Atls-2018 Politrauma Manejo Inicial - Traducido

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RESUMEN DEL CURSO: PROPÓSITO, HISTORIA Y
CONCEPTOS DEL PROGRAMA ATLS
Objetivos del programa Al completar el curso para estudiantes de ATLS, el
participante podrá:
El curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) proporciona 1. Demostrar los conceptos y principios de las evaluaciones
a sus participantes un método seguro y confiable para el primaria y secundaria del paciente.
tratamiento inmediato de pacientes lesionados y los 2. Establecer prioridades de manejo en una situación de trauma.
conocimientos básicos necesarios para:
1. Evaluar la condición de un paciente de forma rápida y precisa. 3. Iniciar el manejo primario y secundario necesario para el manejo
de emergencia de condiciones agudas que amenazan la vida
2. Reanimar y estabilizar a los pacientes según la prioridad.
de manera oportuna.
4. En una simulación dada, demostrar las siguientes habilidades,
3. Determinar si las necesidades de un paciente exceden los
que a menudo se requieren durante la evaluación inicial y
recursos de un centro y/o la capacidad de un proveedor.
el tratamiento de pacientes con lesiones múltiples:
4. Arregle apropiadamente para el paciente
traslado interhospitalario o intrahospitalario. a. Evaluación primaria y secundaria de un paciente con lesiones
múltiples simuladas
5. Garantizar que se brinde una atención óptima y que el
el nivel de atención no se deteriora en ningún momento durante b. Establecimiento de una vía aérea permeable e inicio de
ventilaciones asistidas
el proceso de evaluación, reanimación o transferencia.
C. Intubación orotraqueal en maniquíes adultos e infantes
Objetivos del Curso d. Pulsioximetría y detección de dióxido de carbono en gas
exhalado
mi. Cricotiroidotomía
El contenido y las habilidades que se presentan en este
F. Evaluación y tratamiento de un paciente en estado
curso están diseñados para ayudar a los médicos a brindar
de shock, en particular el reconocimiento de una
atención de emergencia a pacientes con traumatismos. El
hemorragia que amenaza la vida
concepto de la “ hora dorada” enfatiza la urgencia necesaria
para el tratamiento exitoso de pacientes lesionados y no gramo. Acceso intraóseo
pretende representar un período de tiempo fijo de 60
H. Descompresión pleural a través de la inserción de una aguja o
minutos. Más bien, es la ventana de oportunidad durante un dedo y un tubo torácico
la cual los médicos pueden tener un impacto positivo en la
morbilidad y mortalidad asociadas con las lesiones. El i. Reconocimiento del taponamiento cardíaco y
curso ATLS proporciona la información y las habilidades tratamiento adecuado
esenciales para que los médicos identifiquen y traten j. Identificación clínica y radiográfica de lesiones torácicas
lesiones potencialmente mortales y potencialmente
mortales bajo las presiones extremas asociadas con el
k. Uso de lavado peritoneal, ultrasonido (FAST),
cuidado de estos pacientes en el entorno acelerado y la
y tomografía computarizada (TC) en la evaluación abdominal
ansiedad de una sala de trauma. El curso ATLS es
aplicable a los médicos en una variedad de situaciones. Es
tan relevante para los proveedores en una gran instalación yo Evaluación y tratamiento de un paciente con
de enseñanza en América del Norte o Europa como lo es lesión cerebral, incluido el uso del nuevo Glasgow
en una nación en desarrollo con instalaciones rudimentarias. Puntuación de la escala de coma y tomografía computarizada del cerebro
xxix
xxx RESUMEN DEL CURSO
metro. Protección de la médula espinal y evaluación
radiográfica y clínica de lesiones de columna
norte. Evaluación de traumatismos musculoesqueléticos y
gestión
La necesidad
Según la información más actualizada de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), cada minuto mueren más de nueve
personas por lesiones o violencia, y 5,8 millones de personas
de todas las edades y grupos económicos mueren cada año
por lesiones no intencionales y violencia (n FIGURA 1). La
carga de lesiones es aún más significativa, ya que representa
el 18% del total de enfermedades del mundo. Los accidentes n FIGURA 2 Distribución de la mortalidad global por lesiones por causa. La
categoría "Otros" incluye asfixia, asfixia, asfixia, mordeduras de animales y
automovilísticos (referidos como lesiones de tránsito en la
venenosas, hipotermia e hipertermia, así como desastres naturales. Datos de
FIGURA 2) por sí solos causan más de 1 millón de muertes al Global Burden of Disease, 2004. Reproducido con permiso de Injuries and Violence:
año y se estima que entre 20 y 50 millones de lesiones The Facts. Ginebra: Departamento de Prevención de Traumatismos y Violencia de
graves ; son la principal causa de muerte por lesiones en todo la Organización Mundial de la Salud; 2010.
el mundo. Las mejoras en los esfuerzos de control de lesiones
están teniendo un impacto en la mayoría de los países
desarrollados, donde el trauma sigue siendo la principal causa
de muerte en personas de 1 a 44 años de edad. Distribución trimodal de muertes
Significativamente, más del 90% de los accidentes automovilísticos ocurren en el mundo en desarrollo.
Se espera que las muertes relacionadas con lesiones aumenten
drásticamente para 2020, y se prevé que las muertes por accidentes Descrita por primera vez en 1982, la distribución trimodal de
automovilísticos aumenten en un 80 % con respecto a las tasas muertes implica que la muerte por lesiones ocurre en uno de
actuales en los países de ingresos bajos y medianos. tres períodos o picos. El primer pico se produce dentro
n FIGURA 1 Tasa de mortalidad por accidentes de tránsito, 2013. Reproducido con permiso de la Galería de mapas del Observatorio de Salud Global. Ginebra: Departamento de
Prevención de Traumatismos y Violencia de la Organización Mundial de la Salud; 2016.
xxi RESUMEN DEL CURSO
segundos a minutos de lesión. Durante este período inicial, las muertes la distribución temporal de las muertes por trauma en comparación con la
generalmente resultan de la apnea debido a una lesión cerebral grave o distribución trimodal histórica.
de la médula espinal alta o la ruptura del corazón, la aorta u otros vasos
sanguíneos grandes. Muy pocos de estos pacientes pueden salvarse
debido a la gravedad de sus lesiones. Historia
Solo la prevención puede reducir significativamente este pico de muertes
relacionadas con traumatismos.
El segundo pico ocurre entre minutos y varias horas después de la La prestación de atención traumatológica en los Estados Unidos antes de
lesión. Las muertes que ocurren durante este período generalmente se 1980 era, en el mejor de los casos, inconsistente. En febrero de 1976,
deben a hematomas subdurales y epidurales, hemoneumotórax, ruptura ocurrió una tragedia que cambió la atención traumatológica en la “primera
del bazo, laceraciones del hígado, fracturas pélvicas y/o múltiples otras hora” de los pacientes lesionados en los Estados Unidos y en gran parte
lesiones asociadas con una pérdida significativa de sangre. La hora del resto del mundo. Un cirujano ortopédico pilotaba su avión y se estrelló
dorada de la atención después de una lesión se caracteriza por la en un campo de maíz rural de Nebraska. El cirujano sufrió heridas graves,
necesidad de una evaluación y reanimación rápidas, que son los principios tres de sus hijos sufrieron heridas críticas y un niño sufrió heridas leves.
fundamentales de Advanced Trauma Life Support. Su esposa murió instantáneamente. La atención que él y su familia
recibieron posteriormente fue inadecuada para los estándares de la
época. El cirujano, reconociendo lo inadecuado de su tratamiento , afirmó:
El tercer pico, que ocurre varios días o semanas después de la lesión “Cuando puedo brindar una mejor atención en el campo con recursos
inicial, se debe con mayor frecuencia a sepsis y disfunciones de múltiples limitados que la que mis hijos y yo recibimos en el centro de atención
órganos y sistemas. La atención brindada durante cada uno de los primaria, hay algo mal en el sistema, y el sistema ha fallado. ser cambiado.”
períodos anteriores afecta los resultados durante esta etapa. La primera
y todas las personas subsiguientes que atiendan al paciente lesionado
tienen un efecto directo en el resultado a largo plazo.
La distribución temporal de las muertes refleja los avances Un grupo de cirujanos y médicos de práctica privada en Nebraska, la
locales y las capacidades de los sistemas de trauma. El Lincoln Medical Education Foundation y el Mobile Heart Team Nurses del
desarrollo de capacitación estandarizada en trauma, mejor área de Lincoln, con la ayuda del University of Nebraska Medical Center,
atención prehospitalaria y centros de trauma con equipos de el Nebraska State Committee on Trauma (COT) de la American El Colegio
trauma dedicados y protocolos establecidos para atender a de Cirujanos (ACS) y los Servicios Médicos de Emergencia del Sudeste
pacientes lesionados ha alterado el panorama. n La FIGURA 3 mde
uestra
Nebraska identificaron la necesidad de capacitación en soporte vital
avanzado para traumatismos. Un formato educativo combinado de
Distribución temporal de las muertes por trauma comparadas conferencias, demostraciones de habilidades para salvar vidas y
Con la Distribución Trimodal Histórica
experiencias prácticas de laboratorio formaron el curso prototipo de ATLS.
400
En 1978, el año del primer curso ATLS, se estrenó un nuevo enfoque
300
para brindar atención a las personas que sufren lesiones importantes que
Muertes Inmediatas
200 Muertes tempranas ponen en peligro la vida. Este curso prototipo de ATLS se probó en el

Muertes tardías
Trimodal histórico
campo junto con los Servicios Médicos de Emergencia del Sudeste de
Nebraska. Un año más tarde, el ACS COT, reconociendo el trauma como
150
una enfermedad quirúrgica, adoptó con entusiasmo el curso bajo el visto
Número
muertes
de
bueno del Colegio y lo incorporó como un programa educativo.
