TFM Prieto Miguel 2021

TRABAJO FIN DE MÁSTER
Propuesta de programa de
intervención en adultos con
sintomatología obsesivo-compulsiva
(subtipo contaminación y limpieza)
durante la pandemia COVID-19
Autora: Rosa María Prieto Miguel
Directora: Dra. Virginia Martín Romera
Alcalá de Henares, 2021
Máster Universitario en
Psicología General Sanitaria
Centro Universitario Cardenal Cisneros
Universidad de Alcalá
Propuesta de programa de intervención en adultos con sintomatología obsesivo-compulsiva
(subtipo contaminación y limpieza) durante la pandemia COVID-19
ÍNDICE
1. Abstract ……………………………………………………………………………………..5
2. Palabras clave (keywords) ………………………………………………………………. 6
3. Introducción y justificación del tema elegido …………………………………………... 6
4. Objetivos e hipótesis ……………………………………………………………………... 8
4.1. Objetivo principal ……………………………………………………………………. 8
4.2. Objetivos específicos ……………………………………………………………….. 8
4.3. Hipótesis de trabajo …………………………………………………………………. 8
5. Marco teórico ……………………………………………………………………………… 8
5.1. El trastorno obsesivo-compulsivo …………………………………………………. 9
5.1.1. Definición y criterios diagnósticos …………………………………………. 9
5.1.2. Subtipos del trastorno obsesivo-compulsivo y subtipo contaminación y
limpieza ………………………………………………………………………..... 9
5.1.3. Variables de riesgo y de protección ………………………………………. 11
5.1.4. Prevalencia, desarrollo y curso …………………………………………… 12
5.1.5. Comorbilidad ……………………………………………………………….. 13
5.1.6. Tratamiento del TOC ………………………………………………………. 14
5.1.7. La exposición con prevención de respuesta ……………………………. 19
5.1.8. La terapia cognitivo-conductual por Internet para el TOC …………….. 19
5.2. La pandemia COVID-19 …………………………………………………………... 22
5.2.1. Origen del virus y de la pandemia ……………………………………….. 22
5.2.2. Formas de transmisión y síntomas de la infección por SARS-CoV-2 … 22
5.2.3. Medidas de prevención en España y el mundo ………………………… 23
5.3. COVID-19 y salud mental ………………………………………………………… 23
5.3.1. El impacto de la pandemia COVID-19 en los pacientes con TOC ……. 23
5.3.2. Consideraciones para el tratamiento del TOC durante la pandemia
COVID-19 ……………………………………………………………………... 26
5.3.3. Impacto de la terapia de exposición con prevención de respuesta para el
TOC durante la pandemia COVID-19 ………………………………………. 27
6. Metodología de investigación ………………………………………………………….. 28
6.1. Fuentes de información empleadas ……………………………………………… 28
6.2. Criterios de inclusión, términos de búsqueda y operadores ………………….. 28
7. Propuesta de intervención ……………………………………………………………... 29
7.1. Presentación de la propuesta ……………………………………………………. 29
7.2. Objetivos concretos que persigue la propuesta ………………………………… 31
7.3. Contexto en el que podría aplicarse la propuesta ……………………………… 31
7.4. Metodología, recursos e instrumentos ………………………………………….. 32
7.4.1. Metodología ………………………………………………………………… 32
7.4.2. Recursos ……………………………………………………………………. 33
7.4.3. Instrumentos ………………………………………………………………... 33
7.5. Actividades …………………………………………………………………………. 34
7.5.1. Sesión informativa previa …………………………………………………. 35
7.5.2. Cribado ……………………………………………………………………… 35
7.5.3. Primera sesión ……………………………………………………………… 35
7.5.4. Segunda sesión …………………………………………………………….. 36
7.5.5. Tercera sesión ……………………………………………………………… 37
7.5.6. Cuarta sesión ……………………………………………………………….. 38
7.5.7. Quinta sesión ……………………………………………………………….. 38
7.5.8. Sesiones sexta a vigésimo primera ……………………………………… 39
7.5.9. Sesiones vigésimo segunda y tercera …………………………………… 40
7.5.10. Vigésimo cuarta sesión ……………………………………………………. 41
7.5.11. Seguimiento …………..……………………………………………………. 41
7.6. Cronograma de aplicación ……………………………………………………….. 41
7.7. Evaluación de la propuesta ………………………………………………………. 42
8. Conclusiones ……………………………………………………………………………. 43
9. Referencias ……………………………………………………………………………… 46
10. Anexos …………………………………………………………………………………… 57
10.1. Anexo 1 ……………………………………………………………………… 57
10.2. Anexo 2 ……………………………………………………………………… 58
10.3. Anexo 3 ……………………………………………………………………… 59
10.4. Anexo 4 ……………………………………………………………………… 60
10.5. Anexo 5 ……………………………………………………………………… 61
10.6. Anexo 6 ……………………………………………………………………… 62

