Compendio de Patología Mamaria

www.salud.gob.
mx
15 000 ejemplares
Primera Edición, 2002
ISBN 970-721-091-5
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Dr. Francisco Sandoval Guerrero
Índice
Reseña histórica 7
Presentación 13
1. Panorama epidemiológico 14
Mortalidad 14
Morbilidad 15
2. Anatomía de la glándula mamaria 16

Riesgo sanguíneo y drenaje linfático de la mama 19
3. Fisiología de la mama 21
4. Historia natural del cáncer mamario 22
5. Atención primaria 26
Orientación-consejería 26
Autoexamen mamario 28
6. Prevención secundaria 32
Semiología de la glándula mamaria 32
Exploración clínica 37
7. Estudios auxiliares de diagnóstico 46

Mastografía 46
Calcificaciones mamarias 48
Clasificación radiológica 51
Ultrasonido 51
Biopsia 52
8. Clasificación de patologías mamarias 56

Sarcomas 57
Fibroadenoma mamario 57
Tumor phyllodes 60
Papiloma canalicular y papilomatosis 63
Carcinoma papilar 65
Condición fibroquística 66
Lesiones asociadas a la condición fibroquística 68
9. Clasificación clínica del cáncer mamario 70
Clasificación de la UICC (versión 1996) 70
Estudio microscópico del tumor 73
Cáncer de mama y embarazo 75
Cáncer de mama en el varón 76
Indicaciones de los métodos quirúrgicos 78
10. Comentarios y sugerencias 85
11. Bibliografía 87
Compendio de patología mamaria
Reseña histórica
A través del tiempo han existido documentos y hechos que hacen referencia
a las enfermedades de las mamas a las cuales, en ocasiones se les daba
mucha importancia, en otras era relativo. En Egipto fue encontrado, el
denominado “PAPIRO DE EDWIN SMITH” , que data de los años 3000 y
2500 a. de C., en el que se mencionan casos de tumores y úlceras de las
mamas, estableciéndose diferencias entre unos y otras.
En el “PAPIRO DE EBERS” que data del año 1500 a. de C., se describe el

tratamiento con un cuchillo de un tumor adiposo de la mama.
Hipócrates, en su libro “Enfermedades de la Mujer”, hace mención del signo

de secreción por el pezón y describe el periodo terminal del cáncer de la mama.
En Roma, en el siglo I de nuestra era, Aurelio Cornelio Celso realizó un

estudio del cáncer de la mama, mencionando lo innecesaria que era una
operación cuando el tumor ya se encontraba ulcerado. Arquímedes de Apamea,
quien era contemporáneo de Cornelio Celso, operó varias enfermas con
cáncer de mama, sin hacer referencia de algún seguimiento ni de cuantas
mujeres sobrevivieron al tratamiento.
Galeno, en el siglo II de nuestra era (131-200 d. C.), menciona el cáncer de

mama en sus escritos, describiendo la apariencia del tumor como algo
semejante a un “cangrejo”; probablemente de esta comparación nació el
término “cáncer”. También hace referencia que esta enfermedad aparece
después de que la menstruación ha desaparecido, describiendo de igual manera
algunas amputaciones de mamas realizadas por él mismo. Galeno también
describió la hipertrofia mamaria en el hombre a la cual llamó ginecomastia,
nombre que se conserva hasta nuestros días.
En el mismo siglo II, Sorano de Éfeso practicó la operación para el cáncer

mamario por medio de la amputación total del órgano, realizando posteriormente
cauterizaciones de los lechos sangrantes con fines hemostáticos.
Leónidas de Alejandría, en el siglo II, estableció la diferencia entre el escirro

y el cáncer de mama y observó la retracción del pezón.
Roma durante los siglos VI y VII es el centro de esplendor de la medicina y

la cirugía; uno de sus representantes es Aecio de Amida (500-550 d.C.),
8
autor del “Tetrabiblon”, fue médico de Justiniano I y estudió con mucho
interés el cáncer de pecho.
Pablo de Egina, durante los años 607-690, señaló que el cáncer de mama
es frecuente por la laxitud que permite que los humores que lo ocasionan
sean admitidos con facilidad; él operaba además la ginecomastia a través de
una incisión sub-mamaria en casos moderados y con una doble incisión
semilunar para rescatar un sector de piel.
En la cirugía árabe debemos mencionar al famoso Avicena 980-1037 D. C.,

príncipe de los médicos, autor del “Canon”; él utilizaba el cauterio para
tratar el cáncer de la mama. Uno de sus contemporáneos, Abulcasis nacido
en 1013, se ocupó del cáncer de mama e indicó que ni él ni nadie que
conociera, habían sido capaces de curar un solo caso.
Durante la Edad Media en Europa no hubo adelantos, se siguió utilizando el

cauterio y la amputación; estos procedimientos son mencionados en el libro
Chirurgia Magna por Guy de Chauliac (1300-1367).
En el Renacimiento, Andrés Besalio (1514-1564), también practicó la escisión

del seno afectado.
Ambrosio de Paré (1510-1590) fue de los primeros en notar la adenopatía

axilar en el cáncer de la mama.
Girolamo Fabrizio D’Acquapendente (1537-1619), discípulo de Fallopio, fue el

primero en realizar una cirugía, extirpando simultáneamente la cadena ganglionar
con la mama, además se ocupó del cáncer mamario en el hombre.
Marco Aurelio Severino (1580-1656) escribió en 1632, el “Recondita

Abscesuum Natura”, donde trató sobre los estrummas de la mama; es
probable que haya sido el primero en separar los procesos benignos de los
malignos y también existen notas suyas que sugieren la vinculación de la
enfermedad quística con el cáncer de mama.
Johann Schultes (1595-1645) también llamado Scultetus, publicó algunos libros

en los que describe varias técnicas quirúrgicas e instrumental para su realización,
que incluyen la técnica para la amputación de la mama.
Jean Louis Petit (1674-1750) describió con detalle la técnica de la mastectomía

y la evacuación de la cadena linfática axilar, así como la metástasis ósea en
el cáncer de la mama.
9
Morgagni (1682-1772) también presentó varios casos de cáncer mamario en
el hombre.
Le Dran (1685-1770) señaló la importancia de la cadena linfática como vía de

diseminación del cáncer mamario.
John Hunter (1728-1793) creó un museo con 13,000 piezas anatómicas

amputadas; escribió la obra “Lectures on the Principles of Surgery”,
donde hace referencia a la sintomatología mamaria, mencionando que a
veces el primer síntoma de cáncer mamario es la secreción por el pezón.
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841), discípulo de Hunter, realizó atrevidas

operaciones, demostrando predilección por las enfermedades mamarias.
En 1874 año en el que fue elegido miembro del Guy’s Hospital Physical
Society, realizó su primera disertación sobre cáncer de mama. En 1829
publicó el libro “Ilustrations of Diseases of the Breast”, en el que
describe la tuberculosis de la mama y demuestra la naturaleza benigna del
fibroadenoma; en 1840 terminó su libro “Anatomy of the Breast”.
Abraham Colles (1773-1843) señaló el diagnóstico diferencial entre el escirro y

los tumores benignos.
Johannes Müller en 1838 describió el “Cistosarcoma Phylloides”.
Sir Benjamin Collins Brodie (1783-1862) publicó en 1840 un tratado sobre la

enfermedad fibroquística de la mama, con el nombre de “Lectures on
Sero-Cystic Tumors of the Breast”.
Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867) publicó en el año de 1854

el “Traité des Malidies du Sei en de la Région Mammaire”, que fue una
obra clásica durante mucho tiempo.
Atáñase Léon Gosselin (1815-1887) publicó su obra en 1873, a la que llamó

“Lecciones de Clínica Quirúrgica del Hospital de Caridad”, donde
menciona numerosas recomendaciones para la patología mamaria, ya que
el consideraba a la cirugía mamaria como una acción paliativa y no curativa;
describe además lo que podría considerarse actualmente como la
enfermedad de Paget.
Lancereaux realizó en 1860 el primer diagnóstico firme de tuberculosis

mamaria, mediante un estudio histopatológico. Cuneo en 1868 encontró el
bacilo de Koch en el pus de una mastitis bacilosa. Dubar en 1881 describió
con detalle la anatomía patológica de la mastitis tuberculosa.
10
Paul Reclus (1847-1914) fue un estudioso de la enfermedad fibroquística;
escribió un capítulo específico de esta enfermedad a la que llamó “La Maladie
Kystique des Mamelles”, en el libro que publicó en 1884 con el nombre
de “Clinique et Critique Chirurgicale”, haciendo referencia de las grandes
dificultades que hasta ese momento existían para realizar un diagnóstico
diferencial con certeza de la patología benigna y maligna.
A principios del siglo XIX; se habían conseguido ninguno o pocos adelantos

en el tratamiento del cáncer de la mama, pero con la aparición de la antisepsia
y el descubrimiento de la anestesia, se abrieron nuevos campos para la
cirugía y dentro de ésta para el cáncer de la mama.
Sir James Paget (1814-1899) descubrió las características de la enfermedad

que lleva su nombre en 1874, pero cabe señalar que 20 años antes Nelaton
había publicado la observación clínica de un caso; anteriormente en 1853,
Velpeau en su tratado de las enfermedades de la mama lo había descrito.
Charles Moore en 1867 demostró que las recidivas post operatorias no se

debían a una tara constitucional u orgánica, sino a una operación insuficiente,
pero nunca fue escuchado, porque para su tiempo lo que el proponía era
demasiado riesgoso, ya que no sólo la enfermedad se llevaba a las pacientes,
sino que un gran número de ellas morían por sepsis.
Lord Joseph Lister (1827-1912) personaje descubridor de la antisepsia, en

1860 realizó una extirpación amplia de piel, aponeurosis pectoral y ganglios
linfáticos aplicando la antisepsia, mencionando que no se tuvieron complicaciones
de sepsis y en 1871, llevó a cabo un vaciamiento axilar dejando un tubo de drenaje
en el ángulo externo de la herida, sin que esto se complicara.
En el siglo XIX, numerosos germanos como: Billroth, Van Volkmann, Gussenbauer,

Küster, Heidenhain y Rotter, fueron perfeccionando la cirugía y sus técnicas
de abordaje, preparando el camino para que los norteamericanos William S.
Halsted y Willy Meyer, les dieran su mayor avance.
Los norteamericanos con Halsted a la cabeza, apoyados en la anatomía patológica,

buscaron hasta donde era necesario cortar.
William Stewart Halsted (1852-1922) publicó en 1890 la operación que el

realizaba en un trabajo titulado “The Treatment of the Value of the Blood
Clot in the Management of Death Spaces IV Operations for Carcinoma
of the Breast”. En 1894 apareció su trabajo “The Results of Operations for
the Cure of Cáncer of the Breast Performed at the Johns Hopkins
Hospital from june 1889 to january 1894”, que fue catalogado durante un
tiempo como la piedra angular en la cirugía del cáncer mamario. En estos
11
dos trabajos Halsted hace una descripción minuciosa de la técnica quirúrgica
que él empleaba.
Willy Meyer (1858-1932) este personaje fue reconocido como uno de los
precursores de la cirugía torácica y mamaria. En 1894 aparecen sus trabajos
casi simultáneamente con los de Halsted sobre cáncer de mama, por lo que
muchas veces se los asocia como los responsables de los principios de la
cirugía mamaria. Uno de los trabajos de Meyer fue “An Improved Method
of the Radical Operation for Carcinoma of the Breast”.
A fines del siglo XIX, entre 1896 y 1900, se realizaron múltiples investigaciones
anatómicas vinculadas con el cáncer de mama, como fueron los trabajos
atribuidos a Geroth, Rotter, Grossman y Oelsmer. Por esos mismos años
aparecen estudios que correlacionan al cáncer de mama con influencias
hormonales.
En el siglo XX aparecen múltiples contribuciones para perfeccionar las técnicas

quirúrgicas y los tratamientos postoperatorios, sobre todo la radioterapia,
quimioterapia y hormonoterapia. Cobran cierto interés los procesos benignos
especialmente las displasias.
C. Steinthal, en 1905, realizó una clasificación de los cánceres mamarios en

tres grupos. En 1920 B.J. Lee y F. E. Adair describieron la necrosis grasa, en
este mismo año la radioterapia es liberada de su periodo de experimentación,
para constituirse como un armamento más contra el cáncer.
Antoine Laccassagne publicó en 1932 sus trabajos experimentales con ratas

machos, a los cuales les produjo cáncer de mama por medio de inyecciones
con estrógenos.
Prudente, Adair y otros investigadores presentaron en 1941, avances importantes

con el empleo de andrógenos y estrógenos combinados, como tratamiento
paliativo del cáncer mamario.
En los últimos diez años se ha dado en el mundo un avance muy importante

en el conocimiento genético que ha llevado a la medicina a reconocer algunos
factores posibles como pre-cancerígenos.
En estos momentos se encuentran en estudio un gran número de componentes

celulares que pueden tener una participación importante en la historia natural
de la enfermedad mamaria.
Entre estos estudios destaca la prueba cualitativa y cuantitativa de la proteína

biomarcadora “C-erbB-2” en saliva, el cual es un marcador generado en
12
tumores mamarios, siendo una proteína soluble del oncogen presente en
suero y saliva y que se eleva por igual en presencia de un tumor maligno.
Otros estudios importantes en la actualidad, que se encuentran en etapa

avanzada, son los que parten del concepto de interdependencia crítica estrógenica,
que implica la activación simultánea de dos o más complejos peptídicos
capaces de responder sinérgicamente a un factor de activación. La posibilidad
de detectar estas alteraciones de manera cuantitativa en sangre periférica,
constituirá una base sólida para una prueba útil en el tamizaje preventivo,
diagnóstico y el seguimiento en las pacientes con cáncer de mama.
13
Presentación
El avance en el desarrollo tecnológico e industrial del país, entre otras

consecuencias, ha traído consigo un aumento en la expectativa de vida, lo
cual muestra un nuevo escenario demográfico y de transición en las
enfermedades crónico degenerativas y como consecuencia los padecimientos
neoplásicos, destacando el cáncer de la mama, lo que representa un problema
de salud pública en México. Este padecimiento es la segunda causa de
muerte por cáncer en las mujeres, de acuerdo a los registros de mortalidad
del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).
Esto ha obligado a los profesionales de la medicina a conocer mejor la patología

mamaria y así poder detectar en forma oportuna, a aquellas mujeres que
clínicamente presentan sospecha de cáncer mamario o factores de riesgo
para su evaluación diagnóstica.
Es un hecho indiscutible que el diagnóstico temprano de cualquier neoplasia

es factor fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia, con
lo cual se disminuye el costo económico y social que representa la atención
de los casos avanzados; por tal motivo, es importante establecer mecanismos
para revertir las cifras actuales. Los casos diagnosticados tempranamente
cuentan con un pronóstico de sobrevivencia que supera el 90%, y entre
más tardío es este diagnóstico, las posibilidades disminuyen hasta un punto
donde sólo se puede ofrecer un tratamiento paliativo de sostén.
El cáncer mamario es un padecimiento factible de diagnóstico temprano y

de control en un alto porcentaje de los casos. Por este motivo se debe realizar
un proceso de capacitación a los prestadores de los servicios de salud disponibles,
para lo cual es indispensable tomar en cuenta los siguientes puntos:
Lograr la capacitación de los trabajadores de la salud, tanto médicos

