HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR.

EDUARDO LICEAGA”
Dirección de Educación y Capacitación en Salud.
Departamento de Pregrado.

PROYECTO
APENDICITIS AGUDA

Autor o Autores
Guerrero Rodríguez Elisa
Licea Moreno León Michael

Rotación
CIRUGÌA GENERAL

Fecha: 05/11/2020
 ÍNDICE
Página

Introducción……………………………………………………………………..
Antecedentes……………………………………………………………………
Definiciones y
Epidemiología…………………………………………………………………...
Clasificación……………………………………………………………………..
Causas…………………………………………………………………………...
Fisiopatología……………………………………………………………………
Medidas de
Prevención………………………………………………………………………
Cuadro Clínico…………………………………………………………………..
Medidas
Diagnósticas……………………………………..………….…………………..
Tratamiento………………….……………………….……………………….…
Conclusiones……………..……………………….…………………………….
Bibliografía.……………………….………………………….………………….
Anexos (cuadros, tablas, figuras, fotografías, etcétera).............................
INTRODUCCIÒN
La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes que han afectado,
desde siempre, al ser humano. De hecho, se calcula que 8 % de las personas en los
países occidentales presentan apendicitis en algún momento de su vida. Existe una
mayor tendencia de presentación en el sexo masculino con una tasa hombre: mujer
de 1,4:1.
El pico de incidencia se encuentra entre los 10 y los 30 años de edad;
aproximadamente, el 70 % de los pacientes es menor de 30 años . Sin embargo, en
los extremos de la vida también se presenta, con una mayor tasa de perforación
debido a que el diagnóstico es más complicado. El diagnóstico de la apendicitis es
complicado, por lo que un alto nivel de sospecha es importante para prevenir las
complicaciones graves de esta enfermedad.
El riesgo de apendicitis después de los 50 años es de 1:35 para mujeres y 1:50 para
hombres. A pesar de los avances en la medicina actualmente, la morbilidad y
mortalidad de la apendicitis aguda en este grupo de pacientes permanece alta.
Clínicamente, el cuadro clásico de apendicitis aguda aparece sólo en una cuarta
parte de los pacientes. En general, el cuadro clínico tiene un comienzo más
insidioso, con síntomas atenuados, por lo que los errores diagnósticos son
frecuentes.
Según la OMS, las personas de 60 a 74 años son consideradas en edad avanzada;
de 75 a 90 viejas o ancianas, y las que sobrepasan los 90 se les denomina grandes
viejos o grandes longevos. A todo individuo mayor de 60 años se le llamara de
forma indistinta persona de la tercera edad.
Los pacientes adultos mayores constituyen un grupo de alto riesgo, debido a la
perforación del apéndice. Las tasas de perforación aumentan en forma directamente
proporcional con la edad. Con la perforación del apéndice, el rango de
complicaciones se incrementa de un 15% a un 65%.
Complicaciones específicas relacionadas a la severidad de la apendicitis incluyen:
absceso periapendicular, peritonitis difusa, y obstrucción intestinal. En pacientes
menores de 65 años de edad, la tasa de mortalidad es de 0.2%, en tanto que para
los mayores de 65 años la tasa de mortalidad global es de 4.6%.
Esto básicamente obedece a tres factores: la pobre reserva fisiológica en el adulto
mayor, presentación concomitante con enfermedades médicas asociadas, alta
incidencia de perforación apendicular al momento de la cirugía. En la
apendicectomía abierta, se usa la incisión de McBurney (oblicua), la técnica de
Rocky- Davis (transversa) o la incisión mediana infraumbilical.
La apendicectomía laparoscópica generalmente requiere el uso de tres puertos; se
coloca un trocar en el ombligo (10 mm) para la cámara y los otros varían en
cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio a elección del cirujano; el apéndice se
extrae de la cavidad a través de un trocar o mediante una bolsa recuperable.
El procedimiento para apendicectomía laparoscópica está indicado en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda, en fases iniciales o complicadas y como diagnóstico
diferencial, e, incluso, puede realizarse con seguridad en pacientes embarazadas.
Sin embargo, la técnica laparoscópica no cuenta con la aceptación total como en el
caso de la colecistectomía.

