ANEXO I

(Sello y Firma)

Municipalidad de:
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente:
HABILITACIÓN URBANA - FUHU

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

HABILITACIÓN URBANA NUEVA x PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA INDEPENDIZACIÓN DE TERRENOS RÚSTICOS (*)

REAJUSTE DE SUELOS x SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

MODIFICACIÓN DE PROYECTO x Sin Obras

OTROS: Con Obras

AMPLIACIÓN DE LICENCIA

REVALIDACIÓN DE LICENCIA

(*) En caso se solicite la independización y la habilitación urbana en forma conjunta, deberá marcarse ambos trámites.

1.2 TIPO DE HABILITACIÓN URBANA: (Sólo para trámites de Habilitación Urbana)

POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas:

USO RESIDENCIAL USO COMERCIAL

CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional

Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea

Con venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACIÓN

OTROS:

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Sólo para trámites de Habilitación Urbana)

A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS

x B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR PREVIA POR:

x MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES x F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA

EJECUTADA

E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / H - INICIO DE OBRA

HABILITACIÓN URBANA
 FUHU (Pág. 2 de 5)
2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda. / Para Regularización de
Habilitación Urbana Ejecutada, consignar información adicional en el Anexo G).

x Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Plano de Ornamentación de Parques

Escritura Pública que acredite derecho a habilitar x Memoria Descriptiva

Vigencia de Poder emitida por el Registro de Personas Jurídicas Planeamiento Integral (**)

x Declaración Jurada de habilitación de profesionales intervinientes Certificación Ambiental

Certificado de Zonificación y Vías Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos

Declaración Jurada inexistencia de feudatarios Estudio de Mecánica de Suelos con fines de

Pavimentación
x Plano de Ubicación y Localización del Terreno Estudio de Impacto Vial (*)

Plano Perimétrico y Topográfico x Comprobante de pago por revisión de proyectos

x Plano de Trazado y Lotización Informe Técnico "CONFORME" de Revisores Urbanos

Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( )

Energía Eléctrica ( )

Otros:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente:

Número de recibo de pago de tasa municipal correspondiente:

(*) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(**) Adjuntar documento de aprobación, de corresponder.

2.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI x NO

3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Piura Sullana Marcavelica

Departamento Provincia Distrito

C.P. La Quinta 59 10 Ca. Mateo Pumacahua

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

 FUHU (Pág. 3 de 5)

3.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B).

Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

4. TERRENO:

4.1 UBICACIÓN:

Piura Sullana Marcavelica

Departamento Provincia Distrito

CENTRO POBLADO LA QUINTA - MZ 59 - LOTE 10

Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)

4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos decimales)

163.90 m2 . .
Área Total (m²) Área Total (Ha.)

4.3 TITULACIÓN DEL PREDIO: (*)

Propietario:

Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Con:

Código del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(*) En caso que el proyecto se ejecute en más de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.
 FUHU (Pág. 4 de 5)
5. PROYECTO:

5.1. PROYECTISTAS: (*)

Juan Antonio Sáchez Lizárraga 205075

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrónico

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrónico

(*) Para el trámite de regularizació n consignar los datos del constatador de obra.

5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS N° DE LOTES:

ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)

ÁREA BRUTA DEL TERRENO
ÁREA ÚTIL DE LOTES
ÁREA DE VÍAS
ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA
ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO
OTROS

5.3. OBSERVACIONES:

6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA MES AÑO

El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.

Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas para los fines
previstos en el Plano de Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir en dinero.

(El administrado debe visar cada una de las páginas anteriores).

Firma del administrado

 FUHU - (Pág. 5 de 5)

Municipalidad de: Expediente Nº :

Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA

N°

ADMINISTRADO: Propietario: SI

NO

DENOMINACIÓN DE LA HABILITACIÓN URBANA:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIÓN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

CUADRO DE ÁREAS:

Área Porcentaje
ÁREA BRUTA DE TERRENO m² %
ÁREA ÚTIL DE LOTES m² %
ÁREA DE VÍAS m² %
ÁREA DE APORTES DE RECREACIÓN PÚBLICA m² %
ÁREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN m² %
ÁREA DE APORTES PARA OTROS FINES m² %
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m² %
OTROS m² %

Nº TOTAL DE LOTES: : N° TOTAL DE MANZANAS :

OBSERVACIONES:
Deben consiganarse los datos del Propietario, cuando el administrado no sea el propietario y acredite derechos para edificar.

En caso de redención de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelación ante la Entidad Receptora.

1.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe
presentar el Anexo H.

2.- La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la
Municipalidad podrá disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo
10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulación de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.

3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días
calendario anteriores a su vencimiento.

4.- Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.

Fecha:

SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA