Toc Toc
Toc Toc
Toc Toc
MACHALA
2019
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS SOCIALES
MACHALA
2019
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS SOCIALES
EXAMEN COMPLEXIVO
MACHALA
08 de febrero de 2019
URKUND
https://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_obsesivo-compulsivo
http://www.itoc.org.es/los-trastornos-del-espectro-obsesivo-compulsivo/trastorno-obsesivo-
compulsivo
2
AGRADECIMIENTO
Agradezco a nuestro docente tutor por la guía y apoyo brindado en la realización del trabajo.
I
RESUMEN
Carlos Alcívar Ríos Loor
C.I: 0704402882
carios_est@utmachala.edu.ec
ABSTRACT
Through this research work scope of bibliographic description, it is to raise a proposed plan
of intervention for the treatment of obsessive-compulsive disorder. The theoretical support
that supports the development of research and intervention plan is supported on the model
of cognitive behavioral therapy. In the intervention plan is taken into consideration twelve
sessions of treatment with time periods of two times for week starting with the development
of skills that aim to obtain the patient's autonomy. In relation to the prevalence of this
disorder, this is 2 to 3% in adults, the average age of onset to the disease is 20 years, but in
relation to the symptomatology, research indicates that approximately since the 11 years
already initiate some symptoms. Through it is proposed that the mental health professional
consider as one of the fundamental premises in the treatment the therapeutic techniques
that offers the cognitive behavioral model that have shown great efficacy the TOC.
II
CONTENIDO
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. I
RESUMEN ............................................................................................................................ II
ABSTRACT ........................................................................................................................... II
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 2
PLAN DE INTERVENCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO DESDE EL ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL. .................................. 3
CONCLUSIONES ............................................................................................................... 12
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 13
ANEXO ............................................................................................................................... 16
III
INTRODUCCIÓN
Uno de los tratamientos psicológicos que ha demostrado una alta eficacia en el Trastorno
Obsesivo Compulsivo es la terapia Cognitivo Conductual, este tipo de intervención a más de
ser de corta duración y de objetivos definidos, permite cambiar el esquema de pensamiento
irracional mal adaptativo del sujeto, destacando que lo que causa ansiedad no es el
problema en sí, sino el tipo de pensamiento e interpretación hacia el mismo. Además de
disminuir la sintomatología a partir del cambio en sus patrones de pensamiento, emociones,
sensaciones y comportamiento, permite disminuir los efectos de factores ambientales que
causan estrés, disminuyendo sus recaídas al detectar pensamientos automáticos y a su vez
utilizar medios de reestructuración cognitiva por medio del entrenamiento en la solución de
problemas (Chávez, Benitez y Ontiveros, 2014).
2
En el presente trabajo investigativo se destaca la importancia de la intervención oportuna en
el Trastorno Obsesivo Compulsivo mediante la Terapia Cognitivo Conductual a fin de
detectar y reestructurar pensamientos irracionales o disfuncionales.
Por otro lado, Bados (2015) destaca que en relación a las características diagnósticas se
puede realizar la siguiente clasificación: muerte (negarse a hablar sobre temas de muertes o
leer al respecto), tema somático (obsesiones con enfermedades o miedo a padecerlas), sin
sentido (imágenes, frases, pensamientos, números que carecen de sentido que se
presentan de manera intrusiva), temas diversos (necesidad constante de recordar cosas sin
importancia o sentido real, obsesiones sobre sonidos, miedo a perder objetos), contar (
pasar por la calle y contar las baldosas, libros de una biblioteca), etc., tocar (impulsos de
rozar con sus manos superficies o personas), contaminación (evitar el contacto con objetos
contaminados o miedo a enfermar o contagiar a alguien), sexo (obsesiones sobre conductas
sexuales, órganos, dudas sobre orientación sexual, miedo a hacer daño a alguien), religión
(pensamientos blasfemos), acumulación (pensar que no puede tirar nada porque todo es
valioso).