como no médicos, en el menor tiempo posible.
Llevar a cabo la capacitación a través de una serie de temas secuenciales
Obligar a la elaboración de modelos didácticos que apoyen al proceso
de enseñanza aprendizaje.
14
1. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO
Los estudios sobre cáncer mamario en nuestro país han demostrado que va
en aumento el número de casos nuevos reportados así como, la mortalidad
por esta neoplasia.
MORTALIDAD
En México, el cáncer mamario, ocupa el segundo lugar como causa de muerte
en la mujer, después del cáncer cérvico uterino. (Gráfica 1)
Gráfica 1
CASOS NUEVOS DE CÁNCER EN EL APARATO
REPRODUCTOR DE LA MUJER, MÉXICO 1999
60.0
58.7
50.0
40.0
Porcentaje 30.0
28.4
20.0
10.0
5.3 6.3
1.3
0.0
Ca.Cu Ca.Ov Ca.Ma. Ca.Cut Otros
Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias malignas RHNM
Durante 1999, la tasa de mortalidad por cáncer de mama fue de 15.1 por
100 000 mujeres de 25 años o más, inmediatamente después de la registrada
para el cáncer del cuello uterino. Además, es necesario enfatizar que en la
población abierta, sólo el 50% de los casos de cáncer mamario fueron
calificados como “localizados” y un 41.1% como “diseminados”. En estas
últimas etapas de la enfermedad, aun con el uso de tratamientos modernos,
los resultados de sobrevivencia son pobres o francamente malos.
Esto demuestra que de acuerdo a las cifras de control obtenidas, los casos
en donde el tumor se encuentra confinado a la glándula mamaria (localizado),
con un adecuado manejo, se confiere una sobrevivencia del 93% a 5 años
y del 82% a 10 años. (Cuadro 1)
15
Cuadro 1
PORCENTAJE DE SOBREVIVENCIA
A 5 AÑ OS DE ACUERDO A LOS ESTADIOS
Estadios Porcentaje
I 93
II 72
III 41
IV 18
Por lo anterior, el diagnóstico temprano de los tumores por medio del

autoexamen, la exploración clínica periódica por el médico y el estudio por
medio de la mastografía son las mejores alternativas que tiene una mujer
para que se detecte un cáncer de mama en estadio temprano.
MORBILIDAD
En México se observa que el cáncer mamario se presenta en mujeres entre

la tercera y quinta década de la vida, encontrándose el pico más alto entre
los 45 y 49 años de edad (Gráfica 2). Los reportes obtenidos en 1999, por
el Registro Histopatológico de Neoplásias en México, muestran 9,490 casos
nuevos, por lo que se puede definir que cada hora en México se detecta
una mujer con cáncer de mama.
Esto nos hace pensar en un problema de salud pública muy importante, por
lo que se debe capacitar al personal de salud para su detección temprana.
Gráfica 2
NÚMERO DE CASOS POR GRUPO DE EDAD 1999
1400
1200
1000
800
Casos
600
400
200
0
<24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 y más
Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias malignas (RHNM)
16
2. ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
Embriológicamente, la mama tiene sus primeras manifestaciones como un

engrosamiento a manera de banda en la epidermis, donde da forma a una
línea o pliegue mamario que se extiende de la parte superior de la axila
hasta la parte inferior de la ingle por ambos lados; en forma general esta
línea desaparece poco después de su formación, quedando un pequeño
segmento en la región torácica, el cual produce una pequeña introducción
en el mesénquima subyacente; después se producen pequeñas invaginaciones
macizas que constituirán los alvéolos de la glándula, al principio estos conductos
galactóforos desembocan en un hundimiento epitelial, que al nacimiento se
convierte en el pezón.
En forma normal persiste un pequeño segmento en tórax, pero puede

quedar la persistencia del conducto y esto dar origen a pezones adicionales
llamados politelia, o en su defecto la creación de una glándula completa que
se denomina polimastia.
En los varones, las glándulas mamarias son rudimentarias, en la mujer alcanzan

el desarrollo normal en la pubertad, llegando a su máximo desarrollo en el
periodo reproductivo.
La mama femenina se encuentra localizada sobre la pared torácica, su

tamaño y forma varían considerablemente. Se compone de 12 a 20 lóbulos,
los cuales se dividen en lobulillos y éstos a su vez en alvéolos secretorios.
Estos conductos convergen hasta un sitio debajo del pezón en forma de
conductos lactíferos; cuenta con unos ligamentos que penetran desde la
piel a la aponeurosis pectoral, proporcionando un armazón de bandas de tejido
fibroso que sostienen a los lobulillos y lóbulos, llamados ligamentos de
Cooper o suspensorios. (Figura 1)
Figura 1
Pezón
Lóbulo
Conductos lactiferos
17
Toda la mama (Figura 2) está incluida en una aponeurosis superficial y su
contorno depende de este soporte aponeurótico. La porción glandular está
situada en el centro, rodeada y atravesada por tejido adiposo; la grasa cuya
cantidad varía de una mujer a otra, proporciona a la mama su consistencia
blanda. La mama se extiende desde el borde del esternón a la línea anterior
de la axila y de la primera a la séptima costilla, el resto de la mama descansa
en la aponeurosis profunda que cubre el pectoral mayor, algunas digita-
ciones de los músculos serrato mayor y oblicuo mayor en la zona superior
de la vaina de los rectos mayores del abdomen.
Figura 2
El pectoral mayor (Figura 3) es un músculo grueso situado por debajo de la

mama, tiene una zona amplia de inserción que comprende los dos tercios
internos del borde inferior de la clavícula, el esternón, los cartílagos de las
costillas verdaderas y la zona superior de la aponeurosis del oblicuo mayor
del abdomen. Los fascículos comienzan en un tendón que se inserta en la
corredera bicipital del húmero.
Figura 3
Músculo deltoides
Músculo pectoral menor
Vena axilar Músculo pectoral mayor
18
El pectoral menor se inserta en el borde superior de la tercera, cuarta y
quinta costillas, sus fibras se dirigen hacía arriba para insertarse en la apófisis
coracoides del omóplato y están cubiertas por completo por el pectoral mayor.
El serrato mayor se origina en la cara externa de las primeras ocho a nueve

costillas y la aponeurosis, interpuesta, se dirige hacia atrás cubierta por el músculo
subescapular insertándose en la cara costal del borde espinal del omóplato.
El pezón que en circunstancias normales muestra eversión, puede estar

invertido en algunas mujeres. (Figura 4)
Figura 4
Está rodeado por la areola de color rosa durante los primeros meses de
embarazo, esta coloración del pezón y la areola cambian a un color obscuro
y nunca vuelve por completo a su color primitivo.
La areola está compuesta de músculo liso circular y longitudinal que causa

la erección de la mama ante algunos estímulos como el frío y el tacto.
Pocas veces hay mamas adicionales (polimastia) o pezones adicionales
(politelia) que aparecen en una línea que va de la axila a la ingle. (Figura 5)
Figura 5
19
RIEGO SANGUÍNEO Y DRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMA
El riego sanguíneo (Figura 6) está constituido por las ramas perforantes de la

arteria mamaria interna, entrando y saliendo de la mama por su cara interna,
de la misma forma se sitúa la vena mamaria interna. La parte externa de la
mama esta irrigada por la arteria mamaria externa. La circulación venosa de
este sitio se lleva a cabo por la vena mamaria externa o torácica externa,
que desemboca en la vena axilar muy cerca de la vena escapular inferior.
Figura 6
Cadena ganglionar
Vena mamaria interna
- Drenaje linfático
El drenaje linfático (Figura 7) sigue una distribución semejante a la del drenaje

venoso de la mama. El plexo cutáneo de los vasos linfáticos desemboca en
un plexo subcutáneo que a su vez se ramifica para llegar a los vasos linfáticos
mayores. En las zonas centrales e internas de la mama los vasos linfáticos
siguen a los vasos sanguíneos perforantes a través del pectoral mayor y
desembocan en la cadena de ganglios mamarios internos.
Figura 7
Vena axilar
Ganglios interpectorales
20
- Inervación
La mama está inervada por filetes que provienen de la rama cutánea

anterior de los nervios intercostales superiores, la tercera y cuarta ramas
del plexo cervical, las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales
al igual que por el nervio intercostal humeral y el nervio para el músculo
serrato mayor. (Figura 8)
Figura 8
El tratamiento adecuado de las enfermedades mamarias implica el conocimiento

de la anatomía de este órgano, incluidos su riego sanguíneo, drenaje linfático, así
como el conocimiento exacto de la pared torácica subyacente y el hueco axilar.
21
3. FISIOLOGÍA DE LA MAMA
La función principal de la mama durante la gestación es preparse para la

producción de leche; la proporción adecuada de progesterona con los
estrógenos y sus concentraciones absolutas, son los factores que causan
el desarrollo y aumento de volumen de la mama. La adenohipófisis contribuye
a la preparación de la mama para la producción de leche, por medio de
liberación de substancias que junto con los estrógenos, estimulan el crecimiento
de los conductos lactíferos y alveolos.
Al considerar la fisiología de la mama, es importante tener una idea general

de los factores que siguen el desarrollo y los cambios cíclicos normales en
la mujer adulta, al igual que los factores que gobiernan la lactancia.
En términos generales, se acepta que el factor más importante en el

desarrollo de la mama está determinada por la función ovárica, esto es por
las hormonas ováricas.
Existe controversia respecto al grado de necesidad de la función de la

adenohipófisis para la acción de las hormonas ováricas. Se acepta que si
bien las hormonas ováricas ejercen el efecto de más importancia en el desarrollo
de la mama, lo hacen por medio de la integridad de la adenohipófisis. El
desarrollo normal de la mama depende igualmente de la somatotropina y la
prolactina, al igual que la mama normal experimenta cambios cíclicos que
dependen del mismo mecanismo que controla el ciclo menstrual. (Figura 9)
Figura 9
Durante la gestación el efecto lactógeno de los estrógenos es inhibido por

la presencia de progesterona, no obstante, inmediatamente después del
parto disminuye la proporción de progesterona, lo que hace que predomine
el efecto lactógeno de los estrógenos. La succión que realiza el recién
nacido estimula la liberación de adrenocorticotropina y prolactina por medio
de un arco reflejo mediado por la neurohipófisis y la adenohipófisis.
22
4. HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER

MAMARIO
El cáncer de mama dentro de sus características biológicas tiene:
Variación en su comportamiento en diferentes pacientes.

Rango de crecimiento relativamente bajo, comparado con otros tipos
de tumores.
Algunos cánceres de mama duplican su tamaño en pocos días, mientras a

otros les toma más de 2000 días. Asumiendo el crecimiento algorítmico
preclínico de una masa en la mama, el tiempo de duplicación puede requerir
de 8 a 10 años para que el tumor pueda ser palpado. (Cuadro 2)
Cuadro 2 16
8
4
1 2
0.5
Años
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
12
10
Preclínico 1cm 1 kg
8
Número de
células Premamográfico 1mm
6
10 EXP
10 20 30 40
Número de duplicaciones celulares
Para que un cáncer sea curable, usando cirugía y radioterapia, debe ser
diagnosticado antes de que desarrolle metástasis. Podemos decir que el
periodo preclínico de la mayoría de los cánceres es muy prolongado, esto
posibilita la detección temprana y con ello el incremento del rango de curación
por medio de una evaluación clínica y mastográfica adecuadas.
Se entiende por diagnóstico temprano, el que se efectúa en la fase incipiente

del desarrollo clínico del tumor. En cambio se entiende por “diagnóstico
preclínico” al descubrimiento de un carcinoma mediante una prueba diagnóstica
en mujeres asintomáticas. (Cuadro 3)
23
Cuadro 3
Enfermedad Enfermedad
Inicio de la
no invasiva invasiva Enfermedad sintomática Muerte
enfermedad
asintomática asintomática
Fase Fase Fase Fase

localizada regional metastásica avanzada
Diagnóstico
preclínico Diagnóstico
Precoz
Clínico
Tamizaje de mama
Diagnóstico temprano Fuente: DGSR
Los términos diagnóstico preclínico y diagnóstico temprano no son sinónimos.
El diagnóstico preclínico es el reconocimiento de la existencia de una neoplasia,

aun antes de presentar cualquier síntoma.
El diagnóstico temprano se refiere a la observación o palpación de algún

tumor, mismo que puede estar en estado avanzado de cancerización, por tal
motivo puede ser un tumor que en sentido biológico ya es viejo.
El cáncer se inicia como una enfermedad localizada. A una “etapa no invasiva”,

le sigue una “invasiva”; al principio es “asintomática” y después “sintomática”.
Esta última se divide en otras fases: fase localizada, regional y metastásica.
(Figuras 10a, b, c)
Figura 10a
CARCINOMA IN SITU
Superficie de la célula epitelial Célula epitelial normal
Carcinoma in situ Membrana basal intacta
24
Figura 10b
MICROINVASIÓN
Receptor de laminina Receptor de laminina
Colagenasa IV
Estrome del tejido

conjuntivo Disolución de la membrana
basal
Figura 10c
INVASIÓN DEL
ESTROMA
Receptor de laminina Célula epitelial normal
Receptores de fibronectina
Receptores de fibronectina
Enzimas
Factores auteocrinos de motilidad

Estrome del tejido conjuntivo
Factores vasculares de permeabilidad
Factores angiogénicos tumorales
Las ventajas del diagnóstico preclínico y/o temprano pueden ser resumidas de la
siguiente manera:
Menor extensión local de la neoplasia, menor agresión al organismo

por la terapéutica, disminución en la incidencia de recidivas, menor
probabilidad de secuelas, reducción del efecto mutilante y disminución
de complicaciones relacionadas con el tratamiento.
Moderada frecuencia de metástasis en ganglios linfáticos, que trae en
consecuencia, limitación del tratamiento quirúrgico y de las terapias
coadyuvantes.
Menos posibilidades de metástasis a distancia.
Una ventaja del diagnóstico temprano es que puede detectarse un carcinoma

antiguo, aún antes de dar manifestaciones clínicas.
El diagnóstico preclínico del carcinoma se realiza mediante una prueba de

tamizaje por medio del estudio radiológico llamado mastografía, que es capaz
de revelar la enfermedad desde el comienzo.
25
El tamizaje o pesquisa es un programa organizado con objetivos específicos,
con métodos estándar, dirigido a una población determinada.
Se ha demostrado que los métodos de pesquisa son beneficiosos para el

diagnóstico temprano del cáncer de la mama, disminuyendo la frecuencia
de éste en etapas avanzadas; es evidente que disminuye el costo económico,
psicológico y social cuando se trata la enfermedad en etapa temprana.
Existen reportes en países como Suecia y Canadá, donde la mortalidad se

ha reducido hasta en un 30%, utilizando el método de tamizaje.
26
5. ATENCIÓN PRIMARIA
ORIENTACIÓN-CONSEJERÍA
La orientación-consejería constituye la base primordial de los servicios de

salud y es una acción fundamental a través de la cual, se busca que el
personal de salud proporcione atención con calidad. Es un proceso progresivo
que comienza con la detección de las necesidades de la población usuaria
y se plantea como meta facilitar la toma de decisiones, a través de la orientación
que permite aclarar dudas, mitos, información errónea; disminuyendo de
esta manera la ansiedad y la ambivalencia.
La orientación-consejería plantea como objetivos:
Asegurar la decisión voluntaria de la mujer.

