UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Proyecto de Evaluación y Diagnóstico

Autores:

● Sandra Karina Sosa Hidalgo

● Lizeth Saavedra Vilca

● Angela Lizeth Chipana Mamani

Asesor:

Mg. Otilia Salinas

Lima, Junio
 INFORME DE CASO PSICOLÓGICO (EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO)

I. Datos de filiación / Datos de identificación

● Nombres y apellidos / Denominación: Daniel

● Edad: 21 años

● Sexo: Masculino

● Lugar y fecha de nacimiento: 012/ 10/2001 ; Lima

● Grado de instrucción: Secundaria completa

● Hermanos: 0

● Ocupación: Estudiante / archivero

● Estado Civil: Soltero

● Status Socioeconómico: Medio

● Fecha y lugar de evaluación e informe: 26-05-2023; Centro Psicoayuda

Las sesiones fueron de entrevista, evaluación e informe que se dieron en 7

oportunidades las cuales fueron el 26 , 29, 30, 31 ,1 , 2 y 5 de mayo y

junio cada uno con una duración aproximada de 45 minutos y se dieron en

el área de psicología del Centro Psicoayuda. Una de esas sesiones fue con

la madre de familia del evaluado y de manera individual con Daniel con

la finalidad de poder obtener una mejor información y datos más

completos para un mejor diagnóstico y una evaluación.

II. Motivo de consulta

La madre refiere que: “Mi hijo tiene pocas relaciones interpersonales, estas
se presentaron desde su infancia, él no participa en actividades familiares,

evita compartir con nosotros.” También refirió que: “he notado que tiene

problemas de atención”. Asimismo, la madre menciona que su hijo ha

visitado con anterioridad a un psicólogo y psiquiatra recibiendo como

diagnóstico Trastorno de ansiedad y fobia social. Por otra parte,

mencionó que a los 12 años fue a un psiquiatra en el hospital Hermilio

Valdizán, en el cual notó mejoría tras llevar terapia grupal y

farmacológica, decidiendo que su hijo dejara de tomar los

medicamentos.

En diciembre del 2022, la madre menciona por medio de la universidad se

enteró de su hijo que había desaprobado varios cursos, y debido a eso

hecho la universidad lo penaliza dejándolo sin estudiar por un año.

PROBLEMA ACTUAL:

Daniel presenta desinterés en relacionarse y formar amistades, como

también en no ser parte de las actividades familiares, prefiriendo la

soledad, encerrándose en su cuarto y procrastinando en las actividades

pendientes.

En ocasiones muestra poca empatía y dificultad para aceptar errores, como

tolerancia a la frustración.

La madre tiene una pareja en la actualidad con la cual su hijo no ha podido

relacionarse y por lo que muestra rechazo y un comportamiento hostil

hacia él, dificultando su relación familiar.

III. Antecedentes / Contexto

3.1 Contexto Familiar

El evaluado en la actualidad conforma una familia nuclear, vive con su

madre y su familia materna con los que presenta buena relación, quienes son

las personas encargadas de cuidarlo y brindarle los cuidados básicos y

necesarios. El padre falleció por un accidente cerebro vascular, este suceso

se dio meses antes de que naciera Daniel.

3.2 Contexto académico

Historia educativa

Nivel inicial

Según lo mencionado por la madre, respecto a su rendimiento académico no presentó

dificultades, presentaba buenas notas, buen desarrollo psicomotor, con respecto a su

adaptación, no presentó problemas para interactuar con sus compañeros y docentes,

aunque era bastante tranquilo. Al culminar fue trasladado a otra institución porque el

colegio no contaba con nivel primaria.

Nivel Primaria

Según lo mencionado por el evaluado, comenta que durante esta etapa su rendimiento

académico no presentó dificultades, presentaba notas promedio a buenas, con referente a

su adaptación, no presentó problemas para interactuar con sus compañeros y docentes,

pero si le incomodaba su colegio religioso, por las constantes oraciones y actividades

que realizaban. Al culminar esa etapa escolar, su madre decidió cambiarlo porque el

colegio no contaba con nivel secundaria, sin embargo, anterior a ello fue cambiado en

tres ocasiones por motivos económicos.