100
50
Este curso se basó en la suposición de que la
atención adecuada y oportuna podría mejorar
0
significativamente el resultado de los pacientes
0 1 2 3 4 1 2 345
Horas
lesionados. La intención original del Programa ATLS
era capacitar a médicos que no manejen traumas
n FIGURA 3 Distribución temporal de las muertes por trauma en
importantes a diario, y la audiencia principal del curso no ha ca
comparación con la distribución trimodal histórica. La línea negra
Sin embargo, hoy en día, el método ATLS es aceptado como un estándar
para
de 2la
representa la distribución trimodal histórica y las barras representan los datos del estudio "primera hora" de la atención traumatológica por muchos de los
010.
Reimpreso con permiso de Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, et al. La que brindan atención a los heridos, ya sea que el paciente sea tratado en
epidemiología cambiante de las muertes por trauma conduce a una distribución un área rural aislada o en un centro traumatológico de última generación.
bimodal. Proc (Baylor Univ Med Cent), 2010;23(4):349–354.
4 CAPÍTULO 1 n Evaluación inicial y manejo
evaluar rápidamente las lesiones e instituir una terapia
Al tratar a pacientes lesionados, los médicos
para preservar la vida. Debido a que el tiempo es
crucial, es esencial un enfoque sistemático que pueda aplicarse con
rapidez y precisión. Este enfoque, denominado “evaluación inicial”,
incluye los siguientes elementos:
• Preparación
• Triaje
• Encuesta primaria (ABCDE) con inmediata
reanimación de pacientes con lesiones que amenazan la vida
• Complementos de la revisión primaria y reanimación
• Consideración de la necesidad de traslado del paciente •
n FIGURA 11 Fase prehospitalaria . Durante la fase prehospitalaria, el
Encuesta secundaria (evaluación de pies a cabeza y
personal hace hincapié en el mantenimiento de las vías respiratorias, el control de la
historia del paciente) hemorragia externa y el shock, la inmovilización del paciente y el transporte inmediato
al centro apropiado más cercano, preferiblemente un centro traumatológico verificado.
• Anexos a la encuesta secundaria
• Monitoreo continuo posterior a la reanimación
11). Idealmente, el sistema prehospitalario está configurado para
y reevaluación
notificar al hospital receptor antes de que el personal transporte al
• Atención definitiva paciente desde la escena. Esto permite la movilización de los
miembros del equipo de trauma del hospital para que todo el personal
Las encuestas primaria y secundaria se repiten con y los recursos necesarios estén presentes en el departamento de
frecuencia para identificar cualquier cambio en el estado emergencias (ED) en el momento de la llegada del paciente.
del paciente que indique la necesidad de una intervención adicional.
La secuencia de evaluación presentada en este capítulo Durante la fase prehospitalaria, los proveedores hacen hincapié
refleja una progresión lineal o longitudinal de eventos. en el mantenimiento de las vías respiratorias, el control de la
Sin embargo, en una situación clínica real, muchas de estas hemorragia externa y el shock, la inmovilización del paciente y el
actividades ocurren simultáneamente. La progresión longitudinal del transporte inmediato al centro apropiado más cercano, preferiblemente
proceso de evaluación permite a los médicos la oportunidad de un centro traumatológico verificado. Los proveedores prehospitalarios
revisar mentalmente el progreso de la reanimación del trauma real. deben hacer todo lo posible para minimizar el tiempo en la escena,
un concepto respaldado por el Esquema de decisión de triaje de
Los principios de ATLS® guían la evaluación y campo, que se muestra en la (n FIGURA 12) y la aplicación móvil MyATLS.
reanimación de pacientes lesionados. Se requiere juicio También se pone énfasis en obtener y reportar la información
para determinar qué procedimientos son necesarios para necesaria para la clasificación en el hospital, incluido el momento de
pacientes individuales, ya que es posible que no los requieran la
todos.
lesión, los eventos relacionados con la lesión y el historial del
paciente. Los mecanismos de lesión pueden sugerir el grado de
lesión, así como lesiones específicas que el paciente necesita
preparación evaluar y tratar.
El Comité de Soporte Vital Prehospitalario en Trauma
de la Asociación Nacional de Técnicos Médicos de
La preparación para pacientes traumatizados ocurre en dos Emergencia , en cooperación con el Comité de Trauma
escenarios clínicos diferentes: en el campo y en el hospital. Primero, (COT) del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS),
durante la fase prehospitalaria, los eventos se coordinan con los ha desarrollado el curso de Soporte Vital Prehospitalario
médicos del hospital receptor. En segundo lugar, durante la fase en Trauma (PHTLS). PHTLS es similar al curso ATLS
hospitalaria, se realizan los preparativos para facilitar la reanimación en formato, aunque aborda la atención prehospitalaria
rápida del paciente traumatizado. de pacientes lesionados.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la posibilidad
de acceder a la dirección médica en línea (es decir, control médico
Fase Prehospitalaria directo) pueden facilitar y mejorar la atención iniciada en el campo.
La revisión multidisciplinaria periódica de la atención al paciente a
La coordinación con las agencias y el personal prehospitalario través de un proceso de mejora de la calidad es un componente
puede acelerar en gran medida el tratamiento en el campo (n FIGURA esencial del programa de trauma de cada hospital.
n VOLVER A LA TABLA DE CONTENIDOS
PREPARACIÓN 5
n FIGURA 12 Esquema de decisión de triaje de campo
Fase Hospitalaria
La planificación anticipada para la llegada de pacientes con trauma es
esencial (consulte la lista de verificación de alerta previa en la aplicación
móvil MyATLS). El traspaso entre los proveedores prehospitalarios y los del
hospital receptor debe ser un proceso fluido, dirigido por el líder del equipo
de trauma, que garantice que toda la información importante esté disponible
para todo el equipo. Los aspectos críticos de la preparación hospitalaria
incluyen los siguientes:
• Se dispone de un área de reanimación para pacientes
traumatizados.
• El equipo de vías respiratorias que funcione correctamente (p. ej.,
laringoscopios y tubos endotraqueales) se organiza, prueba n FIGURA 13 Los miembros del equipo de trauma están capacitados para usar
y coloca estratégicamente para que sea fácilmente accesible. precauciones, incluyendo máscara facial, protección para los ojos, bata
impermeable y guantes, cuando entre en contacto con fluidos corporales.
• Soluciones cristaloides intravenosas calentadas
La prioridad de clasificación y tratamiento incluye la gravedad de la lesión,
estén inmediatamente disponibles para la perfusión, al igual que
la capacidad de supervivencia y los recursos disponibles.
los dispositivos de monitorización adecuados.
El triaje también incluye la clasificación de pacientes en el campo para
• Existe un protocolo para solicitar asistencia médica adicional, ayudar a determinar el centro médico receptor adecuado. La activación del
así como un medio para garantizar respuestas rápidas por equipo de trauma puede considerarse para pacientes con lesiones graves.
parte del personal de laboratorio y radiología. El personal prehospitalario y sus directores médicos son responsables de
asegurar que los pacientes apropiados lleguen a los hospitales apropiados.
• Acuerdos de traslado con trauma comprobado
Por ejemplo, llevar a un paciente que ha sufrido un trauma severo a un
los centros están establecidos y en funcionamiento. (Consulte hospital que no sea un centro de trauma es inapropiado cuando dicho
los recursos de ACS COT para el cuidado óptimo del centro está disponible (consulte la FIGURA 12). La calificación de
Paciente Lesionado, 2014). traumatismos prehospitalarios a menudo es útil para identificar a los
pacientes con lesiones graves que justifican el traslado a un centro de
Debido a las preocupaciones sobre las enfermedades traumatología. (Consulte Puntuaciones de trauma: revisadas y pediátricas).
transmisibles, en particular la hepatitis y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), los Centros para el Las situaciones de triaje se clasifican como víctimas múltiples o víctimas
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y otras masivas.
agencias de salud recomiendan enfáticamente el uso de
precauciones estándar (por ejemplo, mascarilla, protección
para los ojos, impermeables). bata y guantes) al entrar en bajas múltiples
contacto con fluidos corporales (n FIGURA 13). El COT de
la ACS considera que estas son precauciones mínimas y de Los incidentes con víctimas múltiples son aquellos en los que el número de
protección para todos los proveedores de atención médica. pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad del centro
Las precauciones estándar también son un requisito de la para brindar atención.
Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) en los E stados
En Unidos.
tales casos, se trata primero a los pacientes con problemas que
amenazan la vida y aquellos que sufren lesiones multisistémicas .
triaje
Víctimas masivas
El triaje implica la clasificación de los pacientes en función
de los recursos necesarios para el tratamiento y los recursos En eventos con víctimas en masa, la cantidad de pacientes y la gravedad
que están realmente disponibles. El orden de tratamiento se de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal. En
basa en las prioridades ABC (vía aérea con protección de tales casos, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de supervivencia
columna cervical, respiración y circulación con control de y requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y
hemorragia). Otros factores que pueden afectar
ENCUESTA PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA 7
el personal es tratado primero. (Consulte el Apéndice D: Manejo de amenaza, se aborda primero la anormalidad que representa la mayor
desastres y preparación para emergencias). amenaza para la vida.
Recuerde que los procedimientos de evaluación y gestión
priorizados descritos en este capítulo se presentan como pasos
Encuesta primaria con secuenciales en orden de importancia y para garantizar la claridad; en
la práctica, estos pasos con frecuencia los realiza simultáneamente
Reanimación simultánea
un equipo de profesionales de la salud (consulte Trabajo en equipo,
en la página 19 y el Apéndice E).
Se evalúa a los pacientes y se establecen sus prioridades de
tratamiento, en función de sus lesiones, signos vitales y los mecanismos
de lesión. Las prioridades de tratamiento lógicas y secuenciales se
establecen en función de la evaluación general del paciente. Las Mantenimiento de la Vía Aérea con
funciones vitales del paciente deben evaluarse de manera rápida y RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL
eficiente. El manejo consiste en una evaluación primaria rápida con
reanimación simultánea de las funciones vitales, una evaluación Tras la evaluación inicial de un paciente traumatizado, primero evalúe
secundaria más detallada y el inicio de la atención definitiva (consulte las vías respiratorias para determinar la permeabilidad. Esta evaluación
el video Evaluación inicial en la aplicación móvil MyATLS). rápida de signos de obstrucción de las vías respiratorias incluye la
inspección de cuerpos extraños; identificar fracturas faciales,
La encuesta primaria abarca los ABCDE de la atención traumatológica mandibulares y/o traqueales/laríngeas y otras lesiones que pueden
e identifica las condiciones que amenazan la vida siguiendo esta provocar la obstrucción de las vías respiratorias; y succionar para
secuencia: eliminar la sangre acumulada o las secreciones que pueden provocar
o estar provocando una obstrucción de las vías respiratorias. Inicie las
• Mantenimiento de las vías respiratorias con restricción del movimiento de medidas para establecer una vía aérea permeable mientras restringe
la columna cervical el movimiento de la columna cervical.
