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    Planilla de Inscripción 2023

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    Gabriel González
    Este documento es una planilla de inscripción para un taller que pide datos personales del alumno como nombre, edad, dirección y teléfonos. También solicita datos de contacto de los padres o tutores en caso de ser menor de edad y personas autorizadas para retirar al alumno. Finalmente, pide información de salud como obra social, grupo sanguíneo y antecedentes médicos.

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    Planilla de Inscripción 2023

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    Este documento es una planilla de inscripción para un taller que pide datos personales del alumno como nombre, edad, dirección y teléfonos. También solicita datos de contacto de los padres o tutores en caso de ser menor de edad y personas autorizadas para retirar al alumno. Finalmente, pide información de salud como obra social, grupo sanguíneo y antecedentes médicos.

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    Planilla de inscripción 2023

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    Planilla de inscripción 2023


    PRESENTAR EL PRIMER DIA DE CLASES

    TALLER (Completar con día y horario elegido según corresponda):

    Datos del alumn@


    Nombre y apellido: _________________________________ Edad: _____________
    Fecha de nacimiento: ____________________ DNI: __________________________
    Dirección __________________________________ Piso: _______ Dpto.: ________
    Localidad: _____________________________________
    Teléfono: ______________ Tel. alternativo: ______________ Celular: _____________

    Datos de Madre, Padre o Tutor (Completar en caso de ser menor de edad)


    Nombre y apellido: ______________________________________________________
    Parentesco: ______________________________ DNI: ________________________
    Teléfono: _____________ Tel. alternativo: _____________ Celular: _______________

    Otras personas autorizadas a retirar al alumno. (Completar en caso de ser menor de


    edad)
    1. Nombre y apellido: ____________________________________________________
    Parentesco/ relación: _________________________ DNI: ______________________
    2. Nombre y apellido: ____________________________________________________
    Parentesco/ relación: _________________________ DNI: ______________________

    Datos de salud
    Obra social/ prepaga:
    N° de afiliado:
    Grupo sanguíneo:

    Antecedentes (Tachar lo que no corresponda)


    Alergias: SI/ NO ¿Cuál/es?:
    Asma: SI/ NO Cardiopatías: SI /NO Diabetes: SI/ NO Convulsiones: SI /NO
    Problemas cervicales/columna: SI / NO ¿Cuál/es?
    Vacunación COVID SI/ NO ¿Dosis recibidas?

    Firma y aclaración:

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