Orientar de manera precisa, completa y objetiva en la detección y el
tratamiento oportuno del cáncer de mama, eliminando conceptos erróneos.
Analizar con la mujer las razones por las que debe someterse al trata-
miento, los efectos secundarios y sus limitaciones.
Apoyar a la mujer para reducir su angustia dando la oportunidad de
expresar sus temores y ansiedades, con el objeto de disminuirlos, para
facilitar la toma de decisiones y poner en práctica la acción a seguir.
Toda la población, particularmente la femenina, tiene derecho a recibir
información y orientación sobre el cáncer de mama, los factores de
riesgo y las repercusiones sobre su salud.
¿Quién debe proporcionar la orientación-consejería?
La orientación-consejería debe ser impartida por el personal de salud que

haya recibido capacitación específica, además de estar sensibilizado para
realizar esta actividad, con el propósito de que la mujer esté ampliamente
informada sobre los procedimientos y lineamientos para la prevención y el
manejo del cáncer de mama.
La consejería debe impartirse en las diferentes oportunidades de la consulta y

hospitalización. Es conveniente realizarla en un espacio físico exclusivo, aislado
del ruido y de las distracciones, de ser posible, el personal prestador del servicio
deberá asegurarse que exista un carácter privado y de respeto a la mujer.
27
- Principios Básicos
Los principios básicos son el sustento filosófico de la orientación consejería

y constituyen la parte humana y ética de la atención, garantizan el respeto
a los derechos humanos y la satisfacción de las mujeres.
Estos principios son:
Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada paciente considerando

sus características propias. La información y prestación de servicios debe
otorgarse considerando la diversidad cultural y étnica de la población. Todas
las mujeres tienen derecho a expresar sus sentimientos.
Voluntariedad
Es importante reconocer que la mujer tiene el derecho y la necesidad de

tomar sus propias decisiones. El/la orientador (a) deberá motivar a la mujer
a que utilice su potencial de autodeterminación. En ningún momento, el
personal consejero debe imponer su decisión, en todo caso debe dar tiempo
y reforzar la información con el propósito de aclarar las dudas.
Veracidad
El/la consejero(a) debe hacer énfasis en la correlación entre los beneficios y

limitaciones de la autoexploración mensual de las mamas, la exploración
clínica anual y la mastografía, con base en los factores de riesgo y las carac-
terísticas individuales de cada mujer; en caso que se confirme el diagnóstico,
se debe conseguir la participación activa y comprometida del usuario y/o
usuaria para lograr éxito en el tratamiento.
Confidencialidad y privacidad
Es indispensable mantener una atmósfera de confidencialidad y privacidad

que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad. La
privacidad y confidencialidad humaniza y personaliza el trato.
28
Imparcialidad
El personal orientador deberá mantener una actitud objetiva, no involucrarse

en el caso, conservar una actitud imparcial y sus sentimientos personales
suficientemente distanciados de los del interlocutor, para que sus valores
no interfieran en la situación de la paciente.
La consejería tiene como propósito poner en manos de las pacientes la facultad

de tomar decisiones, permitirles ser responsables y ejercer sus derechos.
AUTOEXAMEN MAMARIO
El diagnóstico definitivo de un cáncer mamario exige de una tecnología compleja,

que se inicia con la sospecha de una tumoración palpable en las mamas.
Está demostrado que en más del 80% de los casos, comprobados de cáncer
mamario, fue la propia mujer quien descubrió el primer dato de sospecha.
En estas condiciones es recomendable que toda mujer a partir de la menarquia,

conozca la técnica del autoexamen mamario, que en unos cuantos minutos
de cada mes le permitirá conocer adecuadamente la estructura normal del
tejido en cuestión, y podrá detectar oportunamente aquellos datos anormales
que le ayuden a establecer una sospecha de patología.
Técnica
Es necesario explicar detenidamente a las mujeres la importancia del autoexamen

mamario y desterrar toda idea de “cancerofobia” que pudiera despertar; se
debe señalar que las exploraciones iniciales, tendrán como objetivo familiarizarse
con las características físicas propias de las mamas y las exploraciones
subsecuentes se dedicarán a la búsqueda de anomalías que requieran
consulta profesional.
Para la mujer que todavía menstrua, deberá iniciar la práctica de la autoex-

ploración, a partir de la menarquia y se realiza entre el séptimo y décimo día
de haber iniciado el sangrado menstrual, ya que en esta fase del ciclo se
tiene una menor cantidad de nódulos y es menor el edema de las mamas,
ya que estos hallazgos normales, eventualmente pueden provocar falsa
alarma. A las mujeres en la menopausia y a las mujeres jóvenes que han
sido sometidas a histerectomía o embarazadas se les recomienda que elijan
un día fijo de cada mes para realizarse su autoexamen, todos los meses.
29
Inspección de las mamas ante un espejo
El primer paso del autoexamen es la inspección cuidadosa de las mamas

frente a un espejo que permita la visualización completa de ambas;
inicialmente se observan colocando las manos sobre las caderas, ejerciendo
cierta presión sobre las mismas. (Figura 11)
Figura 11
Se continúa la inspección levantando los brazos (Figura 12) y realizando

movimientos giratorios del tronco, para visualizar los hemisferios mamarios
de ambos lados, lo que permitirá identificar cuando están presentes alguno
o varios de los siguientes signos.
Figura 12
Datos que se deben observar:
Asimetría del volumen

Desviación de la dirección del pezón
Retracción del pezón o de otras áreas cutáneas
Edema de la piel
Ulceraciones o escoriaciones
Aumento de la vascularidad
Enrojecimiento cutáneo
Salida espontánea o provocada de secreciones. (Figura 13)
30
Figura 13
- Palpación
La palpación en el autoexamen sirve para detectar la existencia de patología

mamaria, pero esto requiere de entrenamiento y disciplina. Es la mejor
forma de obtener información sobre las características normales y patológicas
de las glándulas; se utilizan las yemas de los dedos comprimiendo suavemente
los tejidos, efectuando movimientos similares al tecleo de un piano. (Figura 14)
Figura 14
Durante esta parte de la exploración es importante palpar en su totalidad

ambas mamas y las zonas axilares, en búsqueda de cambios que refieran
patología, como son:
Áreas extensas o limitadas con cambios de temperatura

Aumento en la consistencia de la piel
Presencia de tumores
Aumento de volumen de los ganglios axilares
Con el brazo del lado por explorar, colocado en la nuca, se inicia la palpación
con la mano contraria iniciando en la parte superior de la mama por debajo
de la clavícula, realizando una espiral (Figura 15), que abarque toda la glándula
terminando en el pezón, al que se comprime para verificar si existe o no
salida de secreciones.
31
Figura 15
- Palpación de la axila
Algunas maniobras de la autoexploración como la palpación de la zona

axilar, se pueden realizar durante el baño, (Figura 16) colocando el brazo del
lado a explorar en un ángulo aproximado de 90 grados con la mano por
detrás de la cabeza y con los dedos de la mano opuesta, comprimiendo la
axila contra la parrilla costal, en búsqueda de crecimiento ganglionar.
Figura 16
32
6. PREVENCIÓN SECUNDARIA
La prevención secundaria comprende por la identificación de los grupos de

riesgo, el reconocimiento y tratamiento de lesiones pre-neoplásicas así como
la forma de realizar el diagnóstico preclínico o temprano.
Se entiende “por grupo de riesgo”, al conjunto de individuos potencialmente

expuestos con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, con respecto
a la población en general.
El diagnóstico preclínico es aquel que se hace en mujeres asintomáticas o

en ausencia de datos objetivos y subjetivos. Al diagnóstico realizado en la
fase incipiente del tumor se le denomina diagnóstico temprano.
La búsqueda intencionada de una enfermedad con el conocimiento de la

misma, auxiliándose de algunos estudios complementarios para establecer
un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, da la pauta para establecer
una buena atención.
SEMIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Para la investigación de patología mamaria es importante la elaboración de
una historia clínica completa, la realización de una minuciosa exploración
clínica y el auxilio de los métodos paraclínicos indispensables, con el fin de
elaborar un diagnóstico presuncional.
Durante el interrogatorio es importante la investigación de los factores de

riesgo que son:
Cuadro 4
FACTORES DE RIESGO
Edad Mayor de 40 años
Historia personal o familiar de cáncer mamario Presente
Nuligesta Presente
Edad en el primer embarazo a término Después de 30 años
Proceso proliferativo, hiperplasia atí pica Presente
Menarca Antes de los 12 años
Menopausia Después de los 52 años
Obesidad Presente
33
Interrogatorio
La evaluación de los antecedentes permite al clínico determinar el riesgo
probable de enfermedad mamaria, a través de los siguientes factores:
- Edad
Los grupos de edad avanzada son los que con mayor frecuencia tienen
padecimientos neoplásicos malignos, como es el caso del cáncer mamario.
Sin embargo, estadísticamente se ha presentado en nuestro país un incremento
importante de los cuarenta a los cuarenta y nueve años.
- Herencia
Actualmente algunos estudios han mostrado evidencia de que en algunos

casos, el cáncer mamario es un padecimiento hereditario.
En la década de los noventa, estudios genéticos dieron como resultado que

algunos oncogenes tienen susceptibilidad para el cáncer de mama y se
estimó que del 5 al 7% de los cánceres mamarios son hereditarios en forma
autosómica dominante, existiendo alteraciones en los genes BRCA1 Y
BRCA2 como causa hereditaria. Además, se asocian a enfermedades como
ataxia–telangiectasia que son responsables de una predisposición
hereditaria para este padecimiento.
Actualmente se encuentra en estudio una proteína llamada Her-2-Neu, que

se utiliza como marcador de ganglios afectados por problemas de metástasis;
sin embargo, se conoce la existencia de un aumento en la frecuencia del
mismo, en relación con la población general, en las personas en cuyos
ascendientes existe el antecedente de haberlo padecido. Se sabe que el
riesgo de padecer la enfermedad es de dos a tres veces más alto cuando el
cáncer mamario familiar es en la madre o hermana. Por otro lado, los casos
bilaterales del padecimiento en cuestión determinan en los descendientes
una elevación de seis a nueve veces el riesgo normal, y los casos nuevos
se observan en épocas más tempranas de la vida.
- Antecedentes de patología mamaria benigna
Hay una extensa literatura que relaciona el antecedente de enfermedad

mamaria benigna con un incremento en la frecuencia de cáncer mamario.
La enfermedad quística mamaria, con atipias celulares (hiperplasia ductal
atípica), se menciona como uno de los padecimientos que presentan una
frecuencia 4 veces mayor de cáncer mamario que otros grupos. Esta
enfermedad además se encuentra con frecuencia en las piezas operatorias
34
correspondientes a la mastectomía por cáncer mamario. El mecanismo de
asociación se desconoce a la fecha, probablemente la displasia mamaria es
un padecimiento con características biológicas que puede predisponer al
cambio neoplásico, obedeciendo a algunos factores comunes de probable
origen hormonal.
- Menarquia y menopausia
Como parte de la búsqueda de factores epidemiológicos de cáncer

mamario, se ha observado que las mujeres tienen un aumento en el riesgo
de padecer la enfermedad cuando la menarquia aparece en época temprana,
antes de los 12 años; de la misma forma se asocia con la menopausia que
ocurre después de los 52 años de edad, de modo que adquieren un riesgo
doble de padecer cáncer mamario las mujeres cuya menopausia ocurre a
los 45 años o menos. Esto se debe al mayor tiempo de exposición a los
estrógenos y progestágenos.
- Embarazo
La condición de ser nuligesta, o cuando el primer embarazo se presenta

después de los 30 años de edad, es un factor que se ha estudiado como
precursor para el cáncer mamario, esto puede deberse al tiempo prolongado
de exposición a los cambios hormonales; al embarazo se le atribuye un
efecto protector cuando la primera gestación ocurre en una época temprana
de la vida, se hace referencia a este hecho respecto a que, la mujer pierde
el efecto protector del embarazo cuando éste se presenta después de los
30 años, adquiriendo el riesgo de la nuligesta.
El primer embarazo entre los 20 y 25 años de edad disminuye en proporción

de dos a tres veces el riesgo de padecer cáncer mamario, con respecto a la
mujer nuligesta y primigesta tardía, provocando un cambio permanente en
los factores que causan la transformación maligna del tejido mamario.
Los embarazos subsecuentes no proporcionan protección adicional; es

importante mencionar que la protección sólo se adquiere cuando el embarazo
llega al término, pues el aborto se asocia frecuentemente con un aumento
del riesgo de padecer la enfermedad.
- Lactancia
Estudios internacionales recientes comparan poblaciones femeninas de algunos

países con riesgo bajo, intermedio y alto de cáncer mamario; aparentemente
la lactancia protege a las mujeres contra el riesgo de desarrollar una neoplasia
mamaria; sin embargo, no se ha llegado a ninguna conclusión definitiva en
35
relación con la protección a que se hace referencia. Existen diferencias
marcadas en la frecuencia de cáncer mamario entre los países donde la
costumbre de la lactancia es prolongada y frecuente, respecto a otros
donde por algunas situaciones particulares no se lleva a cabo. Un ejemplo
de este hecho lo encontramos en los Estados Unidos de Norte América,
donde la frecuencia del cáncer mamario es elevada, coincidiendo con el bajo
índice de lactancia, comparado con países como Japón donde la frecuencia del
cáncer de mama es baja y se encuentra asociada a los índices prolongados
de lactancia; puede considerarse que esto es un buen motivo de investigación.
- Administración de hormonas
El papel que juegan la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y los anticonceptivos

hormonales tienen una amplia y debatida controversia: en la TRH existen
múltiples estudios en mujeres con antecedente de cáncer de mama, donde
no se observó incremento de la recurrencia, ni reducción de la sobrevivencia.
Por otro lado, la mayoría de los estudios coinciden en que el tiempo de
exposición a las hormonas (>5 años) es fundamental para establecer este
supuesto aumento en el riesgo relativo. En el papel que eventualmente
pudieran jugar en la frecuencia del cáncer mamario en las poblaciones
sometidas a su acción, actualmente se ha observado que hay un mayor
riesgo con la asociación estrógeno progesterona que con el estrógeno solo,
contrario a lo que ocurre en el endometrio donde el progestágeno evita la
proliferación del mismo.
Si bien es cierto que en animales de experimentación dichos medicamentos,

particularmente los estrógenos, son capaces de modificar la frecuencia de
cáncer mamario, así como de provocar la aparición de displasias, estos
resultados negativos no se pueden extrapolar a la especie humana.
Este fenómeno entre otros, ha servido de base para el estudio de la fisiología

de los diferentes receptores de estrógeno y esto a su vez ha llevado al
descubrimiento de nuevos compuestos que actúan selectivamente en cada
órgano, como por ejemplo los moduladores selectivos de los receptores de
estrógeno (SERM`s). De estos compuestos el raloxifeno es el más estudiado en
la actualidad y se ha observado un efecto benéfico en la densidad mineral
ósea, sin efecto en la mama o en el endometrio, por lo que se considera una
alternativa de la TRH en la postmenopausia en mujeres con antecedente de
cáncer de mama o con riesgo elevado.
En lo que corresponde a los anticonceptivos hormonales combinados, se ha

visto que con las nuevas microdosis de estrógeno (<35mcg de etinilestradiol)
que contienen la mayoría de las preparaciones comerciales, no existe
evidencia significativa de aumento en el riesgo para cáncer de mama; esto
mismo sucede con los anticonceptivos que sólo contienen progestágenos.
36
Se ha observado que el cáncer de mama, detectado en mujeres usuarias de
anticonceptivos hormonales combinados, tiene un mejor grado de diferenciación
y por ende se podría esperar una mejor respuesta al tratamiento. A pesar
de que existen comunicaciones y experiencias aisladas que asocian la pre-
sentación de un carcinoma mamario, coincidiendo con la administración de
estrógenos, se necesitan más estudios controlados y prospectivos para
poder determinar una relación directa con el uso de homonales, ya sea en
la TRH o en los anticonceptivos; podemos decir que el uso de hormonas
debe ser evaluando cuidadosamente con respecto a su riesgo beneficio, así
como individualizar cada caso.
- Evolución de los síntomas y estado actual
Los padecimientos tumorales mamarios benignos generalmente provocan

