Guías 

de  calidad  para  el  manejo  percutáneo  de  colecciones 

abdominopelvianas. Estudio multicéntrico  
 
[ Comunicaciones ] [ REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA ]  
Vol. 91 ‐ Num. 1 ‐ Julio‐Agosto de 2006  
Andreacchio, Andrea ‐ Berkowski, Dario ‐ Gimenez, Mariano E. –  
Palabras Claves: ABDOMEN ‐ COLECCION ‐ GUIA DE CALIDAD – PELVIS 
 
 
En los últimos años el avance de los métodos de diagnóstico por imágenes posibilitó no solo el
reconocimiento de colecciones abdominopelvianas y su relación con diferentes estructuras
anatómicas sino también el desarrollo de procedimientos miniinvasivos5.

Es así como el tratamiento percutáneo de colecciones constituye en la actualidad el procedimiento

de elección para la resolución de esta patología.

Múltiples colecciones pueden ser drenadas utilizando múltiples catéteres sin necesidad de efectuar
extensas laparotomías o laparoscopias exploradoras, evitando la anestesia general y el
desbloqueo de abscesos localizados4.

De igual manera, estos procedimientos han determinado una disminución en la morbimorta-lidad,

en la estadía hospitalaria y, en definitiva, en los costos de salud.

Por ello creemos que la elaboración de están-dares de calidad, adecuados a nuestro medio, al
igual que en sociedades internacionales, constituye una herramienta eficaz para el manejo de esta
patología2.

El objetivo del presente trabajo, es presentar los resultados de 7 centros con experiencia en el
manejo de colecciones abdominopelvianas e intentar diagramar estándares de calidad.

Material y Métodos
Entre enero de 2002 y marzo de 2005, se efectuaron 641 drenajes de colecciones en 625
pacientes. Los procedimientos se realizaron en 7 centros con experiencia en tratamiento
percutáneo de esta patología (Centro de Entrenamiento e investigación en cirugía invasiva mínima,
Hospital Santojanni, Ciudad de Buenos Aires; Clínica Boratti, Posadas, Misiones; Hospital de
Clínicas, Corrientes; Hospital Italiano, Sanatorio Plaza, Rosario, Santa Fe; Hospital Privado de la
Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires; Hospital Central, Mendoza y Hospital Rawson, San
Juan).

La edad de los 625 pacientes osciló entre 17 y 90 años con una media de 51,8. Pertenecían al
sexo femenino 291 enfermos.

Para la recolección de datos se utilizó una misma tabla de trabajo donde se consignaron diferentes
parámetros con la finalidad de unificar criterios de inclusión.

De igual manera, se confeccionaron las siguientes definiciones de acuerdo a la bibliografía

internacional: según Lambiase8 los drenajes pueden ser curativos, temporizadores o paliativos.

Drenaje curativo es aquel que se efectúa para colecciones que constituyen el problema agudo
primario de un enfermo y cuya resolución devuelve al paciente su estado de salud previa.
Drenaje temporizador es aquel que se realiza para mejorar las condiciones de un paciente, previo
a una cirugía programada para la resolución de la causa que dio origen a la colección. Se
considera que el mismo es exitoso sólo si la cirugía subsiguiente también lo es.

Drenaje paliativo es aquel que se efectúa para colecciones que constituyen un problema sobre
agregado en un paciente previamente enfermo, con limitada expectativa de vida por su
enfermedad de base (pacientes neoplásicos, EPOC severos, cardiópatas, etc).

Su resolución no devuelve al paciente su estado de salud, sólo intenta otorgar mejor calidad de
vida.

De igual manera, Lambiase8 define, según el resultado, como éxito del drenaje percutáneo cuando
se consigue la curación, una correcta tempo-rización o una buena paliación, y fracaso del
procedimiento cuando no se logra lo antedicho. Así mismo, considera recidiva de una colección
cuando una vez obtenido el éxito del tratamiento, se retira el drenaje y dentro de los tres meses
subsiguientes se reproduce el cuadro.

Por otra parte, Bakal2, en un trabajo sobre Guías de Calidad publicado en el 2003, considera
complicaciones mayores a aquellas que requieren tratamiento con internación o internaciones en
centro de mayor complejidad, y a aquellas que dejan secuelas permanentes o que resultan en la
muerte del paciente.

Las variables estudiadas incluyeron la presencia de leucocitosis, síndrome febril, tipo de drenaje
efectuado, resultados de los cultivos obtenidos, complicaciones, recidivas y mortalidad.

El análisis de las mismas demostró la presencia de grupos comparables observando una edad
media de 51,8 años, síndrome febril mayor de 37,8° en el 85% de los pacientes, leucocitosis mayor
de 10.000 en el 83% de los enfermos, cultivos positivos en el 60% de los casos y complicaciones
mayores en el 5,76% (Tablas 1 y 2).

