SEGURIDAD INDUSTRIAL E

HIGIENE OCUPACIONAL

MG. Ing. Carlos Ardiles Flores

SISTEMATIZACIÓN DE LA GESTIÓN
PREVENTIVA
 INVESTIGACION DE
ACCIDENTES

LOGRO: Conocer los conceptos básicos y las herramientas necesarias para la

investigación y análisis de un accidente.
UTILIDAD
IMPORTANCIA ?

…analizar la ocurrencia de los accidentes e

incidentes en una organización.
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO

CIRCULO DE DEMING
 LEY 29783

Artículo 42. Investigación de los accidentes, enfermedades e

incidentes

La investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes relacionados con el

trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite identificar los factores de riesgo
en la organización, las causas inmediatas (actos y condiciones subestándares), las
causas básicas (factores personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para la planificación de la
acción correctiva pertinente.
 RECORDADNDO…

Accidente: Un acontecimiento no deseado que resulta en

daño a las personas, daño a la propiedad o perdidas en
el proceso.
Incidente: Acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias
ligeramente diferentes; podría haber ocasionado una lesión o
generado un daño, con graves consecuencias y generación de
pérdidas
 RECUERDA…
LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES ES
UNA HERRAMIENTA DE GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD DE LA SEGURIDAD
IMPORTANTE…

…LOS ACCIDENTES OCURREN

POR UNA SERIE DE CAUSAS
Pasos para la
Investigation
de Accidentes

Recolectar
Información
Analizar
Reportar
INVESTIGAR
Realizar determinadas actividades,
pasos o acciones para descubrir o
llegar a saber algo sobre un tema o
cosa.
RECOLECCION DE INFORMACION

Acordonar el área del

accidente para la protección y
recolección de evidencias.
Entrevistar los testigos.
Hacer croquis o esquemas y
hacer mediciones
de la zona del accidente.
Levantar muestras.
ANALIZAR

Examinar detalladamente una cosa,

separando o considerando por
separado sus partes, para conocer
sus características o cualidades, o
su estado y extraer conclusiones.
Descubrir que ocurrió
paso por paso.
Analizar los eventos
con preguntas claves:
¿Quien? ¿Que?
¿Cuando? ¿Donde?
¿Porque? ¿Como?
Modelos y
herramientas de
análisis: Causalidad
de perdidas de Frank
Bird, espina de
pescado, árbol de
fallas, árbol de causas,
Tap root, etc.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS Y ACCIDENTES
Frank E. Bird

FALTA CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

PROGRAMAS ACTOSSUB-
INADECUADOS
FACTORES ESTANDARES
CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES PERSONALES Y
INADECUADOS CON ENERGIA
PROPIEDAD
DEL PROGRAMA Y CONDICIONES
PROCESO
CUMPLIMIENTO SUB-ESTANDARES
FACTORES
INADECUADO DE DEL TRABAJO
LOS ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

15
Reportar

Transmitir una información,

mediante un documento.
EJEMPLO…

…UN ACCIDENTE VEHICULAR

PUEDE OCURRIR POR UNA SERIE
DE CAUSAS
DEBEMOS HACERNOS UNA SERIE DE PREGUNTAS…
 RECOLECCION DE
ANALISIS
INFORMACION

¿Quien vio el choque?

¿Que le paso a los frenos?
¿Cuando fallaron los frenos?
¿Se hizo el mantenimiento
adecuado?
¿Porque no le avisaron al
mecánico?
¿Como paso el choque?
Etc, etc…
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
ACCIDENTES DE
TRABAJO
 CAÍDA DE PERSONAS AL MISMO NIVEL

Incluye caídas en lugares de tránsito o

superficies de trabajo y caídas sobre o
contra objetos.
 CAÍDA DE OBJETOS POR DERRUMBAMIENTO

Caídas desde
edificios, muros,
ventanas y
desprendimiento
de tierras, rocas,
etc.
 CAÍDA DE OBJETOS POR MANIPULACIÓN

Caída de materiales,
herramientas, etc.
sobre un trabajador.
 PISADAS SOBRE OBJETOS

Lesiones como consecuencia de pisadas sobre objetos

cortantes o punzantes.
PROYECCIÓN DE FRAGMENTOS O PARTÍCULAS

Accidentes
debidos a la
proyección de
fragmentos o
partículas
procedentes de
máquinas
herramientas.
 ATRAPAMIENTO POR VUELCO DE MÁQUINAS O
VEHÍCULOS