4
El TOC se encuentra dentro del apartado Trastorno Obsesivo- Compulsivo y trastornos
relacionados, de la Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5 (Asociación
Americana de Psiquiatría, 2014). Se hace necesario que para su diagnóstico se diferencie la
variedad de codificaciones mediante el análisis de los síntomas. Según los criterios
diagnósticos de la Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5 (2014) el TOC
debe presentar para su distinción las siguientes características:
Conductas o actos mentales que se dan de manera repetitiva que se realiza como parte de
respuesta a una obsesión (rezar, contar, repetir palabras, acciones repetitivas).
Se realizan las conductas como forma de evadir la ansiedad y los pensamientos que causan
malestar, evitar algún suceso o situación a la que se teme, que no son realista y se
consideran excesivos.
Nota: Los niños de corta edad no pueden identificar los objetivos de este tipo de
comportamiento.
Las obsesiones y compulsiones requiere de mucho tiempo, ocupando más de una hora
diaria y causan malestar significativo o deterioro laboral, social, familiar.
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: La persona reconoce que las creencias del trastorno
obsesivo compulsivo son claramente o probablemente no ciertas.
Con poca introspección: La persona reconoce que las creencias del trastorno obsesivo
compulsivo son claramente o probablemente no ciertas.
5
Con ausencia de introspección/ con creencias delirantes: La persona está completamente
convencida que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son ciertas.
Especificar si:
Uno de los aspectos relevantes que se hace necesario recalcar según el Órgano Oficial de
la Sociedad Chilena de Neurología (2014) y Echeburúa, Salaberría y Cruz (2014) los
cambios que han tenidos los manuales diagnósticos en relación al TOC es que este a sido
retirado de los Trastornos de Ansiedad en la que constaba su codificación. Para ello se ha
creado una categoría específica para el TOC y Trastornos relacionados lo cual permite una
mejor categorización de los casos y de la situación clínica del paciente (Pons, 2014;
Rodríguez, Senín y Perona, 2014).
Como señala De La Cruz (2018) el TOC es un trastorno con mayor dificultad en relación al
tratamiento y pronóstico, según la Organización Mundial de la salud ocupa el décimo lugar
de las enfermedades más complejas e incapacitantes. En relación a la prevalencia esta es
de 2 a 4% en niños y adolescentes; y de 2 a 3% en adultos, la edad promedio de inicio al
padecimiento es de 20 años, pero en relación a la sintomatología, las investigaciones
6
indican que aproximadamente desde los 11 años ya inician algunos síntomas. En contraste
a lo mencionado anteriormente Saval (2015) manifiesta que el TOC suele iniciar en la
adolescencia y que los porcentajes son mayores en los varones, también añade que en la
población a nivel general lo padecen los individuos en un 2.5% y que en un 13% existen
casos que presentan algún tipo de síntoma del TOC que interfiere con sus actividades. Otro
aspecto a destacar es que las obsesiones y las compulsiones poseen tres fases en sus
inicios que son: niños (hasta los 12 años), adolescentes (13 a 18 años) y jóvenes o adultos
(más de 18 años) en los que un 2% manifiesta tener obsesiones sin compulsiones.
En los niños es común visualizar ciertas obsesiones o rituales que tienden a aparecer como
parte de su desarrollo evolutivo, estas no deben ser motivo de preocupación a menos de
que causen malestar significativo y deterioren sus áreas de funcionamiento. En relación a
las características clínicas, los síntomas del TOC en los niños y adultos suelen ser
parecidas, exceptuando que en los niños la capacidad de percepción es baja debido a la
madurez cognoscitiva y no reconocen sus pensamientos como ideas recurrentes (Saval,
2015).
En relación a los test más utilizados para diagnosticar un TOC se encuentran según
Castañeiras et al., (2009) la escala Yale Brown Obsessive-Compulsive que está compuesta
por 10 afirmaciones que evalúan el grado de complejidad del trastorno, corresponde a
puntuaciones de 0 a 4 por ítem con un resultado final de valor total a 40 puntos, con
resultados finales que se encasillan de leve a muy grave. Otra de las escalas aplicables es
el Inventario de pensamientos intrusos obsesivos que está compuesto por 48 ítems que
permiten evaluar el rango de imágenes o pensamientos intrusivos mediante 6 escalas como
son: cheque, acumulación, orden, temas morales, temas sexuales/religiosos,
contaminación. El autor también añade que es necesario evaluar el grado de ansiedad y
depresión, mediante los Inventarios de Ansiedad y Depresión de Beck donde se mide el
grado de intensidad sintomática presente calificando de mínimo a severo según los valores.