1. Abstract
La pandemia COVID-19 ha causado un gran impacto psicológico en la población
general y, especialmente, en las personas que sufren sintomatología obsesivo-
compulsiva del subtipo contaminación-limpieza. El miedo al contagio de coronavirus y
las medidas de prevención establecidas (confinamiento, lavado de manos y distancia
social) propician una exacerbación de dicha sintomatología.
El presente programa de intervención tiene como objetivo la reducción o
eliminación de la sintomatología propia del trastorno obsesivo-compulsivo,
concretamente del subtipo contaminación-limpieza, que se haya iniciado o exacerbado
en personas adultas a raíz de esta pandemia.
Para ello, se realiza en primer lugar un análisis sistemático de la literatura existente
sobre el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Tras ello, se propone un
programa de intervención individual de doce semanas y veinticuatro sesiones en
formato online o mixto (en función del contexto sociosanitario, las restricciones y el
estado del paciente). La técnica principal de intervención es la exposición con
prevención de respuesta.
Para valorar la eficacia de la intervención, se utilizan la Escala Yale-Brown de
Obsesiones y Compulsiones Y-BOCS (Goodman et al., 1989), el Inventario de Padua
(Saviano, 1988) y el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI (Spielberger et al.,
1983) y se realizan tres mediciones: pretest (en el cribado de participantes), postest (al
término de la intervención) y en el seguimiento a los tres meses.
La aplicación práctica de esta propuesta es de gran utilidad para poder trabajar
con aquellas personas que debido al contexto de la pandemia tienen dificultad para
acceder a una intervención psicológica.
The COVID-19 pandemic has had a significant psychological impact on the general
population, and even more so in individuals who suffer from symptoms of the
Obsessive-Compulsive Disorder subtype of Contamination Obsessions, as the fear of
5
viral infection and the established methods of prevention (quarantine, hand-washing
and social distancing) foster an exacerbation of said symptoms.
This intervention program focuses on the reduction or elimination of the OCD
symptoms (subtype of Contamination Obsessions) that started or became exacerbated
in adult people as a result of the pandemic.
After a systemic analysis of the existing literature on the treatment of Obsessive
Compulsive Disorder, the following program was proposed: individual therapy for 12
weeks and 24 sessions, either online or hybrid (dependent on public health guidelines
and restrictions where the client resides and their current psychological status). The
principal treatment intervention is exposure with response prevention.
In order to demonstrate the efficacy of the intervention, the program uses the Yale-
Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS, Goodman et al., 1989), the Padua
Inventory (Saviano, 1988), and the State-Trait Anxiety Inventory (STAI, Spielberger et
al., 1983), conducted at three intervals: pre-test (in the screening of participants), post-
test (at the end of the intervention), and at a three-month follow up check in.
This program is designed to practically meet the needs of those individuals who,
given the limitations of the pandemic, have had difficulty accessing mental health
support.
2. Palabras clave (keywords)
Trastorno obsesivo-compulsivo, coronavirus, contaminación, intervención,
exposición con prevención de respuesta.
Obsessive-compulsive disorder, coronavirus, contamination, intervention, exposure
and response prevention.
3. Introducción y justificación del tema elegido
Este trabajo se centra en la investigación de los tratamientos para el trastorno
obsesivo-compulsivo (en adelante, TOC) y de cómo ha afectado la pandemia COVID-
19 a las personas con la sintomatología propia de este trastorno. Tras esto se ha
6
diseñado un programa de intervención dirigido a mejorar la sintomatología obsesivo-
compulsiva del subtipo contaminación y limpieza en adultos durante la pandemia
COVID-19.
La elección de este tema se ha fundamentado en dos razones. La primera es de
índole personal. La autora de este trabajo fue diagnosticada con TOC hace varios
años. A raíz del confinamiento, ha experimentado una exacerbación de sus
obsesiones de contaminación, enfermedad, etc. y de sus compulsiones. Por esto, se
infiere que otras personas con esta misma sintomatología podrían haber sufrido un
empeoramiento, lo que posteriormente se ha contrastado en la literatura científica.
Por otra parte, con la llegada de la COVID-19 a nivel internacional, los pacientes
con TOC se enfrentan al miedo al contagio y a la ansiedad producida por el
confinamiento domiciliario que se ha impuesto como herramienta de contención del
virus en muchos países, como España.
En este sentido, el 13 de marzo de 2020 el Presidente del Gobierno, Pedro
Sánchez, decretó el estado de alarma en España. Esta medida tenía como objetivo
reducir el número de contagios que estaba creciendo exponencialmente (Real Decreto
463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión
de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19).
Para ello, se instauró el confinamiento mediante la «limitación de la libertad de
circulación de las personas», que solo podrían salir de su domicilio para tareas
indispensables o de fuerza mayor.
Además, el especial hincapié que se ha venido haciendo en los medios de
comunicación sobre el cumplimiento de unas medidas básicas de prevención (lavado
de manos frecuente, distancia social) puede empeorar la sintomatología de las
personas con TOC, especialmente en el subtipo de contaminación y limpieza, ya que
refuerzan sus compulsiones (Kumar y Somani, 2020).
En la actualidad existen tratamientos efectivos para el tratamiento del TOC, tanto
en formato presencial (Ponniah et al., 2013) como a través de Internet (Andersson et
7
al., 2012). Sin embargo, el posible empeoramiento de la calidad de vida de las
personas con TOC debido al coronavirus (Sulaimani y Bagadood, 2020) pone de
manifiesto la necesidad de desarrollar un programa de intervención específico
adaptado al contexto sociosanitario de la pandemia.
4. Objetivos e hipótesis
4.1. Objetivo principal.
El objetivo principal de este trabajo es aprender a reducir o mejorar la
sintomatología (obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza) de los
adultos con TOC que hayan experimentado un inicio o empeoramiento de dicha
sintomatología en el contexto de la pandemia COVID-19 mediante el diseño de un
programa de intervención adaptado.
4.2. Objetivos específicos.
Revisar la eficacia de los tratamientos existentes para la sintomatología obsesivo-
compulsiva.
Evaluar la eficacia de los programas para el tratamiento del TOC a través de
Internet y analizar las características de estos tratamientos virtuales.
4.3. Hipótesis de trabajo.
La hipótesis del presente trabajo es que al adaptar los tratamientos eficaces para
el TOC (tanto presenciales como online) al contexto de la pandemia y desarrollar una
propuesta de intervención específica que pueda ser administrada tanto a distancia a
través de Internet como presencialmente, la sintomatología presente en estos adultos
(ansiedad, obsesiones de enfermedad y contagio, compulsiones de lavado de manos,
aislamiento, etc.) se reducirá o mejorará.
5. Marco teórico
5.1. El trastorno obsesivo-compulsivo
8
5.1.1. Definición y criterios diagnósticos
El TOC es un trastorno caracterizado por la presencia de obsesiones,
compulsiones o ambas (American Psychiatric Association, en adelante APA, 2014;
Organización Mundial de la Salud, en adelante OMS, 2018).
Por un lado, se pueden definir las obsesiones como pensamientos recurrentes que
la persona experimenta como intrusos o no deseados y que le suelen causar ansiedad
o malestar. Por ello intenta ignorarlos, suprimirlos o neutralizarlos con otros
pensamientos o acciones, que serían las compulsiones (OMS, 2018).
Por otro, las compulsiones son conductas o actos mentales repetitivos que se
ponen en práctica como respuesta a las obsesiones o en función de unas reglas
propias que el individuo debe cumplir de forma rígida (APA, 2014; OMS, 2018).
Estas tienen como objetivo eliminar o reducir el nivel de ansiedad o malestar o
evitar la ocurrencia de sucesos o situaciones temidas, si bien las compulsiones no
están conectadas de forma realista con las situaciones a neutralizar o prevenir o
resultan claramente excesivas (APA, 2014).
Además de la presencia de obsesiones o compulsiones, la APA (2014) recoge
otros criterios diagnósticos y especificadores, que se muestran en el anexo 1.
En las ediciones anteriores del DSM (APA, 2002) el TOC estaba incluido en los
trastornos de ansiedad. En esta nueva edición (APA, 2014) se ha creado un capítulo
dedicado al TOC y trastornos relacionados (dismórfico corporal, tricotilomanía,
acumulación, etc.) debido a la evidencia de una relación entre estos trastornos y la
utilidad de esta agrupación para los clínicos.
5.1.2. Subtipos del trastorno obsesivo-compulsivo y subtipo
contaminación y limpieza
Existen diversas clasificaciones de las dimensiones o subtipos del TOC. El
presente trabajo se centrará en las clasificaciones empíricas, que utilizan listados de
síntomas obtenidos a través de autoinformes o entrevistas (García-Soriano et al.,
2008).
9
La Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-
Compulsive Scale, Goodman et al., 1989), la herramienta principal para la evaluación
del TOC, distingue cuatro dimensiones o subtipos en función de la sintomatología
manifestada. Son: contaminación y limpieza, orden y simetría, acumulación (hoarding)
y sexo, religión y agresión. Estos subtipos no son excluyentes entre sí, sino que un
paciente puede manifestar síntomas de varios tipos.
También Belloch et al. (2017), tras hacer una revisión sobre las diversas
propuestas taxonómicas, hablan de siete tipos no excluyentes entre sí: «obsesiones
puras, compulsiones de limpieza, de comprobación, de repetición, de orden, de
acumulación y lentitud obsesiva».
El subtipo obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza, en el que
está enfocado este trabajo, es la presentación fenomenológica más común del TOC
(Rasmussen y Eisen, 1992). Se caracteriza por presentar obsesiones de
contaminación al contacto con objetos o personas. Las compulsiones (lavarse las
manos, desinfectar el hogar y los productos de uso diario, duchas largas, etc.)
normalmente deben hacerse de una determinada manera, que suele ser repetitiva
(Belloch et al., 2017).
Aunque el lavado de manos es la compulsión más vista, según Rasmussen y
Eisen (1992) los pacientes prefieren evitar tocar los objetos contaminados antes que
lavarse. Los contaminantes más frecuentemente identificados son el polvo o los
gérmenes pero no son los únicos. La mayor parte de las personas afectadas por este
subtipo informan de que la ansiedad es el afecto principal pero también experimentan
asco y vergüenza, que suelen estar ligados a la culpa. Además, estos pacientes
parecen estar más preocupados de que sus seres queridos se pongan enfermos por
su culpa que de contagiarse ellos mismos (Rasmussen y Eisen, 1992).
10
5.1.3. Variables de riesgo y de protección
En el DSM-5 (APA, 2014) se recogen diversos factores que parecen ser de riesgo
para desarrollar TOC y se clasifican en temperamentales, ambientales y genéticos o
fisiológicos.
Los primeros hacen referencia a una mayor emotividad negativa, inhibición de
conductas en edades tempranas e interiorización. Los ambientales, por ejemplo, a
sufrir maltrato en la infancia o presenciar sucesos traumáticos, determinadas
infecciones o desarrollar síndrome autoinmune posinfeccioso. Los últimos se refieren a
tener familiares en primer grado con presencia del trastorno y a sufrir disfunciones de
las cortezas orbitofrontal, cingulada anterior y cuerpo estriado.
En la figura 1 se pueden observar los principales factores de riesgo ambientales
identificados tras la revisión de 128 estudios en muestras de todas las edades
(Brander et al. 2016).
Figura 1
Principales factores de riesgo ambientales identificados en una revisión de 128
estudios (Brander et al., 2016).
11
El estudio experimental realizado por Bouchard et al. (1999) pone de relieve la
relación de dos variables, perfeccionismo y sobreestimación de la responsabilidad,
que parecen estar involucradas en el desarrollo de comportamientos obsesivo-
compulsivos como la conducta de verificación.
Esta investigación sugiere que si el perfeccionismo alcanza niveles desadaptativos
puede predisponer a las personas a sobreestimar su responsabilidad en la aparición
de eventos negativos, lo que a su vez contribuiría en las conductas de verificación
(Bouchard et al., 1999).
El TOC es una patología que, de no tratarse, puede cronificarse (APA, 2014). Van
Oudheusden et al. (2017) evalúan los factores que intervienen en la cronificación del
trastorno. Los resultados sugieren que algunos pacientes (con una historia traumática,
sin pareja o que hayan experimentado recientemente algún suceso negativo en sus
vidas) tienen mayor riesgo de desarrollar cronicidad. Asimismo, la duración y la
severidad del trastorno son variables que contribuyen a mantenerla.
La literatura científica sobre los factores de protección del TOC es escasa,
especialmente al compararla con los factores de riesgo. En este sentido, Fullana et al.
(2019) estudian los factores de riesgo y protectores de los trastornos de ansiedad y
obsesivo-compulsivos mediante la realización de una revisión paraguas de revisiones
sistemáticas y metaanálisis. En relación con los del TOC, afirman que ninguno de los
factores estudiados muestra evidencia de ser factor protector o de riesgo para este
trastorno.
Asimismo, un estudio de Stavropoulos et al. (2017) analiza la sintomatología
obsesivo-compulsiva en una muestra de adolescentes griegos. Los resultados
permiten inferir que ser varón y tener mayor estabilidad emocional a los 16 años son
factores de protección frente al TOC.
5.1.4. Prevalencia, desarrollo y curso
La prevalencia del TOC a nivel mundial oscila entre el 1,1% y el 1,8% de la
población según el DSM-5 (APA, 2014).
12
El National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Salud Mental de
Estados Unidos) declara que aproximadamente el 1,2% de los adultos
estadounidenses (de 18 años o más) sufrió TOC el año previo a la realización de la
encuesta National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Esta herramienta fue
diseñada para evaluar la prevalencia y correlaciones entre los trastornos mentales en
los Estados Unidos realizada entre febrero de 2001 y abril de 2003 (Kessler et al.,
2004).
Respecto al desarrollo del TOC, el DSM-5 (APA, 2014) indica que en Estados
Unidos la edad a la que debuta el trastorno es 19,5 años. No suele iniciarse más tarde
de los 35 y comienza antes en hombres (con un 25% de varones cuyos síntomas se
manifiestan antes de los 10 años) que en mujeres.
5.1.5. Comorbilidad
El DSM-5 (APA, 2014) especifica la posibilidad de que las personas con TOC
sufran otras patologías, como trastornos de ansiedad (76%), trastorno depresivo o
bipolar (63%) o trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC, entre el 23 y
el 32%). Además, hasta el 30% de las personas con TOC puede presentar a lo largo
de su vida un trastorno de tics.
Los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo también pueden presentarse en
las personas con TOC. La APA (2014) recoge la posible existencia de una asociación
entre el TOC y el trastorno negativista desafiante u otros trastornos relacionados con
la impulsividad. Asimismo, habla de la necesidad de evaluar la presencia de TOC en
individuos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (prevalencia aproximada del
12%). Además, los pacientes con TOC presentan tasas elevadas de trastornos de la
conducta alimentaria y síndrome de Tourette (APA, 2014).
Por otro lado, un estudio de Brakoulias et al. (2017) analiza una muestra de 3711
pacientes con TOC como trastorno primario procedentes de siete países (Brasil, India,
Italia, Sudáfrica, Japón, Australia y España). Esta investigación concluye que los
trastornos comórbidos más frecuentes en el momento del estudio son: trastorno
13
depresivo mayor (28,4%), TPOC (24,5%), trastorno de ansiedad generalizada o TAG
(19,3%), fobias específicas (19,2%) y fobia social (18,5%). Sobre la coocurrencia a lo
largo de la vida, la depresión mayor también fue el trastorno más comórbido (50,5%),
seguido del TPOC (44,5%), fobia social (26,4%), fobias específicas (25,5%) y TAG
(24%).
Torres et al. (2016) publicaron un estudio sobre las variaciones de la comorbilidad
de los pacientes con TOC en función de las dimensiones de los síntomas. Este estudio
concluye que la dimensión de contaminación y limpieza, que es la que nos ocupa,
tiene mayor relación con el trastorno de ansiedad por enfermedad.
5.1.6. Tratamiento del TOC
A principios de la década de los 70, como refieren Emmelkamp et al. (2002), se
pensaba que el TOC era una condición crónica y resistente al tratamiento. Años más
tarde se ha comprobado que existen diversas opciones terapéuticas que permiten la
reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva y la remisión del trastorno
(Ponniah et al., 2013).
Es necesario incrementar el número de programas estructurados orientados al
tratamiento del TOC, ya que no existen muchos. Belloch et al. (2017) proponen un
programa de tratamiento cognitivo estructurado en: (1) evaluación; (2) dos sesiones de
psicoeducación; (3) dieciséis sesiones de terapia cognitiva con la utilización de la
reestructuración cognitiva de las creencias disfuncionales del TOC como técnica
principal; y (4) dos sesiones de prevención de recaídas.
La Guía NICE para el tratamiento del TOC y el trastorno dismórfico corporal está
basada en la evidencia y ofrece recomendaciones para profesionales sanitarios (NICE,
2005). Se propone un modelo de cuidado estructurado en pasos que se resumen en la
tabla 1. Para una información más detallada de cada uno se recomienda consultar la
guía.
14
Tabla 1
Resumen de las recomendaciones de la Guía NICE para el tratamiento del TOC en
adultos.
NOTA: TCC: terapia cognitivo-conductual; EPR: exposición con prevención de respuesta;
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
En la tabla 2 se recoge una revisión de las opciones terapéuticas para el
tratamiento del TOC. Hay un procedimiento que destaca por encima del resto en
cuanto a efectividad y evidencia científica, la exposición con prevención de respuesta.
15
Tabla 2
Opciones terapéuticas para el tratamiento del TOC
16
Tabla 2 (continuación)
17
Tabla 2 (continuación)
NOTA: TCC: terapia cognitivo-conductual; Y-BOCS: Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown; SCID: Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV-TR;
EPR: exposición con prevención de respuesta; TC: terapia de conducta; HAM-D: Escala de Depresión de Hamilton; HAM-A: Escala de Ansiedad de Hamilton; BDI-II: Inventario
de Depresión de Beck, 2ª ed.,; QLS: Escala de Calidad de Vida; ACT: Terapia de aceptación y compromiso; DOCS: Escala dimensional obsesivo-compulsiva; AAQ-16:
Cuestionario de aceptación y compromiso (versión de 16 ítems); EMDR: desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
18
5.1.7. La exposición con prevención de respuesta
La exposición en vivo con prevención de respuesta (EPR) es la técnica psicológica
de primera elección para el tratamiento del TOC (Caballo et al., 2016), ya que tiene
mayor efectividad y menor tasa de recaídas (Emmelkamp, 1982, Foa et al., 1985,
Marks et al. 1988, citados por Labrador et al., 2004).
Consiste en la exposición sistemática del sujeto a los estímulos que desencadenan
pensamientos obsesivos, como tocar un objeto no desinfectado, y a continuación
evitar que se realicen las compulsiones, como lavarse las manos (Díaz García et al.,
2012), con el objetivo de conseguir la habituación a estos estímulos (Labrador et al.,
2004).
La habituación es el mecanismo por el cual las personas se familiarizan con los
estímulos que les causan ansiedad o malestar, como los pensamientos obsesivos, y
por consiguiente disminuyen su tasa de respuesta (rituales) ante estos (Díaz García et
al., 2012).
En este sentido, la EPR funciona porque a través de las exposiciones se
desmienten los pensamientos distorsionados (Hezel y Simpson, 2019). Estas autoras
describen los apoyos teóricos de la EPR, valoran las pruebas de su eficacia y
proponen retos para mejorar los resultados. Por ejemplo, incrementar el acceso al
tratamiento mediante un programa de EPR autoadministrado por Internet (con apoyo
del terapeuta) o integrar los enfoques biológico y psicológico, además de considerar
alternativas como la terapia de aceptación y compromiso.
5.1.8. Terapia cognitivo-conductual por Internet para el trastorno
obsesivo-compulsivo
La terapia cognitivo-conductual (TCC) administrada por ordenador, especialmente
mediante Internet, ha demostrado su capacidad para el tratamiento efectivo de los
trastornos depresivos y de ansiedad, de forma que esta terapia pueda llegar a
personas que de otra forma no recibirían ningún tratamiento (Andrews et al., 2010).
19
En el contexto de la COVID-19, en que el confinamiento domiciliario o las
restricciones de movilidad son algunas de las principales medidas para frenar el
avance del virus, la posibilidad de poder realizar intervenciones psicológicas a través
de Internet permite ayudar a más personas.
Una de las cuestiones relevantes del tratamiento administrado por Internet puede
ser su relación coste/efectividad en comparación con la terapia convencional
(presencial).
En este sentido, Osborne et al. (2019) realizaron un estudio en el que comparaban
los costes y beneficios económicos de la TCC por Internet con la terapia de relajación
progresiva por Internet y la TCC presencial. Si bien todas las opciones de tratamiento
ofrecían beneficios sustanciales a la sociedad, el análisis muestra que la TCC
administrada por Internet es el tratamiento con mejor tasa coste/efectividad.
Además, un dato a considerar es que esta forma de administración de la TCC
requiere una quinta parte del tiempo que conllevaría una terapia presencial (Mahoney
et al., 2014).
Sin embargo, cabe señalar que, aunque un grupo de pacientes compartan una
etiqueta diagnóstica, cada persona y cada caso es completamente distinto. Por ello la
aplicación de programas estandarizados como ICBT, con contacto limitado con el
terapeuta (Andersson et al., 2012; Mahoney et al., 2014), podría resultar más
beneficiosa si se amplía el grado de interacción con el terapeuta. De esta forma se
podrá trabajar de forma individualizada en función de las necesidades de cada
persona.
En la tabla 3 pueden verse diferentes programas de TCC por Internet para el
tratamiento del TOC.
20
Tabla 3
Programas de terapia cognitivo-conductual por Internet para el tratamiento del TOC.
NOTA: CY-BOCS: Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown para niños; TCC: terapia cognitivo-conductual; ICBT: Internet-based cognitive behaviour therapy;
Y-BOCS: Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown; OBQ-20: Cuestionario de pensamientos obsesivos.
21
5.2. La pandemia COVID-19
5.2.1. Origen del virus y de la pandemia
En relación con el origen de la pandemia, en diciembre de 2019 se produce en
Wuhan (China) el brote de una enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2.
Este se origina, según la OMS (2020c), por la exposición en un mercado de pescados
y mariscos en esta ciudad.
El 31 de diciembre se notificaron en la oficina de la OMS en China los casos
producidos por la exposición en el mercado, cerrado al día siguiente. Sin embargo,
también parece haber algunos casos con síntomas similares en esta misma área
geográfica a principios de diciembre.
La evidencia científica sugiere que el origen del virus, cuya secuencia genética fue
publicada en torno al 11 de enero, es animal, concretamente de poblaciones de
murciélagos.
Los primeros casos de personas infectadas de SARS-CoV-2 fuera de China se
produjeron en Tailandia y Japón, a mediados de enero de 2020. El 21 de enero el
virus llegó a los Estados Unidos y el 24 a Europa, por tres personas que viajaron a
Francia desde Wuhan . El primer caso de coronavirus en España fue registrado el 31
de enero de 2020 en La Gomera. Se trataba de un paciente alemán ingresado en
estado leve que había tenido contacto con un infectado en su país de origen (Arroyo,
2020). El 24 de febrero fueron detectados los primeros casos en la península.
5.2.2. Formas de transmisión y síntomas de la infección por
SARS-CoV-2
Según la OMS (2020b), la infección COVID-19 se propaga cuando alguien que ya
está infectado entra en contacto cercano con otra persona. El virus puede transmitirse
por el aire a partir de las gotículas o aerosoles, partículas líquidas expulsadas por la
persona infectada cuando esta habla, estornuda… Estas partículas pueden
permanecer en el aire o sobre algunas superficies u objetos. Si posteriormente una
22
persona no infectada toca estas superficies y se lleva las manos a los ojos, boca o
nariz sin habérselas lavado, o si las partículas que floten en el aire entran en contacto
con estas mucosas, el virus se propagará.
Según el Ministerio de Sanidad de España (2020), los síntomas más comunes de
esta infección son fiebre, tos y sensación de falta de aire. Además, pueden
presentarse también dolor de cabeza, cansancio, dolor muscular, diarrea, vómitos,
pérdida del sentido del olfato y del gusto, etc.
5.2.3. Medidas de prevención en España y el mundo
Las autoridades sanitarias en todo el mundo, con la OMS a la cabeza, y en España
el Ministerio de Sanidad, han recomendado adoptar una serie de medidas de higiene y
seguridad para prevenir el contagio de COVID-19 (OMS, 2020a).
Estas son lavarse las manos con agua y jabón de forma frecuente, no tocarse la
cara (principalmente ojos, nariz y boca), cubrirse boca y nariz con el codo o con un
pañuelo desechable al estornudar, limpiar y desinfectar superficies como grifos,
picaportes… y guardar al menos un metro de distancia con otras personas.
Estas recomendaciones han ido actualizándose periódicamente y en la actualidad
se incluye también la utilización de mascarilla, obligatoria en España.
5.3. COVID-19 y salud mental
5.3.1. El impacto de la pandemia COVID-19 en los pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo
La pandemia originada por el coronavirus está teniendo graves implicaciones en la
salud mental de la población general. El alcance todavía no se conoce con exactitud.
Según Wang et al. (2020), es posible que la población general experimente
sintomatología de ansiedad, estrés y depresión de moderada a grave. Además, el
personal sanitario experimentará estos síntomas con mayor frecuencia e intensidad.
Como ponen de manifiesto Jeong et al. (2016) en un estudio sobre el estado de
salud mental de la población aislada debido al Síndrome Respiratorio de Oriente
Medio, los problemas psicológicos que aparecen en la población general «podrían
23
estar más vinculados con la situación social que se genera y con las medidas para
prevenir el contagio del virus». Este estudio habla del impacto negativo del aislamiento
en Corea, donde se reportó sintomatología de ansiedad que persistió entre 4 y 6
meses después del confinamiento.
Si bien este es un problema de salud general en todo el mundo, hay un sector de
la población al que esta situación afecta especialmente por su preocupación
preexistente por la higiene y su necesidad compulsiva de limpieza: las personas con
TOC (Banerjee, 2020).
En esta línea, el doctor Banerjee expone en una carta al editor de la publicación
Psychiatry Research (Banerjee, 2020) que en todo el mundo se ha reportado un
incremento de los síntomas del TOC, del malestar y la preocupación por el virus.
Además, hay algunos factores que pueden empeorar los síntomas de las personas
que sufren TOC.
Estos son: (1) incremento en la demanda del lavado de manos; (2) importancia de
seguir determinados pasos a la hora de lavarse las manos (patrones rituales); (3)
necesidad de lavarse las manos cada vez que la persona viene de la calle o sospecha
que ha podido exponerse (justificación cognitiva de la conducta problema); (4)
indicación de los familiares de asegurar unas medidas higiénicas estrictas y viceversa;
(5) carga constante de información procedente de los medios de comunicación de que
el virus puede estar activo en algunas superficies (aumento de obsesiones de
contaminación); (6) normalización del incremento en las rumiaciones y de lavarse o
ducharse frecuentemente como medida de precaución en la pandemia; y (7)
abastecerse de mascarillas, jabón o desinfectantes, que puede llevar a la compra
compulsiva debido al pánico y a la acumulación (Banerjee, 2020).
Por otro lado, los autores Sulaimani y Bagadood (2020), en un estudio sobre las
implicaciones de la pandemia en los síntomas obsesivo-compulsivos, afirman que las
medidas preventivas que tienen como objetivo contener el virus debido a su naturaleza
repetitiva pueden crear ansiedad elevada en los individuos con TOC.
24
Según Fineberg et al. (2020) los pacientes con TOC son el grupo de personas con
trastornos mentales más directamente afectadas por la pandemia.
Como ya se ha comentado anteriormente, uno de los subtipos del TOC es el de
contaminación y limpieza. Sulaimani y y Bagadood (2020) resaltan que, debido a la
insistencia de personajes públicos como expertos sanitarios, miembros del gobierno o
famosos en la necesidad de lavarse las manos o desinfectarse constantemente, estos
pacientes encuentran muy difícil resistirse a estas medidas.
En su estudio acerca de la literatura publicada en Estados Unidos, China, India y
Reino Unido exponen que la sintomatología obsesivo-compulsiva (pensamientos
intrusivos, hábitos, miedo y malestar) se desencadena al experimentar eventos vitales
estresantes como una pandemia.
Además, los pacientes con TOC ven incrementada esta sintomatología al ser
expuestos a las medidas preventivas frente al coronavirus. Perciben estas acciones
repetitivas como incómodas y molestas y ven cómo aumenta su compulsión de
realizarlas a cada momento para paliar la ansiedad pandémica (Sulaimani y
Bagadood, 2020).
Por otro lado, debido a las medidas de confinamiento domiciliario, la suspensión de
los servicios sanitarios no esenciales ha derivado dificultades en el diagnóstico del
TOC (Sulaimani y Bagadood, 2020), falta de seguimiento o discontinuidad de la
medicación de los pacientes ya diagnosticados, interrupción de la psicoterapia y, en
muchos sitios, no disponibilidad de terapia online (Banerjee, 2020).
Prestia et al. (2020) han realizado un estudio para evaluar los efectos de los
síntomas de contaminación y el estado de remisión de los pacientes con TOC antes
de la cuarentena en el empeoramiento durante esta. Los resultados generales
permiten inferir que ha aumentado la severidad tanto de las obsesiones como de las
compulsiones a raíz de la pandemia, y que la sintomatología de contaminación está
asociada a un empeoramiento mayor, posiblemente debido al continuo bombardeo de
información en los medios de comunicación combinado con las medidas de higiene.
25
Por otro lado, se ha encontrado que los pacientes que estaban en remisión antes
de la cuarentena también han sufrido un mayor empeoramiento de la sintomatología.
Por tanto, los esfuerzos de los profesionales de salud mental deben estar dirigidos a
prevenir las recaídas de estos pacientes (Prestia et al., 2020).
Otro de los principales problemas sintomatológicos con el que nos encontramos a
la hora de analizar el impacto de la pandemia en pacientes con TOC es un aislamiento
autoimpuesto cada vez mayor por el miedo al contagio (Prestia et al., 2020; Sulaimani
y Bagadood, 2020).
Un artículo de French y Lyne (2020) incide en el efecto que tiene la omnipresencia
de la pandemia en los medios de comunicación sobre los síntomas del TOC. Para ello,
presentan el caso de una mujer de unos 30 años con un historial de TOC (subtipo
contaminación y limpieza) bien controlado que llevaba tres semanas de deterioro
significativo debido al resurgimiento de la sintomatología del TOC por la información
que aparecía en los medios sobre el coronavirus en China.
5.3.2. Consideraciones para el tratamiento del trastorno obsesivo-
compulsivo durante la pandemia COVID-19
Debido al impacto que la pandemia está teniendo en todo el mundo, especialmente
en las personas que sufren TOC, el International College of Obsessive Compulsive
Spectrum Disorders (ICOCS) y el Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Research Network of the European College of Neuropsychopharmacology (OCRN)
han recogido en una guía para profesionales sanitarios algunas consideraciones para
el tratamiento del TOC durante la pandemia (Fineberg et al., 2020).
Las principales son: (1) utilizar la telemedicina desde un enfoque compasivo y
tranquilizador; (2) elaborar una historia clínica completa para valorar la gravedad de
los síntomas; (3) evaluar el riesgo de suicidio; (4) ofrecer psicoeducación e información
de los riesgos del coronavirus para la salud física y mental; y (5) evaluar el uso de
Internet y el consumo de noticias, recomendando fuentes oficiales para informarse.
26
Si el problema principal es la sintomatología obsesivo-compulsiva: (I) considerar la
medicación como primera opción terapéutica; (II) revisar y evaluar el riesgo del plan de
tratamiento cognitivo-conductual, adaptándolo a las medidas de prevención y
seguridad impuestas por las autoridades sanitarias; (III) respecto a la estimulación
cerebral profunda, retrasar la colocación de electrodos hasta después de la pandemia
o, en pacientes que ya los tengan colocados, valorar a qué se debe el empeoramiento
de los síntomas; (IV) ayudar al paciente a establecer rutinas de autocuidado e