Las colecciones se clasificaron según la localización en hepáticas, subfrénicas, esplénicas, del

psoas, renales y perirrenales, intraabdominales, pelvianas y otras. De ellas, 80 se asociaron a
diferentes estados patológicos, como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis,
apendicitis aguda o a fístulas entéricas (Tabla 3).

Se analizaron 625 casos, 147 colecciones hepáticas, 141 intraabdominales, 128 subfrénicas, 119
pelvianas, 31 de músculo psoas ilíaco, 27 renales y perirrenales, 21 colecciones esplénicas y 11 de
otra localización, fundamentalmente interasas.

Se excluyeron del presente trabajo las colecciones asociadas a pancreatitis aguda y aquellas que
ocuparan más de un cuadrante.

No hubo diferencias significativas en relación a la edad de presentación y la localización de las

colecciones.

Aun así, en pacientes inmuno deprimidos, portadores de HIV, enfermos neoplásicos diabéticos y
aquellos con terapias prolongadas con corticoi-des, se observó mayor incidencia de colecciones
interasas, esplénicas y del psoas (Tabla 4).

Los procedimientos se realizaron, en todos los casos, utilizando la técnica de Seldinger, bajo
control radioscópico, ecográfico o tomográfico.

El seguimiento, luego de retirados los drenajes, varió entre 3 y 40 meses.

Resultados
Se efectuaron 641 drenajes de colecciones en 625 pacientes.

El tipo de material obtenido con el drenaje fue purulento en más del 80% de los casos. En el 20%
restante se obtuvo sangre (hematomas), bilis (bilomas) y contenido seroso (colecciones intera-sas,
linfoceles, etc).

El criterio de drenaje más utilizado en todos los grupos fue el curativo, constituyendo el 70 al 80%
de los casos generales de la serie, con picos máximos superiores al 80% en algunos centros.

No se observaron diferencias significativas en relación al éxito del drenaje con la localización de la

colección. Es así como el éxito global obtenido fue del 85,76%, con una tasa de recidiva del 9,14%.
La mayor cantidad de recidivas se evidenció en el grupo de colecciones interasas, superando el
20% (Tablas 5, 6 y 7).

De igual manera, la tasa de complicaciones en relación a la ubicación de la colección fue del

5,76%, con un máximo las esplénicas cercano al 10%.

Por otra parte, el análisis del éxito en relación a la asociación con estados patológicos evidenció un
porcentaje global del 70 al 80% cuando la presencia de abscesos se correlacionó con enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis aguda. La asociación con fístulas determinó un descenso de
la efectividad del drenaje condicionando valores cercanos al 50% (56,25%).

La tasa de mortalidad general fue 1,44%, siendo significativamente mayor en colecciones es-
plénicas (4,.76%), abscesos del psoas (3,22%) y abscesos interasas (9,09%).

Discusión
En la última década, el drenaje percutáneo de colecciones abdominopelvianas se ha establecido
en nuestro medio como el tratamiento de elección en esta patología.

De igual manera, el desarrollo de conceptos como drenaje paliativo, contemporizador y curativo,

posibilitaron un aumento en las indicaciones de estos procedimientos.

Es así como, en un trabajo reciente, se observa que el 5,2% de los pacientes que recibieron cirugía
mayor cursan con colecciones abdominales tratadas en forma percutánea10.

Así mismo, el 17% de las diverticulitis que requieren internación hospitalaria presentan abscesos
abdominopelvianos1.

En lo que respecta al tratamiento, los drenajes efectuados con criterio curativo son aquellos que se
efectúan con mayor frecuencia y que conllevan una tasa de éxito cercana al 90%.

Por otra parte, las colecciones intraabdomina-les o pelvianas que acompañan a patologías de
resolución quirúrgica, deben ser tratadas por laparoscopia o laparotomía1, 4.

Sin embargo, en la actualidad, los abscesos interasas que se originan como loculaciones entre
asas intestinales, mesenterio y epiplón, sin contacto parietal, secundarios a intervenciones
quirúrgicas, pueden ser tratados en forma percutá-nea, en especial en pacientes en mal estado
general, donde se desestime o sea muy riesgoso un nuevo acto quirúrgico. En nuestra serie, la
tasa de éxito fue del 80%, pero con una mortalidad del 9% y una recidiva superior al 20%.

De igual manera, abscesos asociados a diferentes estados patológicos como diverticulitis aguda,
enfermedad de Crohn, o colitis ulcerosa, pueden ser resueltos en forma percutánea. La tasa de
éxito de estos procedimientos es cercana al 70%. La asociación con fístulas entéricas conlleva a
una disminución del éxito aún mayor (56%) con una tasa de recidiva superior al 20%. Aun así,
creemos que la disminución en la morbimortalidad en relación a la enfermedad de base así como
la posibilidad de otorgar al enfermo una oportunidad curativa o temporizadora mediante el drenaje
percu-táneo, mejora los resultados.

Es así como Broderick3, en un análisis retrospectivo sobre 3165 enfermos con patología diverti-
cular aguda concluye que el drenaje percutáneo de abscesos diverticulares no es predictivo de
recurrencia de la enfermedad y, por ello, la colec-tomía electiva, una vez superado el cuadro
infeccioso, puede reemplazarse por un manejo no operatorio.

Por otra parte, las complicaciones infecciosas en el huésped inmunocomprometido han cobrado
creciente interés en las ultimas décadas en virtud de dos importantes eventos; por un lado la
pande-mia del SIDA, que determinó subsecuentemente una epidemia de infecciones oportunistas
y, por otro, los grandes avances en trasplantes, quimiote-rapias para el cáncer y el tratamiento de
enfermedades autoinmunes que han permitido prolongar la supervivencia de estos enfermos, que
no fallecen de su enfermedad primaria pero presentan un incremento en la incidencia de
complicaciones y de la mortalidad a expensas de las infecciones6.

Creemos que a este incremento, entre otras causas, puede deberse la presencia de abscesos
esplénicos como complicación de distintos procesos sépticos de origen abdominal, torácico, osteo-
mielítico, etc., en pacientes inmunocomprometi-dos7. Es así como Ooi9, en un estudio reciente
sobre 287 pacientes con abscesos del bazo, observó inmunodepresión en el 33,5%, antecedentes
de abuso de drogas endovenosas en el 28% de los pacientes y 25% de enfermos con Sida.

En nuestra serie, el porcentaje de pacientes inmunodeprimidos en asociación con abscesos del

psoas y abscesos esplénicos fue de 44% y 53% respectivamente; en contraposición a colecciones
de otra localización con valor medio del 24%.

La mortalidad en este grupo de pacientes fue significativamente mayor que en el resto de las
colecciones. Por el contrario, la mortalidad global de abscesos subfrénicos, intraabdominales,
parie-tocólicos y pelvianos fue menor del 1%.

Por todo lo expuesto creemos al igual que otros autores1, 8, 10, que el tratamiento percutáneo de
colecciones abdominopelvianas ha aumentado sus indicaciones en un gran numero de casos.
Sumado a ello, la difusión de estas prácticas conlleva a un aumento de centros no especializados
donde se realizan estos procedimientos en forma aislada.

Es así como, a pesar de las múltiples publicaciones efectuadas en el país sobre el tema, es
necesario normatizar sus indicaciones y evaluar estándares de calidad, adecuados a nuestro
medio, comparables con estándares internacionales.

Los documentos relacionados con calidad de atención se realizan a través de un proceso de

consenso y evaluación científica, según un ente nacional, como en Estados Unidos lo es el NGC
(Nacional Guidelines Clearinghouse)2. Incluyen recomendaciones, estrategias o información asis-
tencial para la toma de decisiones apropiadas para cada paciente por parte de los médicos
tratantes.

Así como la sociedad europea de radiología intervencionista adaptó para su uso en Europa las
guías de calidad de la sociedad americana de intervencionismo2, nosotros comparamos nuestros
resultados con los americanos. Por ello, analizamos los datos obtenidos en Centros especializados
de 7 ciudades.

Si bien nuestros resultados no tuvieron una correlación exacta con los estándares americanos,
intentamos diagramar, mediante la evaluación de aquellos, guías prácticas adecuadas a nuestro
medio.
Por último, creemos que estas guías prácticas podrían constituir un primer esbozo de guías de
calidad de atención médica que deberán, en un futuro, ser confeccionadas bajo el auspicio de
Asociaciones médicas relevantes o Agencias de salud del Gobierno.

Es así como consideramos que la Asociación Argentina de Cirugía en conjunto con esta Academia
podría considerar la instrumentación de guías de calidad, adecuadas a nuestro medio en estos
nuevos procedimientos (Tablas 8, 9 y 10).