Otros test aplicables para evaluar el TOC como señala Berrío y Restrepo (2017) son el
Inventario Maudsley de Obsesión-Compulsión, que consta de 30 ítems que permiten
conocer los comportamientos obsesivos y compulsivos y distinguirlos de un TOC a un
Trastorno de la Personalidad Obsesiva con las siguientes subescalas: dudas, verificación,
lavado y repetición; la Escala de Ideas Sobrevaluada que permite caracterizar los síntomas
de una semana anterior y evaluar hasta qué punto el paciente las distingue como reales con
una puntuación total de 10 puntos; Test de Evitación Conductual para el Trastorno Obsesivo
Compulsivo, se aplica mediante la observación para medir la conducta y el grado de
evitación en dónde se eligen tareas a poner en práctica y valorar la evitación y rituales.
8
Luego de que el profesional en salud mental evalúa y realiza el respectivo diagnóstico
perteneciente al TOC, varios autores especializados en estos casos recomiendan emplear
la TCC que es una de las terapias más utilizadas a nivel mundial, sus resultados son
rápidos y permiten tratar la mayoría de problemas de origen mental así como tratar tanto de
manera individual como grupal. Permite modificar la forma en cómo piensa el individuo,
como siente y cómo actúa, potenciando las habilidades y destrezas del individuo. Aunque
son varias las técnicas que se aplican en el modelo de terapia, se distinguen tres que son:
a) técnicas racionales, técnicas de reestructuración cognitiva ( Ellis, Beck y Meichenbaum);
b) técnicas en el manejo de las emociones y; c) técnicas de resolución de problemas. Es
ampliamente utilizada en varios trastornos mentales como son: Trastorno de Ansiedad
Generalizada, Fobia Social, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Bipolaridad, etc. Disminuye la
ansiedad y permite una mejor adherencia al tratamiento farmacológico logrando así en
algunos casos, disminuir las dosis (González y Duarte, 2014). Entre las técnicas más
utilizadas según Acevedo y Yañez (2014) en TCC se encuentran: entrenamiento en
relajación, técnicas de afrontamiento, entrenamiento en solución de problemas, detención
del pensamiento, procesamiento emocional, etc.
Es fundamental explicarle paso a paso al paciente esta técnica ya que el debe entender la
necesidad de cooperación, posterior a esto se elaborará una jerarquía de situaciones
temidas y cumplir objetivos de afrontamiento empezando desde las más sencillas, se
califica el grado de ansiedad con puntajes de 0 a 10 mediante una gráfica que represente el
grado de temor que se irá superando poco a poco (Del Arco, Tornero y García, 2014).
Por otro lado la Técnica de Autoinstrucciones cuyo creador fue Meichenbaum, permite
generar cambios en la conducta de los pacientes mediante la sustitución de pensamientos
negativos o autoverbalizaciones por otros que generen bienestar, es decir pensamientos
positivos (Luque, 2017). Debido a que las creencias en las personas están bien arraigadas,
es necesario trabajar de manera previa con las autoinstrucciones detectando aquellos
10
pensamientos que podrían ser los causantes de la dificultad para adherirse al tratamiento,
esto conlleva cambiar el pensamiento irracional por uno racional y motivador, por ejemplo
(porque solo a mí) por (muchas personas padecen esta enfermedad, pero debemos
afrontarla) (García, 2017).
11
aplican una serie de palabras que serán en primera instancia palabras en voz alta (stop)
(Lozano y Rubio, 1999).
Objetivo general:
Objetivos específicos:
Señalamiento de técnicas:
CONCLUSIONES
El TOC es una enfermedad que ejerce un impacto negativo en el bienestar general del
individuo, su sintomatología puede ser evaluada en varios rangos según con complejidad
como son de leve a muy grave. Por lo tanto, afecta varias de las áreas del desempeño del
individuo como son el funcionamiento familiar, social y escolar. En la actualidad se
presentan varios casos a nivel general de la población y su complejidad requiere del apoyo
familiar para sobrellevar de mejor forma.
La Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado alta eficacia en el abordaje del TOC, sus
técnicas permiten identificar pensamientos irracionales y modificarlos por positivos,
12
cambiando el esquema de pensamiento y desarrollando su afrontamiento. El rol del
Psicólogo Clínico es fundamental en el proceso de Psicoeducación al paciente y la familia,
es desde ahí donde se parte para una buena adherencia al tratamiento.
Las técnicas terapéuticas que ofrece la Terapia Cognitivo Conductual han mostrado gran
eficacia al abordar el TOC, mediante una secuencia de pasos bien dirigidos, permite que el
paciente haga conciencia de la necesidad de acoplarse al proceso terapéutico y logre
identificar que su tipo de pensamiento no es acorde a la realidad, así se motiva a la
consecución de logros mediante técnicas como son los autorregistros que le permite al
paciente conocer el grado de sintomatología a través de las sesiones, el entrenamiento en
solución de problemas, técnica de exposición con prevención de respuesta,
autoinstrucciones, detención del pensamiento. Estas permiten mejorar la calidad de vida del
paciente y modificar sus esquemas cognitivos.
BIBLIOGRAFÍA
13
Berrío, G. N., & Restrepo, D. L. (2 de diciembre de 2017). Instrumentos de evaluación del
trastorno obsesivo compulsivo: Revisión. Revista Poiésis, 32, 101-115. Obtenido de
http://www.funlam.edu.co/revistas/index.php/poiesis/article/download/2303/1742
Chávez, L. E., Benitez, C. E., & Ontiveros, U. M. (marzo-abril de 2014). La terapia cognitivo
conductual en el tratamiento de la depresión del trastorno bipolar tipo I. Salud
Mental, 37, 111-117. Obtenido de
http://www.scielo.org.mx/pdf/sm/v37n2/v37n2a4.pdf
Claudia Castañeiras; María Fraga Míguez; Fernando García; Héctor Fernández-Álvarez;
Amparo Belloch. (junio de 2009). Procesos de cambio en el Trastorno Obsesivo
Compulsivo: análisis cualitativo de alos resultados de un tratamiento cognitivo desde
la experiencia subjetiva de los pacientes. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas,
5. Obtenido de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-
56872009000100007
De La Cruz, V. N. (noviembre de 2018). TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Revista
Médica Sinergia, 3, 14 - 18. doi:http://orcid.org/0000-0002-1299-2057
Del Arco, J. R., Tornero, G. M., & García, S. C. (julio de 2014). Intervención cognitivo-
conductual en el manejo de obsesiones y compulsiones de lavado. (U. M. Elche,
Ed.) Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 1, 141-148. Obtenido
de https://www.redalyc.org/pdf/4771/477147184005.pdf
Dpto de Educación, U. C. (17 de diciembre de 2018). ENTRENAMIENTO EN
AUTOINSTRUCCIONES. Obtenido de Gobierno de Aragón:
http://cpjcfrag.educa.aragon.es/1112/autoinstrucciones.pdf
Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz, S. M. (diciembre-enero de 2014). Aportaciones y
Limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. (S. C. Clínica, Ed.) Terapia
Psicológica, 32, 65-74. doi:http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48082014000100007
García, N. A. (Enero-Marzo de 2017). Entrenamiento psicológico para la mejora del
autocontrol en un entrenador de fútbol. Acción Psicológica, 14, 27-42.
doi:http://dx.doi.org/10.5944/ap.14.1.19252
Gómez, L., de Quirós, M. B., Labrador, F. J., Fernández, A., Estupiñá, I. F., & Blanco, C.
(Abril-Junio de 2014). Uso de técnicas de exposición en una clínica de psicología.