cambios locales como aumento de volumen, tumor que provoca distensión
cutánea y dolor; durante su evolución, en algunas ocasiones en el transcurso
de años no modifican sus características, particularmente su volumen. Los
padecimientos inflamatorios e infecciosos de la mama generalmente se
resuelven en forma espontánea o por el uso de antibióticos, antiinflamatorios
o medidas locales. En cambio los padecimientos neoplásicos malignos por
su capacidad invasora tanto local como regional, involucran territorios distantes,
su sintomatología varía y su avance se manifiesta según la localización, las
zonas linfoportadoras y los aparatos y sistemas que hayan sido invadidos.
- Fecha de inicio de los síntomas
Es importante precisar la fecha de inicio de la sintomatología mamaria, ya

que este dato proporciona una idea de la naturaleza del padecimiento
existente. En general es posible afirmar que los padecimientos benignos y
las displasias tienen largos periodos de evolución y éstas últimas se
caracterizan por periodos sintomáticos cíclicos, en relación con la menstruación.
Contrariamente, las neoplasias malignas una vez que adquieren carácter
sintomático suelen evolucionar rápidamente, dando manifestaciones de
carácter locorregional así como sistémico. Los padecimientos infecciosos e
inflamatorios tienen una particular forma de aparición, su evolución es
aguda o subaguda; por lo que es importante que el clínico seleccione los
estudios para su diagnóstico correcto y con esto evitar confusión con
manifestaciones de otra etiología.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Se debe aceptar desde un principio que en un caso de cáncer mamario,

cualquier estructura orgánica puede tener una lesión. Los tumores malignos
cuentan con la capacidad de invadir tejidos contiguos, así como órganos
37
lejanos en forma de metástasis cuyas vías son la circulación linfática y la
sanguínea. De esta manera, cuando se sospecha la presencia de un tumor
mamario maligno, es importante investigar la probabilidad de manifestaciones
tumorales en los diferentes aparatos y sistemas (metástasis). Los que con
mayor frecuencia se involucran son, en orden de frecuencia: ganglios regionales,
pulmones, hígado, sistema óseo, sistema nervioso central, sistema endócrino
(ovarios, glándulas suprarrenales, tiroides), pericardio, etc.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Exploración física
La exploración física de las mamas le corresponde al prestador de servicios de
salud que cuente con la preparación y experiencia suficientes para estos
casos; la exploración comprende: la inspección, palpación de las glándulas
mamarias, las axilas y los huecos supraclaviculares, (zonas linfoportadoras).
La inspección se divide en estática y dinámica y se efectúa con la paciente

en posición sentada con el tórax y los brazos descubiertos e iluminados
adecuadamente. (Figura 17)
Figura 17
Inspección estática
Se debe colocar a la paciente con las extremidades superiores colgantes,
a lo largo del tronco (Figura 18); los datos que se deben obtener a la
observación son:
Forma, volumen, simetría y el estado de la superficie cutánea de las

glándulas mamarias.
38
Figura 18
Cuando la glándula adquiere su pleno desarrollo durante la pubertad tiene

una forma cónica característica, que se va modificando durante el desarrollo
y el embarazo, en la lactancia tiene las características de una media esfera.
Dependiendo de la elasticidad de los tejidos, ésta se va perdiendo con la
edad y las actividades de la lactancia repetida; la mama va tomando una
forma peculiar colgante que se encuentra determinada por la atrofia del tejido
glandular y el aumento del tejido adiposo. Las numerosas arrugas cutáneas
pueden semejar la apariencia de retracción de la piel.
El tamaño y la forma de la glándula depende principalmente de la raza y la

constitución de la mujer, siendo posible encontrar variantes desde la atrofia,
hasta la gigantomastia.
Como órgano par, el clínico debe investigar la simetría; pero es frecuente

que la mama izquierda sea un poco más grande que la derecha, sin que
hasta ahora exista una explicación satisfactoria de este hecho.
Durante la inspección de los tegumentos que recubren las mamas es posible

descubrir signos cutáneos de enfermedad mamaria, tienen especial interés
los relacionados con padecimientos tumorales malignos.
Los signos cutáneos de mayor significado son: (Figura 19)
Protrusión de la piel
Umbilicación del pezón
Cambios en la dirección del pezón
Retracción de la piel
Presencia de “piel de naranja”
Enrojecimiento cutáneo
Ulceraciones de piel
Salida espontánea o provocada de secreción por el pezón
Aumento de la red venosa superficial
39
Figura 19
Protrusión cutánea: la presencia de un tumor es en ocasiones, la única

manifestación de enfermedad mamaria, cuando su volumen es exagerado o
su localización muy cercana a la piel la eleva en forma considerable. (Figura 20)
La presentación de la piel abultada más aparente es la ocasionada por el tumor

phyllodes; debido a su gran tamaño hace que la piel se observe adelgazada,
distendida y brillante.
Figura 20
Este signo cutáneo es posible observarlo en padecimientos tumorales tanto

benignos como malignos, en displasias y aun en los padecimientos infecciosos
e inflamatorios como el absceso y el galactocele.
La umbilicación y los cambios de dirección del pezón (Figura 21) se deben

valorar considerando los hechos siguientes:
Si los pezones ya se encontraban parcial o totalmente umbilicados,

desde el desarrollo de la glándula mamaria o en la pubertad, este signo
carece de significación patológica.
En los padecimientos inflamatorios (como la galactoforitis), y en los
procesos infecciosos, es frecuente como una secuela debida a fibrosis
y acortamiento de uno o varios conductos galactóforos terminales.
40
Si no existen antecedentes como los ya mencionados, el pezón
umbilicado o desviado es signo de patología tumoral maligna, provocado
por invasión directa de algunos de los conductos terminales o disminución
de la longitud de los mismos debida al aumento de la actividad fibroblástica
característica de este tipo de tumores.
Figura 21
Retracción de la piel: clínicamente es la presencia de zonas cutáneas de

depresión, las cuales pueden ser circulares (signo de hoyuelo) o lineales
que indican enfermedad subyacente. Este signo es habitual de los carcinomas
cercanos a la piel, también es posible encontrarlo como secuela de traumatismo
(necrosis grasa) y en ambos casos se debe al aumento de la actividad
fibroblástica del tejido célulo-adiposo. (Figura 22)
Figura 22
Piel de naranja: es el cambio de coloración que adquiere la mama por un

proceso inflamatorio, que le da a la piel un aspecto parecido a la naranja,
observando también una mayor apertura en los poros. Este fenómeno es
característico de las neoplasias malignas que invaden la piel, se conoce
también con el nombre de piel de cochino; es frecuente observarlo en el
cáncer inflamatorio de la mama y su fisiopatología obedece a la infiltración
de los linfáticos subdérmicos.
41
Enrojecimiento cutáneo e hipertermia local: estos cambios se encuentran
presentes en los procesos benignos de patologías inflamatorias e infecciosas
agudas como el absceso, la mastitis, la ectasia de los conductos y el
galactocele infectado. Se manifiesta por cambios de coloración, aumento
de la temperatura en áreas específicas o generalizadas en toda la glándula
y zonas adyacentes con diferentes tonos de color, provocados por un proceso
tumoral maligno, como es el caso del carcinoma inflamatorio.
Ulceración de la piel: este es un signo tardío de las neoplasias malignas y

presupone la infiltración tumoral a todo el grosor de la piel y la fungación del
tumor. El aspecto que ofrece es el de una zona ulcerada de bordes irregulares,
en ocasiones necróticos, en forma de cráter, infectado y sangrante. Este
signo no es específico de malignidad ya que puede presentarse en algunas
patologías benignas. (Figura 23)
Figura 23
En la enfermedad de Paget, la manifestación inicial es a veces tan sutil, que

puede confundirse con un padecimiento dermatológico y ocasionalmente
adquiere caracteres de fisura del vértice del pezón, cursando en forma tórpida
con múltiples recidivas, que finaliza en casos avanzados con la destrucción
de la areola y del pezón.
Salida de secreción por el pezón: este puede ser un signo que se presente
en forma espontánea o provocada; la salida de una secreción puede ser
normal como el calostro o la leche, o anormal de tipo seroso, serohemática
o francamente sanguínea, esta última es la de mayor relevancia. (Figura 24)
Figura 24
42
Aumento de la red venosa superficial: este signo con frecuencia se encuentra
en los tumores de gran tamaño, que requieren un aporte mayor de nutrientes
y una irrigación sanguínea aumentada por su rápido crecimiento. El ejemplo
clásico es el tumor phyllodes. (Figura 25)
Figura 25
- Datos de la exploración clínica y física
Inspección dinámica: ésta se realiza solicitando a la mujer que eleve los

brazos para contraer los músculos pectorales. (Figura 26)
Figura 26
El objetivo de esta maniobra es poner de manifiesto los signos cutáneos

retráctiles, inadvertidos durante la inspección estática.
- Palpación
La palpación de las mamas es una maniobra que proporciona los elementos

para un diagnóstico preciso, por tanto, debe satisfacer los requisitos indispensables
para la valoración correcta de los hallazgos, debe ser suave, digital y metódicamente
dirigida. Se realiza con la paciente o usuaria en decúbito dorsal, colocando
una pequeña almohada bajo la región escapular. (Figura 27)
43
Figura 27
El clínico debe dividir imaginariamente la mama en cuadrantes: dos internos

y dos externos, superiores e inferiores, mediante dos líneas una longitudinal
y una transversal que se cruzan en el pezón. (Figura 28)
Figura 28
Los cuadrantes externos deben explorarse, colocando la mano de la

paciente o usuaria sobre el abdomen. Iniciando la palpación en el cuadrante
inferior externo, siguiendo una serie de líneas paralelas entre sí en forma
perpendicular a la longitudinal que pasa por el pezón, desde el surco submamario
hasta la clavícula. (Figura 29)
Figura 29
La palpación de los cuadrantes internos (Figura 30), incluyendo el sector

central, se realiza colocando el brazo de la paciente en la parte posterior del
cuello. De esta manera los pectorales forman un plano posterior resistente,
44
que permite la palpación adecuada e impide la natural caída de la glándula
hacia la cara lateral del tórax. Se inicia la palpación en la línea media clavícular
siguiendo una serie de líneas paralelas como en la parte interna.
Figura 30
Mediante la palpación, el clínico está en posibilidad de distinguir los pequeños

grados de irregularidad y aumento en la consistencia del tumor, de evaluar
la consistencia pétrea del carcinoma, la elasticidad del fibroadenoma o en
su caso la franca renitencia del quiste. Esto después de haber palpado
mamas normales.
La palpación debe realizarse con la paciente sentada considerando todas las

zonas linfoportadoras como son los huecos axilares y supraclaviculares y de
igual forma en su totalidad a la glándula mamaria.
Con relación a las zonas linfoportadoras, la palpación se debe iniciar en las

axilas (Figura 31) por medio de una presión firme contra la parrilla costal.
Figura 31
Esto permite al clínico identificar el crecimiento de los ganglios y sus

características. Los ganglios metastásicos presentan una peculiar dureza, y
tienen cierta tendencia a adherirse a los planos adyacentes, dificultando su
movilización en algunos momentos, conglomerándose entre sí; inicialmente
son indoloros a la palpación. Las adenomegalias inflamatorias tienen un
carácter contrario a lo señalado.
45
El clínico debe señalar su número y tamaño haciendo mención de sus
características, que son la base de la clasificación clínica.
Se debe continuar con la palpación de los huecos supraclaviculares, para

investigar los elementos ganglionares, que se puede localizar en la confluencia
yugo-subclavia; su hallazgo puede ser una manifestación del carácter avanzado
de enfermedad maligna. (Figura 32)
Figura 32
La palpación se debe realizar con la paciente sentada, solicitando que efectúe

movimientos giratorios de la cabeza, para contraer el músculo omohioideo
para identificarlo y evitar su confusión con otros elementos ganglionares.
Se deben considerar las características que tienen los ganglios supraclaviculares

de igual manera que los axilares, ya que no tienen el mismo significado;
debe precisarse si corresponden realmente a la región supraclavicular, a la
espiral o a la yugular inferior, pues las tres son limítrofes y en cada una la
interpretación es diferente.
Es importante que el clínico valore el tamaño del tumor, que delimite el sitio
de localización en la glándula que es parte de la base de la clasificación en
caso de malignidad.
La valoración de los datos del interrogatorio, relacionados con los hallazgos

exploratorios, son la base del diagnóstico correcto de la patología mamaria.
Hasta ahora la experiencia ha demostrado que no existe nada más eficaz
para el diagnóstico que un clínico sagaz y cuidadoso. (Figura 33)
Figura 33
46
7. ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
MASTOGRAFÍA
Es un estudio radiológico simple de la mama, que consiste en la toma de

dos proyecciones una cefalocaudal y otra medio lateral oblicua, utilizando un
aparato especial llamado mastógrafo y película de grano fino. Constituye
actualmente un método auxiliar de diagnóstico, permite detectar micro
calcificaciones que no son palpables, de un milímetro de diámetro, particularmente
en los casos en los que el clínico descubre un signo incipiente que le hace
sospechar enfermedad mamaria, pero que las condiciones especiales de la
mama, como obesidad, mama exageradamente voluminosa, cambios fribronodulares,
etc., impiden la palpación de un tumor de escasas dimensiones o que se encuentre
profundamente situado en el grosor de la misma.
La mastografía ha demostrado actualmente ser el mejor método auxiliar

para el diagnóstico temprano.
También nos permite el control de pacientes con cáncer, en casos ya

conocidos y tratados, igualmente en el tamizaje de población femenina de
“riesgo”, en donde radica su principal aplicación. (Figura 34)
Figura 34
Los hallazgos radiológicos de la mastografía deben ser básicamente analizados

en estrecha colaboración con el clínico, el radiólogo y el patólogo, ya que
este estudio de ninguna manera sustituye el examen físico y mucho menos la
biopsia; la interpretación de la mastografía debe considerarse como complementaria.
47
El uso de la mastografía en forma masiva ha demostrando su capacidad
para descubrir casos de cáncer mamario, antes de la aparición de signos
clínicos y de esta manera permite, mediante la modalidad actual de tratamiento,
tener altos índices de sobrevida a 5 y 10 años, por lo que su potencial para
abatir la mortalidad por este cáncer ha sido ampliamente reconocido.
La precisión diagnóstica de la mastografía depende fundamentalmente de

la calidad de la toma de los estudios radiológicos, así como de la experiencia
del radiólogo para su interpretación. En términos generales, se puede
mencionar que tiene un mejor resultado en mujeres de más de 40 años,
particularmente en postmenopáusicas.
INDICACIONES DE LA MASTOGRAFÍA DE TAMIZAJE
Mujeres asintomáticas de 40 años o más

Mujeres con mamas voluminosas, que impidan una exploración
satisfactoria.
Como método de detección
Mujeres con factores de riesgo cada uno o dos años
Examen anual después de los 50 años
INDICACIONES DE LA MASTOGRAFÍA DE DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica de patología mamaria independientemente de la edad

Casos particulares en menores de 40 años
Control en pacientes con cáncer mamario tratado
Búsqueda de un tumor primario
Mastografía con estereotaxia
Es un método auxiliar de diagnóstico para la localización de una lesión

sospechosa de cáncer; consiste en la toma de un estudio no diagnóstico
con detectores digitales que permite la colocación de un artefacto que
señala la ubicación donde se presenta una imagen sugestiva de cáncer y
que no ha sido palpable por el clínico, este artefacto llamado gancho de
Kopans es instalado para mostrar al cirujano el lugar donde se localiza la
48
imagen sospechosa, donde se debe llevar a efecto la biopsia; es un procedi-
miento ambulatorio y se realiza en el área de radiología por un médico
especializado. (Figura 35)
Figura 35
Cuadro 5
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE LA MASTOGRAFÍ A
Tumor benigno Tumor maligno
Redondo o lobulado Irregular, espiculado
Macrocalcificaciones Microcalcificaciones
Engrosamiento difuso o localizado
Presencia de halo de seguridad
en la piel
Ausencia de signos cutáneos Retracción cutánea
Vascularidad normal Aumento de la vascularidad
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Las imágenes de calcificaciones son parte importante de la imagenología;