interacción social; y (V) cuidar a los cuidadores. (Fineberg et al., 2020).
Estos retos o consideraciones son un punto de partida idóneo para el desarrollo de
una propuesta de programa de intervención que contribuya a la mejora de la
sintomatología obsesivo-compulsiva de estas personas.
5.3.3. Impacto de la terapia de exposición con prevención de
respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo durante la
pandemia COVID-19
Como se ha expuesto, la exposición con prevención de respuesta (EPR) es el gold
standard en el tratamiento psicológico del TOC. En este contexto de la pandemia
COVID-19, un estudio de Sheu et al. (2020) propone algunos factores a considerar
para la implementación de la EPR.
Por ejemplo, se indican precedentes de cómo ajustar este tratamiento en
momentos de riesgo de infecciones, como los primeros casos del VIH. En estas
situaciones, los profesionales deben integrar las precauciones para la contención de
los virus dentro de la exposición y tener en cuenta los riesgos de infección. Por otro
lado, hay que conocer las particularidades de los riesgos de infección en algunos
lugares, como el hantavirus del suroeste de los Estados Unidos, y tenerlas en cuenta
antes de llevar a cabo la exposición.
Algunos autores como Fineberg et al. (2020) sugieren que el tratamiento principal
del TOC sea farmacológico durante la pandemia, no obstante estudios como el de
27
Skapinakis et al. (2016) demuestran que, si consideramos el tamaño del efecto, la
EPR es muy superior al tratamiento farmacológico.
Sheu et al. (2020) recomiendan la adaptación de la EPR al contexto de la
pandemia de forma que se asegure un equilibrio entre los riesgos para el paciente,
como por ejemplo al contagio del virus, y el alivio de la ansiedad debido al TOC, y
siempre explicando a los pacientes el procedimiento de la terapia mediante un
consentimiento informado para evitar problemas de tipo legal.
6. Metodología de investigación
6.1. Fuentes de información empleadas
El procedimiento de búsqueda seguido ha incluido la utilización de diversas
fuentes. La principal, que ha servido como punto de partida, ha sido la de la Biblioteca
de la Universidad de Alcalá. Se ha usado el sistema de búsqueda avanzada.
Otras fuentes empleadas, con los mismos términos de búsqueda, han sido
PubMed, Elsevier, Dialnet Unirioja, PsycInfo y Scopus.
Además, también se han consultado páginas específicas, como la del National
Institute for Health and Care Excellence (NICE), la de la OMS, la del Colegio Oficial de
Psicólogos de la Comunidad de Madrid, la del Ministerio de Sanidad de España, el
Boletín Oficial del Estado y otros buscadores más genéricos, como Google, para
informaciones aparecidas en medios de comunicación.
Pueden consultarse los enlaces a las fuentes de información en el anexo 2.
6.2. Criterios de inclusión, términos de búsqueda y operadores
Los criterios de inclusión para la búsqueda bibliográfica han sido artículos o
publicaciones de los últimos 10 años (salvo contenidos específicos que puedan tener
una antigüedad superior) referidos sobre todo a población adulta, que es a quien va
dirigido el programa.
En relación a los términos de búsqueda, se ha utilizado el idioma inglés. En la tabla
4 puede verse el listado de términos de búsqueda empleados, operadores booleanos y
resultados obtenidos a través de la web de la Biblioteca de la Universidad de Alcalá.
28
Tabla 4
Relación de términos de búsqueda, operadores booleanos y resultados obtenidos en
el buscador avanzado de la Biblioteca de la Universidad de Alcalá.
7. Propuesta de intervención
7.1. Presentación de la propuesta
La pandemia COVID-19 es la crisis sanitaria más grave del siglo XXI. Tras su inicio
en China en diciembre de 2019 (OMS, 2020c), su expansión por todo el mundo ha
causado gran impacto en la salud mental de la población (Rodríguez Cahill, 2020;
Vásquez et al., 2020).
Esto se debe no solo a la preocupación por la salud propia y de terceros, sino
también a las restricciones de movilidad impuestas por las autoridades (Real Decreto
29
463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión
de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19) y que han supuesto
una alteración en los hábitos alimenticios, de sueño, ocio… (Vásquez et al., 2020).
En este sentido, algunas de las personas más afectadas han sido aquellas que
sufren de TOC (Banerjee, 2020; Sulaimani y Bagadood, 2020), especialmente el
subtipo contaminación y limpieza. Además de una exacerbación de las compulsiones,
también ha aparecido otra sintomatología como el autoaislamiento (French y Lyne,
2020; Sulaimani y Bagadood, 2020).
Por otro lado, a pesar de que existen tratamientos eficaces para el TOC (tabla 2),
la cuarentena y el autoaislamiento dificultan el acceso a la terapia convencional.
Así pues, se hace evidente la necesidad de buscar un formato que permita la
atención de los pacientes a través de Internet. Aunque la literatura sobre la
implementación de la TCC por Internet no es muy extensa, sí existen algunos estudios
que se recogen en la tabla 3.
En base a esta investigación, se plantea una propuesta de intervención online o
combinada con presencial (en función de las necesidades del paciente o del contexto)
en la que se utilizará como técnica principal la exposición con prevención de
respuesta, el gold standard para el tratamiento del TOC (Caballo et al., 2016).
Esta propuesta contará con algunos materiales de psicoeducación
autoadministrados, como vídeos, infografías, etc. para apoyar el contenido de las
sesiones, dirigidas en su totalidad por el terapeuta.
El programa de intervención tendrá una duración estimada de 12 semanas para
una frecuencia de dos sesiones por semana. Esta frecuencia estará determinada por
las necesidades del paciente y de su grado de deterioro. En los casos más graves,
podrá administrarse el programa de forma intensiva con sesiones diarias durante la
exposición con prevención de respuesta (Bados, 2015).
30
7.2. Objetivos concretos que persigue la propuesta
El objetivo principal de esta propuesta es reducir o mejorar la sintomatología
(obsesiones y compulsiones relacionadas con la contaminación y la limpieza) de los
adultos que hayan experimentado un inicio o empeoramiento de dicha sintomatología
en el contexto de la pandemia.
Otros objetivos son:
Ayudar a comprender qué son las obsesiones y a buscar interpretaciones más
adaptativas sobre por qué aparecen y su significado.
Ayudar a comprender qué función cumplen las compulsiones y por qué no son una
estrategia efectiva para controlar las obsesiones.
Disminuir el autoaislamiento voluntario de aquellas personas que han limitado sus
contactos sociales por miedo al contagio propio y de terceros, siempre dentro de unos
parámetros adaptativos que no pongan en riesgo su salud.
Educar en el consumo saludable y moderado de información, ya que la
sobreexposición a la misma es uno de los factores que contribuyen a la exacerbación
de los síntomas obsesivo-compulsivos.
7.3. Contexto en el que podría aplicarse la propuesta
El contexto de aplicación de la propuesta es el momento actual, ya que la sociedad
sigue inmersa en la pandemia.
En relación con la ubicación geográfica, como está pensada principalmente para
su implementación online, puede aplicarse en cualquier parte, aunque también podría
llevarse a cabo de forma íntegramente presencial. Hay que tener en consideración que
para los casos de autoaislamiento se propondrá que existan sesiones presenciales
cuando la intervención esté más avanzada, por lo que será necesario que el paciente
viva cerca de la consulta del terapeuta.
Sobre la población objeto de la propuesta, esta intervención está dirigida a
hombres y mujeres adultos (18 años en adelante), que cumplan los criterios para el
31
diagnóstico del TOC según el DSM-5 (APA, 2014) y además puedan ser clasificados
en el subtipo contaminación y limpieza.
No hay edad máxima para la participación en el programa, pero se requieren unos
conocimientos informáticos mínimos, por lo que se desaconseja en personas de edad
avanzada.
7.4. Metodología, recursos e instrumentos
7.4.1. Metodología
El primer paso para la puesta en marcha del programa es la aprobación del mismo
por un Comité de ética. En este caso ya ha sido aprobado por el Comité de Ética del
Centro Universitario Cardenal Cisneros.
El siguiente paso es el acceso a la muestra de participantes. Para ello, se propone
colaborar con asociaciones de pacientes, como Asociación TOC Madrid, para que
informen a los miembros que puedan estar interesados. Asimismo se puede enviar la
propuesta al Colegio Oficial de Psicólogos de la comunidad en la que resida el
terapeuta, para que este organismo traslade la propuesta a sus colegiados para la
derivación de pacientes.
Adicionalmente y de cara a alcanzar a aquellas personas que hayan comenzado a
desarrollar esta sintomatología a raíz de la pandemia, se puede elaborar y enviar una
nota de prensa a los medios de comunicación que comunique la existencia del
programa y la posibilidad de participar en él.
Una vez conseguida la muestra, se informará a los participantes del
funcionamiento del programa mediante una hoja informativa (anexo 3). A aquellos que
acepten participar se les entregarán un consentimiento informado que deben firmar
(anexo 4).
Una vez toda la muestra haya finalizado el programa, se analizarán los resultados.
7.4.2. Recursos
Para la implementación de la propuesta, el/la psicólogo/a necesita tener amplio
conocimiento del TOC y experiencia en el manejo de las técnicas que van a
32
emplearse, especialmente la exposición con prevención de respuesta, además de
cumplir con los requisitos legales a nivel de formación, colegiación, etc.
En relación a las habilidades terapéuticas, es fundamental conseguir alianza
terapéutica de cara, sobre todo, a la implementación de la EPR. Además, la
intervención de personas con sintomatología obsesivo-compulsiva puede ser más
beneficiosa si el profesional demuestra un alto nivel de empatía y aceptación y tiene
capacidad de desdramatizar.
A nivel material, es necesario que se disponga de una consulta o un espacio de
trabajo con ordenador y conexión a Internet. Este entorno debe ser tranquilo y sin
interrupciones. En el caso de los pacientes también se requiere de un ordenador con
conexión a Internet y de un espacio donde poder realizar las sesiones de forma
relajada, con intimidad y calma.
Es imprescindible contar con las herramientas psicométricas que se detallarán a
continuación y con diversos materiales audiovisuales de psicoeducación que se
mencionarán en las sesiones.
7.4.3. Instrumentos
Existe en la actualidad un amplio catálogo para la evaluación del TOC y de la
sintomatología asociada a este trastorno, como obsesiones, compulsiones,
ansiedad… Para esta propuesta concreta, se propone la utilización de las siguientes
herramientas:
SCID-I: Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (First y Spitzer, 1999).
Entrevista creada para evaluar los trastornos del eje I del DSM-IV. Está diseñada para
ser aplicada por el terapeuta y su administración puede durar entre 15 minutos y dos
horas. Consta de nueve módulos estructurados en una serie de preguntas abiertas
que introducen cada área de contenido.
Guía para la entrevista clínica general (Muñoz, 2003). Mediante esta guía el
terapeuta puede recoger datos sobre el problema, antecedentes, historia clínica,
situación vital actual, etc.
33
Y-BOCS: Escala Yale-Brown de Obsesiones y Compulsiones (Goodman et al.,
1989). La adaptación española puede encontrarse en Sierra et al. (2001). Este es el
principal instrumento de evaluación psicométrica del TOC. Se aplica por el terapeuta y
permite evaluar su sintomatología y gravedad. Recoge 54 obsesiones y compulsiones
comunes, agrupadas en relación con la temática o la expresión conductual. Según
Rapp et al. (2016) posee buenas propiedades psicométricas, con un alfa de Cronbach
de 0,87.
Inventario de Padua (Sanavio, 1988). Esta herramienta, cuya adaptación española
puede encontrarse en Caballo (2005), valora la intensidad de la sintomatología
obsesivo-compulsiva a través de 60 ítems divididos en cuatro subescalas o factores.
STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger et al., 1983). Versión
española disponible en TEA Ediciones. Este cuestionario autoadministrado de 20
preguntas permite evaluar la ansiedad como estado y como rasgo. Se considera
necesaria por el alto grado de ansiedad que produce la sintomatología obsesivo-
compulsiva en las personas y especialmente el que pueden presentar debido a la
pandemia (ansiedad estado).
Encuesta de satisfacción (anexo 5). Herramienta de creación propia para recoger
información al término del programa de intervención, bien porque se ha completado o
bien porque la persona ha decidido no continuarlo. El objetivo es conocer la opinión
subjetiva de los participantes en el programa, valorar la adherencia al mismo y evaluar
futuras áreas de mejora.
7.5. Actividades
El programa tiene formato individual. A pesar de que en algunos estudios las
intervenciones son grupales (tabla 2), la mayoría son individuales y por eso se ha
optado por este formato.
El formato de las sesiones dependerá del contexto sociosanitario (posibles
restricciones de movilidad) y del grado de afectación del paciente. La propuesta puede
34
combinar sesiones online y presenciales si es necesario, como en el caso de
pacientes con autoaislamiento, u optar exclusivamente por el formato online.
Consta de una sesión informativa previa, una de cribado, veinticuatro de
evaluación e intervención y una de seguimiento que se detallan a continuación.
7.5.1. Sesión informativa previa
Objetivo: Informar a los participantes sobre el programa.
Material: Hoja informativa (anexo 3) y consentimiento informado (anexo 4).
Duración: Una sesión de 60 minutos.
Descripción: Se informará a cada posible participante de forma detallada de
objetivos, estructura, duración, evaluación, etc. Entrega de hoja informativa y, si la
persona acepta participar, consentimiento informado para su firma.
7.5.2. Cribado
Objetivo: Cribado para seleccionar participantes que cumplan criterios de inclusión
en el programa (diagnóstico de TOC según DSM, subtipo contaminación y limpieza) y
evaluación pretest.
Material: Y-BOCS (Goodman et al., 1989), Inventario de Padua (Saviano, 1988),
STAI (Spielberger et al., 1983) y SCID-I (First y Spitzer, 1999).
Descripción: Administración a cada paciente de una serie de pruebas
psicométricas para evaluar la pertinencia de su inclusión en el programa. Exploración
de la posible presencia de otros trastornos, como depresión. Si hay sospecha de su
existencia, se evaluarán más en profundidad para confirmar y se priorizará su
intervención antes de comenzar el programa.
Se utilizarán los resultados de estas pruebas como medida pretest.
7.5.3. Primera sesión
Objetivo: Generación de alianza terapéutica y evaluación en profundidad del caso
concreto de cada paciente.
35
Material: Entrevista clínica general (Muñoz, 2003) y autorregistro de obsesiones y
compulsiones (anexo 6).
Duración: Una sesión de 120 minutos aprox.
Descripción: A través de la entrevista se profundizará en aspectos de la historia
vital del paciente no evaluados anteriormente, para que el terapeuta pueda
comprender cómo surge y se mantiene el problema en cada caso particular y oriente la
intervención de forma más personalizada dentro de la estructura del programa.
Durante la entrevista, el terapeuta debe intentar generar alianza terapéutica con el
paciente. Según Bados y Grau (2011), las actitudes del terapeuta que favorecen esta
relación son escucha activa, empatía, aceptación incondicional y autenticidad. Hay
otras características, como la cordialidad o la competencia, que también favorecen la
alianza.
Explicación del autorregistro de obsesiones y compulsiones como tarea para casa.
Este autorregistro se revisará conjuntamente con el paciente en cada sesión.
7.5.4. Segunda sesión
Objetivo: Psicoeducación sobre el TOC y sobre el impacto de la pandemia en
personas con TOC.
Material: Recursos de Internet, como infografías, vídeos y pódcast (al pinchar en
cada tipo de recurso se puede acceder a material de ejemplo). Se recomienda que
cada terapeuta desarrolle sus propios materiales tomando como fuente de información
principal el manual de Belloch et al. (2017). Artículo de Fineberg et al. (2020).
Autorregistro de obsesiones y compulsiones (anexo 6).
Descripción: Psicoeducación para que cada participante entienda en qué consiste
el TOC, cómo surge, qué es una obsesión, una compulsión, etc.
Explicación de cómo afecta la pandemia a la salud mental de las personas con
TOC según Fineberg et al. (2020).
36
Repaso del autorregistro de obsesiones y compulsiones y devolución al paciente
de por qué se mantiene el problema en su caso concreto.
7.5.5. Tercera sesión
Objetivo: Cuestionamiento de valoraciones sobre las obsesiones y creencias
disfuncionales del paciente y establecimiento pandémico.