(C. U. Psicología, Ed.) Universitas Psychologica, 13, 715-724. doi:
doi:10.11144/Javeriana.UPSY13-2.utec
González, S. M., & Duarte, C. G. (2014). Terapia cognitivo-conductual y enfermería. A
propósito de un caso. Ene, 8. doi:http://dx.doi.org/10.4321/S1988-
348X2014000100010
Huertas, R. (2014). Las obsesiones antes de Freud: historia y clínica. (C. S. Científicas, Ed.)
Ciências, Saúde – Manguinhos, 21, 1397-1415. doi:http://dx.doi.org/10.1590/S0104-
59702014005000014
Ibáñez, T., & Manzanera, E. (enero-febrero de 2014). Técnicas cognitivo-conductuales de
fácil aplicación en asistencia primaria (parte 2). Medicina de Familia. SEMERGEN,
40, 1-54. doi:DOI: 10.1016/j.semerg.2011.07.020
14
Lozano, O. J., & Rubio, Z. E. (1999). Eficacia de la Técnica Detención del Pensamiento. (U.
d. (España), Ed.) Psicología Conductual, 7, 471-499. Obtenido de
http://psicopedia.org/wp-content/uploads/2014/02/Detencion-de-pensamiento.pdf
Lozano, V. A. ( enero-marzo de 2017). Aspectos clínicos del trastorno obsesivo-compulsivo
y trastornos relacionados. (U. P. Heredia, Ed.) Revista de Neuro-Psiquiatría, 80, 36-
42. doi:ISSN: 0034-8597
Luque, G. A. (Marzo-Junio de 2017). TRATAMIENTO DE UN CASO DE FOBIA A LAS
INYECCIONES. (C. d. (CPA-UAM), Ed.) Revista de Casos Clínicos en Salud
Mental(ISSN: 2255-5609), 1-24. Obtenido de file:///C:/Users/carli/Downloads/Dialnet-
TratamientoDeUnCasoDeFobiaALasInyeccionesSinRespue-6201735.pdf
Montero, F. C., Fernández, M. L., & Rodríguez, P. J. (ene./mar de 2013). Terapia cognitivo-
conductual con componentes de aceptación y compromiso en un caso de trastorno
obsesivo-compulsivo. Revista de la Asociación Española de Neuropsicología, 33,
123-134. doi:http://dx.doi.org/10.4321/S0211-57352013000100009.
Órgano Oficial de la Sociedad Chilena de Neurología, P. y. (marzo de 2014). DSM-5 Nueva
clasificación de los trastornos mentales. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 52, 1-
66. doi:ISSN 0717 - 9227 Versión Electrónica
Peralta, L. J. (mayo-agosto, de 2017). El trastorno obsesivo-compulsivo: diferencias entre
las esiciones iv y v del manual. Enseñanza e Investigación en Psicología, 22, 223-
228. doi:ISSN: 0185-1594
Pons, T. C. (2014). El espectro obsesivo-compulsivo en el DSM 5. REVISTA
IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA, 22-27. Obtenido de
file:///C:/Users/carli/Downloads/Dialnet-ElEspectroObsesivocompulsivoEnElDSM5-
4907706.pdf
Quintero, N. C. (octubre de 2015). VARIABLES COGNITIVAS EN TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
INFANTOJUVENIL. (U. d. Málaga, Ed.) doi:http://orcid.org/0000-0003-2902-800X
Rodríguez, B. R. ( agosto de 2013). Calidad de Vida en Pacientes con Trastorno Obsesivo
Compulsivo: Una revisión. (F. Aiglé, Ed.) Revista Argentina de Clínica Psicológica,
vol. XXII, 139-146. doi:ISSN: 0327-6716
Rodríguez, T. J., Senín, C. C., & Perona, G. S. (2014). Del DSM-IV-TR al DSM-5: análisis
de algunos cambios. (A. E. Conductual, Ed.) International Journal of Clinical and
Health Psychology, 14, 221-231. doi:ISSN: 1697-2600
Ruiz, Á., Díaz, I. M., & Villalobos, A. (2013). Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo
Conductuales (tercera ed.). (D. D. BROUWER, Ed.) Madrid: Biblioteca de Psicología.