ANTECEDENTES
Harrel A, et al en 2008 analizaron las ventajas de la apendicectomía laparoscópica
en los pacientes > de 65 años de edad registrados en el sistema de datos de los
Hospitales de Carolina del Norte, encontrando que incluida la duración de la
estancia hospitalaria, gastos, complicaciones, y la mortalidad que se compararon
entre los grupos, hubo 29.244 apendicectomías realizadas en pacientes adultos (>
18 años), 2.722 de ellos en pacientes adultos mayores, el porcentaje anual de
apendicectomía laparoscópica realizado en los pacientes adultos mayores aumentó
entre 1997 y 2003 ( 11,9 % a 26,9 % , P < 0.0001 ); cuando se comparó con la
apendicectomía abierta, los pacientes adultos mayores sometidos a apendicectomía
laparoscópica tuvo una estancia hospitalaria menor (4,6 vs 7,3 días, p < 0.0001 ), un
menor número de complicaciones ( 13,0 % vs 22.4 %, p < 0.0001 ), y una menor
tasa de mortalidad ( 0,4 % vs 2.1 % , p: 0.007 ).
Concluyendo que en general, la seguridad y la eficacia de la apendicectomía
laparoscópica se demuestra por una reducción de la mortalidad, las complicaciones
y una menor estancia hospitalaria en comparación con la apendicectomía abierta; la
laparoscopia puede ser el enfoque preferido en los pacientes de edad avanzada que
requieren, mediante una revisión retrospectiva, analizaron su experiencia en la
aplicación de apendicectomía laparoscópica en pacientes adultos mayores, en 39
pacientes de los cuales 20 se trataron con técnica abierta y 19 con técnica
laparoscópica; encontrando que en el análisis de variables intraoperatorias no hubo
diferencia estadísticamente significativa, en este estudio no hubo diferencias
estadísticamente significativas también en las variables perioperatorias.
Concluyendo que la apendicectomía laparoscópica es una técnica segura y factible
en la apendicitis aguda también en los pacientes adultos mayores apendicectomía.

DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA

❏ Apendicitis: Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia

con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con
poca elasticidad de la serosa.
❏ Apendicitis no complicada: Apendicitis aguda sin datos de perforación
❏ Apendicitis complicada: Apendicitis aguda perforada con y sin absceso
localizado y/o peritonitis purulenta.
Es la causa más frecuente con una incidencia de 8,7% en hombres y de 6,7% en
mujeres.
La apendicitis se observa con mayor frecuencia en la infancia y en el niño mayor.
La frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas de la vida, con una
predominancia varones:mujeres (1.2-1.3:1) edad promedio de 31.3 años y una edad
mediana de 22 años.
Mortalidad menor al 1%. La tasa de diagnósticos erróneos de apendicitis es aún
constante (15.3%), 100,000 habitantes (0.2 - 0.8%), al igual que la perforación del
apéndice.

CLASIFICACIÒN

❏ Apendicitis catarral o congestiva: es cuando comienza la obstrucción del

apéndice y el moco que segrega no puede fluir y comience a acumularse,
desarrollando bacterias y el proceso inflamatorio.
❏ Apendicitis flemonosa o fibrinosa: el apéndice se distiende poco a poco
aumentando la presión en su interior y evita que la sangre no pueda
esparcirse correctamente.
❏ Apendicitis gangrenosa o microscópicamente perforada: las paredes del
apéndice se debilitan, por falta de sangre y por el aumento de la presión
interna.
❏ Apendicitis perforada: las paredes del apéndice se rompen y liberan todo el
interior de la cavidad abdominal, ocasionando la peritonitis.

CAUSAS

El factor etiológico predominante es la obstrucción de la luz.