Material: Autorregistro de obsesiones y compulsiones (anexo 6).
Duración: Una sesión de 60 minutos (aprox).
Descripción: Se trabajarán las valoraciones erróneas que cada paciente haga
sobre sus obsesiones y creencias disfuncionales mediante la reestructuración
cognitiva, que se empleará de forma continuada a lo largo de todo el programa de
intervención siempre que aparezcan pensamientos distorsionados.
Sobre las valoraciones erróneas y las creencias disfuncionales del paciente,
Belloch et al. (2017) refieren seis dimensiones que hay que trabajar mediante
reestructuración cognitiva para que el participante pueda encontrar pensamientos
alternativos más adaptativos. Algunas de ellas son el perfeccionismo y la
sobreestimación de la importancia de los pensamientos.
Elaboración entre terapeuta y paciente de listado de conductas compulsivas que
este realiza por miedo al contagio del coronavirus. Búsqueda conjunta de conductas
alternativas más adaptativas.
Por ejemplo, si al volver de la calle el participante se lava las manos varias veces,
durante mucho rato o con productos dañinos, la conducta adaptativa sería en este
caso lavarse las manos con jabón, una única vez y durante el tiempo estipulado (20
segundos).
Una de las conductas adaptativas en las que más énfasis se pondrá es en la
limitación del consumo de información, ya que se ha visto su influencia en la
exacerbación de los síntomas (French y Lyne, 2020).
37
7.5.6. Cuarta sesión
Objetivo: Preparación del paciente para la exposición con prevención de
respuesta. Psicoeducación en ansiedad.
Material: TOC: naturaleza, evaluación y tratamiento (Bados, 2015). Vídeos sobre
respiración diafragmática y relajación progresiva de Jacobson. Autorregistro de
obsesiones y compulsiones (anexo 6).
Duración: Una sesión de 60 minutos (aprox.).
Descripción: Explicación de la exposición con prevención de respuesta y
resolución de dudas del paciente. Anticipar la posible respuesta de ansiedad del
paciente durante la EPR con psicoeducación sobre la ansiedad: qué es, cómo
funciona la curva de ansiedad (exposición y habituación) y herramientas para
manejarla.
Se enseñará el entrenamiento en respiración diafragmática y relajación progresiva
y se facilitarán al paciente recursos audiovisuales para que pueda practicar en casa.
7.5.7. Quinta sesión
Objetivo: Elaboración de la jerarquía para la EPR.
Material: Autorregistro de obsesiones y compulsiones (anexo 6).
Duración: Una sesión de 60 minutos (aprox.).
Descripción: Elección conjunta entre paciente y terapeuta de 10-20 situaciones que
desencadenen las obsesiones de contaminación del paciente y las compulsiones de
limpieza, ordenadas de menor a mayor intensidad. Se utilizará como medida la unidad
subjetiva de ansiedad o USA. Bados (2015) recomienda que los ítems iniciales no
tengan una dificultad menor a 40-50 USA, ya que si no el paciente no apreciará el
proceso de habituación a la ansiedad que se da por la exposición sostenida al
estímulo.
Es importante tener en cuenta las restricciones de movilidad o el autoaislamiento
del paciente a la hora de elaborar la jerarquía. Lo ideal es realizar la exposición in vivo
pero si no fuera posible en todos los ítems de la jerarquía, podrá realizarse en
38
imaginación, para lo que se utilizará una grabación de audio con las obsesiones del
paciente.
Si este ha decidido autoaislarse por miedo al contagio, la jerarquía deberá
incorporar una o varias situaciones en las que vaya de forma presencial a la consulta
del terapeuta o este le acompañe a realizar la EPR en sitios públicos. Para lograr que
el paciente salga de casa, el terapeuta puede acudir a su domicilio y exponerlo de
forma progresiva: bajar hasta el recibidor del edificio, salir a la calle, andar cierta
distancia desde el portal…
7.5.8. Sesiones sexta a vigésimo primera
Objetivo: Disminuir la ansiedad del paciente ante los pensamientos obsesivos
mediante la EPR.
Material: Jerarquía de situaciones (sesión 5), listado de conductas adaptativas
alternativas (sesión 3) y autorregistro de obsesiones y compulsiones (anexo 6).
Duración: Dieciséis sesiones de 90 a 120 minutos (Bados, 2015).
Descripción: Realización de la EPR de manera gradual, de los ítems
moderadamente complicados para el paciente (40-50 USA) a los más difíciles (100
USA).
Este debe comenzar la sesión en un estado más o menos relajado, para lo que
puede utilizar las técnicas de relajación aprendidas en la sesión 4. Después se le
expondrá a la situación o estímulo temido sin que pueda realizar la conducta
neutralizadora. Debe permanecer en la situación, sin escapar de ella, hasta que su
nivel de ansiedad se rebaje a la mitad aproximadamente. Cada uno de los ítems se
trabajará en sesión y luego el paciente practicará a diario en casa, para facilitar la
generalización.
No se pasará al siguiente ítem de la jerarquía hasta que el anterior llegue a 20-25
USA durante dos días seguidos.
En el contexto de la COVID-19 es esencial adaptar las situaciones de forma que
no supongan un riesgo adicional de contagio de coronavirus para el paciente. Por
39
ejemplo, si una de ellas es hacer la compra en el supermercado por miedo a
contagiarse, en ningún caso esto se hará sin mascarilla ni sin respetar la distancia de
seguridad, y tampoco se le pedirá al paciente que se toque la cara sin lavarse las
manos si ha podido estar expuesto al virus.
Por ello, cuando las exposiciones impliquen un posible riesgo para el paciente, se
adaptarán o se contemplará la utilización de las conductas adaptativas.
Para un mayor conocimiento de la EPR y de las diferencias entre exposición in
vivo y en imaginación, se recomienda consultar a Bados (2015).
7.5.9. Sesiones vigésimo segunda y tercera
Objetivo: Entrenar al paciente para la prevención de recaídas.
Material: Todos los materiales utilizados de la primera a la vigésimo primera
sesión.
Duración: Dos sesiones de 60 minutos (aprox).
Descripción: Se iniciará haciendo un repaso sobre cómo ha surgido y se ha
mantenido el TOC en el caso concreto del paciente.
Se le explicará que las intrusiones no van a desaparecer para siempre ya que es
algo que experimenta todo el mundo, pero que como se ha trabajado, son las
valoraciones que se hacen de estas las que generan malestar.
Se repasará la reestructuración cognitiva de estas valoraciones y creencias
disfuncionales.
Asimismo, volverán a practicarse en la sesión las estrategias aprendidas para
rebajar el nivel de ansiedad (relajación y respiración).
Se elaborará un listado de situaciones en las que es probable sufrir una recaída,
por ejemplo, ante acontecimientos vitales estresantes. Es importante que el paciente
comprenda que a lo largo de su vida aunque el TOC esté en remisión existen
estresores que pueden producir estas recaídas y que es algo común.
Si no es capaz de gestionar por su cuenta estas situaciones, es necesario que
acuda de nuevo a terapia.
40
7.5.10. Vigésimo cuarta sesión
Objetivo: Evaluación de la eficacia del programa (medida postest).
Material: Y-BOCS (Goodman et al., 1989), Inventario de Padua (Saviano, 1988) y
STAI (Spielberger et al., 1983). Encuesta de satisfacción (anexo 5).
Descripción: Utilización de las mismas herramientas psicométricas empleadas en
el pretest para analizar posteriormente la eficacia del programa.
Con el fin de conocer la valoración subjetiva de cada participante de cara a mejorar
el programa, se pasará también una encuesta de satisfacción. Esta encuesta se
facilitará también a aquellos participantes que abandonen el programa antes de
finalizarlo.
7.5.11. Seguimiento
Objetivo: Evaluar si los resultados obtenidos al finalizar el programa se mantienen
en el tiempo tres meses después del término de la intervención.
Material: Y-BOCS (Goodman et al., 1989), Inventario de Padua (Saviano, 1988) y
STAI (Spielberger et al., 1983).
Descripción: Utilización de las distintas herramientas psicométricas empleadas en
pretest y postest.
El seguimiento se hará a los tres meses del término de la intervención, ya que la
mayoría de los programas y tratamientos analizados se decantan por este período de
tiempo para evaluar mantenimiento de resultados (ver tablas 2 y 3).
7.6. Cronograma de aplicación
El programa tiene una duración estimada de doce semanas con una frecuencia de
dos sesiones semanales.
Esta temporalidad detallada en la tabla 5 es orientativa, ya que habrá que evaluar
el estado de cada paciente antes de dar por finalizada la intervención.
41
Tabla 5
Cronograma.
7.7. Evaluación de la propuesta
Para evaluar si el programa de intervención consigue su objetivo principal, que es
reducir o eliminar la sintomatología obsesivo-compulsiva de los participantes, se
realizarán tres mediciones a lo largo del programa con la Y-BOCS (variable: severidad
del TOC), el Inventario de Padua (variable: intensidad de la sintomatología) y el STAI
(variable: ansiedad estado).
La primera medición (pretest) tendrá lugar en la fase de cribado y permitirá
establecer la línea base de la que parte cada participante. La segunda medición
(postest) se realizará una vez finalizada la intervención, con lo que se podrá analizar la
existencia de mejoras significativas. La tercera medición se realizará en el
seguimiento, a los tres meses de finalizar el programa. Esta posibilitará conocer si los
resultados obtenidos en el postest se mantienen en el tiempo.
Para poder evaluar la eficacia del programa, tenemos que realizar una
comparación de medias de las puntuaciones de todos los participantes en cada
instrumento (Y-BOCS, Inventario de Padua y STAI) obtenidas en el postest frente a las
42
obtenidas en el pretest, y del seguimiento versus postest, utilizando la prueba t de
Student de una única muestra. Con esta prueba se puede valorar la existencia de
diferencias significativas entre una y otra medición.
Si además queremos saber la magnitud del cambio producido por la intervención
(no solo si ha habido cambio o no), es necesario determinar el tamaño del efecto
(Cohen, 1990, 1992a, citado por Ledesma et al., 2008). Este es el grado de
generalidad de la medida postest sobre la pretest, como se refiere en Ledesma et al.
(2008). Se determinará mediante el estadístico d de Cohen.
8. Conclusiones
El presente trabajo se centra en el contexto sociosanitario actual para resaltar la
influencia que la pandemia COVID-19 está teniendo en la salud mental de las
personas de todo el mundo, especialmente quienes sufrían previamente
sintomatología obsesivo-compulsiva (Sulaimani y Bagadood) 2020).
Además, los pacientes clasificados en el subtipo de obsesiones de contaminación
y compulsiones de limpieza son los más afectados, ya que las medidas destinadas a
la prevención del contagio del coronavirus refuerzan y exacerban su sintomatología
(Kumar y Somani, 2020).
Tras una revisión sistemática de la literatura científica existente se han encontrado
múltiples estudios sobre la intervención eficaz de la sintomatología obsesivo-
compulsiva de forma tanto presencial (tabla 2) como a través de Internet (tabla 3).
Asimismo, existen distintas investigaciones de cómo manejar esta sintomatología
en el contexto de la pandemia (Fineberg et al., 2020). Sin embargo, no se encuentran
programas estructurados adaptados a la situación de la COVID-19.
Por ello se ha diseñado un programa de intervención específico de orientación
cognitivo-conductual dirigido a la población adulta que desde el inicio de la pandemia
haya experimentado.
El formato propuesto es principalmente online pero puede combinarse con la
presencialidad si se presentan, por ejemplo, conductas de autoaislamiento como se
43
indica en Sulaimani y Bagadood (2020). Cabe señalar que no se trata de un programa
autoadministrado como ICBT (Andersson et al., 2012) sino que cuenta con la plena
participación del terapeuta.
La duración estimada de la intervención es de doce semanas, con una frecuencia
de dos sesiones semanales, además de una sesión previa de cribado y un
seguimiento a los tres meses.
La técnica principal de intervención psicológica es la exposición con prevención de
respuesta, que se lleva a cabo durante dieciséis sesiones (Bados, 2016). Para
ajustarla al contexto de la pandemia, tal y como remarcan Sheu et al. (2020) debido a
las posibles dificultades que pueden surgir para su implementación, se propone la
utilización de un listado de conductas adaptativas alternativas a las compulsiones en
los casos en los que la prevención total de respuesta suponga un riesgo para el
paciente.
Esta adaptación es, junto con la implementación del programa en formato
principalmente online, una de las fortalezas de esta propuesta.
Además de la EPR, se propone la utilización de otras técnicas como la
reestructuración cognitiva, psicoeducación o entrenamiento en relajación.
Para evaluar si este programa de intervención produce cambios significativos en la
severidad del TOC, la intensidad de los síntomas y el nivel de ansiedad de los
participantes y qué magnitud tienen estos cambios, se realizarán tres mediciones con
la Y-BOCS (Goodman et al., 1989), el Inventario de Padua (Saviano, 1988) y el STAI
(Spielberger et al., 1983). Estas mediciones están previstas en la sesión de cribado, al
término del programa y en el seguimiento a los tres meses.
Cabe señalar varias limitaciones. Una es la necesidad de conocimientos
informáticos mínimos para la utilización del formato online, lo que hace
desaconsejable este programa en personas de edad avanzada.
44
Otra limitación puede ser el acceso a la muestra, especialmente de personas cuya
sintomatología haya surgido a raíz de la pandemia, ya que pueden no se conscientes
de la necesidad de buscar ayuda.
Asimismo, la propuesta está limitada a un contexto muy específico que no va a ser
permanente en el tiempo, y puede que con la vacunación masiva de la población
desaparezca esta necesidad.
Al no haberse llevado a cabo la implementación del programa, se desconoce el
tamaño de la muestra y tampoco se tienen datos que avalen el cumplimiento de los
objetivos establecidos. Por ello, será necesaria su puesta en marcha para valorar la
eficacia de la intervención. Esta evaluación será más ajustada cuanto mayor sea la
muestra, para aumentar su representatividad.
En este sentido, se propone como futura línea de investigación la evaluación de la
influencia de otras variables, como género, edad, condición socioeconómica o
sintomatología de otro subtipo del TOC, en la eficacia del programa.
Otra línea de investigación puede ser la evaluación de la utilidad de las conductas
adaptativas como alternativa a la prevención total de respuesta tras la exposición a los
estímulos ansiógenos. Esta técnica provoca algunas reservas entre los propios
terapeutas (Deacon et al., 2013) y disponer de una alternativa puede ayudar a paliar
estas reticencias.
45
9. Referencias
American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Editorial Masson.
American Psychiatric Association. (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (5ª ed.). Editorial Panamericana.
Andersson, E., Enander, J., Andrén, P., Hedman, E., Ljótsson, B., Hursti, T.,
Bergström, J., Kaldo, V., Lindefors, N., Andersson, G., y Rück, C. (2012). Internet-
based cognitive behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder: a randomized
controlled trial. Psychological Medicine, 42(10), 2193–2203.
https://doi.org/10.1017/S0033291712000244
Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P., y Titov, N. (2010).
Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and
practical health care: a meta-analysis. Plos One, 5(10), e13196.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0013196
Arroyo, J. (2020). Coronavirus: infectados en España y la evolución del brote
desde el origen. Redacción Médica. Recuperado el 5 de noviembre de 2020 de
https://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/coronavirus-infectados-
espana-y-evolucion-covid19-desde-origen-4148
Aspvall, K., Andrén, P., Lenhard, F., Andersson, E., Mataix-Cols, D., y
Serlachius, E. (2018). Internet-delivered cognitive behavioural therapy for young
children with obsessive–compulsive disorder: Development and initial evaluation of the
BIP OCD Junior programme. BJPsych Open, 4(3), 106-112.
https://doi.org/10.1192/bjo.2018.10
Aspvall, K., Lenhard, F., Melin, K., Krebs, G., Norlin, L., Näsström, K., Jassi, A.,
Turner, C., Knoetze, E., Serlachius, E., Andersson, E., y Mataix-Cols, D. (2020).
Implementation of internet-delivered cognitive behaviour therapy for pediatric
obsessive-compulsive disorder: Lessons from clinics in Sweden, United Kingdom and
46
Australia. Internet Interventions, 20, 100308.
https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100308
Bados López, A. (2015). Trastorno obsesivo-compulsivo: naturaleza,
evaluación y tratamiento. Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat,
Avaluació i Tractament Psicològics. Universitat de Barcelona.
Bados López, A. y García Grau, E. (2011). Habilidades terapéuticas. Facultat
de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics.