Si el paciente puede comunicarse verbalmente, no es probable que
• Respiración y ventilación •
las vías respiratorias estén en peligro inmediato; sin embargo, es
Circulación con control de hemorragia • Incapacidad prudente evaluar repetidamente la permeabilidad de las vías
respiratorias . Además, los pacientes con lesiones graves en la cabeza
(evaluación del estado neurológico) • Exposición/Control
que tienen un nivel de conciencia alterado o una puntuación de 8 o
ambiental menos en la escala de coma de Glasgow (GCS) generalmente
requieren la colocación de una vía aérea definitiva (es decir, un tubo
Los médicos pueden evaluar rápidamente A, B, C y D en un paciente asegurado con manguito en la tráquea). (La GCS se explica y
traumatizado (evaluación de 10 segundos) identificándose , demuestra con más detalle en el Capítulo 6: Traumatismo craneal y la
preguntando al paciente su nombre y preguntando qué sucedió. Una aplicación MyATLS). Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular
respuesta adecuada sugiere que no hay un compromiso importante o elevación del mentón suele ser suficiente como intervención inicial.
de las vías respiratorias (es decir, la capacidad de hablar con claridad), Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la
la respiración no está gravemente comprometida (es decir, la colocación de una vía aérea orofaríngea puede ser útil temporalmente.
capacidad de generar movimiento de aire para permitir el habla) y el Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la
nivel de conciencia no está notablemente disminuido (es decir, lo capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.
suficientemente alerta como para describir lo que sucedió). La falta de
respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B, C o D El hallazgo de respuestas motoras sin propósito sugiere fuertemente
que justifican una evaluación y manejo urgentes. la necesidad de un manejo definitivo de las vías respiratorias. El
manejo de las vías respiratorias en pacientes pediátricos requiere el
Durante la revisión primaria, las condiciones que amenazan la conocimiento de las características anatómicas únicas de la posición
vida se identifican y tratan en una secuencia priorizada basada y el tamaño de la laringe en los niños, así como equipo especial
en los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente, porque (consulte el Capítulo 10: Traumatismos pediátricos).
al principio puede que no sea posible identificar lesiones
anatómicas específicas. Por ejemplo, el compromiso de las vías Al evaluar y controlar las vías respiratorias de un paciente, tenga
respiratorias puede ocurrir como consecuencia de un traumatismo mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna
craneoencefálico, lesiones que causan shock o traumatismo cervical. Con base en el mecanismo del trauma, suponga que existe
físico directo en las vías respiratorias. Independientemente de la una lesión en la columna. El examen neurológico por sí solo no
lesión que cause el compromiso de las vías respiratorias, la excluye el diagnóstico de lesión de la columna cervical. La columna
primera prioridad es el manejo de las vías respiratorias: despejar vertebral debe protegerse de la movilidad excesiva para evitar el
las vías respiratorias, succionar, administrar oxígeno y abrir y desarrollo o la progresión de un déficit. La columna cervical está
asegurar las vías respiratorias. Porque la secuencia priorizada se basa
en el grado de vida
protegida.
Trampa prevención
Equipo • Pruebe el equipo con regularidad.
falla • Asegurar equipo de repuesto y
las baterías están fácilmente disponibles.
Fracasado • Identificar pacientes con dificultades
intubación anatomía de las vías respiratorias.
• Identificar a los más experimentados/
administrador de vía aérea
calificado en
su equipo. • Garantizar el equipo adecuado
está disponible para rescatar a los fallidos
intento de vía aérea.
norte FIGURA 14 Técnica de restricción del movimiento de la columna cervical. • Esté preparado para realizar una vía aérea
Cuando se retira el collarín cervical, un miembro del equipo de quirúrgica.
traumatología estabiliza manualmente la cabeza y el cuello del paciente.
Pérdida progresiva • Reconocer el estado dinámico de la vía
con collar cervical. Cuando es necesario el manejo de las vías de las vías respiratorias aérea. •
respiratorias, se abre el collarín cervical y un miembro del equipo Reconocer las lesiones que pueden
restringe manualmente el movimiento de la columna cervical (n resultar en la pérdida progresiva de las vías
FIGURA 14). respiratorias. • Vuelva a evaluar con frecuencia al
Si bien se debe hacer todo lo posible para reconocer el compromiso paciente en busca de signos de deterioro de las vías respiratorias.
de la vía aérea de inmediato y asegurar una vía aérea definitiva, es
igualmente importante reconocer el potencial de pérdida progresiva
de la vía aérea. La reevaluación frecuente de la permeabilidad de las lesiones bronquiales. Estas lesiones deben identificarse durante la
vías respiratorias es esencial para identificar y tratar a los pacientes exploración primaria y, a menudo, requieren atención inmediata para
que están perdiendo la capacidad de mantener una vía respiratoria garantizar una ventilación eficaz. Debido a que un neumotórax a
adecuada. tensión compromete la ventilación y la circulación de manera dramática
Establecer una vía aérea quirúrgicamente si la intubación es y aguda, la descompresión torácica debe realizarse de inmediato
contraindicado o no se puede lograr. cuando se sospeche por evaluación clínica.
Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el
Respiración y Ventilación paciente no está intubado, el oxígeno debe administrarse mediante un
dispositivo de máscarareservorio para lograr una oxigenación óptima.
La permeabilidad de las vías respiratorias por sí sola no Utilice un oxímetro de pulso para controlar la adecuación de la
garantiza una ventilación adecuada. Se requiere un intercambio saturación de oxígeno de la hemoglobina. El neumotórax simple , el
de gases adecuado para maximizar la oxigenación y la hemotórax simple, las costillas fracturadas, el tórax inestable y la
eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor
función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el grado y generalmente se identifican durante el examen secundario.
diafragma; por lo tanto, los médicos deben examinar y evaluar Un neumotórax simple se puede convertir en un neumotórax a tensión
rápidamente cada componente. cuando se intuba al paciente y se le proporciona ventilación con
Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la presión positiva antes de descomprimir el neumotórax con un tubo
posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica, exponga el torácico.
cuello y el tórax del paciente. Realizar auscultación para asegurar el
flujo de gas en los pulmones. La inspección visual y la palpación El manejo de las vías respiratorias y la ventilación se describen con
pueden detectar lesiones en la pared torácica que pueden comprometer más detalle en el Capítulo 2.
la ventilación. La percusión del tórax también puede identificar
anomalías, pero durante una reanimación ruidosa esta evaluación
puede ser inexacta. Circulación con Control de Hemorragia
Las lesiones que afectan significativamente la ventilación a corto El compromiso circulatorio en pacientes traumatizados puede resultar
plazo incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax de una variedad de lesiones. El volumen de sangre, el gasto cardíaco
abierto y lesiones traqueales o y el sangrado son los principales problemas circulatorios a considerar.
ENCUESTA PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA 9
Volumen de sangre y gasto cardíaco el manejo puede incluir descompresión torácica y la aplicación
de un dispositivo estabilizador pélvico y/o
La hemorragia es la causa predominante de muertes o férulas para extremidades. El manejo definitivo puede requerir
prevenibles después de una lesión. Por lo tanto , la tratamiento radiológico quirúrgico o intervencionista y
identificación, el control rápido de la hemorragia y el inicio de estabilización pélvica y de huesos largos. Iniciar de forma
la reanimación son pasos cruciales en la evaluación y el manejo de precoz
estos placientes.
a consulta quirúrgica o los procedimientos de traslado
Una vez que se ha excluido el neumotórax a tensión como causa en estos pacientes.
del shock, considere que la hipotensión después de una lesión se El control definitivo de la hemorragia es fundamental, junto con
debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario. la reposición adecuada del volumen intravascular.
La evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico de un Debe establecerse el acceso vascular; por lo general, se colocan
paciente lesionado es esencial. Los elementos de la observación dos catéteres venosos periféricos de gran calibre para administrar
clínica que arrojan información importante en cuestión de segundos líquidos, sangre y plasma. Se obtienen muestras de sangre para
son el nivel de conciencia, la perfusión de la piel y el pulso. estudios hematológicos de referencia, incluida una prueba de
embarazo para todas las mujeres en edad fértil y tipo de sangre y
pruebas cruzadas. Para evaluar la presencia y el grado de shock,
• Nivel de conciencia: cuando se reduce el volumen de se obtienen gases en sangre y/o nivel de lactato . Cuando no se
sangre circulante, la perfusión cerebral puede verse puede acceder a los sitios periféricos , se puede utilizar la infusión
intraósea, el acceso venoso central o la incisión venosa, según las
gravemente afectada, lo que da como resultado un
nivel alterado de conciencia. lesiones del paciente y el nivel de habilidad del médico.
• Perfusión de la piel: este signo puede ser útil en la La reanimación agresiva y continuada con volumen no es un
evaluación de pacientes hipovolémicos lesionados. sustituto del control definitivo de la hemorragia.
