Resumen texto Ortuño. Lecciones de Psiquiatría.

Capitulo 8. Trastornos de la ansiedad adaptativos y somatomorfos.

Aspectos generales de los trastornos de ansiedad.
La ansiedad es una respuesta emocional básica, dirigida a la adaptación ante situaciones
nuevas, intensas o peligrosas. Este trastorno produce cambios a cinco niveles:
-Sistema nervioso central: activación del sistema límbico y amígdala, y
secundariamente del sistema nervioso autónomo o vegetativo.
- Fisiológico: Aumento de la secreción de cortisol y catecolaminas (síndrome
vegetativo: aumento de la tensión arterial, de las frecuencias cardíaca y respiratoria,
sudor, etc.). –
-Cognitivo: se focaliza la atención en el peligro o la amenaza.
- Conductual: respuesta de lucha, de fuga o de bloqueo-inhibición.
- Emocional: se acompaña de miedo o activación.
Este trastorno de ansiedad conforma la patología psiquiátrica mas frecuente, y se
presenta con más frecuencia en las mujeres. Suelen concurrir factores de diversa índole
como factores biológicos, factores ´psicodinámicos, factores conductuales o de
aprendizaje, factores genéticos.
Podemos distinguir entre ansiedad fisiológica o normal y la patológica.
Ansiedad fisiológica→ adecuada respuesta adaptativa ante el estímulo. La atención se
focaliza en la situación amenazadora. Aumento del rendimiento. Se produce ante un
estímulo ansiógeno.
Ansiedad patológica→ desproporcionada en intensidad o duración para el estímulo. Se
focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza más que en la amenaza en
sí. No suele aumentar el rendimiento. Se puede presentar sin ningún desencadenante.
Trastorno de ansiedad generalizada: Consiste en un estado persistente de ansiedad y
de preocupación excesiva, no limitada a una circunstancia ambiental desencadenante y
cuya duración supera los seis meses. La frecuencia de este trastorno varía según los
criterios diagnósticos utilizados, podemos decir que su prevalencia a lo largo de la vida
es de un 5%.
Factores de riesgo→ los más reconocidos son: edad de inicio (antes de los 25 años en la
mayoría de los casos), afecta al doble de mujeres que de varones, personas
desempleadas por incapacidad laboral o jubilación anticipada, sujetos que han estado
casados (separados, divorciados, viudos), historia familiar de TAG, situación de estrés
ambiental coincidente en el tiempo, antecedentes de trauma emocional o físico
recientes, rasgos de personalidad ansiosa y padecer una enfermedad médica
concomitante.
Comorbilidad→ entre las patologías psiquiátricas asociadas al TAG destaca la
depresión mayor, que aparece en un 60% en estos pacientes. Le siguen el consumo
perjudicial de alcohol (33%), trastorno de pánico (25%), fobia simple (21-55%) y la
fobia social (15%.59%). El riesgo de suicidio en estos pacientes se multiplica por 30
respecto a la población general y están predispuestas al tabaquismo.
Habitualmente se habla de tres tipos de factores que pueden encontrarse en el origen de
la enfermedad:
-Factores biológicos: entre los que se cuentan los genéticos, aunque no hay evidencia de
la transmisión independiente del trastorno, sí que existe una cierta agregación familiar.
-Factores psicosociales: se ha sugerido la influencia del tipo de educación en la infancia,
de los acontecimientos vitales estresantes y de las relaciones familiares y laborales.
-Factores cognitivos: la personalidad ansiosa se relaciona con los trastornos de ansiedad.
Este tipo de personas presta más atención a detalles menores y tienen una percepción
disminuida de su capacidad de afrontamiento de las dificultades. Así pues, podría
decirse que, actuando sobre una predisposición genética, hay factores epigenéticos
(psicosociales, educaciones, de personalidad y acontecimientos estresantes) que
determinan las modificaciones neuroquímicas y neuroanatómicas que generan esta
enfermedad.
• Factores de mantenimiento: el trastorno se cronifica por la persistencia de los
acontecimientos estresantes, pero fundamentalmente por la existencia de determinados
estilos de afrontamiento y cognitivos, que fracasan en la resolución de la situación y
mantienen la preocupación y ansiedad en el tiempo.
Clínica→ La preocupación excesiva y difusa es el síntoma más característico de este
trastorno. Es importante remarcar el carácter potencialmente real de la amenaza
percibida por el sujeto, puesto que, aunque sea una reacción desproporcionada, pero no
es delirante. Una vez desencadenados los síntomas, se hacen autónomos y, aunque
desaparezca el factor desencadenante, se mantiene el estado de ansiedad.
Diagnóstico→ El diagnóstico diferencial habría que realizarlo frente a tres grupos de
enfermedades:
Enfermedades médicas:
-Endocrino-metabólica: trastornos de la función tiroides, paratifoidea, hipofisarios,
suprarrenales, hipoglucemia, hiponatremia.
-Cardiovascular: insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, miocardiopatías, prolapso
mitral.
-Respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, asma,
tromboembolismo pulmonar.
-Inflamatoria: artritis reumatoide, lupus eritematoso, panarteritis nodosa, arteritis de la
temporal.
-Neurológicos: traumatismo craneoencefálico, cefalea, demencia, tumor, accidente
cerebrovascular.
-Otras: síndrome premenstrual, enfermedad digestiva, vestibular, anemia, uremia,
porfiria, infección crónica.
Enfermedades psiquiátricas
-Fobia social: se produce ante estímulo social.
-Trastorno por estrés postraumático: aparece tras la exposición a una situación
marcadamente estresante, y presenta reviviscencias, pesadillas, etc.
-Trastorno obsesivo-compulsivo: con rituales característicos de los que carece el TAG.
-Trastorno de pánico: aparecen frecuentes crisis de pánico necesariamente, y
predominan los síntomas de hiperactivación autonómica a diferencia del TAG en que lo
hace la hipervigilancia; y existe una interpretación catastrófica de síntomas a diferencia
del TAG donde predomina una preocupación poco concreta.
-Trastorno depresivo: puede coexistir con el TAG, pero en este último los síntomas de
ansiedad revisten mayor gravedad. Para diagnosticar trastorno depresivo, éste tiene que
aparecer antes que el TAG.
-Esquizofrenia: los pacientes psicóticos a veces sólo resaltan síntomas de ansiedad
secundarios a sus síntomas psicóticos, por su baja introspección. Habría que explorar la
presencia de delirios o trastornos de la sensopercepción.
-Demencia: se deben explorar cuidadosamente las funciones superiores en pacientes
ancianos con síntomas de ansiedad como motivo de consulta.
Consumo de sustancias
-Fármacos: simpaticomiméticos, corticoides, litio, anestésicos, anticolinérgicos,
broncodilatadores, insulina, antidepresivos, antihipertensivos, hormona tiroidea,
antihistamínicos, antiparkinsonianos.
-Abuso: de cafeína, alcohol, anfetaminas, cocaína, fenciclidina, cannabis.
-Abstinencia: de alcohol, opiáceos y sedantes.
-Otras sustancias: intoxicaciones por CO2, CO, disolventes volátiles, metales pesados,
insecticidas organofosforados.
Tratamiento→ El tratamiento de 1era línea son los antidepresivos del tipo inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante un tiempo de 6-12 meses.
Como 2da línea, se pueden utilizar antidepresivos duales (serotoninérgicos y
noradrenéricos a la vez) como la venlafaxina y duloxetina. Es necesario complementar
este tratamiento con ansiolíticos (benodiazepinas, pregabalina, gabapentino, etc.), pero
intentando reducir el máximo su tiempo de uso, en el caso de benodiazepinas por su
tolerancia y potencial adictivo. La psicoterapia suele retrasarse hasta pasadas ocho
semanas de tratamiento con antidepresivos. Habitualmente, se realizan 6-12 sesiones de
técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, y aprendizaje de técnicas de
afrontamiento. En caso de resistencia al tratamiento, es necesario reconsiderar la
presencia de enfermedad médica. Una vez descartada esta posibilidad, existen varias
opciones:
• Aumentar la dosis de ISRS.
• Potenciar el efecto de los ISRS añadiendo una benodiazepina al tratamiento,
estabilizado del ánimo o pregabalina.
• Potenciar el efecto de la psicoterapia con d-cicloserina, que parece potenciar el
aprendizaje de la extinción del miedo.
Capitulo 9.
Reacción normal ante una situación estresante.
Estas reacciones conllevan síntomas psíquicos y somáticos de ansiedad y depresión,
asociados a los mecanismos psicológicos que reducen la respuesta inicial hasta un límite
tolerable. La respuesta al estrés tiene tres componentes:
• Respuesta emocional a la amenaza (temor o miedo) o a la pérdida (tristeza).
• Respuesta somática a la amenaza (hiperactividad autonómica) o a la pérdida
(reducción de la actividad física o cansancio).
• Mecanismos psicológicos para disminuir la respuesta inicial de modo que el individuo
pueda recuperar la situación previa de equilibrio y seguir funcionando con normalidad.
Trastorno por Estrés Agudo
Definición→ El TEA es una reacción de intenso miedo, desamparo y horror como
consecuencia de un acontecimiento traumático en el que el sujeto va a peligrar su vida y
su integridad física de forma inminente. La reacción ha de ser lo suficientemente intensa
como para alterar su funcionamiento normal.
Clínica→ Cualquier acontecimiento adverso exige una respuesta cognitiva y emocional.
En el TEA, se trata de un suceso tan violento y/o inesperado que la respuesta es
totalmente emocional, sin tiempo o capacidad para utilizar los estilos de afrontamiento
necesarios. De hecho, la carga emocional es tan grande que la principal respuesta
emocional, definitoria de este trastorno es el embotamiento emocional. Asociado a este
embotamiento aparecen la desorientación, una falta de respuesta adecuada a los
estímulos y reducción del campo de consciencia con estrechamiento de la atención
(estado crepuscular). Es una auténtica situación de shock emocional.