1. Fecalitos: Causa más común de obstrucción apendicular
Se reconocen fecalitos en:
❏ 40% de los casos de apendicitis aguda simple
❏ 65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura
❏ Casi 90% de los ptes con apendicitis gangrenosa con rotura
2. Causas menos frecuentes son:
❏ Hipertrofia de tejido linfoide
❏ Impacto de bario por estudios radiològicos previos
❏ Tumores
❏ Semillas de verduras y frutas
❏ Parásitos intestinales
❏ Ascaris lumbricoides
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la apendicitis aguda continúa siendo enigmática, sin embargo
existen varias teorías que intentan explicar esta patología. La más aceptada por los
cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen
apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños
como huesos de animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco
y el crecimiento bacteriano, generando entonces distensión luminal y aumento de
presión intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y
venoso, favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano y desencadenando la
producción de edema.

En este momento encontramos un apéndice edematoso e isquémico, causando una

respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice puede generar
necrosis de la pared con translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis
gangrenosa. Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el
apéndice ya gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local
siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso,
pero si estos son incapaces se producirá una peritonitis sistémica.

Otras teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceración de la mucosa por infección viral y posterior
colonización bacteriana, así como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del
tránsito intestinal y retención de las heces en el apéndice.

❏ Obstrucción de la luz

Las causas más frecuentes para esta obstrucción son: la hiperplasia linfoide,
fecalitos, cuerpos extraños, parásitos, tumores, bandas o fibra dietética, etc. Esta
oclusión del lumen provoca aumento de la presión en la luz del órgano, luego se
produce aumento de la presión venosa en las paredes, isquemia tisular, invasión
bacteriana, polimorfonucleares neutrófilos en la pared muscular, necrosis y por
último la perforación con salida de contenido mucoso, purulento y fecal.

Ahora bien, esta teoría no da respuesta a todos los casos de AA y, se mencionan

otros hallazgos contradictorios como son:

a) La obstrucción de la luz para muchos, ocurre en la menor cantidad de enfermos

b) Los fecalitos están presentes solo en l 3,6 - 27 % de los casos

c) La hiperplasia linfoide es más común en apéndices no inflamados

d) Se ha medido la presión dentro de la luz apendicular y está aumentada en el

menor número de casos de AA, etc.
 ❏ Ulceraciones superficiales de la mucosa

Las bacterias, virus y parásitos pueblan e infectan la mucosa del órgano. Esta se
ulcera de forma superficial y se produce infestación bacteriana subsecuente en un
inicio desde la flora normal. En el 75 % de los casos, hay ulceraciones superficiales
de la mucosa que es mucho más frecuente que la dilatación de la luz apendicular y
los fecalitos y que aparece temprano en AA. Un reporte citado, halla una expresión
antigénica bien precoz en el 64 % de los enfermos con AA contra citomegalovirus
humano y que no se observa en aquellos con el apéndice cecal sano.

❏ Hipótesis de las fibras dietéticas

Actualmente, el aporte de alimentos ricos en fibra dietética va en descenso. Esto

hace que el contenido intestinal en estas personas sea más firme y sólido, con
incremento de fecalitos y aceleración del tránsito intestinal; por lo tanto, aumentan
los casos de AA y sus complicaciones.

Por último, hacemos referencia a que desde el año 1959 Coldrey E, fue el primero
en Inglaterra en sugerir la posibilidad del manejo conservador de la AA como
alternativa al tratamiento quirúrgico aceptado desde hace más de 250 años. Esta
tendencia se ha ido extendiendo en la actualidad por sus óptimos resultados y se le
siguen sumando grupos de estudio a nivel mundial.