Un paciente con piel rosada, especialmente en la cara El shock asociado con una lesión suele ser de origen hipovolémico.
y las extremidades, rara vez tiene hipovolemia crítica En tales casos, inicie la terapia de fluidos IV con cristaloides.
después de una lesión. Por el contrario, un Todas las soluciones intravenosas deben calentarse
paciente con hipovolemia puede tener la piel del rostro almacenándolas en un ambiente cálido (es decir, de 37 °C a 40 °C
cenicienta y gris y las extremidades pálidas. o de 98,6 °F a 104 °F) o administrarlas a través de dispositivos
de calentamiento de líquidos. Puede ser necesario un bolo de 1 L
• Pulso: un pulso rápido y filiforme suele ser un signo de de una solución isotónica para lograr una respuesta adecuada en
hipovolemia. Evalúe un pulso central (p. ej., arteria un paciente adulto. Si un paciente no responde a la terapia inicial
femoral o carótida) bilateralmente en cuanto a con cristaloides, debe recibir una transfusión de sangre. Los
calidad, frecuencia y regularidad. La ausencia de líquidos se administran con criterio, ya que se ha demostrado que
pulsos centrales que no se pueden atribuir a factores la reanimación agresiva antes de controlar la hemorragia aumenta
locales significa la necesidad de una acción de la mortalidad y la morbilidad.
reanimación inmediata.
Los pacientes con traumatismos graves tienen riesgo de
coagulopatía, que puede verse agravada por las medidas de
Sangrado reanimación. Esta condición establece potencialmente un ciclo de
sangrado continuo y reanimación adicional, que se puede mitigar
Identificar el origen del sangrado como externo o interno. mediante el uso de protocolos de transfusión masiva con
La hemorragia externa se identifica y controla durante la evaluación componentes sanguíneos administrados en proporciones bajas
primaria. La pérdida de sangre externa rápida se controla mediante predefinidas (consulte el Capítulo 3: Choque). Un estudio que
presión manual directa sobre la herida. evaluó a pacientes traumatizados que recibieron líquidos en el
Los torniquetes son efectivos en caso de exanguinación masiva servicio de urgencias encontró que la reanimación con cristaloides
de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica de más de 1,5 l aumentaba de forma independiente la razón de
en esa extremidad. Use un torniquete solo cuando la presión probabilidad de muerte. Algunos pacientes con lesiones graves
directa no sea efectiva y la vida del paciente esté en peligro. La llegan con coagulopatía ya establecida, lo que ha llevado a algunas
sujeción ciega puede provocar daños en los nervios y las venas. jurisdicciones a administrar ácido tranexámico de forma preventiva
en pacientes con lesiones graves. Los estudios militares europeos
Las principales áreas de hemorragia interna son el tórax, y estadounidenses demuestran una mejor supervivencia cuando
el abdomen, el retroperitoneo, la pelvis y los huesos largos. se administra ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores
La fuente de sangrado generalmente se identifica mediante a la lesión. Cuando se administra en bolo en el campo, la infusión
examen físico e imágenes (por ejemplo, radiografía de tórax, de seguimiento se administra durante 8 horas en el hospital
radiografía de pelvis, evaluación enfocada con ecografía para (consulte el Documento de orientación para el uso prehospitalario
trauma [FAST] o lavado peritoneal de diagnóstico [DPL]). Inmediato de ácido tranexámico en pacientes lesionados).
Discapacidad (Evaluación Neurológica) a la normalidad La temperatura corporal del paciente es una prioridad más
alta que la comodidad de los proveedores de atención médica, y se debe
Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de aumentar la temperatura del área de reanimación para minimizar la pérdida
conciencia del paciente y el tamaño y la reacción de las de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de fluidos de
pupilas; identifica la presencia de signos de lateralización; flujo alto para calentar fluidos cristaloides a 39 °C (102,2 °F). Cuando no
y determina el nivel de lesión de la médula espinal, si está se dispone de calentadores de líquidos , se puede utilizar un microondas
presente. para calentar líquidos cristaloides, pero nunca se debe utilizar para calentar
La GCS es un método rápido, simple y objetivo para hemoderivados.
determinar el nivel de conciencia. La puntuación motora
de la GCS se correlaciona con el resultado. Una
disminución en el nivel de conciencia de un paciente
Trampa prevención
puede indicar una disminución de la oxigenación y/o
perfusión cerebral, o puede ser causada por una lesión
• Asegurar un ambiente cálido.
cerebral directa. Un nivel alterado de conciencia indica la La hipotermia puede
estar presente en • Use mantas calientes.
necesidad de reevaluar inmediatamente el estado de
admisión. • Líquidos calientes antes
oxigenación, ventilación y perfusión del paciente . La
administrando
hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas
también pueden alterar el nivel de conciencia del paciente.
La hipotermia puede • Controlar la hemorragia rápidamente.
Hasta que se demuestre lo contrario, suponga siempre
desarrollarse después • Líquidos calientes antes
que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado
admisión. administrando
de una lesión del sistema nervioso central. Recuerde que
• Asegurar un ambiente cálido.
la intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a una lesión cerebral traumática.
• Use mantas calientes.
La lesión cerebral primaria resulta del efecto estructural de la lesión en
el cerebro. La prevención de la lesión cerebral secundaria mediante el
mantenimiento de una oxigenación y una perfusión adecuadas son los
principales objetivos del tratamiento inicial . Debido a que la evidencia de Adjuntos a la Primaria
lesión cerebral puede estar ausente o ser mínima en el momento de la
Encuesta con Resucitación
evaluación inicial, es crucial repetir el examen. Los pacientes con evidencia
de lesión cerebral deben recibir tratamiento en un centro que tenga el
personal y los recursos para anticipar y manejar las necesidades de estos Los complementos utilizados durante la evaluación
pacientes. Cuando los recursos para atender a estos pacientes no están primaria incluyen electrocardiografía continua, oximetría
disponibles, los arreglos para el traslado deben comenzar tan pronto como de pulso, monitoreo de dióxido de carbono (CO2 ),
se reconozca esta condición. evaluación de la frecuencia ventilatoria y medición de
gases en sangre arterial (ABG). Además, se pueden
De manera similar, consulte a un neurocirujano una vez que se reconozca colocar catéteres urinarios para controlar la producción de
una lesión cerebral. orina y evaluar la hematuria. Los catéteres gástricos
descomprimen la distensión y evalúan la evidencia de
sangre. Otras pruebas útiles incluyen lactato en sangre,
Exposición y Control Ambiental exámenes de rayos X (p. ej., tórax y pelvis), FAST,
evaluación enfocada extendida con ecografía para traumatismos (eFA
Durante la exploración primaria, desnude completamente al paciente, por Los parámetros fisiológicos como la frecuencia del pulso, la presión
lo general cortándole la ropa para facilitar un examen y una evaluación arterial, la presión del pulso, la frecuencia ventilatoria, los niveles de ABG,
completos. la temperatura corporal y la diuresis son medidas evaluables que reflejan
Después de completar la evaluación, cubra al paciente con mantas la idoneidad de la reanimación.
calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar que Los valores de estos parámetros deben obtenerse tan pronto como sea
desarrolle hipotermia en el área receptora del trauma. Caliente los líquidos práctico durante o después de completar el estudio primario y reevaluarse
intravenosos antes de infundirlos y mantenga un ambiente cálido. periódicamente.
La hipotermia puede estar presente cuando llega el paciente, o puede
desarrollarse rápidamente en el servicio de urgencias si el paciente no está Monitoreo electrocardiográfico
cubierto y se somete a una administración rápida de líquidos a temperatura
ambiente o sangre refrigerada. Debido a que la hipotermia es una La monitorización electrocardiográfica (ECG) de todos los pacientes
complicación potencialmente letal en pacientes lesionados, tome medidas traumatizados es importante. Las arritmias, que incluyen taquicardia
agresivas para prevenir la pérdida de calor corporal y restaurar la inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras y
temperatura corporal. cambios en el segmento ST, pueden
ADJUNTOS A LA ENCUESTA PRIMARIA CON REANIMACIÓN 11
indican lesión cardiaca contusa. La actividad eléctrica sin pulso fraguado, pH bajo y niveles de exceso de base indican shock; por
(PEA) puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a lo tanto, la tendencia de estos valores puede reflejar mejoras con
tensión y/o hipovolemia profunda. Cuando hay bradicardia, la reanimación.
conducción aberrante y latidos prematuros , se debe sospechar
inmediatamente hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia extrema
también produce disritmias. Catéteres urinarios y gástricos
La colocación de sondas urinarias y gástricas ocurre durante o
después de la exploración primaria.
Oximetría de pulso
La oximetría de pulso es un complemento valioso para Catéteres urinarios
monitorear la oxigenación en pacientes lesionados. Se coloca
un pequeño sensor en el dedo de la mano o del pie, el lóbulo La producción de orina es un indicador sensible del estado de
de la oreja u otro lugar conveniente. La mayoría de los volumen del paciente y refleja la perfusión renal.
dispositivos muestran la frecuencia del pulso y la saturación La monitorización de la diuresis se logra mejor
de oxígeno de forma continua. La absorción relativa de luz por mediante la inserción de una sonda vesical
parte de la oxihemoglobina (HbO) y la desoxihemoglobina se permanente. Además , se debe enviar una muestra
evalúa midiendo la cantidad de luz roja e infrarroja que emerge de orina para análisis de laboratorio de rutina. El
de los tejidos atravesados por rayos de luz y procesados por cateterismo transuretral de la vejiga está
el dispositivo, produciendo un nivel de saturación de oxígeno. contraindicado en pacientes que pueden tener una
lesión
La oximetría de pulso no mide la presión parcial de oxígeno o dióxido uretral. Sospeche una lesión uretral en
de carbono.
La medición cuantitativa de estos parámetros ocurre tan pronto presencia de sangre en el meato uretral o equimosis perineal.
como sea práctico y se repite periódicamente para establecer En consecuencia, no inserte un catéter urinario antes de
tendencias. examinar el perineo y los genitales. Cuando se sospeche lesión
Además, la saturación de hemoglobina del oxímetro de pulso uretral , confirme la integridad uretral realizando una uretrografía
debe compararse con el valor obtenido del análisis ABG. La retrógrada antes de insertar el catéter.
inconsistencia indica que una de las dos determinaciones es
errónea. A veces, las anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral
o hipertrofia prostática) impiden la colocación de sondas
vesicales permanentes, a pesar de la técnica adecuada. Los
Frecuencia ventilatoria, capnografía y no especialistas deben evitar la manipulación excesiva de la
Gases en Sangre Arterial uretra y el uso de instrumentación especializada. Consulte a
un urólogo temprano.