Nivel Secundario

Fue trasladado a un colegio el primer año de secundaria en el cual no le gustaba la

infraestructura debido a que era pequeña y en el cual duró hasta el segundo grado con

notas promedio, luego fue trasladado a otra institución, en la que no le agradaron los
compañeros porque según comenta eran vulgares. Se mantuvo en los grados de tercero y

cuarto de secundaria, en este último, con notas bajas. Por último, fue trasladado a un

colegio matemático que era bastante rígido, teniendo dificultades al adaptarse a la

metodología, presentando bajas notas a pesar de tener un profesor particular.

Nivel superior

El examinado refiere que estuvo en una academia pre universitaria y postuló a una

universidad del estado en la que no llegó a ingresar por falta de confianza en sí mismo.

Luego ingresó a una universidad particular, pero no le gustó la plataforma virtual ni la

manera de gestión de pagos, por la que hizo el cambio de universidad, en esta última

tuvo notas bajas, no solía integrarse con sus compañeros por falta de desinterés en

socializar. En el tercer ciclo fue sancionado por reprobar la mayoría de los cursos desde

el primer ciclo. La madre no estaba enterada de este hecho, por lo que él evitó

comentárselo para que la madre no se enojar.

Sólo aprobó dos cursos, comenta que no entendía y que prefería estar en la biblioteca.

No tenía intención de tener amigos.

 IV. Genograma

Con respecto a la dinámica familiar, según lo recolectado en las entrevistas, presenta

características propias de una familia funcional, sin embargo, el evaluado trata de mantenerse al

margen; vive con su madre, sus abuelos y tíos de parte de su madre. Menciona que por lo general

tiene buena relación con la madre quien se preocupa por su evolución académica y ayuda en el

momento que necesite; así mismo, tiene buena relación con sus tíos José y Rubén, con quien

suele conversar en pocas ocasiones. Por otra parte, con sus tíos Ruben, Diomedes y Vladimir con
quienes tiene un trato y relación normal con poca cercanía.

Nancy es su madre de 44 años y su padre Edilberto quién que falleció a la edad de 35 años de un

derrame cerebral, estuvo conviviendo con la madre durante su periodo de gestación, teniendo

una relación muy buena y con mucho cariño entre los padres. La madre mantiene una relación

cercana con Daniel, sus abuelos maternos que son Diomedes y Alejandra, los cuales también

presenta tener una buena relación. Finalmente, tiene una buena relación con su tío José y Rubén,

así como también con sus primos Elmer y Kassandra.

V. Técnicas e instrumentos aplicados

Las técnicas e instrumentos a aplicar son los siguientes:

● Examen mental

Objetivo: Verificar las facultades del pensamiento del evaluado y descartar

problemas de deterioro cognitivo

Justificación: Se aplicó el examen mental, para verificar si se encuentra

orientado en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), así como sus

procesos cognitivos.

● El Inventario clínico multiaxial de Millon-IV

Objetivo: Evaluar y determinar rasgos de la personalidad personalidad

como la psicopatologías del evaluado

Justificación: Se realizó esta prueba ya que el Daniel presenta antecedentes

psicopatológicos.

● Test de Matrices Progresivas Avanzadas RAVEN

Objetivo: Evaluar la capacidad intelectual, razonamiento lógico y

capacidad de abstracción.

Justificación: Daniel presentó haber desaprobado distintos cursos como

también haberse cambiado de colegios y universidades en toda su etapa de

educación como formación

● Test de la figura Humana-Machover

Objetivo: Evaluar la personalidad, sentimientos y actitudes que son

proyectados, para ser complementado junto a otras evaluaciones.

 Justificación: Se realizó el test ya que presenta indicadores que requieren

que se evalúe la personalidad

● Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI

Objetivo: Evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por

sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y

aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo.

Justificación: Daniel presenta indicadores de ansiedad y como

antecedentes trastorno de ansiedad.

● Escala de evaluación del funcionamiento familiar FACES III

Objetivo: Evaluar dos de las dimensiones del Modelo Circumplejo de Sistemas

familiares y Maritales: la cohesión y la flexibilidad familiar.

Justificación: El evaluado presenta dificultades para la integración con su familia, para

ello buscamos saber cuál es la percepción, relación y autoridad dentro de esta.