Referencias bibliográficas

1. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, Peiris-Waser N, Terrier F. Long-term outcome of

mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73
cases. Dis Colon Rectum 2005; 48 (4): 787-791.
2. Bakal CW, Sacks D, et al.: Society of Interventional Radiology Standards of Practice
Committee. Quality improvement guidelines for adult percutaneous abscess and fluid
drainage. J Vasc Interv Radiol 2003; 14 (9 Pt 2): S223-5.
3. Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas MA, Haigh PI. Hospitalization for
acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005; 140
(6): 576-581.
4. Giménez M., Suárez F., Casalnuovo C., y Ferrai-na P. Drenaje percutáneo de
abscesos intraabdo-minales Rev Argent Cirug 1996; 70: 188-193.
5. Giménez, M. Futuro de la Cirugía en la Era de la Cirugía Invasiva Mínima. Relato oficial
del XIV Congreso Argentino y Latinoamericano de Residentes de Cirugía General. Rev
Asoc Res Cirug General. Número Extraordinario 2001; 85-124.
6. Giménez M, Berkowski D, Andreacchio y col. Tratamiento actual del absceso
esplénico. Rev de la Soc Latinoamer de Radiol Intervenc, Lima, Perú 2002; 2: 21-28.
7. Giménez M, Berkowski D, Debarrio, G. y col. Tratamiento percutáneo de colecciones
esplénicas. Rev Argent Cirug 2003; 84: 164-171.
8. Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, Dorfman GS. Percutaneous drainage of 335
consecutive abs-cesses: results of primary drainage with 1-year follow-up. Radiology
1992; 184 (1): 167-179.
9. Ooi LL, Leong SS. Splenic abscesses from 1987 to 1995. Am J Surg 1997; 174 (1): 87-
93.
10. Theisen J, Bartels H, Weiss W, Berger H, Stein HJ, Siewert JR. Current concepts of
percutaneous abscess drainage in postoperative retention. J Gastrointest Surg 2005; 9
(2): 280-283.

DISCUSIÓN

Dr. Juan E. Álvarez Rodríguez* MAAC: La aplicación de guías de control de calidad igual que
otros instrumentos como por ejemplo la protocolización de las patologías prevalentes, son
herramientas muy útiles para controlar y monitorizar procedimientos quirúrgicos y en realidad este
tipo de herramientas o guías de evaluación y control debieran aplicarse en todas las prácticas
asistenciales.

Realmente las guías de control de calidad se han utilizado en distintas partes del mundo, dentro de
los programas de lo que se llama mejoramiento continuo de la calidad de atención.

Especialmente el valor que tiene este trabajo que trae el Dr. Giménez es dar un paso adelante en
este sentido, es decir evaluar con qué calidad se están realizando procedimientos, en este caso de
drenaje percutáneo dentro del abdomen, mediante la composición precisamente de guías de
control o guías de referencia.

Los autores describen bastante bien cómo se componen estas guías a través de una definición de
procedimientos, indicaciones y también mediante la fijación de valores umbrales o valores
estándar, sobre todo de complicaciones mayores y definiendo bien qué es lo que se entiende por
éxito o fracaso y fijando un valor de referencia. En este sentido, las cifras que los autores
comentan es un poco el promedio de la experiencia de los distintos componentes de este trabajo
multicéntrico. Es decir, estamos escuchando los resultados de una serie bastante numerosa de
641 pacientes que se incluyeron en el trabajo, que es una experiencia bastante más elevada de la
que puede tener un centro en forma individual o la experiencia de un solo individuo. Quiere decir
que cuando se aplican guías, digamos guías individuales, los valores deberían estar por encima de
estas guías obtenidas de trabajos multicéntricos, porque poca variación en el número de casos
podrían producir que el resultado final salga del estándar que están fijando los autores. Esto como
una apreciación.

Después, me parece importante que hayan definido con claridad el objetivo con el que se hace el
drenaje percutáneo, definiendo qué se entiende por curación, paliación y tempori-zación; en
nuestra propia experiencia en el Hospital Argerich después de la comunicación que fuera el relato
al Congreso Argentino de Cirugía en el año ’95, sobre 200 pacientes hasta fines del año pasado,
tuvimos un porcentaje de curación del 83%, en cambio cuando le sumamos el concepto de tem-
porización y paliación este porcentaje alcanzó al 90%, es decir que es muy importante saber de
qué se está hablando.

El segundo aspecto y los autores opinan sobre el tema, es hablar cómo es el enfermo en su estado
general, es decir, cómo se encuentra el paciente al momento del drenaje percutáneo y el elemento
que han tomado como discriminación es la existencia o no de inmunosupresión. Creo que sería
importante también estratificar la gravedad del paciente por un criterio objetivo de gravedad. Es
decir, todos sabemos que se puede drenar perfectamente una colección y técnicamente en forma
satisfactoria, el enfermo fallecer por encontrarse, por ejemplo, en falla multiorgánica y también me
parecería importante cuando se habla de resultados o de éxito o fracaso finalmente, aclarar el tipo
de lesiones que se están tratando.