Diagnóstico diferencial→ el principal diagnostico diferencial es con alguna causa
orgánica que altere la consciencia en los casos en que se sospeche un traumatismo
craneoencefálico, así como la distinción de una reacción normal de estrés agudo, que no
alterará la consciencia, los síntomas serán más leves y la evolución favorable desde el
inicio.
Evolución→ El TEA se produce a continuación del suceso traumático, y puede durar
desde horas hasta semanas, aparecen en el primer mes tras el trauma, y causa un distrés
e interferencias importantes. Lo más habitual es que la persona se recupere por
completo, pero ocasionalmente puede permanecer con amnesia completa o parcial del
suceso.
Tratamiento→ La finalidad del tratamiento es disminuir el estrés agudo e intentar evitar
un posible trastorno por estrés postraumático posterior.
• Farmacoterapia: Las benzodiazepinas disminuyen la ansiedad y mejoran el insomnio
pero se ha sugerido que pueden aumentar el riesgo de estrés postraumático posterior.
Los antidepresios protegen mejor de un posterior estrés postraumático, además de que
pueden mejorar los síntomas depresivos presentes. También se puede emplear
betabloqueantes para frenar el condicionamiento aversivo, y eutimizantes como el ácido
valproico para disminuir el fenómeno de kindling que ayuda a perpetuar la respuesta al
estrés, y antagonistas de la hormona del estrés CRH.
• Psicoterapia: La intervención psicológica precoz, como la terapia cognitivo-
conductual, la psicoeducación y una psicoterapia de apoyo disminuyen la frecuencia de
estrés postraumático posterior y de depresiones.
Trastorno por estrés postraumático.
Para que se produzca este cuadro es necesaria la presencia de un acontecimiento
traumático y una vulnerabilidad personal que dependerá de factores biológicos y
psicológicos.
Clínica→ Los síntomas aparecen en los seis meses posteriores al acontecimiento
traumático, aunque en algunos casos puede iniciarse pasados esos 6 meses (TEPT
demorado). También suele haber un periodo de latencia entre el acontecimiento y el
inicio de los síntomas, y su duración puede ser menor de tres meses (agudo) o mayor
(crónico). Los síntomas se pueden clasificar en tres grupos:
-Hiperactivación autonómica y psíquica: Se caracteriza por una ansiedad persistente e
intensa, irritabilidad, dificultad de concentración, hipervigilancia, sentimientos de culpa,
respuesta exagerada de sobresalto y dificultades para conciliar o mantener el sueño.
-Distanciamiento emocional: Refleja las defensas persistentes de evitación y represión,
evitando todo lo que le recuerda al acontecimiento, embotamiento afectivo, incapacidad
para recordar, sensación de un futuro limitado y desapego de los demás, apatía y
anhedonia.
-Pensamientos intrusos: es la aparición de imágenes vividas del acontecimiento o
similares (flash-backs) o pesadillas angustiosas.
Diagnóstico diferencial→ Síndrome de abstinencia a sustancias depresoras del SNC,
este presenta muchos síntomas similares al TEPT, como el insomnio, ansiedad,
agitación, hiperactividad autonómica, temblor, náuseas, alteraciones de la
sensopercepción, etc. Habrá que hacer un diagnóstico diferencial con un episodio
depresivo, trastorno disociativo, etc.
Evolución→ El cuadro puede persistir durante meses siguiendo un curso fluctuante, en
algunos casos llega a cronificarse, ocasionando una incapacidad en algunos casos
completa, y con una gran resistencia al tratamiento. La comorbilidad es muy elevada
(60-80% de los casos), pudiendo en algunos casos como el abuso a sustancias o la
ideación autolítica depresiva tener mayor trascendencia para el sujeto que el propio
TEPT.
Tratamiento→ Los objetivos son: reducir la intensidad de los síntomas, prevenir o tratar
las enfermedades comórbidas relacionadas con el trauma, mejorar el funcionamiento
adaptativo, restablecer una sensación psicológica de seguridad y confianza, y proteger
contra la recaída.
-Farmacológico: Los ISRS son el tratamiento de primera línea por su mejor tolerancia, y
son eficaces también a largo plazo. Otros antidepresivos como los tricíclicos o los
IMAO también pueden ser útiles. Las benzodiazepinas serían útiles para disminuir la
ansiedad y mejorar el sueño, pero no como monoterapia. También existen tratamientos
coadyudantes como un antipsicótico atípico, estabilizadores de ánimo, agonistas alfa-2-
adrenérgicos y betabloqueantes.
-Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma con terapia de
exposición, técnicas de manejo del estrés; ambas son más eficaces en terapia de apoyo,
hipnosis, terapia psicodinámica, etc. Sin embargo, a largo plazo, la terapia cognitivo-
conductual es más eficaz que el manejo del estrés. La psicoeducación y la psicoterapia
de apoyo también son útiles inmediatamente luego del trauma.