Incluye
atrapamientos
debidos a vuelcos
de vehículos u
otras máquinas
que dejen al
trabajador
lesionado.
 CONTACTOS TÉRMICOS

Accidentes
debidos a las
temperaturas
externas que
tienen los objetos
que entran en
contacto con
cualquier parte
del cuerpo
(líquidos o
sólidos)
 CONTACTOS ELÉCTRICOS

Se incluyen todos
los accidentes
generados por
electricidad
(directos e
indirectos)
 MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS DE FRANK BIRD

LOGRO: Conocer el Modelo de Causalidad de Perdidas de Frank Bird – Causa

y Efecto para el análisis de los accidentes.
FRANK BIRD

Durante los años 50 y 60, Frank

Bird fue pionero en el desarrollo
de un concepto de lesiones que
incluye la identificación, los
costos y el control del accidente
y daños a la propiedad. Hoy en
día, este método aún es muy
usado en el análisis de
accidentes.
En su investigación, Bird
plantea la falta de control
como la principal causa de
pérdidas, ya sean
humanas, de propiedad,
en los procesos o que
afectan al medioambiente.

OBJETIVO…determinar el origen y la causa raíz de los accidentes.

 Incidente
Accidente
IDENTIFICAR:
LACausa Raíz

ALGO NO SE CONTROLO
O FALLA EN EL SISTEMA
DE GESTION

PERDIDAS
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS Y ACCIDENTES
Frank E. Bird

FALTA CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

PROGRAMAS ACTOSSUB-
INADECUADOS
FACTORES ESTANDARES
CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES PERSONALES Y
INADECUADOS CON ENERGIA
PROPIEDAD
DEL PROGRAMA Y CONDICIONES
PROCESO
CUMPLIMIENTO SUB-ESTANDARES
FACTORES
INADECUADO DE DEL TRABAJO
LOS ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

33
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿Qué es una pérdida?
Veamos algunos términos

Carencia de lo que se poseía

Daño o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa pérdida

Y para Usted ¿Qué es una pérdida?

FALTA CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
ACCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

PERSONAS

PROPIEDAD

PROCESOS

35
 CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

¿ A QUIÉNES AFECTAN LAS PERDIDAS?

Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi País
A mi bolsillo
• A mi familia
• A su futuro
 INCIDENTE
FALTA CAUSAS CAUSAS
ACCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

CONTACTOS

• GOLPEADO CONTRA
DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE/ACCIDENTE • GOLPEADO POR
DETERMINANDO EL • CAIDA MISMO NIVEL
CONTACTO
• CAIDA DISTINTO NIVEL
• ATRAPADO POR
• ATRAPADO ENTRE
• CONTACTO CON
37
CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS Y CONDICIONES
SUB ESTÁNDAR
ACTO SUBESTANDAR

Cualquier desviación en el
desempeño de las personas, en
relación con los estándares
establecidos, para mantener la
continuidad de marcha de las
operaciones y un nivel de
pérdidas mínimas, se lo
considera un acto anormal
que impone riesgo la seguridad
del sistema o proceso
respectivo.
CONDICIÓN
SUBESTANDAR

Cualquier cambio o variación

de las características físicas o
al funcionamiento de los
equipos, materiales, ambiente
de trabajo y que conllevan
anormalidad en función de los
estándares establecidos,
constituyen condiciones de
riesgo que pueden ser causa
directa de accidentes.
 FALTA CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
• OPERAR SIN AUTORIZACION • EQUIPOS EN MAL ESTADO
• PROTECCIONES
• USAR EQUIPO DEFECTUOSO
• INADECUADAS
• NO USAR EPP
• FALTA DE ORDEN
• OPERAR A VELOCIDAD
• RUIDO EXCESIVO
NO ADECUADA
• NO RESPETAR • GASES, POLVOS, SOBRE

SEÑALIZACION LOS LMP

41
 ACCIONES INSEGURAS

● Incorrecto uso de elementos de protección personal

● Utilizar maquinaria sin entrenamiento
● Usar herramientas hechizas
● Efectuar un trabajo de alto riesgo sin PETAR

CONDICIONES
INSEGURAS
● Elementos de Protección personal en mal estado o
sin certificación.
● Equipos, maquinarias o herramientas en mal estado
● Piso en mal estado
● Iluminación deficiente