Uds. han vinculado los resultados a la existencia de un proceso inflamatorio asociado como puede
ser una diverticulitis, creo que hay algunas lesiones que son mejor tratadas que otras desde el
punto de vista percutáneo y en este caso la diferenciación puede tener que ver que los resultados.
Es decir, no es lo mismo por ejemplo, el resultado del drenaje del absceso piógeno hepático que
de un hematoma infectado o una colección retroperitoneal infectada, es decir que aparte de la
localización el tipo de la lesión que se está drenando podría incluirse como una especificación
aparte del criterio de gravedad para darle un poco de especificidad a este valor umbral; este valor
que dispara como gatillo, digamos, la revisión de un procedimiento que es lo que se conoce como
guía de control de calidad.

Dr. Juan Pekolj* MAAC FACS: Es un trabajo multicéntrico, muy difícil de hacer en nuestro país y
creo que aquí tenemos un buen ejemplo.

Lo que sí me resulta difícil es entender el título, porque en realidad yo diría que esta es una serie
que cumple con los estándares internacionales pero realmente no veo que nos establezca
recomendaciones guías, al menos como yo interpreté que iba a ser el trabajo, es decir, a mí me
quedan algunas dudas, por ejemplo los criterios de inclusión de los pacientes que un poco lo
comentó el Dr. Álvarez Rodríguez, qué pacientes con absceso hepático eran candidatos, cuáles
no; qué pacientes con abscesos intrabdominales lo eran o no, cuales eran los criterios de
exclusión, porque todo el mundo sabe que los resultados dependen de la selección de los
pacientes y de pronto siempre tenemos el numerador y no tenemos el denominador, y creo que es
lo que estamos buscando. Todas las series que hemos presentado de drenajes percutáneos en
distintas épocas, siempre la efectividad ha estado cercana al 90% independientemente a la
gravedad de los pacientes, y lo que es muy bueno es que el Dr. Giménez y su grupo de alguna
manera mejoran mucho la publicación que presentó Lambiase, porque cuando uno lee el trabajo
de Lambiase es como que Lambiase escribió en contra del drenaje percutáneo porque usó mal los
procedimientos o mal las definiciones y fue uno de los primeros que llamó la atención sobre lo que
era la inmunosupresión y sin embargo yo creo que es el peor trabajo que podemos recomendar
para leer porque uno lee el trabajo de Lambiase y la verdad que preocupa, pero revitali-zándolo o
usando las mismas definiciones vemos que si usamos buenos nombres tenemos buenos
resultados.

Veo también que se han embarcado en el tratamiento de abscesos interasa que ese era un tema
de discusión en alguna época que en su grupo creo que hasta fue por momentos criterio de
exclusión, y nosotros insistimos que no necesariamente un absceso interasa es un criterio de
exclusión por eso vuelvo a insistir, cuáles son los criterios que usaron para decidir drenar unas
colecciones y otras no, creo que eso es tal vez lo que uno busca dentro de las guías, alguna
recomendación para decir ese criterio es de inclusión y este de exclusión.

No hay duda que tenemos hoy una serie multicéntrica con resultados excelentes, con una elevada
efectividad, con una baja mortalidad y aquí la última pregunta: hay cerca de un 9% de recidivas, si
esas recidivas Uds. las trataron por vía percutánea y si consideraron que eso fue un fracaso por el
sólo hecho de recidivar por primera vez o sólo lo consideraron un fracaso cuando luego de tratarlo
de nuevo en forma percutánea, no funcionó.

Dr. Pedro A. Ferraina* MAAC FACS: Es muy interesante lo que nos ha traído el Dr. Giménez
porque pone de relevancia una vez más que comparar lo que uno está haciendo con los
estándares internacionales o con guías de calidad, es muy bueno para saber si estamos en el buen
camino.

Sin embargo en este trabajo y en los comentarios que se han hecho, me resulta muy difícil
realmente aceptar como guías de calidad o como estándares, un trabajo donde se incluyan
procedimientos cuyas complicaciones y resultados son muy disímiles, tal cual puede ser un
absceso subfrénico, un absceso por una diverticulitis aguda, un absceso esplénico o un absceso
interasa.

La pregunta al Dr. Giménez es si no cree que en realidad estos estándares deberían ser para cada
uno de estos procedimientos y no tomando globalmente todas las funciones abdominales porque
es como hablar de la morbimortalidad de la cirugía abdominal. Creo que en este momento la
discusión que han tenido los procedimientos de intervencionismo, en este caso para colecciones
abdominales, son muy importantes, han abarcado muchas enfermedades pero cada enfermedad
tiene una problemática distinta, es igual que el análisis de la mortalidad.