Las mediciones de frecuencia ventilatoria, capnografía y ABG
se utilizan para controlar la idoneidad de las respiraciones del
paciente. La ventilación se puede monitorear utilizando los Catéteres gástricos
niveles de dióxido de carbono de marea final. CO2 corriente final
se puede detectar mediante colorimetría, capnometría o Una sonda gástrica está indicada para descomprimir la distensión
capnografía, una técnica de monitorización no invasiva que del estómago, disminuir el riesgo de aspiración y detectar
proporciona información sobre la ventilación, la circulación y el hemorragia digestiva alta por traumatismo.
metabolismo del paciente . Debido a que los tubos endotraqueales La descompresión del estómago reduce el riesgo de aspiración,
se pueden desalojar cada vez que se mueve a un paciente, la pero no lo previene por completo. El contenido gástrico espeso y
capnografía se puede usar para confirmar la intubación de las semisólido no regresará a través de la sonda y colocar la sonda
vías respiratorias (frente al esófago). Sin embargo, la capnografía puede inducir el vómito. El tubo es efectivo solo si está
no confirma la posición correcta del tubo dentro de la tráquea correctamente colocado y conectado a la succión adecuada.
(consulte el Capítulo 2: Manejo de las vías respiratorias y la
ventilación). El CO2 espiratorio final también se puede utilizar para La sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre
un control estricto de la ventilación para evitar la hipoventilación y orofaríngea (es decir, tragada), inserción traumática o lesión real
la hiperventilación. Refleja el gasto cardíaco y se utiliza para en el tracto digestivo superior. Si se sabe o se sospecha una
predecir el retorno de la circulación espontánea (ROSC) durante fractura de la placa cribosa, inserte la sonda gástrica por vía oral
la RCP. para evitar el paso intracraneal.
Además de brindar información sobre la idoneidad de la En esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngea es
oxigenación y la ventilación, los valores de ABG brindan potencialmente peligrosa y se recomienda una vía oral.
información sobre el ácido base. en el trauma
mies, o son obesos. Se debe obtener una consulta quirúrgica antes de
Trampa prevención realizar este procedimiento en la mayoría de las circunstancias. Además, la
obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden comprometer las imágenes
Catéter gástrico • Esté preparado para hacer un favorroll obtenidas por FAST. El hallazgo de sangre intraabdominal indica la
la colocación puede paciente. necesidad de intervención quirúrgica en pacientes hemodinámicamente
inducir el vómito. • Asegúrese de que la succión sea inmediata. anormales. La presencia de sangre en FAST o DPL en el paciente

disponible. hemodinámicamente estable requiere la participación de un cirujano ya que
un cambio en la estabilidad del paciente puede indicar la necesidad de una
Oxímetro de pulso • Asegúrese de que la ubicación del oxímetro de intervención.
los hallazgos pueden ser pulso esté por encima del manguito de PA.
incorrecto. • Confirmar hallazgos con ABG
valores.
Considere la necesidad de
Transferencia de pacientes
Exámenes de rayos X y diagnóstico
Estudios Durante el reconocimiento primario con reanimación, el médico evaluador
suele obtener información suficiente para determinar la necesidad de
Use el examen de rayos X con prudencia y no demore la trasladar al paciente a otro centro para su atención definitiva. Este proceso
reanimación del paciente o la transferencia a atención de transferencia puede ser iniciado de inmediato por el personal
definitiva en pacientes que requieren un nivel de atención más alto.
administrativo bajo la dirección del líder del equipo de trauma mientras se
Las radiografías anteroposteriores (AP) de tórax y pélvicas a menudo realizan evaluaciones adicionales y medidas de reanimación. Es importante
brindan información para guiar los esfuerzos de resucitación de pacientes no retrasar el traslado para realizar una evaluación diagnóstica en
con trauma cerrado. Las radiografías de tórax pueden mostrar lesiones profundidad. Solo realice pruebas que mejoren la capacidad de resucitar,
potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación adicional, estabilizar y garantizar la transferencia segura del paciente. Una vez que
y las radiografías pélvicas pueden mostrar fracturas de la pelvis que pueden se ha tomado la decisión de trasladar a un paciente, la comunicación entre
indicar la necesidad de una transfusión de sangre temprana. Estas películas los médicos remitentes y receptores es fundamental.
se pueden tomar en el área de reanimación con una unidad de rayos X
portátil , pero no cuando vayan a interrumpir el proceso de reanimación (n
FIGURA 15). Obtenga radiografías de diagnóstico esenciales, incluso en
pacientes embarazadas. n La FIGURA 16 muestra un paciente monitoreado durante el transporte
de cuidados intensivos.
FAST, eFAST y DPL son herramientas útiles para la
detección rápida de sangre intraabdominal, neumotórax y
hemotórax. Su uso depende de la habilidad y experiencia
del clínico. DPL puede ser un desafío para realizar en
pacientes que están embarazadas, han tenido laparoto anterior
n FIGURA 15 Los estudios radiográficos son complementos importantes del n FIGURA 16 También se requiere atención vigilante cuando el traslado se lleva
examen primario. a cabo dentro de una institución.
ENCUESTA SECUNDARIA 13
Además, muchos pacientes obesos tienen enfermedad
Poblaciones Especiales
cardiopulmonar, lo que limita su capacidad para compensar las
lesiones y el estrés. La reanimación rápida con líquidos puede
Las poblaciones de pacientes que merecen una consideración exacerbar sus comorbilidades subyacentes.
especial durante la evaluación inicial son niños, mujeres Debido a su excelente condición física, es posible que los atletas
embarazadas, adultos mayores, pacientes obesos y atletas. no manifiesten signos tempranos de shock, como taquicardia y
Las prioridades para el cuidado de estos pacientes son las mismas taquipnea. También pueden tener presión arterial sistólica y diastólica
que para todos los pacientes traumatizados, pero estos individuos normalmente baja.
pueden tener respuestas fisiológicas que no siguen patrones
esperados y diferencias anatómicas que requieren equipo especial o
consideración. Encuesta Secundaria
Los pacientes pediátricos tienen una fisiología y una anatomía
únicas . Las cantidades de sangre, líquidos y medicamentos varían
según el tamaño del niño. Además, difieren los patrones de lesiones La evaluación secundaria no comienza hasta que se completa la
y el grado y la rapidez de la pérdida de calor. evaluación primaria (ABCDE), se están realizando esfuerzos de
Los niños suelen tener abundante reserva fisiológica y, a menudo, reanimación y se ha demostrado una mejoría de las funciones vitales
tienen pocos signos de hipovolemia, incluso después de una depleción del paciente. Cuando se dispone de personal adicional, se puede
grave de volumen. Cuando ocurre el deterioro, es precipitado y realizar parte de la encuesta secundaria mientras el resto del personal
catastrófico. Los problemas específicos relacionados con los pacientes se ocupa de la encuesta primaria. Este método no debe interferir de
pediátricos con trauma se abordan en el Capítulo 10: Trauma ninguna manera con la realización de la encuesta primaria, que es la
pediátrico. más alta prioridad.
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden
modificar la respuesta de la paciente a la lesión. El La revisión secundaria es una evaluación de la cabeza a los pies
reconocimiento temprano del embarazo mediante la palpación del paciente traumatizado, es decir, una historia clínica y un examen
del abdomen en busca de un útero grávido y las pruebas de físico completos, incluida la reevaluación de todos los signos vitales.
laboratorio (p. ej., gonadotropina coriónica humana [hCG]), así Cada región del cuerpo se examina completamente. La posibilidad
como la evaluación fetal temprana, son importantes para la de pasar por alto una lesión o no apreciar la importancia de una lesión
supervivencia materna y fetal . Los temas específicos es grande, especialmente en un paciente que no responde o es
relacionados con las pacientes embarazadas se abordan en el inestable. (Vea el video de la encuesta secundaria en MyATLS
Capítulo 12: Trauma en el embarazo y violencia de pareja íntima. aplicación movil.)
Aunque las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las
principales causas de muerte en los adultos mayores, el trauma
también es una causa creciente de muerte en esta población.
La reanimación de los adultos mayores amerita una atención Historia
especial . El proceso de envejecimiento disminuye la reserva
fisiológica de estos pacientes, y las enfermedades cardíacas, Cada evaluación médica completa incluye una historia del mecanismo
respiratorias y metabólicas crónicas pueden afectar su capacidad de la lesión. A menudo, dicha historia no se puede obtener de un
para responder a las lesiones de la misma manera que los pacientes paciente que ha sufrido un traumatismo; por lo tanto, el personal
más jóvenes. Las comorbilidades como diabetes, insuficiencia prehospitalario y la familia deben proporcionar esta información. El
cardíaca congestiva, arteriopatía coronaria, enfermedad pulmonar historial AMPLE es un mnemotécnico útil para este propósito:
obstructiva y restrictiva, coagulopatía, enfermedad hepática y
enfermedad vascular periférica son más comunes en pacientes de
edad avanzada y pueden afectar negativamente los resultados • Alergias
después de una lesión. Además, el uso a largo plazo de medicamentos
• Medicamentos que usa actualmente
puede alterar la respuesta fisiológica habitual a la lesión y, con
frecuencia, conduce a una reanimación excesiva o insuficiente en • Enfermedades pasadas/Embarazo
esta población de pacientes. A pesar de estos hechos, la mayoría de
• Última comida
los pacientes traumatizados de edad avanzada se recuperan cuando
reciben el tratamiento adecuado. Los problemas específicos de los • Eventos/ambiente relacionados con la lesión
adultos mayores con trauma se describen en el Capítulo 11: Trauma
geriátrico. El estado del paciente está muy influido por el mecanismo de la
Los pacientes obesos plantean un desafío particular en el lesión. El conocimiento del mecanismo de la lesión puede mejorar la
entorno de trauma, ya que su anatomía puede hacer que comprensión del estado fisiológico del paciente y proporcionar pistas
procedimientos como la intubación sean difíciles y peligrosos. sobre las lesiones anticipadas. Algunas lesiones se pueden predecir
Las pruebas de diagnóstico como FAST, DPL y CT también son más dcon
ifíciles.
base en la
tabla 11 mecanismos de lesión y patrones de lesión sospechosos
MECANISMO DE SOSPECHA DE LESIÓN MECANISMO DE SOSPECHA DE LESIÓN

LESIÓN PATRONES LESIÓN PATRONES
TRAUMATISMO CERRADO
impacto frontal, • Fractura de la columna cervical impacto trasero, • Lesión de la columna cervical

colisión de automóvil • Tórax inestable anterior automóvil • Lesión craneal
• Contusión miocárdica colisión • Lesión de tejido blando en el cuello
• Neumotórax
• Volante doblado
• Interrupción aórtica traumática Eyección de • La expulsión del vehículo impide
• Huella de rodilla,
salpicadero • Fractura de bazo o hígado vehículo una predicción significativa
• Fractura/dislocación posterior de cadera de los patrones de lesiones, pero
• Fractura en ojo de buey,
parabrisas y/o rodilla • Lesión en la coloca al paciente en mayor riesgo
cabeza de sufrir prácticamente todas las lesiones.
