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos
establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el personal
que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas implicado en diversos
delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la
Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
Suscribo la presente declaración aceptando de antemano que todo lo declarado en el presente

documento se encuentra sujeto a los procesos de comprobación y/o verificación que el Ministerio
de Educación, las Direcciones Regionales de Educación, o las que hagan sus veces y las Unidades
de Gestión Educativa Local estimen durante el desarrollo de los JEDPA. Asimismo, de
conformidad con lo establecido en el artículo 51 del T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante D.S. 004- 2019-JUS; y, en caso de
resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 34 del citado T.U.O.; en fe de lo cual
firmo la presente.
Ciudad y Fecha:
Firma: ……………………………………………..
(DNI/CE)
1
Aquellas/os entrenadoras/es y delegadas/os que se encuentren inmersos en alguno de los impedimentos
serán excluidos de toda forma de reconocimiento y premiación establecida en el numeral 5.19 de las
presentes bases.

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ANEXO 1

AUTORIZACIÓN Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN

Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a:

Con domicilio legal en:

mi menor hija(o) o tutelada(o):

DNI: Pas.: C.E.:

Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o tutelada(o) si se presentara

…………., ……. de..............................de 202….

Nombre: ……………………………………… Nombre: ……………………….…….……….

FICHA DE EXAMÉN MEDICO

Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

Nombres y apellidos: ……………………

DECLARACIÓN JURADA DEL/A ENTRENADOR/A-DELEGADO/A1

Yo, , identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros (

 No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en los

Suscribo la presente declaración aceptando de antemano que todo lo declarado en el presente

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