La pregunta es, la mortalidad era inherente al método o se murieron por su enfermedad de base, si
así fue, en este último caso en realidad tampoco conviene analizarla porque no ayuda mucho a
establecer una guía de calidad. En realidad lo que uno pretende cuando compara estándares de
calidad en un procedimiento de esta naturaleza, es simplemente saber si fue efectivo en lo que se
propuso que en definitiva era drenar una colección y en eso creo que también hay diferencias
enormes si uno tiene que drenar una colección subfrénica a una colección interasa. Por eso insisto
y pregunto al Dr. Giménez, si no sería más lógico en realidad establecer estándares para los
procedimientos de patologías definidas que tienen una morbilidad que por supuesto puede estar
dado por la efectividad del procedimiento y no por la misma enfermedad de base.

CIERRE DE LA DISCUSIÓN

Dr. Mariano E. Giménez MAAC FACS: El Dr. Álvarez Rodríguez nos habla de que son útiles las
guías de calidad, consideramos que sí y por eso hemos empezado esto y contestando un poco
también a los otros académicos, nosotros no podemos plantear que estas son guías de calidad,
solamente podemos decir que esto es un inicio para que entidades académicas o estatales,
sabemos que si esperamos que venga del Estado no va a venir nunca y si viene va a venir mal,
pero sí entidades académicas como esta Academia y la Asociación Argentina de Cirugía, tendrían
que encaminarse en estándares de calidad y esto es solamente un apoyo o un comienzo para que
por lo menos en esto poder ayudar en algo. Por esta parte, nos comentaba el Dr. Álvarez
Rodríguez y esto también lo decía el Dr. Pekolj, la ventaja de poder evaluar varios centros permitió
un número de 625 casos en un tiempo bastante corto, creo que le agregaría una ventaja más que
es que fueron 7 ciudades diferentes con 7 realidades diferentes, incluso muchas veces con 7
posibilidades de procedimientos y catéteres diferentes y esto es lo que uno tiene que hacer. Si uno
compara solamente los de un centro que tenga los mejores equipamientos y los mejores catéteres
disponibles y la gente más entrenada, difícilmente va a reflejar la realidad nacional o la realidad de
muchos centros del país.

El Dr. Álvarez Rodríguez nos dice la importancia de definir, si nosotros definimos un poco de
Lambiase pero adaptado a nuestros días, hay que recordar que Lambiase lo hizo hace más de 10
años, lo que nosotros consideramos sí qué eran tipos de drenajes y qué consideramos éxitos y
fracasos, etc., y complicaciones, esto es muy importante porque si no es muy difícil definir el éxito o
el fracaso de un procedimiento.

El Dr. Juan Pekolj nos habla de la ventaja del trabajo multidisciplinario y como fue la inclusión de
los pacientes. La inclusión de los pacientes lo dije al principio, nosotros consideramos y así fue
hecho que el drenaje percutáneo en una colección abdominal es de primera elección, sea para la
ubicación que tenga, también consideramos que es de primera elección en muchos pacientes que
puedan tener en más de un cuadrante o en patología pancreática, pero creemos que estos dos
ítems son particularmente diferentes y por eso lo hemos sacado del análisis.

El Dr. Pekolj nos habla del trabajo de Lambiase: fue un poco revolucionario por que fue el primer
trabajo que hablaba de seguimiento a largo plazo, hablaba de lo que era la inmunosupresión y las
diferencias que tienen los resultados, pero tuvo muchas fallas metodológicas, tanto es así que en
la misma revista, el mismo número que sale en el año ’92 el trabajo de Lambiase, hay un trabajo
donde destruyen el trabajo de Lambiase, que uno nunca sabe si lo destrozan porque ellos eran los
dueños de los abscesos y Lambiase hace un gran trabajo o realmente el trabajo era malo y nos
comentan sobre abscesos interasas. Es cierto, nosotros presentamos en esta Academia hace un
poco más de 10 años cuyo relator fue Pedro Ferraina, ahí decíamos que considerábamos que los
abscesos interasas no debían tratarse en forma percutánea, y recuerdo que en ese momento la
gente del Hospital Italiano consideraban que en algunos pacientes sí. Nosotros hemos cambiado
nuestra postura y como dijimos en este paciente, adherimos a lo que dice el Hospital Italiano y
creemos que algunos pacientes seleccionados y por grupos seleccionados de médicos también,
porque es algo bastante complejo, se puede intentar el drenaje percutáneo de primera elección
también.