• Fracturas faciales mecanismos.
impacto lateral, • Esguince de cuello contralateral Vehículo de motor • Lesión craneal

colisión de automóvil • Lesión craneal impacto con • Interrupción aórtica traumática
• Fractura de la columna cervical peatonal • Lesiones viscerales abdominales
• Cofre lateral batiente • Extremidades inferiores/pelvis fracturadas
• Neumotórax
• Interrupción aórtica traumática
Caída de altura • Lesión craneal
• Rotura diafragmática • Lesión axial de la columna
• Fractura de bazo/hígado y/o riñón, • Lesiones viscerales abdominales
dependiendo del lado del impacto • Fractura de pelvis o acetábulo
• Fracturas bilaterales de las extremidades inferiores
• Fractura de pelvis o acetábulo
(incluyendo fracturas de calcáneo)
LESIÓN PENETRANTE LESIÓN TÉRMICA
Heridas de arma blanca quemaduras térmicas • Escara circunferencial en

• Pecho anterior • Taponamiento cardíaco si está dentro de extremidad o pecho
la "caja" • Trauma oculto (mecanismo de quemadura/
• hemotórax vía de escape)
• Neumotórax
• Hemoneumotórax quemaduras eléctricas • Arritmia cardíaca

• Mionecrosis/síndrome compartimental
• toraco izquierdo • Lesión del diafragma izquierdo/lesión
abdominal del bazo/hemoneumotórax
Quemaduras por inhalación • Envenenamiento por monóxido de carbono
• abdomen • Posible lesión visceral abdominal si hay • Inflamación de las vías respiratorias superiores
penetración peritoneal • Edema pulmonar
Heridas por arma de fuego (GSW)
• Troncal • Alta probabilidad de lesiones • La
trayectoria de GSW/proyectiles retenidos
ayuda a predecir lesiones
• Extremidad • Lesión neurovascular
• Fracturas
• Síndrome compartimental
dirección y cantidad de energía asociada con el mecanismo de lesión. obtenidos del personal prehospitalario. Las lesiones térmicas se abordan
(n TABLA 11) Los patrones de lesiones también están influenciados con más detalle en el Capítulo 9: Lesiones térmicas
por los grupos de edad y las actividades. y Apéndice B: Hipotermia y lesiones por calor.
Las lesiones se dividen en dos grandes categorías: trauma cerrado y
penetrante (ver Biomecánica de la lesión).
Otros tipos de lesiones para las que la información histórica es Ambiente peligroso
importante incluyen las lesiones térmicas y las causadas por entornos
peligrosos. Es importante obtener un historial de exposición a sustancias
químicas, toxinas y radiación por dos razones principales: estos
agentes pueden producir una variedad de disfunciones
Traumatismo cerrado pulmonares, cardíacas y de órganos internos en pacientes
lesionados, y pueden representar un peligro para los proveedores de atención
Los traumatismos cerrados a menudo resultan de colisiones Con frecuencia, el único medio de preparación del médico para tratar a
automovilísticas, caídas y otras lesiones relacionadas con el transporte, un paciente con antecedentes de exposición a un ambiente peligroso
la recreación y las ocupaciones. También puede resultar de la violencia es comprender los principios generales del manejo de tales condiciones
interpersonal. La información importante que se debe obtener sobre y establecer contacto inmediato con un Centro Regional de Control de
colisiones automovilísticas incluye el uso del cinturón de seguridad, la Intoxicaciones. Apéndice D: Gestión de desastres y preparación para
deformación del volante, la presencia y activación de dispositivos de emergencias proporciona información adicional sobre entornos
bolsas de aire, la dirección del impacto, los daños al automóvil en peligrosos.
términos de deformación importante o intrusión en el compartimiento de
pasajeros y la posición del paciente en el vehículo. La expulsión del
vehículo aumenta en gran medida la posibilidad de lesiones graves.
Examen físico
Durante el examen secundario, el examen físico sigue la secuencia de
Trauma Penetrante cabeza, estructuras maxilofaciales, columna cervical y cuello, tórax,
abdomen y pelvis, perineo/recto/vagina, sistema musculoesquelético y
En el traumatismo penetrante, los factores que determinan el tipo y la sistema neurológico.
extensión de la lesión y el tratamiento posterior incluyen la región del
cuerpo lesionada, los órganos en la trayectoria del objeto penetrante y
la velocidad del misil.
Por lo tanto, en las víctimas de disparos, la velocidad, el calibre, Cabeza
la supuesta trayectoria de la bala y la distancia desde el arma
hasta la herida pueden proporcionar pistas importantes sobre La evaluación secundaria comienza con la evaluación de la cabeza para
la extensión de la lesión. (Consulte Biomecánica de las lesiones). identificar todas las lesiones neurológicas relacionadas y cualquier otra
lesión importante. Debe examinarse todo el cuero cabelludo y la cabeza
en busca de laceraciones, contusiones y signos de fracturas. (Consulte
Lesión Térmica el Capítulo 6: Traumatismo craneal).
Debido a que el edema alrededor de los ojos puede impedir
Las quemaduras son un tipo significativo de traumatismo que puede posteriormente un examen a fondo, los ojos deben ser
ocurrir solo o junto con un traumatismo cerrado y/o penetrante como reevaluado para:
resultado, por ejemplo, de un automóvil en llamas, una explosión, la
caída de escombros o el intento de un paciente de escapar de un • Agudeza visual
incendio. Las lesiones por inhalación y el envenenamiento por monóxido
• Tamaño pupilar
de carbono a menudo complican las lesiones por quemaduras. La
información sobre las circunstancias de la lesión por quemadura puede • Hemorragia de la conjuntiva y/o fondo de ojo
aumentar el índice de sospecha de lesión por inhalación o exposición
• Lesión penetrante
tóxica por la combustión de plásticos y productos químicos.
La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra la • Lentes de contacto (quitar antes de que se produzca el edema)
pérdida de calor produce lesiones por frío locales o generalizadas. Se • Luxación del cristalino
puede producir una pérdida significativa de calor a temperaturas
moderadas (de 15 °C a 20 °C o de 59 °F a 68 °F) si la ropa mojada, la • Atrapamiento ocular
disminución de la actividad y/o la vasodilatación provocada por el
alcohol o las drogas comprometen la capacidad del paciente para Los médicos pueden realizar un examen rápido de
conservar el calor. Tal información histórica puede ser agudeza visual de ambos ojos pidiéndole al paciente que
dieciséis
CAPÍTULO 1 n Evaluación inicial y manejo
leer material impreso, como una tabla de Snellen de mano y tal lesión debe presumirse hasta que se complete la evaluación de la columna
o palabras en un equipo. Debe evaluarse la movilidad ocular cervical. La evaluación puede incluir series radiográficas y/o tomografías
para excluir el atrapamiento de músculos extraoculares computarizadas, que deben ser revisadas por un médico con experiencia en la
debido a fracturas orbitarias. Estos procedimientos detección radiográfica de fracturas de la columna cervical. La evaluación
frecuentemente identifican lesiones oculares que de otro radiográfica se puede evitar en pacientes que cumplen con los Criterios de bajo
modo no son aparentes. Apéndice A: Trauma Ocular riesgo (NLC) del Estudio nacional de utilización de radiografías X de emergencia
proporciona información detallada adicional sobre lesiones (NEXUS) o la Regla canadiense CSpine (CCR). (Consulte el Capítulo 7:
oculares. Traumatismos de la columna vertebral y de la médula espinal).
Estructuras Maxilofaciales El examen del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. La
sensibilidad de la columna cervical, el enfisema subcutáneo, la desviación traqueal
El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las estructuras óseas, la y la fractura laríngea pueden descubrirse en un examen detallado. Las arterias
evaluación de la oclusión, el examen intraoral y la evaluación de los tejidos carótidas deben palparse y auscultarse en busca de soplos. Un signo común de
blandos. una lesión potencial es una marca del cinturón de seguridad. La mayoría de las
El traumatismo maxilofacial que no se asocia con lesiones vasculares cervicales importantes son el resultado de una lesión
obstrucción de las vías respiratorias o hemorragia mayor penetrante; sin embargo, la fuerza contundente en el cuello o la lesión por tracción
debe tratarse solo después de que el paciente esté de la sujeción del arnés del hombro pueden provocar rotura, disección y trombosis
estabilizado y se hayan manejado las lesiones potencialmente de la íntima. La lesión carotídea contusa puede presentarse con coma o sin
mortales . A discreción de los especialistas apropiados, el hallazgos neurológicos. La angiografía por TC , la angiografía o la ultrasonografía
manejo definitivo puede retrasarse de manera segura sin dúplex pueden ser necesarias para excluir la posibilidad de una lesión vascular
comprometer la atención. Los pacientes con fracturas del cervical importante cuando el mecanismo de la lesión sugiere esta posibilidad.
tercio medio facial también pueden tener una fractura de la
placa cribosa. Para estos pacientes, la intubación gástrica debe realizarse por vía oral.