Universitat de Barcelona.
Banerjee, D. (2020). The other side of COVID-19: Impact on obsessive-
compulsive disorder (OCD) and hoarding. Psychiatry Research, 288, 112966.
https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.112966
Belloch, A., Cabedo Barber, E., y Carrió Rodríguez, C. (2017). TOC.
Obsesiones y compulsiones: Tratamiento cognitivo. Alianza Editorial.
Brakoulias, V., Starcevic, V., Belloch, A., Brown, C., Ferrao, Y. A., Fontenelle,
L. F., Lochner, C., Marazziti, D., Matsunaga, H., Miguel, E. C., Reddy, Y., do Rosario,
M. C., Shavitt, R. G., Shyam Sundar, A., Stein, D. J., Torres, A. R., y Viswasam, K.
(2017). Comorbidity, age of onset and suicidality in obsessive-compulsive disorder
(OCD): An international collaboration. Comprehensive Psychiatry, 76, 79–86.
https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2017.04.002
Brander, G., Pérez-Vigil, A., Larsson, H., y Mataix-Cols, D. (2016). Systematic
review of environmental risk factors for Obsessive-Compulsive Disorder: A proposed
roadmap from association to causation. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 65,
36–62. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2016.03.011
Bouchard, C., Rhéaume, J., y Ladouceur, R. (1999). Responsibility and
perfectionism in OCD: an experimental study. Behaviour Research and Therapy, 37(3),
239–248. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(98)00141-7
47
Caballo, V. (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornos
psicológicos: estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad.
Pirámide.
Caballo, V., Salazar, I., y Carrobles, J. (2016). Manual de Psicopatología y
Trastornos Psicológicos. Pirámide.
Deacon, B. J., Farrell, N. R., Kemp, J. J., Dixon, L. J., Sy, J. T., Zhang, A. R., y
McGrath, P. B. (2013). Assessing therapist reservations about exposure therapy for
anxiety disorders: the Therapist Beliefs about Exposure Scale. Journal of Anxiety
Disorders, 27(8), 772–780. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2013.04.006
Díaz García, M., Ruiz Fernández, M., y Villalobos Crespo, A. (2012). Manual de
técnicas de intervención cognitivo-conductuales. Desclée de Brouwer.
Emmelkamp, P., van Oppen, P., y van Balkom, A. (2002). Cognitive Changes in
Patients with Obsessive Compulsive Rituals Treated with Exposure in vivo and
Response Prevention. Cognitive Approaches To Obsessions And Compulsions, 391-
401. https://doi.org/10.1016/b978-008043410-0/50026-x
Fineberg, N. A., Van Ameringen, M., Drummond, L., Hollander, E., Stein, D. J.,
Geller, D., Walitza, S., Pallanti, S., Pellegrini, L., Zohar, J., Rodriguez, C. I., Menchon,
J. M., Morgado, P., Mpavaenda, D., Fontenelle, L. F., Feusner, J. D., Grassi, G.,
Lochner, C., Veltman, D. J., Sireau, N., … Dell'Osso, B. (2020). How to manage
obsessive-compulsive disorder (OCD) under COVID-19: A clinician's guide from the
International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) and the
Obsessive-Compulsive and Related Disorders Research Network (OCRN) of the
European College of Neuropsychopharmacology. Comprehensive Psychiatry, 100,
152174. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2020.152174
First, M., y Spitzer, R. (1999). Entrevista clínica estructurada para los trastornos
de la personalidad del eje I del DSM-IV (SCID-I). Masson.
Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S., Campeas, R., Franklin,
M. E., Huppert, J. D., Kjernisted, K., Rowan, V., Schmidt, A. B., Simpson, H. B., y Tu,
48
X. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention,
clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive
disorder. The American Journal of Psychiatry, 162(1), 151–161.
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.1.151
French, I., y Lyne, J. (2020). Acute exacerbation of OCD symptoms precipitated
by media reports of COVID-19. Irish Journal of Psychological Medicine, 1–4. Advance
online publication. https://doi.org/10.1017/ipm.2020.61
Fullana, M. A., Tortella-Feliu, M., Fernández de la Cruz, L., Chamorro, J.,
Pérez-Vigil, A., Ioannidis, J., Solanes, A., Guardiola, M., Almodóvar, C., Miranda-
Olivos, R., Ramella-Cravaro, V., Vilar, A., Reichenberg, A., Mataix-Cols, D., Vieta, E.,
Fusar-Poli, P., Fatjó-Vilas, M., y Radua, J. (2020). Risk and protective factors for
anxiety and obsessive-compulsive disorders: an umbrella review of systematic reviews
and meta-analyses. Psychological Medicine, 50(8), 1300–1315.
https://doi.org/10.1017/S0033291719001247
García-Soriano, G., Belloch, A., y Morillo, C. (2008). Sobre la heterogeneidad
del trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión. Revista De Psicopatología y
Psicología Clínica, 13(2), 65-84.
Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Fleischmann, R.
L., Hill, C. L., Heninger, G. R., y Charney, D. S. (1989). The Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale. I. Development, use and reliability. Archives of General
Psychiatry, 46(11), 1006–1011.
https://doi.org/10.1001/archpsyc.1989.01810110048007
Hezel, D. M., y Simpson, H. B. (2019). Exposure and response prevention for
obsessive-compulsive disorder: A review and new directions. Indian Journal of
Psychiatry, 61(Suppl 1), S85–S92.
https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_516_18
49
Jeong, H., Yim, H., Song, Y., Ki, M., Min, J., Cho, J., y Chae, J. (2016). Mental
health status of people isolated due to Middle East Respiratory Syndrome.
Epidemiology And Health, 38, e2016048. https://doi.org/10.4178/epih.e2016048
Kessler, R. C., Berglund, P., Chiu, W. T., Demler, O., Heeringa, S., Hiripi, E.,
Jin, R., Pennell, B.E., Walters, E. E., Zaslavsky, A., y Zheng, H. (2004). The US
National Comorbidity Survey Replication (NCS-R): Design and field procedures.
International Journal of Methods in Psychiatric Research, 13(2), 69–92.
https://doi.org/10.1002/mpr.167
Khodarahimi, S. (2009). Satiation Therapy and Exposure Response Prevention
in the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder. Journal Of Contemporary
Psychotherapy, 39(3), 203-207. https://doi.org/10.1007/s10879-009-9110-z
Kumar, A., y Somani, A. (2020). Dealing with Corona virus anxiety and
OCD. Asian Journal of Psychiatry, 51, 102053.
https://doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102053
Labrador, F., Cruzado, J., y Muñoz, M. (2004). Manual de técnicas de
modificación y terapia de conducta. Pirámide.
Ledesma, R., Macbeth, G., y De Kohan, N. C. (2008). Tamaño del efecto:
Revisión teórica y aplicaciones con el sistema estadistico ViSta. Revista
Latinoamericana de Psicología, 40(3), 425–439.
Lenhard, F., Andersson, E., Mataix-Cols, D., Rück, C., Vigerland, S., Högström,
J., Hillborg, M., Brander, G., Ljungström, M., Ljótsson, B., y Serlachius, E. (2017).
Therapist-Guided, Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy for Adolescents
With Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Controlled Trial. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 56(1), 10–19.e2.
https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.09.515
Mahoney, A. E., Mackenzie, A., Williams, A. D., Smith, J., y Andrews, G.
(2014). Internet cognitive behavioural treatment for obsessive-compulsive disorder: A
50
randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 63, 99–106.
https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.09.012
Meyer, E., Shavitt, R. G., Leukefeld, C., Heldt, E., Souza, F. P., Knapp, P., y
Cordioli, A. V. (2010). Adding motivational interviewing and thought mapping to
cognitive-behavioral group therapy: results from a randomized clinical trial. Revista
Brasileira de Psiquiatria (Sao Paulo, Brazil : 1999), 32(1), 20–29.
https://doi.org/10.1590/s1516-44462010000100006
Ministerio de Sanidad (2020). ¿Cuáles son los síntomas de la COVID-19?
Recuperado el 5 de noviembre de 2020 de
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/img/
COVID19_sintomas.jpg
Muñoz, M. (2003). Guía de entrevista clínica general. En M. Muñoz, B. Ausín y
S. Panadero (Eds.), Manual Práctico de Evaluación Psicológica Clínica (pp. 273-275).
Síntesis.
Nakatani, E., Nakagawa, A., Nakao, T., Yoshizato, C., Nabeyama, M., Kudo, A.,
Isomura, K., Kato, N., Yoshioka, K., y Kawamoto, M. (2005). A randomized controlled
trial of Japanese patients with obsessive-compulsive disorder--effectiveness of
behavior therapy and fluvoxamine. Psychotherapy and Psychosomatics, 74(5), 269–
276. https://doi.org/10.1159/000086317
National Institute of Mental Health (2020). NIMH » Obsessive-Compulsive
Disorder (OCD). Recuperado el 3 de noviembre de 2020 de
https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/obsessive-compulsive-disorder-ocd.shtml.
National Institute for Health and Care Excellence (2005). Obsessive-compulsive
disorder and body dysmorphic disorder: treatment. [NICE Guideline CG31].
https://www.nice.org.uk/guidance/cg31
Nazari, H., Momeni, N., Jariani, M., y Tarrahi, M. J. (2011). Comparison of eye
movement desensitization and reprocessing with citalopram in treatment of obsessive-
51
compulsive disorder. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 15(4), 270–
274. https://doi.org/10.3109/13651501.2011.590210
Organización Mundial de la Salud (2018). Clasificación internacional de
enfermedades (11ª Revisión). Recuperado el 23 de diciembre de 2020 de
https://icd.who.int/es
Organización Mundial de la Salud (7 de octubre de 2020a). Brote de
enfermedad por coronavirus (COVID-19): orientaciones para el público. Recuperado el
7 de noviembre de 2020 de https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-
coronavirus-2019/advice-for-public
Organización Mundial de la Salud. (9 de julio de 2020b). Preguntas y
respuestas sobre la transmisión de la COVID-19. Recuperado el 7 de noviembre de
2020 de https://www.who.int/es/news-room/q-a-detail/q-a-how-is-covid-19-
transmitted?gclid=CjwKCAiAqJn9BRB0EiwAJ1SztZnJKStwexK1LOIXBLWET8cI9pTy1
tA8agT8_XsZp1kwdvXa0tX0xBoCIxwQAvD_BwE
Organización Mundial de la Salud. (23 de abril de 2020c). Situation Report –
94. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200423-
sitrep-94-covid-19.pdf
Osborne, D., Meyer, D., Moulding, R., Kyrios, M., Bailey, E., y Nedeljkovic, M.
(2019). Cost-effectiveness of internet-based cognitive-behavioural therapy for
obsessive-compulsive disorder. Internet Interventions, 18, 100277.
https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100277
Ponniah, K., Magiati, I., y Hollon, S. D. (2013). An update on the efficacy of
psychological therapies in the treatment of obsessive-compulsive disorder in
adults. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2(2), 207–218.
https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2013.02.005
Prestia, D., Pozza, A., Olcese, M., Escelsior, A., Dettore, D. y Amore, M.
(2020). The impact of the COVID-19 pandemic on patients with OCD: Effects of
contamination symptoms and remission state before the quarantine in a preliminary
52
naturalistic study. Psychiatry Research, 291, 113213.
https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113213
Rapp, A. M., Bergman, R. L., Piacentini, J., y McGuire, J. F. (2016). Evidence-
Based Assessment of Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Central Nervous
System Disease, 8, 13–29. https://doi.org/10.4137/JCNSD.S38359
Rasmussen, S. A., y Eisen, J. L. (1992). The epidemiology and clinical features
of obsessive compulsive disorder. The Psychiatric Clinics of North America, 15(4),
743–758.
Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de
alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
Boletín Oficial del Estado, 67, de 14 de marzo de 2020, 25290 a 25400. Recuperado el
7 de noviembre de 2020 de https://boe.es/boe/dias/2020/03/14/pdfs/BOE-A-2020-
3692.pdf
Rodríguez Cahill, C. (2020). Cinco retos psicológicos de la crisis del COVID-19.
Journal of Negative y No Positive Results, 5(6), 569-668.
https://doi.org/10.19230/jonnpr.3662
Sanavio, E. (1988). Obsessions and compulsions: the Padua
Inventory. Behaviour Research and Therapy, 26(2), 169–177.
https://doi.org/10.1016/0005-7967(88)90116-7
Sheu, J. C., McKay, D., y Storch, E. A. (2020). COVID-19 and OCD: Potential
impact of exposure and response prevention therapy. Journal of Anxiety Disorders, 76,
102314. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2020.102314
Sierra, J. C., Buela-Casal, G. y Bermúdez, M. P. (2001). Evaluación y
tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos. En Buela-Casal, G. y Sierra, J. C.
(Eds.), Manual de evaluación y tratamientos psicológicos (págs. 219-270). Biblioteca
Nueva.
Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Ledley, D. R., Huppert, J. D.,
Cahill, S., Vermes, D., Schmidt, A. B., Hembree, E., Franklin, M., Campeas, R., Hahn,
53
C. G., y Petkova, E. (2008). A randomized, controlled trial of cognitive-behavioral
therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. The
American Journal of Psychiatry, 165(5), 621–630.
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07091440
Skapinakis, P., Caldwell, D. M., Hollingworth, W., Bryden, P., Fineberg, N. A.,
Salkovskis, P., Welton, N. J., Baxter, H., Kessler, D., Churchill, R., y Lewis, G. (2016).
Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-
compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The
Lancet. Psychiatry, 3(8), 730–739. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30069-4
Sousa, M. B., Isolan, L. R., Oliveira, R. R., Manfro, G. G., y Cordioli, A. V.
(2006). A randomized clinical trial of cognitive-behavioral group therapy and sertraline
in the treatment of obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical
Psychiatry, 67(7), 1133–1139. https://doi.org/10.4088/jcp.v67n0717
Spielberger, C., Gorsuch, R. L., Lushene, R. E., Vagg, P. R., y Jacobs, G. A.
(1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press,
Inc.
Stavropoulos, V., Moore, K. A., Lazaratou, H., Dikaios, D., y Gomez, R. (2017).
A multilevel longitudinal study of obsessive compulsive symptoms in adolescence:
male gender and emotional stability as protective factors. Annals of General
Psychiatry, 16, 42. https://doi.org/10.1186/s12991-017-0165-z
Sulaimani, M. F., y Bagadood, N. H. (2020). Implication of coronavirus
pandemic on obsessive-compulsive-disorder symptoms. Reviews on Environmental
Health, /j/reveh.ahead-of-print/reveh-2020-0054/reveh-2020-0054.xml. Advance online
publication. https://doi.org/10.1515/reveh-2020-0054
Torres, A. R., Fontenelle, L. F., Shavitt, R. G., Ferrão, Y. A., do Rosário, M. C.,
Storch, E. A., y Miguel, E. C. (2016). Comorbidity variation in patients with obsessive-
compulsive disorder according to symptom dimensions: Results from a large
54
multicentre clinical sample. Journal of Affective Disorders, 190, 508–516.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.10.051
Twohig, M. P., Abramowitz, J. S., Smith, B. M., Fabricant, L. E., Jacoby, R. J.,
Morrison, K. L., Bluett, E. J., Reuman, L., Blakey, S. M., y Ledermann, T. (2018).
Adding acceptance and commitment therapy to exposure and response prevention for
obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and
Therapy, 108, 1–9. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.06.005
Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., Pruitt, L. D., Collins, A. B., Hazlett-
Stevens, H., y Woidneck, M. R. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and
commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive
disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 705–716.
https://doi.org/10.1037/a0020508
van Balkom, A. J., de Haan, E., van Oppen, P., Spinhoven, P., Hoogduin, K. A.,
y van Dyck, R. (1998). Cognitive and behavioral therapies alone versus in combination
with fluvoxamine in the treatment of obsessive compulsive disorder. The Journal of
Nervous and Mental Disease, 186(8), 492–499. https://doi.org/10.1097/00005053-
199808000-00007
Vásquez, G., Urtecho-Osorto, O. R., Agüero-Flores, M., Díaz Martínez, M. J.,
Paguada, R. M., Varela, M. A., Landa-Blanco, M., y Echenique, Y. (2020). Salud
mental, confinamiento y preocupación por el coronavirus: un estudio cualitativo.
Revista Interamericana De Psicología, 54(2), e1333.
https://doi.org/10.30849/ripijp.v54i2.1333
Wang, C., Pan, R., Wan, X., Tan, Y., Xu, L., Ho, C. S., y Ho, R. C. (2020).
Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of
the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in
China. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(5),
1729. https://doi.org/10.3390/ijerph17051729
55
Whittal, M. L., Woody, S. R., McLean, P. D., Rachman, S. J., y Robichaud, M.
(2010). Treatment of obsessions: a randomized controlled trial. Behaviour Research
and Therapy, 48(4), 295–303. https://doi.org/10.1016/j.brat.2009.11.010
56
10. Anexos
10.1. Anexo 1
Criterios diagnósticos y especificadores del TOC según el DSM-5 (American
Psychiatric Organization, 2014).
57
10.2. Anexo 2
Listado de fuentes de información empleada
FUENTE ENLACE AL SITIO WEB