42
CAUSAS BÁSICAS

✔ FACTORES PERSONALES
✔ FACTORES DEL TRABAJO
FALTA CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

FACTORES
PERSONALES

• CAPACIDAD FÍSICO / FISIOLÓGICA INADECUADA

• CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA
• STRESS FÍSICO Y FISIOLÓGICO
• STRESS MENTAL O PSICOLÓGICO
• FALTA DE CONOCIMIENTO
• FALTA DE HABILIDAD
• MOTIVACIÓN INAPROPIADA

44
FALTA CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

FACTORES
DEL TRABAJO

• PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISION

• HORARIOS DE TRABAJO INAPROPIADOS
• MANTENIMIENTOS DEFICIENTES
• ESTANDARES DE TRABAJO DEFICIENTES
• ABUSO LABORAL

45
FALLA EN EL SISTEMA

FALTA DE CONTROL
FALTA CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

EN QUE
FALLO EL PROGRAMAS INADECUADOS
SISTEMA O INEXISTENTES

ESTANDARES O PROCEDIMIENTOS
INADECUADOS O INEXISTENTES

INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES

47
FALLA EN EL SISTEMA
CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

PREVENCIÓN Y CONTROL

¿Quién tiene el rol más importante?

¿El Trabajador?
¿El Contratista?
¿El Supervisor?
¿La Dirección?
VEAMOS
UN CASO
PRACTICO
ACCIDENTE LABORAL

ACCIDENTE FATAL
TRABAJADOR: MANUEL QUIJANO LUQUE
UNIDAD MINERA GOLDEN SAC
FECHA: 24 DE OCTUBRE DEL 2015
DATOS DEL ACCIDENTADO
NOMBRE Y APELLIDO: MANUEL QUIJANO
LUQUE
EDAD: 36 AÑOS 3 MESES 15 DIAS
OCUPACION: OPERADOR PRIMARIO
GRADO DE INSTRUCCION: TECNICO SUPERIOR
EXPERIENCIA: 5 ANOS 7 MESES 24 DIAS
CONTRATA: JUMBO SAC - UNIDAD MINERA
GOLDEN
JORNAL: 89 SOLES DIARIOS
DIAGNOSTICO: FRACTURA BASE CRANEO,
POLITRAUMATISMO SEVERO, FRACTURA
EXPUESTA
FECHA: 24 DE OCTUBRE DEL 2015 HORA: 21:15
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Aproximadamente a las 8:40 pm, llegan a la zona de

trabajo el supervisor y el trabajador Manuel Quijano
Luque, este verifica su equipo (cargador frontal 981) y sale
con dirección a la rampa Nv. 4328, zona donde realizaría
su trabajo, estaciona su equipo en una rampa de 10% de
inclinación, colocando el cucharon apoyado sobre el piso
con el motor encendido y con freno de parqueo cerca a la
camioneta PQ-4365 del supervisor, que se encontraba
estacionada.
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

En base a la posición y el lugar en que se encontró el

cuerpo, la trayectoria de las huellas que dejo el
cargador frontal en su desplazamiento y el resultado
de la necropsia, se infiere que el trabajador desciende
de su equipo y camina hacia la rampa, momentos en
que el equipo empieza a rodar, el operador al
percatarse del rodamiento del equipo se presume que
decide subir al mismo por la escalera ubicada al lado
izquierdo del equipo para poder detenerlo, siendo
posiblemente golpeado por la escalera, en ese acto su
impulso hace que pierda el equilibrio, caiga de espalda,
se golpee el cráneo y sea atrapado su cuerpo
parcialmente por la cocada de la llanta posterior
izquierda en movimiento, provocando la muerte
instantáneamente, deteniéndose el cargador frontal a
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS Y ACCIDENTES
Frank E. Bird

FALTA CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDAS
DE BASICAS INMEDIATAS
CONTROL

PROGRAMAS ACTOSSUB-
INADECUADOS
FACTORES ESTANDARES
CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES PERSONALES Y
INADECUADOS CON ENERGIA
PROPIEDAD
DEL PROGRAMA Y CONDICIONES
PROCESO
CUMPLIMIENTO SUB-ESTANDARES
FACTORES
INADECUADO DE DEL TRABAJO
LOS ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