(Consulte el Capítulo 6: Traumatismo craneal).
La protección de una lesión de la columna cervical
Trampa prevención
potencialmente inestable es imperativa para los pacientes
que usan cualquier tipo de casco protector, y se debe tener
El edema facial en pacientes • Realizar ocular
mucho cuidado al quitarse el casco. La extracción del casco
con lesiones faciales masivas examen antes
se describe en el Capítulo 2: Manejo de las vías respiratorias
puede impedir una completa se desarrolla edema. •
y la ventilación.
Minimizar el desarrollo de edema
examen de la vista. Las lesiones penetrantes en el cuello pueden lesionar potencialmente varios
fuga por elevación de la
sistemas de órganos. Las heridas que se extienden a través del platisma no
cabecera de la cama
deben explorarse manualmente, palparse con instrumentos ni tratarse en el
(posición de Trendelenburg
servicio de urgencias por personas que no estén capacitadas para manejar tales
invertida cuando se
lesiones. Se indica consulta quirúrgica para su evaluación y manejo . El hallazgo
sospechan lesiones en la columna).
de hemorragia arterial activa, un hematoma en expansión, soplo arterial o
compromiso de las vías respiratorias por lo general requiere evaluación quirúrgica.
Algunos maxilofaciales • Mantener un alto índice de
las fracturas, como la fractura sospecha y obtener
nasal, las fracturas cigomáticas imágenes cuando
La parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe despertar la
sin desplazamiento y las fracturas necesario.
sospecha de una lesión de la raíz nerviosa cervical y debe documentarse con
del reborde orbitario, pueden ser • Reevalúe a los pacientes
precisión.
difíciles de identificar en las primeras con frecuencia.
etapas del proceso de evaluación.
Pecho
Columna cervical y cuello La evaluación visual del tórax, tanto anterior como posterior,
puede identificar condiciones tales como neumotórax abierto
Se debe suponer que los pacientes con traumatismo craneoencefálico o y grandes segmentos inestables. Una evaluación completa
maxilofacial tienen una lesión de la columna cervical (p. ej., fractura y/o lesión de de la pared torácica requiere la palpación de toda la caja
ligamentos), y se debe restringir el movimiento de la columna cervical . La torácica, incluidas las clavículas, las costillas y el esternón.
ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión en la columna cervical, La presión esternal puede ser dolorosa si el esternón está
fracturado o si hay separaciones costocondrales.
existir. Las contusiones y hematomas de la pared torácica alertarán Perineo, Recto y Vagina
al médico sobre la posibilidad de una lesión oculta.
Debe examinarse el perineo en busca de contusiones,
Una lesión torácica importante puede manifestarse con hematomas, laceraciones y hemorragia uretral. (Consulte
dolor, disnea e hipoxia. La evaluación incluye inspección, el Capítulo 5: Trauma abdominal y pélvico).
palpación, auscultación y percusión del tórax y una Se puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de
radiografía de tórax. La auscultación se realiza en la sangre dentro de la luz intestinal, la integridad de la pared rectal y
parte superior de la pared torácica anterior para el la calidad del tono del esfínter.
neumotórax y en las bases posteriores para el hemotórax. El examen vaginal debe realizarse en pacientes con riesgo de
Aunque los hallazgos auscultatorios pueden ser difíciles lesión vaginal. El médico debe evaluar la presencia de sangre en la
de evaluar en un ambiente ruidoso, pueden ser extremadamente útiles.
cúpula vaginal y laceraciones vaginales. Además, se deben realizar
Los sonidos cardíacos distantes y la disminución de la presión del pruebas de embarazo a todas las mujeres en edad fértil.
pulso pueden indicar un taponamiento cardíaco. Además, la
presencia de distensión de las venas del cuello sugiere taponamiento
cardíaco y neumotórax a tensión , aunque la hipovolemia asociada
puede minimizar o eliminar este hallazgo. La percusión del tórax Sistema musculoesquelético
demuestra hiperresonancia. Una radiografía de tórax o eFAST
pueden confirmar la presencia de un hemotórax o un neumotórax Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de
simple. contusiones y deformidades. Palpación de los huesos y examen.
Las fracturas de costillas pueden estar presentes, pero es posible
que no sean visibles en una radiografía. Un mediastino ensanchado
y otros signos radiográficos pueden sugerir una ruptura aórtica. Trampa prevención
(Consulte el Capítulo 4: Trauma torácico).
Las fracturas pélvicas pueden • Colocación de una faja pélvica
producir una gran pérdida de o la hoja puede limitar la pérdida de sangre
Abdomen y Pelvis sangre. de fracturas pélvicas.
• No manipule la pelvis repetida o
Las lesiones abdominales deben identificarse y tratarse vigorosamente en pacientes con fracturas,
agresivamente. Identificar la lesión específica es menos importante ya que los coágulos pueden desprenderse
que determinar si se requiere una intervención quirúrgica. Un
y aumentar la pérdida de sangre.
examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión
intraabdominal significativa. La observación estrecha y la
reevaluación frecuente del abdomen, preferiblemente por el mismo Fracturas de extremidades • Obtenga una imagen de cualquier área
observador, son importantes en el manejo del traumatismo sospechosa. • Realice reevaluaciones
y las lesiones son
abdominal cerrado, porque con el tiempo, los hallazgos abdominales particularmente frecuentes para identificar
del paciente pueden cambiar. La participación temprana de un
difíciles de cualquier hinchazón o equimosis
cirujano es esencial. en desarrollo. •
diagnosticar en pacientes
con lesiones en la cabeza Reconocer esa sutil
Las fracturas pélvicas pueden sospecharse por la identificación
o la médula espinal. los hallazgos en pacientes con
de equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto.
lesiones en la cabeza, como la limitación
El dolor a la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante del movimiento de una extremidad o la
en pacientes alertas. Además, la evaluación de los pulsos periféricos respuesta al estímulo de un área,
puede identificar lesiones vasculares. pueden ser los únicos indicios de la
presencia de una lesión.
Los pacientes con antecedentes de hipotensión
inexplicable, lesión neurológica, deterioro del sensorio Se puede desarrollar • Mantener un alto nivel de
secundario al alcohol u otras drogas y hallazgos el síndrome sospechar y reconocer lesiones
abdominales equívocos deben considerarse candidatos compartimental. con alto riesgo de desarrollar
para DPL, ecografía abdominal o, si los hallazgos síndrome compartimental (p. ej., fracturas
hemodinámicos son normales, TC del abdomen. Las de huesos largos, lesiones por
fracturas de la pelvis o de la parte inferior de la caja aplastamiento, isquemia prolongada
torácica también pueden dificultar un examen diagnóstico y lesiones térmicas circunferenciales).
preciso del abdomen, porque palpar el abdomen puede
provocar dolor en estas áreas. (Consulte el Capítulo 5: lesiones).
Trauma abdominal y pélvico).
para la sensibilidad y el movimiento anormal ayuda en la se detecta lesión. (Consulte el Capítulo 7: Traumatismos de la columna vertebral y
identificación de fracturas ocultas. de la médula espinal.)
Pueden existir lesiones importantes en las extremidades sin
que las fracturas sean evidentes en el examen o las radiografías.
Las roturas de ligamentos producen inestabilidad articular. Las Adjuntos a la
lesiones de la unidad músculo tendón interfieren con el movimiento
Encuesta Secundaria
activo de las estructuras afectadas. El deterioro de la sensación y/
o la pérdida de la fuerza de contracción muscular voluntaria pueden
ser causados por lesión nerviosa o isquemia, incluida la debida al Se pueden realizar pruebas de diagnóstico especializadas
síndrome compartimental. durante la revisión secundaria para identificar lesiones específicas.
El examen musculoesquelético no está completo sin un Estos incluyen exámenes de rayos X adicionales de la columna
examen de la espalda del paciente. A menos que se examine vertebral y las extremidades; Tomografías computarizadas de la
la espalda del paciente, pueden pasarse por alto lesiones cabeza, el tórax, el abdomen y la columna vertebral; urografía y
significativas. (Consulte el Capítulo 7: Traumatismo de la angiografía de contraste; ecografía transesofágica; broncoscopia;
columna vertebral y de la médula espinal, y el Capítulo 8: esofagoscopia; y otros procedimientos de diagnóstico (n FIGURA
Traumatismo musculoesquelético). 17).
Durante el examen secundario, se pueden obtener imágenes
completas de la columna cervical y toracolumbar si la atención del
Sistema neurológico paciente no se ve comprometida y el mecanismo de la lesión
sugiere la posibilidad de una lesión de la columna. Muchos centros
Un examen neurológico completo incluye la evaluación motora y de traumatología prescinden de las radiografías simples y utilizan
sensorial de las extremidades, así como la reevaluación del nivel en su lugar la TC para detectar lesiones en la columna.
de conciencia del paciente y el tamaño y la respuesta de las Debe mantenerse la restricción del movimiento de la columna hasta
pupilas. La puntuación GCS facilita la detección de cambios que se haya descartado una lesión de la columna. Se debe obtener
tempranos y tendencias en el estado neurológico del paciente. una radiografía de tórax AP y radiografías adicionales pertinentes
al sitio o sitios de sospecha de lesión. A menudo, estos
Se requiere una consulta temprana con un neurocirujano para procedimientos requieren el transporte del paciente a otras áreas
pacientes con lesiones en la cabeza. Supervise a los pacientes del hospital, donde el equipo y el personal para manejar
con frecuencia para detectar deterioro en el nivel de conciencia contingencias que amenazan la vida pueden no estar disponibles
y cambios en el examen neurológico, ya que estos hallazgos de inmediato. Por lo tanto, estas pruebas especializadas no deben
pueden reflejar el empeoramiento de una lesión intracraneal. Si realizarse hasta que el paciente haya sido examinado
un paciente con una lesión en la cabeza se deteriora cuidadosamente y su estado hemodinámico se haya normalizado.
neurológicamente, vuelva a evaluar la oxigenación, la Las lesiones perdidas se pueden minimizar manteniendo un alto
adecuación de la ventilación y la perfusión del cerebro (es decir, índice de sospecha y proporcionando un control continuo del estado
los ABCDE). Puede ser necesaria una intervención quirúrgica del paciente durante la realización de pruebas adicionales.
intracraneal o medidas para reducir la presión intracraneal . El
neurocirujano decidirá si condiciones tales como hematomas
epidurales y subdurales requieren evacuación y si las fracturas
de cráneo deprimidas necesitan intervención quirúrgica.