Biblioteca de la Universidad
https://biblioteca.uah.es/
de Alcalá
PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
Elsevier https://www.elsevier.com/es-es
Dialnet Unirioja https://dialnet.unirioja.es/
PsycInfo https://www.apa.org/pubs/databases/psycinfo
Scopus https://www.scopus.com/home.uri
National Institute for Health

https://www.nice.org.uk
and Care Excellence
Organización Mundial de la
https://www.who.int/es
Salud
Colegio Oficial de Psicólogos

https://www.copmadrid.org/web/
de la Comunidad de Madrid
Ministerio de Sanidad del

https://www.mscbs.gob.es/
Gobierno de España
Boletín Oficial del Estado https://www.boe.es/
Google https://www.google.es/
58
10.3. Anexo 3
HOJA INFORMATIVA PARA PARTICIPANTES
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN ADULTOS CON SINTOMATOLOGÍA
OBSESIVO-COMPULSIVA (SUBTIPO CONTAMINACIÓN Y LIMPIEZA) DURANTE
LA PANDEMIA COVID-19
Por medio del presente documento se describen las características de las condiciones
de la investigación en desarrollo por parte del investigador y terapeuta
______________________________________________
El programa de intervención en el que usted se compromete a participar tendrá una
duración de doce semanas con una frecuencia de dos sesiones semanales a lo largo
de las cuales se emplearán diversas técnicas psicológicas para la intervención de la
sintomatología obsesivo-compulsiva que usted experimenta.
Previa al inicio del programa se realizará una sesión de evaluación mediante varias
herramientas psicométricas con el fin de determinar si cumple las características
necesarias para su inclusión en el programa y de establecer una línea base sobre la
que medir posteriormente los resultados del mismo.
Inmediatamente al terminar el programa y tres meses después se le volverá a evaluar
con las mismas herramientas para conocer los resultados de su participación en el
programa.
Mediante el presente documento, usted declara haber sido informado/a
adecuadamente sobre las características del programa (finalidad, estructura, duración,
59
formato). Haber recibido esta información no le compromete en modo alguno a la
participación en el mismo.
En ___________, a ______ de ___________________ de 20__
Firmado: D./Dª.:
------------------------------------------------------------------------
60
10.4. Anexo 4
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN ADULTOS CON SINTOMATOLOGÍA
OBSESIVO-COMPULSIVA (SUBTIPO CONTAMINACIÓN Y LIMPIEZA) DURANTE
LA PANDEMIA COVID-19
Por medio del presente documento, acepto participar en el programa de intervención
en adultos con sintomatología obsesivo-compulsiva (subtipo contaminación y limpieza)
durante la pandemia COVID-19, llevado a cabo por el/la investigador/a y terapeuta
___________________________________________________________________.
DECLARO haber leído este documento y haber sido informado/a de los siguientes
aspectos:
• La participación en este estudio es absolutamente voluntaria, y puedo
negarme a participar o retirarme del estudio en cualquier momento sin tener
que dar explicaciones.
• Este proyecto de investigación no conlleva ningún tipo de riesgo o
efecto adverso para mí. No obstante, yo puedo decidir no realizar alguna
prueba en particular, o posponer su realización a otro momento.
• Tengo derecho a conocer los resultados obtenidos en la investigación si
así lo deseo. Mis datos personales serán tratados conforme a los términos
establecidos en:
o Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre.
o Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre.
o Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo, del Consejo de 27
de abril de 2016.
61
o Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre.
• Conforme a dicha normativa, mis datos serán tratados manteniendo
total y absoluto anonimato y confidencialidad, por lo que mi identidad nunca
será conocida por ningún investigador, psicólogo, profesional o cualquier otra
persona ajena al proyecto de investigación.
Firmo a continuación que he leído todas las explicaciones sobre los estudios en los
que se me ha propuesto participar, que he tenido la oportunidad de discutirlas con los
investigadores, de hacer todo tipo de preguntas al respecto y que, en consecuencia,
he decidido participar voluntariamente en este programa de intervención y en la
investigación que se derive de él.
En ___________, a ______ de ___________________ de 20__
Firmado: D./Dª.:
------------------------------------------------------------------------
62
10.5. Anexo 5
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN TRAS PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA DE
INTERVENCIÓN EN ADULTOS CON SINTOMATOLOGÍA OBSESIVO-
COMPULSIVA (SUBTIPO CONTAMINACIÓN Y LIMPIEZA) DURANTE LA
PANDEMIA COVID-19
Nombre del participante: ________________________________________________
Nombre del terapeuta: __________________________________________________
Fecha de realización de la encuesta: _______________________________________
El presente cuestionario nos ayudará a mejorar el programa de intervención. Por favor,
responda con sinceridad a las siguientes preguntas. Marque con una cruz donde
corresponda:
PREGUNTA SÍ NO NS/NC
1. ¿Ha completado el programa de intervención?
2. En caso de haber respondido afirmativamente a
la pregunta 1, ¿diría que ha experimentado una
mejora en su sintomatología durante y tras la
realización de este programa?
3. ¿Considera que el programa tiene la duración
adecuada?
4. ¿Le han parecido adecuados la estructura y
contenidos del programa?
5. ¿Recomendaría la participación en este
programa a cualquier persona que crea que
puede beneficiarse de él?
6. ¿Valoraría positivamente al/a la terapeuta
encargado/a de la implementación del
programa?
Si tiene alguna sugerencia de mejora sobre cualquier aspecto relacionado con el
programa (formato, contenido, duración, terapeuta, etc.) puede detallarla a
continuación:
Gracias por responder a esta encuesta y por su participación en el programa.
63
10.6. Anexo 6
AUTORREGISTRO DE OBSESIONES Y COMPULSIONES
Grado de Grado de
SITUACIÓN PENSAMIENTOS (obsesiones) RITUALES
malestar malestar
64