ésta depende en muchas de las ocasiones de su evaluación para la
indicación del tratamiento siendo éstas muy variables en distribución, tamaño,
forma, densidad y número.
Las calcificaciones malignas tienden a distribuirse en grupo mayores de

cinco y son menores de 1 mm, pleomórficas, diferentes en tamaño, forma
y densidad, que las calcificaciones benignas típicas. (Figura 36)
49
Figura 36
Las calcificaciones malignas pueden ser detectadas en una imagen mastográfica;

aproximadamente en la mitad de los casos; siendo, alrededor del 20%, carci-
nomas que se presentan únicamente como calcificaciones granulares en forma
de un fino punteado o densidades alargadas que se acumulan irregularmente.
No se deben descartar las calcificaciones de otro tipo como dato sugestivo

de cáncer.
Las densidades esféricas, delimitadas en forma nítida, sólidas, homogéneas,

de contornos definidos y con características de un fino anillo lucente,
pueden sugerir la presencia de un quiste oleoso, con frecuencia son
consideradas benignas.
Las calcificaciones densas, grandes, irregulares, pero de contornos nítidos

que sufren degeneración en el componente de sus partes blandas, frecuentemente
se revierte y es reemplazado totalmente por calcificación densa típica,
puede presentar calcificación periférica, que tiene la apariencia de “cáscara
de huevo” (Figura 37). En estadios iniciales, esta calcificación puede existir en
poca cantidad como imágenes punteadas periféricas que simulan malignidad.
Figura 37
Las calcificaciones en anillo que son típicas de necrosis grasa o una lesión
mayor más irregular, por lo general, nos sugiere un lipoma (Figura 38), aunque
tiene un aspecto que presumiblemente refleja infarto o necrosis grasa, con la
presencia de una masa radioluscente con calcificación asociada, esto no es
sugerencia de malignidad.
50
Figura 38
Las calcificaciones esféricas o en anillo, bien delimitadas, periféricas, por

fuera del parénquima mamario, son relacionadas con calcificaciones cutáneas.
Es frecuente que estas calcificaciones sean quistes sebáceos que son
típicamente pequeñas y numerosas, y contienen centros lucentes. Otras
lesiones cutáneas que pueden calcificarse son los nevos (Figura 39), los
hemangiomas y las distrofias asociadas a cicatrices.
Figura 39
Las pseudocalcificaciones tienen varios patrones asociados con algunos

componentes externos, como son: polvo, cremas y pomadas (especialmente
las que contienen óxido de zinc) que pueden aparecer como densidades
granulares finas sobre la superficie de la mama. Los desodorantes tienden
a producir densidades mayores, más agrupadas en el área de los pliegues axilares.
51
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
Actualmente se utiliza una clasificación de uso internacional para la interpretación
radiológica de la mama denominada Breast Imaging Reporting and Data
System (BIRADS), la cual se interpreta de la siguiente manera:
BIRADS 0 Estudio insuficiente o técnicamente deficiente

BIRADS 1 Mama normal
BIRADS 2 Hallazgos benignos
BIRADS 3 Hallazgos probablemente benignos se sugiere seguimiento a
6 meses o biopsia.
BIRADS 4 Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable, se
sugiere biopsia escisional o con previo marcaje.
BIRADS 5 Hallazgos malignos.Se sugiere biopsia para confirmar.
ULTRASONIDO
Este estudio se basa en el principio de emisión de ondas sonoras y su
posterior recepción, para proporcionar una imagen que se traslada a un
monitor, del cual es posible tomar fotografías; los aparatos con transductores
de alta resolución (de 7-10 mHz) logran identificar tumores de sólo 0.5 cm.
en su diámetro, por tal motivo este método es incapaz de detectar
estructuras de menor volumen como microcalcificaciones que existen en
un buen número de tumores malignos.
Esta incapacidad del método lo excluye para ser utilizado en programas de

detección de cáncer mamario. Sin embargo, su uso ocupa un papel importante
como método auxiliar de diagnóstico en mujeres menores de 40 años y en
las que rutinariamente no está indicada la mastografía, pues su realización
no implica el riesgo de la radiación. En algunos casos el ultrasonido es el
método a utilizar, donde existe un tumor sólido, clínicamente sospechoso y no
debe utilizarse la mastografía.
Lo que con mayor frecuencia se observa con el estudio de ultrasonido son

las formaciones quísticas, cuya caracterización sonográfica está dada por
nódulos dolorosos anecóicos o transónicos que presentan líneas laterales
finas de tamaño variable, la forma depende de la cantidad de líquido que
éstos contienen cuando las lesiones reúnen todas estas características
sonográficas y la especificidad de ser una formación quística es del 100%.
El ultrasonido es un método por imagen, que sin utilizar radiación permite

diferenciar en la mama la presencia de un tumor quístico o sólido. (Figura 40)
52
Figura 40
BIOPSIA
La biopsia es un procedimiento que se utiliza para la toma de secreción o

tejido que nos permite efectuar el estudio citológico e histopatológico de las
muestras recabadas por diferentes formas o técnicas.
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
Es la técnica para la extracción de líquido o secreción de un tumor para la

realización de un estudio citológico o histopatológico.
El procedimiento se realiza previo aseo de la zona, utilizando una jeringa de

20 cc., una aguja calibre 22-25, ésta se introducirá dentro de la formación
tumoral y con la mano libre se sostiene el quiste o tumor con la finalidad de
evitar su desplazamiento, posteriormente se realiza la succión del líquido o
secreción que se conserva en la jeringa para su estudio. Esta técnica se
debe realizar por personal calificado y con el equipo adecuado. (Figura 41)
Figura 41
53
Esta técnica también se ha utilizado para extraer muestras de tumores sólidos,
por lo que han creado grandes controversias sobre todo en la extracción de
muestras en tumores grandes o irregulares ya que son factibles los resultados
falsos negativos.
En la técnica para la extracción, se hace primero un aseo de la zona por

incidir, igual que en la técnica anterior, el clínico debe sostener el tumor con
la mano libre, una vez que la aguja se encuentra dentro del tumor, se retrae
el émbolo para hacer un vacío realizando movimientos de avance y retroceso
en diversos ángulos, el material celular obtenido se coloca en un portaobjetos
para ser fijado con alcohol o cito spray, para después por medio de una tinción
de Papanicolaou, sea observado en un microscopio para su estudio celular.
Para las técnicas anteriores existe un aparato en forma de pistola que permite
sostener la jeringa y con ello realizar la toma de una buena muestra. (Figura 42)
Figura 42
Biopsia con aguja de Tru-cut

Esta técnica se realiza con un equipo de extracción especial que cuenta con
una aguja de sacabocado; ésta se encuentra cubierta con una camisa externa
para realizar la extracción de la muestra.
La extracción se realiza bajo anestesia local, previo aseo de la zona, donde

se introducirá la aguja para la toma, posteriormente se expone el área del
tumor colocando la escotadura de la aguja, avanzando la vaina externa de la
misma para atrapar un fragmento cilíndrico del tumor, se toma una parte del
tumor que se considere suficiente para el estudio histopatológico; el patólogo
es quien dará el resultado definitivo. (Figura 43)
54
Figura 43
Biopsia incisional
Este es un procedimiento quirúrgico; se debe realizar en un quirófano que

cuente con todo lo necesario para su realización, ya que se incide la piel
para obtener un fragmento del tumor; si se sospecha de un carcinoma
inflamatorio, se debe tomar también un fragmento de la piel, con fines de
estudio para receptores de estrógenos y progesterona y en el caso de
grandes carcinomas. La técnica consiste en el aseo de la zona, la colocación
de campos estériles, incidir piel y presentar el tumor para obtener un
fragmento, por lo general se toma de la región de mayor retracción cutánea
para su estudio histopatológico. (Figura 44)
Figura 44
55
Biopsia excisional
Este procedimiento generalmente se realiza cuando se encuentra un tumor

bien definido, con el fin de retirarlo en forma total, éste debe contener una
porción de tejido normal, para la realización del estudio histopatológico y así
definir el tratamiento sin dejar de realizar un seguimiento de la paciente.
Esta intervención se realiza en un quirófano por personal capacitado, con la

certeza de contar con el equipo y la técnica bien definida. Es importante
recordar que para las incisiones cutáneas en la mama se deben realizar en
sentido de las líneas de Langer. (Figura 45)
Figura 45
Toma de muestra del pezón
Para este estudio generalmente se recolecta la secreción saliente del

pezón, o la descamación celular, colocándola en una laminilla para efectuar
estudio citológico con el fin de determinar su comportamiento; esto es
común en los padecimientos como la enfermedad de Paget, el papiloma
ductal o un carcinoma intraductal subyacente.
El patólogo es quien determina el tipo y estadio del padecimiento mamario.
56
8. CLASIFICACION DE PATOLOGÍAS
MAMARIAS
Todos los tejidos de la glándula mamaria son capaces de provocar un tumor,
benigno o maligno.
A los tumores derivados del epitelio mamario se les conoce genéricamente

con el nombre de carcinomas y los derivados del mesénquima como sarcomas.
En la siguiente lista se mencionan los casos más comunes de tumores

benignos y malignos. (Cuadro 6)
Cuadro 6
Clasificació n Patologías
Fibroadenoma mamario
Tumor phyllodes
Tumores benignos Papiloma canalicular,
intracanalicular
Papilomatosis mú ltiple
Condición fibroquística
Displasias mamarias
Adenosis mamaria
Absceso mamario
Padecimientos infecciosos e Mastitis del puerperio
inflamatorios Ectasia de los conductos
Enfermedad de Mondor
Ginecomastia
Miscelánea Hiperplasia virginal
Galactocele
Carcinoma mamario
Tumores malignos
Sarcoma de la mama
En el texto siguiente se hace una breve presentación de algunas de las

patologías benignas que se describen en el cuadro anterior.
Los tumores malignos de la mama, dependiendo de su carácter morfológico,

tienen una subdivisión. Únicamente se mencionan los dos grandes grupos
del carcinoma: el canalicular, que se origina en los conductos mamarios y el
lobulillar que tiene un punto de partida en los lobulillos; ambas variedades,
pueden presentarse “in situ” e “infiltrante”.
57
SARCOMAS
Estos tumores se originan del tejido mesenquimatoso que es parte del
tejido conjuntivo, ocupando aproximadamente el 1 % de todos los tumores
malignos de la mama, siendo el más frecuente el fibrosarcoma, el cual se
caracteriza por presentar un rápido crecimiento.
Las características clínicas más importantes son: presencia de un nódulo de

rápido crecimiento, que puede aumentar su tamaño en un corto tiempo,
consistencia dura con algunas zonas blandas, no es común que se abombe
la piel, ni la retracción cutánea, siendo tumores de muy mal pronóstico por
su alto grado de invasión y alto número de metástasis contando con un bajo
porcentaje de sobrevida a cinco años.
Cuadro 7
CARACTERÍ STICAS CLÍ NICAS DE LOS TUMORES
MAMARIOS A LA PALPACIÓN, EXPLORACIÓN
Y SUS DIFERENCIAS
Caracteres clínicos Benignos Malignos
Edad 2a y 3a dé cadas 4a , 5a o más
Evolución Lenta Rápida
Tumoración Presente Presente
Lesiones múltiples Ocasional Raras
Secreció n por pezón Serosa Hemática
Metástasis Ausentes Presentes
Consistencia Blanda o dura elástica Pétrea
Movilidad Movible Fijo a planos vecinos
Lí mites Precisos Mal definidos
Superficie Regular Irregular
Dolor Presente Ausente (inicialmente)
Bilateralidad Ocasional Excepcional
FIBROADENOMA MAMARIO
Es un tumor mixto fibroepitelial, se presenta en mujeres jóvenes y durante
el embarazo; esto permite deducir que su desarrollo tiene relación con una
estimulación estrogénica que es responsable de la proliferación epitelial y
actividad secretora; se ha encontrado en las piezas extirpadas de pacientes
embarazadas y en mujeres que han sido sometidas a la acción de
contraceptivos hormonales.
58
Esta predilección por la edad, así como el aumento de volumen que
experimenta durante el embarazo, puede dar al clínico una orientación hacia
esta patología.
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama. Se

presenta en las primeras décadas de la vida y afecta con predilección a la
tercera (Figura 46). El tumor se observa, antes de la menopausia, en pacientes
con una larga evolución y se pueden encontrar algunas calcificaciones gruesas
en su interior.
Figura 46
Fibroadenoma
grande calcificado
El fibroadenoma generalmente es descubierto por la paciente; en el 15% de

los casos pueden ser tumores múltiples en una o ambas mamas, además
tienen la característica de presentarse en forma multicéntrica sucesiva y no
es raro encontrar pacientes con historia de fibroadenomas de aparición en
diferentes épocas.
Características clínicas
A la exploración física se puede encontrar un tumor de tamaño variable,
entre 2 y 5 cm., con forma esférica o discretamente alargado, lobulado, de
consistencia dura, elástica, con límites bien definidos, dolor a la presión y
móvil, siendo ésta su característica más sobresaliente. Cuando tienen gran
volumen y se encuentran situados en la periferia, o la mama es pequeña,
logran protruir la piel que los cubre. Las zonas regionales linfoportadoras la
mayor parte de las veces son negativas, pero en ocasiones se encuentran
ganglios de carácter inflamatorio.
Diagnóstico diferencial
Se establece con quistes solitarios a tensión, los que frecuentemente se

presentan en épocas más avanzadas de la vida, provocan dolor local y sufren
modificaciones cíclicas en sus dimensiones, tienen consistencia renitente y
59
se acompañan de otros datos de enfermedad quística mamaria. Desde el
punto de vista radiológico, la imagen de un quiste y un fibroadenoma mamario
son similares.
El fibroadenoma mamario puede ser confundido clínicamente con un

carcinoma medular; sin embargo, esta lesión tumoral maligna suele tener un
periodo evolutivo más corto y presentarse en mujeres de mayor edad cursando
con metástasis ganglionares.
Cuando un fibroadenoma alcanza grandes dimensiones, suele confundirse

clínicamente con el tumor phyllodes; su diferenciación clínica es difícil, pero
se establece con base al crecimiento exagerado e intempestivo del tumor
phyllodes, la existencia de áreas duras y renitentes de éste, así como su
presentación en épocas más avanzadas de la vida.
Diagnóstico radiológico
Como casi todas las lesiones tumorales benignas, el fibroadenoma mamario

se presenta radiológicamente como una lesión parénquimatosa perfectamente
circunscrita, esférica, con un halo radiolúcido de seguridad, sin fenómenos
cutáneos y en casos de larga evolución con calcificaciones gruesas en su
interior. Sin embargo, es pertinente aclarar que excepcionalmente debe
utilizarse la mastografía en mujeres menores de 35 años; el estudio paraclínico
auxiliar de elección es el ultrasonido que puede demostrar la existencia de
un tumor de límites precisos y carácter sólido.
Tratamiento
El tratamiento del tumor es la escisión, aunque en la mayor parte de los

casos se tenga la certeza clínica y ecosonográfica de la naturaleza benigna;
es necesario señalar a la paciente que la conducta operatoria definitiva
depende del reporte del patólogo. La vía de acceso para la extirpación de
uno o varios fibroadenomas es fundamental, pues se trata de mujeres jóvenes
en las que debe cuidarse el aspecto estético futuro. Por tal motivo, se utiliza
en la mayoría de las veces el borde libre de la areola de la mama afectada,
donde se puede abordar cualquier localización tumoral de este tipo.
Cuando la localización se encuentra muy alejada de la areola o en las mamas