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 PERDIDA
MUERTE DEL OPERADOR - FRACTURA
BASE CRANEO, POLITRAUMATISMO
SEVERO, FRACTURA EXPUESTA
 CONTACTO
INCIDENTE: Mientras el operador
verificaba su lugar de trabajo el
cargador frontal comienza a rodar
y este al percatarse del suceso
decide subir al equipo para poder
detenerlo, siendo posiblemente
golpeado por la escalera que lo
lleva a perder el equilibrio y
posteriormente al atropello.
 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
• Tratar de subir • Desperfecto
al equipo en
movimiento. del equipo.
• El operador • Estaba en
incumple los turno de
procedimientos noche, por lo
relacionados
al tanto tenia
estacionamient poca
o seguro de los iluminación.
equipos.
 CAUSAS BASICAS
FACTORES FACTORES DE
PERSONALES TRABAJO
• Actitud • Realizo doble
inadecuada turno.
por querer • Mal liderazgo
ahorrar por parte del
tiempo. supervisor.
• Mantenimient
o inadecuado
del equipo.
 FALTA DE CONTROL
• Programa inadecuado de capacitación o
inducción al trabajador.

• Programa inadecuado de supervisión y

control de trabajo (procedimientos).
 FALTA DE CONTROL
ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS:
Las acciones correctivas y preventivas son herramientas básicas para
la mejora continua.
El objetivo de estas acciones es eliminar causas reales y potenciales de
problemas o no conformidades, evitando así que estas incidencias
puedan volver a repetirse.

Hablaremos de ACCIÓN CORRECTIVA cuando la no conformidad que

queramos evitar ya ha sucedido, mientras que la acción será
PREVENTIVA cuando la no conformidad aún no ha ocurrido pero se
tienen sospechas fundadas de que podría suceder.
 FALTA DE CONTROL

• Programa inadecuado de capacitación o

inducción al trabajador. Proponer
mejores técnicas de capacitaciones
especificas y de inducción

• Programa inadecuado de supervisión y

control de trabajo (procedimientos).
Revisar y mejorar los procedimientos
e instructivos de trabajo
“NO OLVIDEMOS QUE SE HACEN
INVESTIGACIONES DE
ACCIDENTES - MODELO DE
CAUSALIDAD DE PERDIDAS NO
PARA BUSCAR CULPABLES, SI
NO PARA QUE ESTOS
INCIDENTES NO VUELVAN A
OCURRIR”
PRACTICA
✔ ANALIZAR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES MEDIANTE EL
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS DE FRANK BIRD
✔ GENERAR UN INFORME DE ACCIDENTE
 DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos: Rubén Joel Tipo Leque

Lugar de nacimiento: Oruro-Crucero-Carabaya-Puno

Edad: 21 años
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ayudante enmaderador
Salario: 80 soles diários
Tiempo de servicio en la C.M: 3 meses
Experiencia: 3 años
Lugar del accidente: Zona de San Andres
Fecha y Hora: 29-07-2011 / 11:30 horas.
Datos/Observaciones
 OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

Aproximadamente a las 11:30 de la mañana, cinco trabajadores de la Contrata

Minera Asis, al mando del maestro enmaderador Carlos Vilca Quispe, procedían a
terminar el traslado de puntales de madera del Centro Poblado Rinconada, hacia la
bocamina de la zona de San Andrés. A 8 m de dicha bocamina, en la parte superior,
se encuentra una pirca elevada ubicada en la parte izquierda de la entrada a la
bocamina, por donde estuvieron haciendo deslizar los puntales, faltaban pocos
puntales para terminar el trabajo, cuando cuatro de los trabajadores se pusieron a
descansar, es en ese momento que el Sr. Rubén Joel Tipo Leque aduciendo que ya
faltaba muy poco para la hora del almuerzo, jalo sin ayuda de su compañeros uno
de los puntales de la pirca elevada, dicho puntal se deslizo y le cayó entre la parte
del tórax y abdomen, producto del impacto dicho trabajador grito fuertemente,
acudiendo sus compañeros inmediatamente a su auxilio, el accidentado aducía un
fuerte dolor en el pecho por consiguiente el maestro enmaderador dio aviso a su
supervisor, quien ordeno se trajera de inmediato la camilla, lo trasladaron de
inmediato al centro de salud del Centro Poblado la Rinconada. Horas después se
confirmo la muerte del trabajador por politraumatismo en torax y abdomen.
A LA IZQUIERDA LA
BOCAMINA
DE LA C.M.
YEPES Y A
LA DERECHA
C.M. ASIS
CONCLUSIONES
• Es importante conocer y entender el Modelo de Causalidad de Perdidas de Frank
Birb.
• Es importante encontrar la causa raíz de los accidentes y determinar en que fallo
el sistema de gestión de la organización.
CIERRE

Resumen…