Entonces, ¿cual es la selección de los pacientes? Todos los pacientes. Las recidivas nosotros no
las consideramos fracasos, lo consideramos recidiva, si una vez que recidivó el absceso, nosotros
lo volvemos a tratar en forma percutánea, salvo que consideremos que el origen de esto es algo de
resolución quirúrgica que por ahí se nos pasó en el primer momento, en ese caso la operamos,
pero si no intentamos nuevamente el drenaje percutáneo y recién si éste fracasa, consideramos
como fracaso del método y ahí pasa a un tratamiento diferente, o nada, o quirúrgico o algún otro. Y
por último querría contestarle al Dr. Ferraina. Coincido con él totalmente que es bueno comparar
los resultados y es bueno comparar la serie propia con la serie americana. A nosotros nos llamó un
poco la atención por qué teníamos menos éxito que los americanos y por qué teníamos también
menos complicaciones que los americanos, y uno pensaba que porque nuestros pacientes eran
peores. Si fuese así tendríamos menos éxitos pero más complicaciones. O pensamos, ¿o
tendremos menos recursos? Que también es cierto, pero si fuese así tendríamos menos éxitos y
más complicaciones también, pero teníamos menos éxito y menos complicaciones.
De los 7 grupos, 6 eran quirúrgicos y 1 radiológico. Uno podría pensar que tal vez se debe a que
somos cirujanos y que ante el menor momento que no termina de evolucionar bien el paciente,
pasamos rápidamente a la cirugía. En cambio los grupos radiológicos tienden a insistir en el
tratamiento percutáneo, eso hace que mejoren los resultados de éxito porque no descartan
pacientes fracasados sino que insisten, pero también hace que aumenten sus complicaciones
porque nosotros al operar pacientes, está bien, estamos operando algunos que hubieran andado
bien pero estamos también disminuyendo la posibilidad de una complicación por empecinamiento
terapéutico.

Y por último el Dr. Ferraina nos decía que los resultados eran muy disímiles por órganos, y por eso
tal vez sería mejor hacer estándares de calidad en cada órgano. Es algo bastante interesante. Si
uno ve lo que hicieron en Estados Unidos, la Sociedad Americana de Intervencionismo en relación
con las guías estatales de funcionamiento de las prácticas percutáneas, ellos hacen estándares de
calidad global en abscesos abdómino pelvianos, incluso no estamos para nada de acuerdo y por
eso no lo incluimos, también incluyen los de tórax, esa es la realidad en Estados Unidos. Ellos
tienen todo el estándar de calidad es para cualquier absceso en general, nosotros nos copiamos
de ese porque cuando se asocia a fístulas, cuando se asocia a inmuno depresión o abscesos de
bazo mismo, aumenta la morbimortalidad y disminuye el éxito. Entonces en cierta manera nos
acercamos un poco tímidamente a hacer algunas recomendaciones en los órganos donde el éxito
y la mortalidad se alejan de la media.

A PROPÓSITO DEL ACTA

Sesión del 24 de agosto de 2005

Dr. Carlos H. Spector * MAAC: Las técnicas percutáneas en tórax con finalidad terapéutica son
de aplicación muy limitada. Se destinan casi exclusivamente al drenaje de colecciones
intrapulmonares y algunas mediastinales. Sólo ocasionalmente se realizan para algunas cavidades
pleurales circunscriptas a las cuales por razones particulares no es posible acceder mediante
procedimientos convencionales. Las actuales técnicas percutá-neas para pulmón son las
herederas de la cavernostomía de Monaldi, originalmente descripta para cavidades tuberculosas.

La precisa ubicación de la patología y su proyección cutánea se llevan a cabo mediante ecografía,

radioscopia o tomografía computada, recursos que sirven a continuación inmediata para guiar las
maniobras –las 2 primeras permiten hacerlo en tiempo real– tal como se exhibe en las fotografías
que con autorización de la Presidencia se proyectan para ilustración de la audiencia.

En la mayoría de los casos que se tratan de esta manera se lo hace con finalidad paliativa o
adyuvante. Suele coincidir con una inoperancia del tratamiento antibiótico prescripto, un marcado
deterioro del estado general y un insuficiente drenaje canalicular del absceso a través del árbol
bronquial. Otras veces debe asociarse a la remoción de un factor causal, tal como cuerpo extraño
o tumor vegetante en la luz bronquial.

Los abscesos pulmonares deben ser preferiblemente piógenos con pus fluido, porque los
gangrenosos con secuestros serán insuficientemente drenados mediante catéteres finos,
requiriendo en cambio neumonostomías más amplias y tubos de mayor calibre.

La supuración debe encontrarse en etapa aguda o subaguda, es decir no cronificada, porque en

estos últimos casos la pared es esclerosa e incolapsable y por lo tanto el tratamiento deberá ser
quirúrgico a través de toracotomía.