muy voluminosas, el abordaje debe realizarse inmediatamente por encima
del tumor, utilizándose para tal objeto una incisión cutánea paralela a la
areola, siguiendo las líneas de Langer de la mama.
60
En otras ocasiones, cuando el tumor alcanza gran tamaño e involucra parcial-
mente todos los sectores de la mama, se utiliza el surco submamario, que
permite incisiones de grandes dimensiones, que se ocultan por la caída
natural de la mama.
Cualquiera que sea la vía utilizada, la incisión cutánea y la del tejido adiposo
subcutáneo deben seguir la misma dirección, no así la del tejido mamario,
que para poner de manifiesto el tumor debe seccionarse en forma radial y
de esta manera evitar la sección innecesaria de conductos galactóforos.
Es imprescindible señalar que la resección de un fibroadenoma, por la

naturaleza intraparenquimatosa de estos tumores, tratándose de patología
benigna exige sacrificio de un mínimo de tejido mamario normal. La hemostasia
en el tejido mamario debe ser cuidando en todos los casos, la reconstrucción
lo más estética posible, mediante puntos de afrontamiento iniciados en el
fondo del lecho operatorio y finalizar en la periferia; de ser necesario se debe
colocar un drenaje y la herida cutánea deberá ser suturada con material no absorbible
fino y colocar un vendaje compresivo que complete el procedimiento operatorio.
De haberse colocado la canalización, el drenaje se debe retirar al segundo o

tercer día del postoperatorio, excepto en casos que por defecto de la hemostasia
continúe drenando o en aquellos que cursen con infección; en estos últimos
el drenaje debe mantenerse hasta que cese la salida de secreción. Los
puntos cutáneos se retirarán al quinto o séptimo día, previa valoración.
TUMOR PHYLLODES
Es un tumor fibroepitelial, derivado la mayor parte de las veces de un

fibroadenoma del que conserva algunas de sus características clínicas.
Desde la descripción de Müller, el término de cistosarcoma ha provocado
confusión en el sentido de considerarlo como tumor maligno. Desde el punto
de vista de su evolución y carácter morfológico microscópico se distinguen
las variedades benigna, maligna y casos limítrofes. Se reconoce a este
tumor por su comportamiento clínico, caracterizado por una presencia
tumoral ya existente de larga evolución, que en forma intempestiva y rápida
aumenta sus dimensiones hasta alcanzar un gran volumen ocupando en
ocasiones toda la glándula, confiriéndole un aspecto característico.
En ocasiones no es posible determinar la existencia de un tumor previo.
El rápido crecimiento y su particular apariencia dominan el cuadro clínico.
61
Cuando el tumor no alcanza volúmenes exagerados no es posible su
diferenciación clínica con un fibroadenoma, esto se logra mediante el
estudio microscópico. (Figura 47)
Figura 47
El criterio morfológico se basa en los siguientes hallazgos:
1) Presencia de quistes en el tumor

2) Existencia de proyecciones foliacias intraquísticas, y
3) Celularidad mayor que la esperada en un fibroadenoma.
El tumor phyllodes tiene una enorme capacidad de recidivar después de la

extirpación quirúrgica, los casos malignos provocan lesiones metastásicas
particularmente por la vía hemática a pulmón, existiendo casos de metástasis
ganglionares regionales y a cerebro. Este tumor es poco frecuente, su
mayor frecuencia ocurre entre la tercera y cuarta décadas de la vida, siendo
el promedio los 37años y los extremos de 20 y 60 años. La evolución del
tumor es variable, pueden alcanzar grandes dimensiones en pocas semanas
y otros pueden tener un crecimiento lento; raramente son bilaterales.
Características clínicas
Es un tumor voluminoso de rápido crecimiento, que protruye la piel dándole

la apariencia lisa, brillante y adelgazada; con frecuencia se observa aumento
de la red venosa superficial, estos datos hacen sospechar el diagnóstico
clínico. A la palpación se encuentra en algunos casos un tumor de gran
volumen, con áreas duras elásticas que recuerdan el fibroadenoma y otras
de menor consistencia o francamente renitentes. Es un tumor móvil que
habitualmente cursa sin adenomegalias regionales.
62
Debe diferenciarse de otras patologías que provocan aumento considerable

de la mama, como la hiperplasia virginal, la cual ocurre en épocas tempranas
de la vida y presenta consistencia uniforme pero cursa sin aumento de la red
venosa superficial, independientemente que no hay antecedente de tumor previo.
Algunos quistes solitarios voluminosos pueden dar la apariencia de un

tumor phyllodes; sin embargo, dichos quistes tienen tendencia a variar su
volumen y no se acompañan de aumento de la red venosa superficial.
En el caso de fibroadenoma mamario gigante, no es posible establecer el

diagnóstico diferencial clínicamente, éste sólo se consigue por medio del
estudio microscópico.
Diagnóstico radiológico
Radiológicamente el tumor phyllodes se presenta como un mancha radiopaca,

voluminosa, regular en sus límites, en la mayoría de las ocasiones presenta
un halo de seguridad, que sólo provoca protrusión de la piel sin infiltrarla, no
hay datos que sugieran la posibilidad de una lesión maligna, como
microcalcificaciones o imagen irregular en su contorno; cuando su volumen
es pequeño, no es posible diferenciarlo del fibroadenoma.
Tratamiento
La identificación microscópica que señala la malignidad o benignidad del

tumor es la base del manejo quirúrgico; por tal motivo, es imprescindible realizar
una biopsia incisional del tumor y llevar a cabo un estudio histopatológico
para decidir el tratamiento a seguir.
En los casos reportados como benignos, la conducta es la extirpación

completa del tumor, incluyendo áreas de tejido sano alrededor del mismo
con el objeto de evitar recidivas; algunos autores recomiendan el uso de la
mastectomía simple por la dificultad de prever cuales casos recurrirán o
provocarán metástasis.
En los tumores voluminosos que involucran toda la glándula, la mastectomía

simple encuentra su mejor aplicación. Las recidivas son observadas
fundamentalmente cuando se practican resecciones parciales guiadas por
la aparente existencia de una cápsula que limita el tumor, sin adicionar
suficiente tejido sano peritumoral, por tal motivo el cirujano debe constatar
63
macroscópica y microscópicamente la amplitud del procedimiento efectuado,
que asegure la curación definitiva. La capacidad de este tumor para provocar
recidivas obliga a establecer controles periódicos, con el objeto de descubrirlas
oportunamente; la actitud quirúrgica en presencia de recidivas es optar por
un procedimiento más amplio como la mastectomía simple en los casos
que fueron sometidos sólo a la escisión local amplia.
PAPILOMA CANALICULAR Y PAPILOMATOSIS
Es una lesión ampliamente discutida tanto por su verdadero carácter tumoral,

como por su probable relación predecesora de cáncer mamario.
A esta lesión se le considera como el grado máximo de hiperplasia de las

células de revestimiento de los conductos mamarios, o como un verdadero
tumor uni o multicéntrico de los conductos. Ocupa el cuarto lugar en frecuencia
de los tumores benignos de la mama y se presenta fundamentalmente
entre la cuarta y quinta década de la vida. Su multicentricidad y asociación
con otras lesiones de hiperplasia epitelial de los conductos, como la
enfermedad quística y la adenosis parecen indicar que es un grado avanzado
de las mismas.
Característica clínica del papiloma canalicular es la salida espontánea de

secreción por uno o ambos pezones. (Figura 48)
Figura 48
Este signo conocido desde tiempos remotos ha tenido diferentes significados

clínicos: Hipócrates (2500 a.C.) lo consideraba como un signo de histeria y
fue hasta 1874 que Rogeau fincó las bases fisiopatológicas del mismo,
asociándolo a la presencia de enfermedad mamaria parenquimatosa. La
localización intraductal del papiloma canalicular, en la porción terminal de los
conductos, se manifiesta por acumulación de células características y
necrosis en la base de su implantación, lo que da como resultado, la salida
de material seroso o sanguinolento; al examinarse citológicamente, propor-
ciona la base que establece el diagnóstico. La papilomatosis de focos múltiples
64
se caracteriza por la multicentricidad de las lesiones y su localización periférica;
en esta patología clínicamente hay salida del material por varios de los
conductos terminales de la mama. La papilomatosis juvenil tiene idénticas
características clínicas, la diferencia radica en la edad de su presentación
entre los 14 y 24 años.
Diagnóstico clínico
El papiloma canalicular y la papilomatosis se caracterizan por uno o varios

tumores de diferentes dimensiones pero muy pequeños, por tal motivo no
es posible identificarlos a la palpación. Cuando se sospecha su existencia
por la salida de secreciones por el pezón, la exploración clínica se encamina
a oprimir suavemente el borde libre de la areola en todo su perímetro, para
estimular la salida de secreción, observando el conducto por donde ocurre
y aprovechar la ocasión para tomar una muestra para estudio microscópico.
En el caso de la papilomatosis, la presión periférica de la glándula será seguida

de la expulsión de la secreción por varios de los conductos, ésta puede estar
condicionada a la administración de algunos medicamentos como estrógenos,
tranquilizantes y otras drogas; cuando esto ocurre habitualmente es bilateral,
provocada por la succión o presión manual; en caso contrario la descarga
patológica es espontánea, persistente, intermitente y usualmente secundaria
a una lesión del epitelio intraductal.
En los casos de papiloma y papilomatosis excepcionalmente se acompaña

de una masa palpable a la exploración, cuando está presente se debe sospechar
una lesión maligna. Existen otras condiciones que se manifiestan con secreción
por el pezón como la galactorrea, que generalmente es bilateral, siendo la secreción
francamente láctea que forma parte de alguno de los síndromes conocidos por
su asociación con amenorrea e hiperprolactinemia.
Se debe diferenciar con ectasia de los conductos terminales donde se

observa cierta umbilicación del pezón afectado, salida de material de color
verdoso de mayor viscosidad y que cursa con fenómenos inflamatorios
locales no presentes en el papiloma.
65
CARCINOMA PAPILAR
En este caso la secreción es francamente hemática y cursa habitualmente
con un tumor palpable, las características celulares en un frotis lo evidencian
claramente, así como el estudio microscópico que es definitivo.
Con enfermedad quística que ocasionalmente presenta salida de secreción

serosa en la que a diferencia de los casos de papiloma, no se encuentran
células características del mismo. Independientemente el cuadro clínico se
acompaña por la sintomatología propia, como dolor cíclico, presencia de
múltiples tumores, etc.
Diagnóstico radiológico (galactografía)

Es un estudio radiológico donde se utiliza un medio de contraste aplicado
por el conducto que da salida a la secreción, las lesiones papilares intraductales
se ponen de manifiesto en las placas radiológicas con la técnica de mastografía,
cuando la lesión está presente, se observa dilatación del conducto y defectos
de concentración del medio de contraste o una brusca interrupción de calibre
del mismo, provocada por el tumor intraductal. Este estudio debe ser
considerado como auxiliar diagnóstico que sumado a los datos clínicos y
citológicos permita sospechar la existencia del padecimiento, el que finalmente
será comprobado mediante un estudio microscópico directo de las lesiones.
Tratamiento
Ante la sospecha clínica y citológica de un papiloma canalicular, la conducta
terapéutica depende de su carácter solitario o múltiple (papilomatosis) y de
la edad de la mujer. En los casos de papiloma único en pacientes con
probabilidad de embarazo y de lactancia, se debe realizar una exploración
quirúrgica de los conductos terminales, utilizando una incisión cutánea periareolar
en el radio identificado previamente por la salida de la secreción; esto
permitirá la extirpación segmentaria de la zona afectada y la exploración
visual de los conductos aledaños.
La identificación del conducto portador de la lesión es relativamente fácil;

una vez expuesta la zona terminal de dichos elementos, la dilatación
provocada por el contenido líquido de color negruzco, permite al cirujano la
ligadura y sección de la porción terminal cercana al pezón, así como de la
porción distal situada en la profundidad del tejido mamario. En los casos de
papilomatosis será necesario la resección total de los conductos terminales
afectados, con el objeto de evitar recidivas y disminuir la probabilidad de
degeneración maligna.
66
La disección subcutánea de toda la areola se logra mediante una incisión de
forma cónica del vértice inferior, seccionando la porción terminal de los
conductos y la extirpación parenquimatosa de los mismos. Una reconstrucción
adecuada, mediante la disección del tejido adiposo subcutáneo, que permita
movilizar los bordes del defecto operatorio, debe ser rutinariamente llevada
al cabo, para proporcionar una base de sustentación a la areola y el pezón,
para evitar retracciones y deformidad de estos elementos, lo que eventualmente
desorientaría en exploraciones clínicas subsecuentes y acarrearía defectos
estéticos indeseables.
En las pacientes menopáusicas resulta conveniente realizar de primera

intención la resección completa del sistema ductal, independientemente de
que se trate de un papiloma solitario o múltiple. El estudio microscópico
transoperatorio debe llevarse a cabo rutinariamente. En algunos casos el
diagnóstico se dificulta cuando se utilizan cortes por congelación, debido al
tamaño pequeño de las lesiones; en estos casos el resultado histopatológico
usando cortes en parafina, podrá indicar la conducta terapéutica definitiva.
Las pacientes con papilomatosis deben ser sujetas a control periódico por la
probabilidad que tienen para presentar una lesión maligna.
CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA
El término condición fibroquística se ha aplicado a un grupo de alteraciones
del tejido mamario que responde a mecanismos de tipo hormonal, que
interactúan creando un grupo de signos y síntomas clínicos muy variados
que se manifiestan por dolor en las mamas, turgencia, irritabilidad, secreción
por el pezón. Este padecimiento generalmente da inicio cuatro o cinco años
después de la menarquia y sigue un curso progresivo sobre todo en
mujeres nuligestas o que sólo han tenido uno o dos embarazos.
La mama es un órgano blanco de múltiples hormonas, cuando presenta un

predominio estrogénico se le considera causante de la enfermedad
fibroquística. La concentración de estrógenos en el tejido mamario se encuentra
elevada. Estas pacientes presentan deficiencia del cuerpo lúteo y ciclos
anovulatorios, más del 50% de ellas cuentan con niveles elevados de
prolactina, derivado del nivel estrogénico elevado en la hipófisis, esto aumenta
la secreción de prolactina hasta 40ng/ml en suero, por lo que presentan
ciclos anovulatorios; en estas pacientes los niveles nocturnos de prolactina
son más elevados que en las mujeres sanas. La hiperprolactinemia deprime
la secreción lútea de progesterona; algunos estudios han demostrado que
la prolactina estimula la actividad de los receptores estrogénicos,
motivando la diferenciación celular y reduciendo el número de mitosis, y
asociándose con la sintomatología ya descrita.
67
Cuando las células blanco han sido sensibilizadas con el efecto mitogénico
de los estrógenos y las demás hormonas, da inicio una hipertrofia mioepitelial
de las células en los conductos intralobulares o en las estructuras alveolares.
Es importante considerar otros efectos condicionantes como son la dieta,

herencia y ambiente.
Los efectos hormonales, junto con una dieta rica en grasas, metilxantinas y
la lactancia no realizada, pueden pasar de una hiperplasia simple a una
hiperplasia atípica, la obliteración de los conductos intralobulares se asocian
con metaplasia apócrina que provoca la composición química del líquido
contenido en los quistes donde se han encontrado varias proteínas, destacando
la GCDFP-15 que se encuentra en las lesiones que posteriormente pueden
desarrollar cáncer.
Cuadro Clínico
Cuadro 8
FASES DE LA CONDICIÓN FIBROQUÍ STICA
Fase Edad Dolor Nódulos Secreció n
premenstrual discreta no
Primera < 25 añ os no hay
2 a 3 dí as palpable
de 25 a 40 premenstrual
Segunda palpables verdosa
añ os 4 a 5 dí as
puede ser agrupados y serosa o
Tercera > 40 años
permanente palpables sanguinolenta
- Primera fase
Existen cambios en las mamas por la estimulación estrogénica en las

mujeres menores de 25 años, que presentan ciclos menstruales acortados
y mastalgia premenstrual de dos a tres días de duración, tienen escasa
nodularidad, con discreto dolor a la palpación, generalmente no hay secreción
por el pezón y es frecuente que se presente en forma bilateral.
- Segunda fase
En esta fase se encuentran lesiones progresivas en mujeres de 30 a 40

años, que tienen aumentada la nodularidad por formación de placas fibroquísticas
68
debido a la condensación; se presenta mastalgia de cuatro a cinco días de
duración antes de la menstruación, en algunas mujeres la sintomatología
puede ser permanente y en algunos casos se presenta secreción de color
verdoso por el pezón.
- Tercera fase
La condición fibroquística avanzada puede encontrarse en mujeres de más

de 40 años, las cuales presentan mastalgia en forma casi permanente que
se irradia a la zona axilar y a la espalda. Hay formación de quistes palpables
que pueden ser solitarios como en la enfermedad de Cooper, o múltiples
como en la enfermedad de Reclus; se ha encontrado en el interior de los
quistes un contenido azul, la vascularidad se encuentra aumentada, hay
edema discreto y cambios de coloración en las zonas más afectadas, en
esta fase es frecuente encontrar secreción por el pezón de tipo seroso o
sanguinolento que pueden ser datos de una papilomatosis.
LESIONES ASOCIADAS A LA CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA
Puede acompañarse de cambios progresivos en las ramificaciones ductales

y crearse una proliferación epitelial dando como resultado una papilomatosis,
también puede existir una hiperplasia lobular o una adenosis esclerosante.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico casi en su totalidad, ya que presenta una gran

cantidad de signos y síntomas, en algunos casos se debe complementar con
citología, ultrasonido o una mastografía.
Los signos y síntomas que se presentan dan la pauta para el diagnóstico

presuncional siendo éstos: mastalgía, secreción por el pezón, ingurgitación
mamaria, cambios de coloración, edema discreto, aumento de la vascularidad,
cefalea, irritabilidad y náuseas.
Los estudios complementarios son:
Citología en caso de secreción por el pezón

Biopsia por punción con aguja fina
Ultrasonido para delimitar quiste sólido a líquido
Mastografía.
69
Tratamiento de la condición fibroquística
El tratamiento se debe dirigir a reducir el efecto estrogénico, frenando su

progresión, además de reducir los síntomas como el dolor, la secreción; siendo
la meta revertir los cambios fibroquísticos y reblandecer el tejido mamario.
Su manejo con medicamentos es el siguiente:
Dieta libre de metilxantinas (té, café, chocolate, bebidas de cola)

Evitar en forma permanente la manipulación y traumatismos en la mama
Uso de ropa ligera sobre el tórax, utilización de sostén acolchado durante
la mastalgía.
Diuréticos como el Furosemide tab. de 20 mg 1 cada 24 hrs por la
mañana, desde una semana antes del inicio de la menstruación y
suspender al inicio del sangrado.
Analgésico como el Paracetamol 1 tab. 500 mg cada 8 hrs., en
combinación con los diuréticos.
Vitamina E (antioxidante de los constituyentes celulares esenciales);
una gragea cada 24 hrs. por tiempo indefinido considerando la respuesta.
Progestágenos, andrógenos como el Danazol, antiestrógenos como el

Tamoxifén y Bromocriptina su indicación, dosis y tiempo de uso deberá ser
indicado por el médico especialista.
70
9. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER

MAMARIO
La base de la clasificación clínica del cáncer mamario son los hallazgos en
la exploración física, con relación a las características del tumor y en caso
de existir, de las lesiones ganglionares regionales o la presencia de lesiones
metastásicas extrarregionales. Los diferentes estadios clínicos considerados
en la clasificación, señalan la probabilidad teórica de la extensión del
padecimiento o de los hallazgos implícitos e indican en principio, el método
terapéutico a seguir en cada etapa de la enfermedad. La clasificación clínica
permite comparar los resultados obtenidos con los tratamientos en los diversos
países donde se utiliza esta clasificación, así como establecer grupos
comparativos con el objeto de investigar el valor de un determinado tratamiento,
agrupando un número mayor de casos en un tiempo más corto.
En nuestro país se utiliza la clasificación de la Unión Internacional de la

Lucha contra el Cáncer (UICC), la clasificación de la Universidad de Columbia,
además la utilizada por el Grupo del Dr. Haagensen (signos de operabilidad).
CLASIFICACIÓN DE LA UICC (VERSIÓN 1996)
TNM Tumor, ganglio y metástasis, clasificación clínica

T Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
TIS Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobular
in situ, o enfermedad de Paget del pezón sin tumor que lo
acompañe.
T1 Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión
T1a Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor
dimensión.
T1b Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1 cm en su mayor
dimensión.
T1c Tumor de más de 1 cm pero no más de 2 cm en su mayor
dimensión.
T2 Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm. en su mayor
dimensión.
71
T3 Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a:
Pared torácica
Piel
T4A Extensión a la pared torácica
T4B Edema (incluyendo piel de naranja), ulceración de la piel de la
mama o nódulos satélites limitados a la misma.
T4C Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)
T4D Carcinoma inflamatorio
Nota: La pared torácica incluye arcos costales, músculos intercostales y

músculo serrato anterior, pero no al músculo pectoral.
N Nódulos / Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
(fueron extraídos previamente).
N0 No hay metástasis regionales de los ganglios linfáticos
N1 Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales movibles.
N2 Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales unidos
entre sí o a otras estructuras.
N3 Metástasis en ganglio o ganglios linfáticos mamarios
internos ipsilaterales.
pN Clasificación patológica
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (no
se extrajeron para estudio patológico o se extrajeron
anteriormente).
pN0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
pN1 Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales móviles.
pN1a Sólo micrometástasis (ninguna mayor de 0.2 cm)
pN1b Metástasis a los ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm
pN1bI Metástasis entre uno y tres ganglios linfáticos, cualquiera
mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en
su mayor dimensión.
pN1bII Metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos,cualquiera
mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en
su mayor dimensión.
72
pN1bIII Extensión del tumor más allá de la cápsula de un
ganglio linfático; metástasis menor de 2.0 cm en su mayor
dimensión.
pN1bIV Metástasis a un ganglio linfático de 2.0 cm o más en su
mayor dimensión.
pN2 Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras.
pN3 Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales
mamarios internos.
M- Metástasis a distancia
MX No se puede evaluar la presencia de metástasis distante
M0 No hay metástasis distante
M1 Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los
ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales).
La categoría M1 puede ser subdividida (Cuadro 9) ulteriormente de acuerdo

a la siguiente anotación:
Cuadro 9
Pulmonar PUL (PUL) Médula ósea MED (MAR)
Ósea OSE (OSS) Pleura PLE (PLE)
Hepática HEP (HEP) Peritoneo PER (PER)
Cerebral CER ((BRA) Piel PIEL (SKI)
Ganglios linfáticos LIN (LYM)
Otras OTR (OTH)
Las letras del texto entre paréntesis están en inglé s
NOTA:
LA ENFERMEDAD DE PAGET ASOCIADA A TUMOR ES
CLASIFICADA DE ACUERDO AL TAMAÑO DEL TUMOR.
73
Cuadro 14
AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS
Estadio Tumor Ganglio Metástasis
O T1S N0 M0
I T1 N0 M0
T0 N1 M0
IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
IIIA
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
T4 Cualquier N M0
IIIB
Cualquier T N3 M0
ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL TUMOR
Cuando se sospecha de un tumor mamario maligno, es imprescindible

comprobar su naturaleza histopatológica mediante una biopsia; para realizar
dicho procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes lineamientos:
Estudio integral de la paciente: utilización de los diversos métodos

paraclínicos tendientes a comprobar el estadio clínico. Rutinariamente
las pacientes en las etapas clínicas I y II deberán contar con los
exámenes hematológicos indispensables (biometría hemática,
química sanguínea y pruebas de coagulación), además de la toma de
radiografías posteroanterior y lateral del tórax. En los casos con etapa
III, el estudio se debe extender a la investigación de probables metástasis
óseas mediante una serie radiológica del esqueleto, pruebas de
funcionamiento hepático y en algunos casos gamagrafía, laparoscopía
y toma de biopsia de hígado.
La ausencia de metástasis extrarregionales (pulmonares, óseas,
hepáticas, etc.) indica que se trata de una etapa clínica III; la existencia
de alguna de ellas confirmará la presencia de una etapa clínica IV. De
ninguna manera se deberá postergar el estudio y tratamiento del tumor
primario por la utilización de métodos sofisticados de escasa utilidad.
74
La toma de tejido para el estudio histopatológico por medio de la
biopsia debe realizarse con el fin de comprobar la naturaleza celular
(Figura 49) y programar un tratamiento definitivo. Los estudios de
biopsia aumentan el riesgo de diseminación, por lo que se debe tener
la certeza de llevar a cabo un procedimiento terapéutico inmediato; el
retardo en su aplicación tiene un potencial teórico de provocar lesiones
extrarregionales, en las etapas clínicas I y II.
Figura 49
Al obtener un resultado positivo de un tumor es necesario prever la

necesidad de practicar un procedimiento quirúrgico extenso, en un
lapso no mayor de 15 días y contar con la eventualidad del uso de
radiaciones ionizantes, o del procedimiento de una cirugía ablativa
hormonal y tener en mente la utilización de quimioterapia. Es digno de
crítica severa el médico que retrase los procedimientos por ignorancia
o intransigencia. Este tipo de conductas son reprobables en el medio
de la salud.
Como parte importante del tratamiento está la información vertida por el

médico patólogo, de acuerdo a la clasificación histopronóstica (cuadro 11) ya
que muchas veces depende de ello el manejo y la sobrevivencia a cinco y
diez años.
75
Cuadro 11
CALIFICACIÓN HISTOPRONÓSTICA
SCARFF-BLOOM-RICHARDSON
Formación de túbulos Plemorfismo nuclear Mitosis*
Generalizada Dé bil 1 0-1
Aislada Moderada 2 2
Ausente Intensa 3 3 ó más
Calificación
Pronó stico favorable 3, 4 ó más
Pronó stico moderado 6y7
Pronó stico desfavorable 8y9
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
El cáncer mamario es uno de los tumores malignos que más frecuentemente

se asocian con el embarazo. Hasta hace poco tiempo se consideraba que el
cáncer mamario asociado al embarazo tenía un mal pronóstico, debido a
que el embarazo contribuiría de manera directa a la aparición o progreso
acelerado de la neoplasia; en la actualidad se considera que el mal pronóstico
se debe al diagnóstico tardío de la enfermedad y no al efecto del embarazo
sobre el tumor.
Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la

paciente debe ser enviada a un centro oncológico. Si es maligno no se
recomienda la interrupción del embarazo ya que el pronóstico de la paciente
no mejora en cuanto a la sobrevivencia.
Tratamiento
El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad gestacional.

En términos generales se maneja de la misma forma que la mujer no
embarazada, teniendo en cuenta que:
No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras esté embarazada.
Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben administrarse

durante el primer trimeste del embarazo y no se deben emplear esquemas
de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes.
Es necesaria la participación de un grupo multidisciplinario.
76
CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN
El cáncer de mama en el varón tiene una frecuencia de menos del 1%, pero
es importante que el personal de salud conozca los factores de riesgo y
tenga presente la posibilidad del diagnóstico, que al igual que en la mujer
está basado en la historia clínica, mastografía, ultrasonido y biopsia con
estudio histopatológico.
Los factores de riesgo son principalmente historia de hepatopatías, síndrome

de Klinefelter, administración de estrógenos y exposición a radiación ionizante.
La manifestación clínica inicial es una masa retroareolar excéntrica pudiendo

existir inflamación, dolor, retracción de la areola y del pezón, con ulceración
o secreción serosa o hemática con invasión ganglionar y fijación a planos profundos.
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma canalicular, seguido del

carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio. Los diagnósticos diferenciales
son con la ginecomastia, lipomas, fibromas, padecimientos infecciosos
y tuberculosis.
El tratamiento en los estadios I y II es la mastectomía radical y en todos los

casos con metástasis axilares se utilizará radiación postoperatoria.
La quimioterapia sólo se recomienda en pacientes con ganglios axilares

positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer.
La hormonoterapia se utiliza en caso de que existan receptores positivos a

estrógenos y progestina.
El pronóstico en el varón, al igual que en la mujer está condicionado por la

etapa clínica.
Tratamiento del cáncer mamario
El tratamiento del cáncer mamario es multidisciplinario, en él participan el

médico familiar, el ginecólogo, el cirujano, el oncólogo, el radioterapeuta y
el personal encargado de la rehabilitación física y psicológica de las pacientes;
también incluye un tratamiento local, regional, sistemático y eventualmente
una combinación de los métodos señalados. Los tratamientos genéricos
utilizados son la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia.
En el tratamiento quirúrgico se utilizan la cirugía conservadora y la radical

dependiendo del caso, siendo éstas:
77
Tumorectomía amplia
Mastectomía simple
Mastectomía radical
Mastectomía radical modificada tipo Madden
Mastectomía radical modificada tipo Patey
La tumorectomía amplia o tilectomía, es la extirpación total del tumor con

suficiente tejido sano alrededor del mismo, y la disección radical de la axila.
(Figura 50)
Figura 50
La mastectomía simple, es la extirpación de la totalidad de la glándula

mamaria, incluyendo la areola y el pezón, así como la aponeurosis superficial
del músculo pectoral mayor. (Figura 51)
Figura 51
La mastectomía radical se refiere a la extirpación en un solo bloque operatorio

de la glándula mamaria, incluyendo los músculos pectorales así como una
linfadenectomía de la región célulo adiposa-ganglionar de toda la pirámide
axilar y la subescapular, incluyendo el tercio superior de la hoja anterior del
músculo recto anterior del abdomen.
78
La mastectomía radical modificada de Madden, incluye todas las estructuras
mencionadas para la mastectomía clásica radical, pero conserva ambos
músculos pectorales. Asimismo, puede realizarse la mastectomía tipo Patey,
que conserva el músculo pectoral mayor.
La cuadrantectomía con disección radical de la axila es la extirpación quirúrgica

del cuadrante sitio del tumor primario; incluye la piel, el tejido mamario y la
hoja anterior de la aponeurosis del músculo pectoral mayor y la disección
radical de la axila, extirpando el músculo pectoral menor. Cuando el tumor
mamario se encuentra en el CSE, la incisión cutánea se extiende hacia la
axila; cuando ocupa otro cuadrante, la disección axilar se realiza por una incisión
cutánea diferente.
INDICACIONES DE LOS MÉTODOS QUIRÚRGICOS