● Test de retención visual de Benton

Objetivo: Evaluar la percepción, la memoria visual y las habilidades visoconstructivas,

descartando alguna lesión orgánica cerebral.

Justificación: Requiere que el evaluado se encuentre sin ningún daño cerebral que pueda

influenciar durante las demás pruebas e influenciar en el diagnóstico.

VI. Observación generales

Descripción del ambiente: La evaluación se llevó a cabo en un ambiente

cerrado, de paredes color blanco, el cual constaba de muebles, un escritorio,

y sillas, en la que se realizó la aplicación de las pruebas y entrevista.

Asimismo, el espacio era ventilado y con adecuada iluminación. Cabe

mencionar que no existieron distractores durante la aplicación de la prueba.

Descripción física del examinado: El evaluado de contextura bastante

delgada, estatura aproximadamente 1.58, cabello castaño oscuro y corte

medio, color de piel trigueña clara, color de ojos oscuros, cejas pobladas,

nariz mediana, orejas medianas, labios grandes, vestía prendas de acorde a la

estación, como un pantalón color negro, casaca color azul y zapatillas azules.

El examinado aparenta físicamente menor a su edad cronológica. Se

encontraba aseado y denota cuidado en su alineo personal.

Descripción conductual del examinado: El evaluado desde el inicio de la

entrevista se muestra calmado y colaborador ante las preguntas que se le

realiza como todas las indicaciones otorgadas. En ciertas preguntas desea

responder con palabras “técnicas”, él menciona que no son tan comunes que

otros responderían, lo que nos podría indicar que desea mostrar un nivel de

conocimiento mayor, debido a esto se mostró algo nervioso y llegaba a tener

dificultad para hilar sus ideas que se dieron en escasas ocasiones. Tuvo una

postura encorvada, y se le mostró relajado y en confianza durante la sesión.

Sin embargo, en ciertas ocasiones se le aprecia algo nervioso, incómodo en

 temas relacionados en el aspecto social.

VII. Interpretación de resultados

● CAPACIDAD MENTAL

Conciencia: Se encuentra en estado vigil.

Atención: Presenta dificultades para concentrarse en un solo estímulo,

lo que ocasiona que cambie de foco de atención en cada momento. Sin

embargo, su atención es flexible y selectiva debido a que puede cambiar

de foco de atención cuando sea requerido y se centra en los estímulos

que son de su interés.

Orientación: Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.

Reconoce en qué lugar está, época del año, mes y día. Reconoce

adecuadamente su información personal.

Lenguaje: Manifiesta un tono de voz adecuado, es articulado, fluido y

coherente con el relato.

Percepción: No se evidencia ninguna alteración.

Pensamiento: Posee un pensamiento abstracto, ya que realiza procesos

de análisis y síntesis. Además, en lo que respecta al contenido del

pensamiento, presenta ideas de preocupación, ya que piensa que le van

a ocurrir cosas malas tanto a él como a su familia, por la cual se

preocupa por la presencia de sus futuros síntomas. Sin embargo, con

respecto al curso carece de alteraciones.

Inteligencia: Impresiona tener una inteligencia promedio.

● TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SÍNDROMES

CLÍNICOS

El evaluado se encuentra en un patrón clínico de personalidad de tipo

Esquizoide con un puntaje de 66, con rasgos de patrones clínicos de

personalidad: evitativo, autodestructivo y agresivo-sádico. En cuanto a

sus síntomas clínicos, encontramos un indicador moderado en ansiedad

con una puntuación de 75.

En cuanto a la presentación conductual, suele reprimir emociones,

mostrando aversión ante el desarrollo social y familiar. Muestra

tendencia a aislarse, dificultad para desarrollar tendencia de afecto,

carencia de empatía y sus intenciones de expandir ese círculo de

confianza son totalmente nulas.

● PERSONALIDAD

Se ha caracterizado por una persona con una actitud sumisa, de querer

pasar desapercibido en su entorno, con timidez y fragilidad vital. Esta

falta de interés para interactuar socialmente, se presente desde su

adolescencia es una consecuencia de la poca interacción que tuvo desde

pequeño al estar aislado y sobreprotegido. Asimismo, tiene dificultad

para expresar sus emociones, denotando estar en estado de alerta ante un

ambiente hostil y no reaccionar adecuadamente ante las situaciones,

afectando a sus relaciones interpersonales con su entorno cercano y por

falta de interés en reuniones familiares, establecer vínculos con personas

de su edad, sobretodo con el género femenino. De igual manera muestra

falta de interés sexual muy marcado.

● ORGANICIDAD
 El joven mostró seguridad al resolver el Test de Retención visual de Benton y

tuvo un acierto de 7 figuras, lo cual indicaría; no presenta lesión cerebral. Así

mismo no evidencia la presencia de algún problema de daño orgánico. No se

han encontrado indicadores de inmadurez funcional.

● RAZONAMIENTO

El joven mostró seguridad al resolver el Test de RAVEN; asimismo lo

resolvió con bastante rapidez terminando en un periodo de 12 minutos.

Obteniendo un total de 44 respuestas correctas, con un percentil de 65,

encontrándose en un rango III con un diagnóstico de capacidad

intelectual de término medio, es decir presenta una adecuada capacidad

en relacionar, en dar sentido a un material desorganizado y confuso, que

facilitan la captación de una estructura compleja.

● ESTADO DE ANSIEDAD

El evaluado tuvo un nivel Sobre-promedio en la ansiedad por estado,

caracterizado por percibir las situaciones como amenazadoras o un

estímulo dentro del ambiente. Se encontraría ligada a sentimientos

subjetivos de tensión, aprehensión, nerviosismo, encontrándose el sujeto

bajo un estado emocional transitorio de ansiedad a pesar de que no sean

objetivamente peligrosas.

● FAMILIA

Al evaluar el área familiar midiendo la cohesión y adaptabilidad se

obtuvo como resultado “Caótica-Separada” en un rango medio, un

liderazgo limitado e ineficaz, disciplina poco severa con inconsistencia

en sus consecuencias. El involucramiento se acepta refiriéndose a la

 distancia personal, demostrando algunas veces la correspondencia

afectiva. Modificando de manera impredecible y arbitraria las normas, las

reglas y la disciplina en diferentes momentos provocando y perjudicando

en la estabilidad y coherencia.

VIII. Diagnóstico o conclusiones.

8.1 Diagnóstico nomotético

Según el DSM V:

Trastorno de la personalidad esquizoide 301.20 (F60.1)

8.2 Diagnóstico ideográfico

Con relación en el área intelectual presenta un coeficiente intelectual correspondiente

a la categoría promedio, asimismo, de acuerdo al área de organicidad no presenta

indicadores de compromiso orgánico cerebral, lo cual descarta alguna lesión

orgánica. En el área de personalidad muestra tendencia a una personalidad

esquizoide, con conductas desadaptativas e indiferentes en sus relaciones

interpersonales, mostrando ansiedad predominante que suelen darse con síntomas de

tensión, nerviosismo y preocupación, sobre todo en situaciones peligrosas o

amenazantes, donde hace notar la falta confianza en sí mismo. Muestra poco interés

por relacionarse con el género femenino y carece de relaciones sociales. En el área

familiar se evidencia una familia caótica-separada, es ausente el liderazgo, muestran

cambios aleatorios de roles, con una disciplina irregular, existen cambios frecuentes,

demostrando la distancia personal entre los miembros.

IX. Pronóstico
 El pronóstico del presente caso es reservado. El evaluado cumple los criterios

diagnósticos.

X. Recomendaciones y sugerencias

● Terapia cognitivo-conductual

● Entrenamiento en habilidades sociales

● Terapia grupal

● Actividades recreativas

● Acompañamiento psicológico

XI. Referencias Bibliográficas:

Krebs, M., González, L. M., Rivera, A., Herrera, P., & Melis, F. (2012). Adherencia a
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Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180613877002
XII. Anexos

➔ El Inventario clínico multiaxial de Millon-IV

➔ Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI

➔ Test de Matrices Progresivas Avanzadas RAVEN

➔ Escala de evaluación del funcionamiento familiar FACES III

➔ Test de la figura Humana- Machover
➔ Test de retención visual de Bender para Adultos

Tabla 1. Número de errores

FIGURA TIPO DE ERROR

7 PerMRD,PerM

8 TMD.DMI

10 PerM, ID

TOTAL 6

Tabla 2. Número de reproducciones

N° reproducciones correctas

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.9

TOTAL: 7