Pueden señalarse algunas características diferenciales entre las situaciones merecedoras de

procedimientos percutá-neos torácicos y las de los mismos procedimientos aplicables al territorio
abdominopelviano:

1. En el tórax, la inmensa mayoría se realiza para colecciones viscerales pero ocasionalmente para
las de la serosa pleural, en tanto es mayor la proporción relativa de abscesos peritoneales.
2. Las colecciones pulmonares deben ser periféricas y poseer signos radiológicos muy sugestivos
de sinequia pleural firme en el sitio en que se ha de realizar la maniobra percutá-nea. De otro
modo, como desafortunadamente nos ha ocurrido, el dilatador separa el pulmón de la pared y ello
deriva en la temible complicación que es el empiema pleural.

En resumen, las pautas que proponemos para el tratamiento percutáneo de las colecciones
torácicas, son las siguientes:

1. Abscesos pulmonares piógenos agudos adheridos a la pared.

2. Falta de respuesta a la remoción causal si lo hubiera, y al tratamiento consistente en soporte
sistémico, antibióticos específicos, drenaje postural y aspiración endoscópica selectiva.

TABLA 1
Parámetros generales
Con Con
Lugar Casos Cultivo + Curativo Paliativo Temporizador
temperat. leucocit.
General 625 531 521 375 463 97 65
A 267 237 224 165 184 64 19
B 124 095 100 081 110 05 09
C 071 053 054 037 043 05 23
D 057 053 048 032 041 11 05
E 053 048 047 032 048 01 04
F+G 053 045 048 028 037 11 05

TABLA 2
Parámetros generales (en %)
Con Cultivo +
Curativo Paliativo Temporizador
Lugar Casos Con temperat. leucocit.
% % %
% %
General 625 84,96 83,36 600,0 74,08 15,52 10,40
A 267 88,76 83,89 61,79 68,91 23,97 07,11
B 124 76,61 80,64 65,32 88,70 04,03 07,25
C 071 74,64 76,05 52,11 60,56 07,04 32,39
D 057 92,98 84,21 56,14 71,92 19,29 08,71
E 053 90,56 88,67 60,37 90,56 01,88 07,54
F+G 053 84,90 90,56 52,83 69,81 20,75 09,43

TABLA 3
Localización y edad
Edad
Casos
x–
General 625 51,8
Hígado 147 58,5
Subfrénico 128 51,5
Esplénico 21 51,7
Psoas 31 46,6
Renal/perirren 27 57,1
Intraabdomin 141 50,7
Pelvianos 119 48,4
Otros (interasas) 11 58,3
Asociados a
Crohn/CU 7
diverticulitis 22
Apendicitis 35
Fístulas 16

TABLA 4
Porcentaje de inmunodeprimidos
(HIV, neoplasia avanzada, corticoides altas dosis, DBT severo) según localización
%
General 24
Hígado 30
Subfrénico 28
Esplénicos 53
Psoas 44
Renal/perirr 20
Intraabdomin 12
Pelvianos 17
Otros 45

TABLA 5
Resultados
Complicaciones Complicaciones Mortalidad
Éxito Recidiva
(3meses) menores mayores
536 49 162 36 9 General
221 27 0 15 A
115 04 06 B
59 9 04 C
46 2 04 D
50 4 03 E
45 3 04 F+G

TABLA 6
Resultados (en %)
Complicaciones Complicaciones Mortalidad
Éxito Recidiva
(3meses) menores mayores
% %
% % %
85,76 09,14 25,92 5,76 1,44 General
82,77 12,21 5,61 A
92,74 03,47 4,83 B
83,09 06,77 5,63 C
80,70 04,34 7,01 D
94,33 08,00 5,66 E
84,90 06,66 7,54 F+G

TABLA 7
Resultados según localización
Éxito Éxito Complic. M
Mortalidad Recidiva Recidiva Complic. M
% % %
General 9 85,76 536 09,14 49 5,76 36
Hígado 3 87,07 128 09,37 12 5,44 08
Subfrénico 1 82,03 105 10,47 11 6,25 08
Esplénico 1 80,95 017 05,88 01 9,52 02
Psoas 1 87,09 027 07,40 02 6,45 02
Renal/perirren 0 85,18 023 04,34 01 7,40 02
Intraabdomin 1 84,39 119 10,08 12 4,96 07
Pelvianos 1 90,75 108 07,40 08 5,88 07
Otros 1 81,81 009 22,22 02 00

Asociados a
Crohn/CU 0 71,42 05
Diverticulitis 0 72,72 16
Apendicitis 0 85,71 30
Fístulas 1 56,25 09

TABLA 8
Sugerencia de guía de calidad
Éxito %
Promedio de esta serie 85,76
Valor mínimo aceptado 85,00

TABLA 9
Sugerencia de guía de calidad
Complicaciones mayores %
Promedio de esta serie 5,76
Valor máximo aceptado 8.00

TABLA 10
Sugerencia de guía de calidad
Recidiva %
Promedio de esta serie 9,14
 Valor máximo aceptado 10,00