Obtenido de ISBN: 9788433025357
Salud, O. M. (1994). Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10. España: Editorial Médica
Panamericana. doi:ISBN: 84-7903-492-0
Saval, M. J. (enero de 2015). Exposición y prevención de respuesta en el caso de una joven
con trastorno obsesivo compulsivo. (U. M. Elche, Ed.) Revista de Psicología Clínica
con Niños y Adolescentes, 2, 75-81. doi:E-ISSN: 2340-8340
15
Tamez, O. A., & Rodriguez, A. J. (2017). Integración de Modelo Cognitivo Conductual y
Terapia Centrada en Soluciones en un caso de falta de Asertividad y Autoestima. (U.
N. México, Ed.) Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 20, 338-372. Obtenido de
http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/vol20num1/Vol20No1Art19.p
df
Vallejo, S. L., & A., V. M. (diciembre de 2016). Sobre la Desensibilización Sistemática. Una
técnica superada o renombrada. Acción Psicológica, 13, 157-168.
doi:http://dx.doi.org/10.5944/ap.13.2.16539
ANEXO
Plan de intervención terapéutico
16
Consiste en que el cliente, con experiencias, pensamientos
la ayuda inicial del terapeuta, negativos y las valoraciones
identifique y cuestione sus subjetivas que nos provocan
pensamientos desadaptativos. malestar.
3° Psicoeducación ¿Cómo se origina el Aumentar el conocimiento y
Autorregistros problema?. la comprensión del trastorno
Reestructuración
cognitiva Se utiliza para identificar las Preguntas en relación a los
emociones y pensamientos síntomas que permita que el
que llevan a un sujeto a una paciente analice lo errores
conducta. lógicos.
17
científica, razonamiento para
prevenir que ocurra un evento
futuro.
5° Es una técnica cognitiva en la Presentar al paciente un
Entrenamiento en que los pacientes identifican conjunto de alternativas
solución de problemas. soluciones eficaces con eficaces ante la situación
Técnicas de Reatribución actitudes y habilidades de problemática.
contextos diferentes.
El objetivo no es quitarle toda
Consiste que cuando un la responsabilidad al
paciente no tiene las paciente, sino identificar
herramientas necesarias para dichos factores que estén
darse cuenta y hacer implicados.
conciencia de su deficiencia
personal en cuanto a una
salida a una situación, el
terapeuta tiene que ayudarlo o
a lo mejor puede dirigirlo
mediante información
científica, razonamiento para
prevenir que ocurra un evento
futuro.
6° Consiste en exponernos y Exponer al paciente ante la
Técnica de exposición enfrentarnos a un estímulo de situación que causa
con prevención de forma voluntaria, este estímulo ansiedad. Se basa en dos
respuesta. puede ser un pensamiento, aspectos: exposición ante
una sensación o físico. el pensamiento obsesivo y
prevenir la situación de
escape ante el
pensamiento o situación de
tipo obsesivo.
18
7° Consiste en exponernos y Exponer al paciente ante la
Técnica de exposición enfrentarnos a un estímulo de situación que causa
con prevención de forma voluntaria, este estímulo ansiedad.
respuesta puede ser un pensamiento, Se basa en dos aspectos:
Autoinstrucciones una sensación o físico. exposición ante el
pensamiento obsesivo y
Son verbalizaciones internas prevenir la situación de
que una persona se hace así escape ante el pensamiento
misma dirigiendo su actuación. o situación de tipo obsesivo.
19
pensamiento obsesivo y
Son verbalizaciones internas prevenir la situación de
que una persona se hace así escape ante el pensamiento
misma dirigiendo su actuación. o situación de tipo obsesivo.
20
pensamiento relajación creando un nuevo
Es un tratamiento orientado a aprendizaje.
la aproximación, en donde los
clientes construyen una Identificar los pensamientos
jerarquía de las situaciones negativos el cual muchas
temidas y se imaginan a sí veces es complejo captar por
mismos en distintas el paciente.
situaciones bajo un estado de
relajación.
21