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TRABAJO FIN DE MÁSTER

Autora: Rosa María Prieto Miguel

Directora: Dra. Virginia Martín Romera

Alcalá de Henares, 2021

2. Palabras clave (keywords) ………………………………………………………………. 6

3. Introducción y justificación del tema elegido …………………………………………... 6

4. Objetivos e hipótesis ……………………………………………………………………... 8

4.1. Objetivo principal ……………………………………………………………………. 8

4.2. Objetivos específicos ……………………………………………………………….. 8

4.3. Hipótesis de trabajo …………………………………………………………………. 8

5. Marco teórico ……………………………………………………………………………… 8

5.1. El trastorno obsesivo-compulsivo …………………………………………………. 9

5.1.1. Definición y criterios diagnósticos …………………………………………. 9

5.1.2. Subtipos del trastorno obsesivo-compulsivo y subtipo contaminación y

5.1.3. Variables de riesgo y de protección ………………………………………. 11

5.1.4. Prevalencia, desarrollo y curso …………………………………………… 12

5.1.5. Comorbilidad ……………………………………………………………….. 13

5.1.6. Tratamiento del TOC ………………………………………………………. 14

5.1.7. La exposición con prevención de respuesta ……………………………. 19

5.1.8. La terapia cognitivo-conductual por Internet para el TOC …………….. 19

5.2. La pandemia COVID-19 …………………………………………………………... 22

5.2.1. Origen del virus y de la pandemia ……………………………………….. 22

5.2.2. Formas de transmisión y síntomas de la infección por SARS-CoV-2 … 22

5.2.3. Medidas de prevención en España y el mundo ………………………… 23

5.3. COVID-19 y salud mental ………………………………………………………… 23

5.3.1. El impacto de la pandemia COVID-19 en los pacientes con TOC ……. 23

5.3.2. Consideraciones para el tratamiento del TOC durante la pandemia

5.3.3. Impacto de la terapia de exposición con prevención de respuesta para el

TOC durante la pandemia COVID-19 ………………………………………. 27

6. Metodología de investigación ………………………………………………………….. 28

6.1. Fuentes de información empleadas ……………………………………………… 28

6.2. Criterios de inclusión, términos de búsqueda y operadores ………………….. 28

7. Propuesta de intervención ……………………………………………………………... 29

7.1. Presentación de la propuesta ……………………………………………………. 29

7.2. Objetivos concretos que persigue la propuesta ………………………………… 31

7.3. Contexto en el que podría aplicarse la propuesta ……………………………… 31

7.4. Metodología, recursos e instrumentos ………………………………………….. 32

7.4.1. Metodología ………………………………………………………………… 32

7.4.2. Recursos ……………………………………………………………………. 33

7.4.3. Instrumentos ………………………………………………………………... 33

7.5. Actividades …………………………………………………………………………. 34

7.5.1. Sesión informativa previa …………………………………………………. 35

7.5.2. Cribado ……………………………………………………………………… 35

7.5.3. Primera sesión ……………………………………………………………… 35

7.5.4. Segunda sesión …………………………………………………………….. 36

7.5.5. Tercera sesión ……………………………………………………………… 37

7.5.6. Cuarta sesión ……………………………………………………………….. 38

7.5.7. Quinta sesión ……………………………………………………………….. 38

7.5.8. Sesiones sexta a vigésimo primera ……………………………………… 39

7.5.9. Sesiones vigésimo segunda y tercera …………………………………… 40

7.5.10. Vigésimo cuarta sesión ……………………………………………………. 41

7.5.11. Seguimiento …………..……………………………………………………. 41

7.6. Cronograma de aplicación ……………………………………………………….. 41

7.7. Evaluación de la propuesta ………………………………………………………. 42

10. Anexos …………………………………………………………………………………… 57

10.1. Anexo 1 ……………………………………………………………………… 57

10.2. Anexo 2 ……………………………………………………………………… 58

10.3. Anexo 3 ……………………………………………………………………… 59

10.4. Anexo 4 ……………………………………………………………………… 60