MEDIDAS DE PREVENCIÒN

❏ Llevar una dieta rica en fibra, en la que se incluyan frutas y verduras y, sobre
todo, cereales integrales, ya que estos alimentos facilitan un mayor
movimiento en el proceso digestivo. Se ha demostrado que la prevalencia de
la apendicitis es menor en personas con dietas altas en fibra.
❏ Durante el proceso de tratamiento y, sobre todo en las fases iniciales, es
importante la ingesta de antibióticos que previenen la proliferación de
microorganismos en el aparato digestivo que sean responsables de
infecciones y de esta manera evitar que la enfermedad se agrave.
❏ Evitar el estrés y mantener un descanso adecuado.

CUADRO CLÍNICO

● Evolución no mayor de 24-36 horas:

❏ Hiporexia
❏ Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha.
❏ Náusea y/o vómitos.
❏ Estado subfebril y luego hipertermia 37,5°-38,5°
 ● Evolución mayor de 36-48 hrs:
Si el paciente no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen:
❏ Facies séptica
❏ Taquipnea
❏ Taquicardia
❏ Deshidratación
❏ Aliento cetónico
❏ Dolor más generalizado (flanco, fosa ilíaca derecha, hipogastrio, flanco
contralateral, o generalizado).
❏ Hipertermia mayor de 38 - 38,5°.
❏ Dolor a la descompresión

Signos de presentación.

Triángulo apendicular:
❏ Punto de Mc Burney: Línea entre cicatriz umbilical y espina iliaca
anteroinferior en la unión del tercio externo con el tercio medio.
❏ Punto de Morris: Línea ente cicatriz umbilical y espina iliaca anteroinferior en
la unión del tercio interno con el tercio medio.
❏ Punto de Lanz: Línea entre ambas espinas iliacas antero inferiores (línea
bicilíaca) en la intersección con el borde lateral del recto mayor del abdomen.

❏ Signo del psoas:

Paciente acostado sobre el lado izquierdo se extiende con lentitud el muslo derecho,
positivo si hay dolor a la extensión.

❏ Signo del obturador:

Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera
hacia adentro.
❏ Signo de Blumberg:
Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha después de
ejercer presión profunda sobre esta.
❏ Signo de Rovsing:
Sensación de dolor en fosa iliaca derecha al ejercer presión profunda sobre la fosa
iliaca izquierda.
❏ Signo de Talo percusión
Dolor en FID con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el miembro
pélvico derecho y golpear ligeramente en el talón.
DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por laboratorio:

❏ Marcada leucocitosis (cifras de recuento de entre 20.000 y 30.000/mm3).
❏ Aumento de cuerpos cetónicos, asociado a ayuno prolongado y a liberación
de mediadores inflamatorios antiinsulínicos.
❏ Proteína C reactiva y la eritrosedimentación suelen estar aumentadas.

Diagnóstico por imagen:

Ecografía:
❏ Diámetro apendicular mayor a 6mm
❏ Grosor mayor a 2mm
❏ Inflamación periapendicular
❏ Presencia de fecalitos
❏ Signo de punta de flecha

Radiografía simple de abdomen:

❏ Aire libre fuera de la luz intestinal
❏ Presencia de un fecalito (5%-15%)
❏ Aumento de la distancia de separación entre Íleo regional luz intestinal y la
grasa extraperitoneal
❏ Asa centinela
❏ Borramiento del borde derecho del psoas
❏ Presencia de una imagen con efecto de masa
❏ Posición antálgica de la columna lumbar radio-opaca en la FID.

Tomografía Computada.
❏ Observación de apéndice inflamado y engrosado
❏ Apéndice con diámetro superior a 7 mm
❏ Con realce mural o «signo de la diana»
❏ El líquido o el gas periapendiculares son altamente indicativos de apendicitis
y perforación.