(Consulte el Capítulo 6: Traumatismo craneal).
Las fracturas de la columna torácica y lumbar y/o las lesiones
neurológicas deben considerarse en función de los hallazgos físicos
y el mecanismo de la lesión. Otras lesiones pueden enmascarar
los hallazgos físicos de las lesiones de la columna y pueden pasar
desapercibidas a menos que el médico obtenga las radiografías
adecuadas. Cualquier evidencia de pérdida de sensibilidad, parálisis
o debilidad sugiere una lesión importante en la columna vertebral o
el sistema nervioso periférico.
Los déficits neurológicos deben documentarse cuando se
identifiquen, incluso cuando sea necesaria la transferencia a otro
centro o médico para recibir atención especializada. Se requiere
protección de la médula espinal en todo momento hasta que se
descarte una lesión en la columna. Es necesaria una consulta n FIGURA 17 Se pueden realizar pruebas de diagnóstico especializadas
temprana con un neurocirujano o un cirujano ortopédico si hay una lesión
en la cla
durante olumna.
revisión secundaria para identificar lesiones específicas.
TRABAJO EN EQUIPO 19
Reevaluación Registros y Legales
Consideraciones
Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados
constantemente para garantizar que no se pasen por alto Las consideraciones legales específicas, incluidos los registros, el
nuevos hallazgos y para descubrir cualquier deterioro en los consentimiento para el tratamiento y las pruebas forenses, son relevantes
hallazgos observados anteriormente. A medida que se para los proveedores de ATLS.
manejan las lesiones iniciales que amenazan la vida , pueden
aparecer otros problemas igualmente potencialmente
mortales y lesiones menos graves, lo que puede afectar Registros
significativamente el pronóstico final del paciente. Un alto
índice de sospecha facilita el diagnóstico y manejo temprano. El mantenimiento de registros meticulosos es crucial durante la evaluación
Es esencial el control continuo de los signos vitales, la saturación de y el manejo del paciente, incluida la documentación de los tiempos de todos
oxígeno y la diuresis. Para pacientes adultos , es deseable mantener la los eventos. A menudo, más de un médico atiende a un paciente individual,
producción de orina a 0,5 ml/kg/h . En pacientes pediátricos mayores de 1 y los registros precisos son esenciales para que los médicos subsiguientes
año, una producción de 1 ml/kg/h suele ser adecuada. evalúen las necesidades y el estado clínico del paciente. El mantenimiento
de registros precisos durante la reanimación se puede facilitar asignando a
Los análisis periódicos de ABG y la monitorización del CO2 al final de la un miembro del equipo de trauma la responsabilidad principal de registrar y
espiración son útiles en algunos pacientes. cotejar con precisión toda la información de atención del paciente.
El alivio del dolor intenso es una parte importante del
tratamiento de los pacientes traumatizados. Muchas lesiones,
especialmente las musculoesqueléticas, producen dolor y Los problemas medicolegales surgen con frecuencia, y los
ansiedad en pacientes conscientes. La analgesia eficaz registros precisos son útiles para todas las personas involucradas.
suele requerir la administración de opiáceos o ansiolíticos Los informes cronológicos con diagramas de flujo ayudan a los
por vía intravenosa (deben evitarse las inyecciones médicos asistentes y consultores a evaluar rápidamente los
intramusculares ). Estos agentes se usan juiciosamente y en cambios en la condición del paciente. Consulte la hoja de flujo de
pequeñas dosis para lograr el nivel deseado de comodidad muestra de trauma y el Capítulo 13: Transferencia a cuidados definitivos.
del paciente y alivio de la ansiedad mientras se evita el
estado respiratorio o la depresión mental y los cambios hemodinámicos.
Consentimiento para Tratamiento
Cuidado Definitivo Se busca el consentimiento antes del tratamiento, si es posible. En
emergencias que amenazan la vida, a menudo no es posible obtener dicho
consentimiento. En estos casos, proporcione tratamiento primero y obtenga
Siempre que las necesidades de tratamiento del paciente excedan la el consentimiento formal después.
capacidad de la institución receptora, se considera la transferencia . Esta
decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el
conocimiento de las capacidades de la institución, incluido el equipo, los Pruebas forenses
recursos y el personal.
Si se sospecha de actividad delictiva junto con la lesión de un paciente, el
Las pautas de transferencia interhospitalaria ayudarán a determinar qué personal que atiende al paciente debe preservar la evidencia. Todos los
pacientes requieren el nivel más alto de atención traumatológica (consulte artículos, como ropa y balas, se guardan para el personal encargado de
Recursos para la atención óptima del paciente lesionado de ACS COT, hacer cumplir la ley. Las determinaciones de laboratorio de las
2014). Estas pautas tienen en cuenta el estado fisiológico del paciente, la concentraciones de alcohol en sangre y otras drogas pueden ser
lesión anatómica obvia , los mecanismos de lesión, las enfermedades particularmente pertinentes y tener implicaciones legales sustanciales.
concurrentes y otros factores que pueden alterar el pronóstico del paciente.
El personal quirúrgico y de urgencias utilizará estas pautas para determinar En muchos centros, los pacientes traumatizados son evaluados por un equipo
si el paciente requiere ser trasladado a un centro de traumatología o al
hospital adecuado más cercano capaz de brindar una atención más
especializada. Se elige el centro local apropiado más cercano, en función Trabajo en equipo
de sus capacidades generales para atender al paciente lesionado. El tema
de la transferencia se describe con más detalle en el Capítulo 13:
Transferencia a cuidados definitivos. cuyo tamaño y composición varía de una institución a
otra (n FIGURA 18). El equipo de trauma típicamente
incluye un líder de equipo, un administrador de vías respiratorias, las condiciones inmediatas que amenazan la vida son obvias (es
una enfermera de traumatología y un técnico de traumatología, así decir, una "transferencia de no intervención"). Un acrónimo útil para
como varios residentes y estudiantes de medicina. La especialidad administrar este paso es MIST:
del líder del equipo de traumatología y del administrador de la vía
aérea depende de la práctica local, pero deben tener un sólido • Mecanismo (y momento) de la lesión •
conocimiento práctico de los principios del ATLS.
Lesiones detectadas y sospechadas •
Para desempeñarse con eficacia, cada equipo de trauma debe
Síntomas y signos
tener un miembro que actúe como líder del equipo. El líder del
equipo supervisa, verifica y dirige la evaluación; idealmente él o ella • Tratamiento iniciado
no está directamente involucrado en la evaluación en sí. El líder del
equipo no es necesariamente la persona de mayor rango presente, A medida que avanza la evaluación ABC, es vital que cada
aunque debe estar capacitado en ATLS y en los conceptos básicos miembro sepa lo que los otros miembros han encontrado y/o están
de administración de equipos médicos. El líder del equipo supervisa haciendo. Este proceso se facilita al verbalizar cada acción y cada
la preparación para la llegada del paciente para garantizar una descubrimiento en voz alta sin que más de un miembro hable al
transición sin problemas del entorno prehospitalario al hospitalario. mismo tiempo. Las solicitudes y pedidos no se expresan en términos
Él o ella asigna roles y tareas a los miembros del equipo, asegurando generales, sino que se dirigen a un individuo, por su nombre. Ese
que cada participante tenga la capacitación necesaria para funcionar individuo luego repite la solicitud/pedido y luego confirma su
en el rol asignado. Los siguientes son algunos de los roles posibles, finalización y, en su caso, su resultado.
según el tamaño y la composición del equipo:
El líder del equipo verifica el progreso de la evaluación, resume
periódicamente los hallazgos y la condición del paciente y llama a
los consultores según sea necesario. También ordena exámenes
• Evaluación del paciente, incluida la evaluación y el adicionales y, cuando corresponde, sugiere/instruye el traslado del
manejo de las vías respiratorias paciente.
• Desvestirse y exponer al paciente
A lo largo del proceso, se espera que todos los miembros del
• Aplicación de equipos de monitoreo equipo hagan comentarios, hagan preguntas y ofrezcan sugerencias,
cuando corresponda. En ese caso, todos los demás miembros del
• Obtención de acceso intravenoso y extracción de sangre
equipo deben prestar atención y luego seguir las instrucciones del
• Servir como escribiente o registrador de reanimación líder del equipo.
actividad Cuando el paciente ha dejado el servicio de urgencias, el líder
del equipo lleva a cabo una sesión de "Después de la acción". En
A la llegada del paciente, el líder del equipo supervisa el traspaso esta sesión, el equipo aborda los aspectos técnicos y emocionales
por parte del personal de EMS, asegurándose de que ningún de la reanimación e identifica oportunidades para mejorar el
miembro del equipo comience a trabajar con el paciente a menos que desempeño del equipo.
Todos los capítulos posteriores contienen una característica
especial al final del capítulo titulada "Trabajo en equipo". Esta
característica destaca aspectos específicos del equipo de trauma
que se relacionan con el capítulo. El tema del trabajo en equipo
también se explora en detalle en el Apéndice E: Gestión de recursos
del equipo ATLS y Trauma.
1. La secuencia correcta de prioridades para la evaluación
Resumen del capítulo
de un paciente lesionado múltiple es la preparación; triaje;
encuesta primaria con reanimación; adjuntos a la encuesta
primaria y reanimación; considerar la necesidad de transferir
al paciente; encuesta secundaria, adjuntos a la encuesta
■ FIGURA 18 En muchos centros, los pacientes con traumatismos son evaluados por secundaria; reevaluación; y atención definitiva considerando
un equipo. Para desempeñarse con eficacia, cada equipo tiene un miembro que se nuevamente la necesidad de traslado.
desempeña como líder del equipo.
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