Resonancia Magnética
❏ Se reserva para las embarazadas, y se realiza sin agentes de contraste
❏ Aumento del diámetro apendicular (> 7 mm)
❏ Engrosamiento (> 2 mm)
❏ Presencia de inflamación
❏ Sensibilidad del 100%, especificidad del 98%
TRATAMIENTO

Intervención quirúrgica temprana

❏ Asegurar la hidratación adecuada

❏ Corregir anormalidades electrolíticas
❏ Abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes
❏ Antibióticos preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas

❏ Apendicitis aguda simple: Protección con antibióticos por 24 h

❏ Apendicitis perforada o gangrenosa. Continuar antibióticos hasta no tener
fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal
❏ Infecciones de gravedad leve a moderada: Cefoxitina, cefotetan o ticarcilina y
ácido clavulánico.
❏ Infecciones más graves: Régimen con un fármaco único mediante
carbapenémicos o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera
generación, monobactam o un aminoglucósido, además de protección contra
anaerobios con clindamicina o metronidazol.

Apendicectomía abierta

❏ Incisión de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el CID

❏ Localizar el apéndice
❏ Disecar con el corte del mesoapéndice
❏ Teniendo cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular
❏ Tratar el muñón del apéndice
❏ Ligadura simple o ligadura e inversión con sutura en bolsa de tabaco
❏ Irrigar la cavidad peritoneal y se cierra la herida por planos
❏ Perforación o gangrena en adultos: Dejar abiertos la piel y el tejido
❏ subcutáneos y permitir que cicatricen por segunda intención o cerrarse cuatro
a cinco días más tarde en un cierre primario tardío

Laparoscopica

❏ 3 puertos (cuatro para disecar un apéndice retrocecal)

❏ Un trocar en el ombligo (10 mm)
❏ Un segundo trocar en posición suprapúbica o en CII (10 o 12 mm)
❏ Tercer trocar (5 mm) casi siempre en el CII, el epigastrio o el CSD
❏ Al inicio se explora el abdomen para excluir otra anomalía
❏ Se identifica el apéndice si se sigue la tenia anterior hasta su base
❏ Disección en la base del apéndice
❏ Se aseguran y cortan por separado el mesenterio y la base del apéndice
 ❏ Extraer el apéndice de cavidad abdominal a través del sitio de un trocar
dentro de una bolsa para recuperación
❏ Valorar hemostasia de la base del apéndice y el mesoapéndice
❏ Debe irrigar el CID
❏ Se quitan los trocares bajo visión directa

COMPLICACIONES

Perforación
❏ Dolor más intenso y Fiebre >39°C - Glóbulos blancos >18,000 cels/mm3
Puede llevar a una peritonitis

Absceso apendicular
❏ Perforación localizada por adherencias del epiplón y el efecto tapón del
fecalito

Peritonitis
❏ Si la contaminación se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco
de Douglas o por la gotera cólica derecha
❏ Aumenta hipersensibilidad y rigidez abdominal, fiebre elevada

Pileflebitis
❏ Tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal
❏ Fiebre, escalofríos, ictericia leve, abscesos hepáticos
❏ TC. Descubrir trombosis y gas en vena porta

CONCLUSIONES

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico y la

cirugía de urgencia médica más frecuente realizada en un hospital general.
Esta puede presentarse de forma atípica debido a sus variaciones de localización
intraabdominal, las cuales han cambiado en frecuencia como lo han demostrado
diversos estudios en la última década, por lo que se resalta la importancia de la
sospecha diagnóstica y el uso de escalas predictoras validadas para su diagnóstico
temprano y tratamiento oportuno.
BIBLIOGRAFÍA

-Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE.
Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
-Cedillo, E., Anel, I., Vela, S., Cano, R. G., Castillo, J. O., Gartz-tondorf, R., … México, M. (2012).
Sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda
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-Rebollar González R. C., García Álvarez J., Trejo Téllez R. (2009), Apendicitis aguda, 76(4), pg.
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-Cuervo, Jose Luis, Apendicitis aguda, Rev. Hosp. Niños (Buenos Aires) 2014;56(252): pag. 15-31,
Disponible en: http://revistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2014/04/15-31-Apendicitis.pdf
-MOORE, DALLEY. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. Editorial Médica Panamericana.
Ed. 4ª. 2002.

-Guia de referencia rápida diagnóstico de apendicitis aguda, IMSS, México, Disponible

en:http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/031GRR.pdf