La experiencia acumulada por más de un siglo muestra que la cirugía en sus
diversas modalidades, es el mejor de los tratamientos para las etapas
tempranas del cáncer mamario. Como único tratamiento o asociado a la
radioterapia los resultados en general han sido satisfactorios. En efecto, la
clásica mastectomía diseñada por Halsted y Meyer fue la piedra angular del
tratamiento quirúrgico del cáncer mamario en sus etapas tempranas; en las
últimas décadas hay una franca tendencia a disminuir la amplitud del
procedimiento quirúrgico en parte por los defectos estéticos que provoca.
El procedimiento quirúrgico actual está diseñado bajo conceptos y conocimientos

del siglo pasado, la mastectomía radical es ahora enjuiciada y valorada por
sus resultados a muy largo plazo. El método proporciona en un alto porcentaje
de los casos, control del tumor mamario e informa al clínico de la existencia
y número de las metástasis ganglionares presentes en la pieza operatoria;
información que es de la mayor trascendencia para la utilización de métodos
terapéuticos complementarios, como la radioterapia, la hormonoterapia o
la quimioterapia.
El uso de la mastectomía radical se encuentra restringido a casos particulares,

su lugar lo ha tomado la mastectomía modificada de Patey, procedimiento
que ha mostrado idénticos resultados de sobrevivencia y un mejor
efecto cosmético.
En la etapa clínica I correctamente clasificada, los estudios comparativos de

sobrevivencia han mostrado resultados similares cuando se emplea la
cirugía conservadora con disección radical de axila, seguida de radioterapia
postoperatoria, se ha comparado con los procedimientos radicales como la
mastectomía modificada de Patey; de tal manera que el procedimiento
señalado en primer término es la mejor alternativa a considerar.
79
En las etapas clínicas II donde por definición existen ganglios axilares
metastásicos, es imprescindible que el cirujano conozca su número y situación
encontrando su principal aplicación en la mastectomía radical modificada de
Patey, así como la cirugía conservadora con disección axilar dependiendo
del tamaño tumoral.
En ambas etapas la presencia de uno o varios ganglios metastásicos

requieren de un tratamiento coadyuvante sistémico, como la quimioterapia
u hormonoterapia. En centros hospitalarios en donde se disponga de la
determinación de receptores hormonales, el tratamiento será dirigido de
acuerdo a dicha determinación; en los casos negativos (con menos de 10
nanogramos por miligramo de tejido mamario) será la quimioterapia el
tratamiento de elección; cuando la cantidad de receptores estrogénicos sea
mayor que la antes mencionada, se considera como positivo y el tratamiento
de elección será la hormonoterapia.
En estadio clínico avanzado, etapa clínica III, los pobres resultados del
tratamiento locorregional han obligado a analizar su verdadera dimensión de
diseminación. Se trata en la mayor parte de las ocasiones de tumores de
más de 5 cm. de diámetro con metástasis ganglionares múltiples, que en
el curso de su evolución han tenido la oportunidad de provocar micrometástasis
extrarregionales ocultas a los métodos actuales de diagnóstico.
Los diferentes protocolos de tratamiento de esta etapa, consideran el uso

de quimioterapia como el primero de los pasos a seguir en forma de cuatro
ciclos que pueden incluir 5-fluoracilo, adriamicina, ciclo fosfamida y otros,
seguidos de una evaluación que permita indicar radioterapia (ciclo mamario
o cirugía radical de rescate).
Los tratamientos de las etapas clínicas IV son definitivamente sistémicos

en su iniciación y se les suman toda una gama de procedimientos locales,
como la mastectomía simple en aquellos casos de fungación y hemorragia
del tumor primario, la radioterapia a sitios específicos como las lesiones
óseas que provocan dolor e incapacidad.
Radioterapia
En el tratamiento de la paciente con cáncer se debe procurar el control local

de la enfermedad, ya que con ello se logra un aumento de la curación por
lo que la radioterapia forma parte del tratamiento multidisciplinario del cáncer
mamario y sus indicaciones principales son como tratamiento complementario
al quirúrgico, como tratamiento inicial y en su modalidad de paliativo.
80
Al igual que la cirugía, el objetivo fundamental de la radioterapia utilizada en
la mama y zonas linfoportadoras es tratar de controlar locorregionalmente
el tumor primario, y las probables metástasis ganglionares no incluidas en
el procedimiento quirúrgico, tal como ocurre en el hueco supraclavicular y
la cadena de los vasos mamarios internos que se incluyen en los campos
de un ciclo de radiación, así como la totalidad de la axila y un campo directo,
todas ellas con el objeto de evitar la recidiva local o posibles implantes que
hayan ocurrido durante el manejo quirúrgico.
En efecto, las cifras comparativas de pacientes con cualquier procedimiento

que elimine la mama en su totalidad (mastectomía radical, radical modificada
o simple) que reciben radioterapia postoperatoria, tienen un menor índice
de recidivas locales, que las que no lo recibieron. Este hecho señala una
calidad superior de vida, independientemente de la existencia de series
comparativas en las que claramente se pone de manifiesto una sobrevivencia
mayor, en pacientes radiadas después de la cirugía.
El tratamiento de las etapas clínicas tempranas ha evolucionado enormemente.

La conducta actual es el practicar la extirpación del tumor primario, más la
disección axilar ipsilateral seguida siempre de radioterapia.
Utilizar la radioterapia como tratamiento locorregional inicial es común en la

mayoría de los casos de la etapa clínica III y en algunos de cáncer inflamatorio
de la mama; ya que en un alto porcentaje, establece la posibilidad de
rescatar quirúrgicamente un tumor maligno que era inoperable antes de
recibir un ciclo mamario con radiaciones.
Es muy importante el tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y

el inicio de la radioterapia; se ha observado que cuando éste es mayor de
doce semanas, la utilidad es menor; por ello, en los casos donde se vaya a
emplear también la quimioterapia es conveniente la decisión conjunta para
ofrecerle a la paciente el beneficio de los procedimientos.
En los casos de metástasis en cualquier parte del cuerpo (Figura 52), la

radioterapia juega un papel importante sobre todo cuando se administra
como paliativo, particularmente para aliviar el dolor y provocar una recalcificación
de las metástasis óseas; en estos últimos combinada con tratamientos
sistémicos, elimina el dolor y evita fracturas mejorando la calidad de vida de
las pacientes.
81
Figura 52
Nódulo supraclavicular
Tumor primario
Pulmón
Hígado
Las localizaciones metastásicas en la pleura y los pulmones tienen las dos

vías de llegada, tanto hematógena como linfática. Ambas tienen como
manifestación primordial una insuficiencia respiratoria con síndromes físicos
ocasionalmente diferentes o coincidentes, como condensación pulmonar y
derrame pleural.
Las metástasis hepáticas tienen a su vez una doble vía de acceso a la

glándula, por embolismo linfático retrógrado de las células tumorales provenientes
del tumor primario o por vía sanguínea. Las manifestaciones clínicas dependerán
del grado de invasión así como de su localización. Los hallazgos son la
presencia de hepatomegalia nodular, indolora o la existencia de ictericia
cuando su localización afecta al hilio.
El dolor óseo es la primera manifestación de actividad distante y los sitios

de localización más frecuente son: columna, pelvis, cráneo y los huesos largos.
El clínico debe seleccionar los estudios radiológicos o gammagráficos para
su diagnóstico correcto y evitar confusión con manifestaciones de otra etiología.
Las manifestaciones neurológicas son múltiples y muy diversas, dependiendo

del sitio y volumen de las mismas; una de las primeras es la presencia de
un síndrome de hipertensión cerebral que indicará la necesidad de estudios
complementarios para llegar al diagnóstico correcto.
A la fecha no existe mejor y más rápido tratamiento para las metástasis

cerebrales del cáncer de mama que el tratamiento con radioterapia; proporciona
mejorías espectaculares y aun cuando el tiempo de paliación es corto, debe
ser siempre llevado al cabo cuando se presenta este tipo de localización tumoral.
82
Cuando la actividad metastásica tiene una gran amplitud, se utiliza con magníficos
resultados paliativos, radiaciones que incluyen la mitad del organismo por
arriba o abajo de las crestas ilíacas (radiación a hemicuerpo).
El uso de materiales radioactivos en forma de implantes de alambre (braquiterapia)

encuentra también su aplicación en el tratamiento del cáncer mamario; en
algunas instituciones dedicadas a esta especialidad es común utilizar implantes
de estos materiales, en casos de recidivas o persistencia tumoral.
Como todos los tratamientos, la radioterapia debe ser indicada y manejada

por oncólogos especializados en esta rama, las complicaciones más frecuentes
son: la necrosis de los tejidos, particularmente óseos (costillas), fibrosis a
nivel de la axila, que aumenta la probabilidad de edema del miembro superior
correspondiente, neumonitis por radiación y la posibilidad remota de aparición de
otro tumor en el sitio de su aplicación. Estas complicaciones se han reducido
al mínimo con los modernos equipos de teleterapia y su acelerador de electrones,
que actualmente se utilizan además del uso de computadoras que aseguran
una correcta planeación del tratamiento.
Quimioterapia
La quimioterapia se refiere al uso de agentes químicos no hormonales, su

indicación es en los casos en que no hay respuesta a otro tratamiento, por
tal motivo se debe realizar una determinación de receptores hormonales en
el tumor mamario o en sus metástasis. Esto nos da la oportunidad de seleccionar
los casos que recibirán hormonoterapia como primer tratamiento y cuando
la determinación es negativa, es posible afirmar que la cifra de respuesta a
tales métodos será muy baja, por tal motivo la indicación en estos casos es
la quimioterapia, como ocurre en presencia de lesiones metastásicas linfangíticas
pulmonares o de múltiples metástasis hepáticas, que la quimioterapia por
su velocidad de respuesta rescata en un buen porcentaje de pacientes, que
posteriormente son tratados de manera ortodoxa. De igual forma se recomienda
como terapia paliativa y encuentra también indicación en aquellos pacientes
en los que ha fallado el tratamiento hormonal.
Se ha probado que el tratamiento con múltiples drogas utilizadas simultá-

neamente, ha aumentado el porcentaje de respuestas favorables y disminuido
su toxicidad. Los esquemas más comúnmente utilizados son la adriamicina
en combinación con la ciclofosfamida y el 5-fluoracilo o bien esté con methotrexate
y ciclofosfamida.
En la actualidad la qumioterapia se ha utilizado como “coadyuvante” o

“profiláctico” en casos tempranos de cáncer mamario, inmediatamente
83
después de la cirugía, basándose en el conocimiento de la existencia de
micrometástasis presentes en un alto porcentaje. Es en estas pacientes
donde el efecto de los agentes químicos es de mayor eficacia, precisa-
mente por el tamaño de las metástasis que escapan a cualquier método de
diagnóstico. Básicamente se están utilizando medicamentos inhibidores de la
aromatasa, como son las antraciclinas, los taxanos, también agentes alquilantes
como el merfalán y algunos antimetabolitos del tipo gencitabina, así como
alcaloides de la Vinca como la vincristina, los antibióticos antitumorales del
tipo de la mitomicina C y otros medicamentos que se encuentran en estudio
como son los anticuerpos monoclonales. Las drogas mencionadas producen
remisiones totales de la enfermedad en cifras viariables que van desde el
18% hasta el 25% y respuestas parciales hasta en 75% de los casos.
Hormonoterapia
El tratamiento hormonal del cáncer mamario ha sufrido modificaciones espectaculares

en los últimos 20 años. El descubrimiento y utilización clínica de los
receptores hormonales en el tumor y/o en sus metástasis, permite predecir
la repuesta tumoral en sus fases adyuvante o paliativa.
En esencia la teoría de MacDonald, con respecto al “cambio del medio hormonal”

que modifica la información genética celular, tiene vigencia 30 años después.
Los métodos quirúrgicos ablactivos como la ooforectomía bilateral, la

suprarrenalectomía y la hipofisectomía, han sido substituidos por drogas
que realizan en la intimidad de la célula neoplásica los cambios fisiológicos
esperados, sin someter a la paciente a la morbimortalidad que aunque baja,
tienen los procedimientos quirúrgicos.
En la actualidad, la selección de las pacientes candidatas a tratamiento hormonal,

tanto paliativo como coadyuvante (en ausencia clínica de actividad tumoral),
se realiza idealmente al conocer que el tumor o sus metástasis tienen un
alto contenido de receptores estrogénicos (más de 10 nanogramos de receptor
por mg. de tejido). En ellas la respuesta esperada es mayor al 80% de los
casos, particularmente en aquéllos con valores altos de receptores hormonales.
Cuando no se dispone del auxilio de estos marcadores tumorales es posible

predecir dicha respuesta sobre bases clínicas.
Cuando se reúnen varias condiciones es muy probable que el tratamiento

hormonal surta el efecto deseado:
84
- Mujeres postmenopáusicas
Cuando el intervalo libre de enfermedad (tiempo transcurrido entre el

primer tratamiento y la aparición de nuevos signos) es mayor de dos años.
Presencia de actividad tumoral cutánea

Presencia de actividad tumoral ósea
Respuesta objetiva a un tratamiento hormonal previo
El tratamiento hormonal se debe realizar en forma secuencial y en ocasiones

debe ser la base como parte de una combinación terapéutica (quimioterapia
o radioterapia).
Los principales fármacos utilizados son: tamoxifén, toremifen, acetato de

medroxiprogesterona y aminoglutetimida. El primero es el más comúnmente
utilizado, en dosis de 20 miligramos diarios y por tiempo no menor de dos
años y hasta cinco años.
85
10. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS
Las enfermedades crónico degenerativas van en aumento cada día como es

el caso del cáncer de la mama, que ocupa el segundo lugar como causa de
muerte en las mujeres de nuestro país, sólo después del cáncer cérvico
uterino, actualmente en algunos estados del país, el cáncer mamario ya ocupa
el primer lugar como causa de muerte en la mujer.
Dentro de la práctica de la prevención es importante considerar a aquellas

mujeres que ya en alguna ocasión han padecido una enfermedad de las
mamas. Estas pacientes requieren de mayor apoyo, tanto técnico como
psicológico, esto se debe a que en la mayoría de casos son pacientes ya
tratadas en otras instancias médicas, de ahí es importante considerar que
el tratamiento para estas mujeres exige una acción más completa e integral.
El personal médico y de enfermería debe enseñar a todas las mujeres que

acuden a consulta y aquellas que se encuentran en sus lugares de residencia
en áreas urbanas y rurales, la técnica del auto examen mamario, indicándoles
el tiempo adecuado para que éstas se realicen.
Se debe crear conciencia en el prestador de servicios de salud para el

conocimiento y desarrollo de las técnicas de atención, sobre todo, en la
preparación de la paciente que se va a someter a una revisión, considerando
el temor o angustia que presenta al encontrarse ante una enfermedad que
influye en su calidad de vida, tanto en su ambiente familiar como social.
Un diagnóstico bien fundamentado es la mejor opción para proporcionar a

la mujer que acude a la consulta una detección oportuna y con calidad, sobre
todo si tiene alguna enfermedad mamaria.
El diagnóstico temprano siempre traerá consigo una disminución de los costos

de atención en gran escala contrario a las enfermedades que no son bien
diagnosticadas o tratadas, las cuales generan gastos elevados con una consecuencia
de mal pronóstico, pues la paciente enfrentará problemas como secuelas
permanentes o una sobrevivencia más corta.
El conocimiento temprano de una patología mamaria debe considerarse de

gran importancia, ya que en muchas de las ocasiones de esto puede depender
el tratamiento, pronóstico y sobrevivencia de la paciente.
Es básico recordar que la mayoría de las patologías mamarias requieren de

cirugía, por lo que deben ser tratadas por personal especializado y con los
conocimientos requeridos.
86
Siempre se debe tener presente que no todos los tumores mamarios se
clasifican como cáncer, ni todas las tumoraciones tienen el mismo tratamiento,
por lo que debemos insistir en la referencia por parte del médico general al
especialista, en los casos que lo ameriten.
Se debe establecer la recomendación por parte del personal médico y de

enfermería a todas las mujeres que a partir de los 25 años de edad acudan
cada año, para la realización de un examen mamario y si existen factores de
riesgo lo hagan en periodos más cortos de acuerdo a las indicaciones médicas.
87
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18. Ronald L. Eisenberg. Diagnóstico por imagen: patrones de diagnóstico

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http://bookmedico.blogspot.com www.salud.gob.mx

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Dr. Julio Frenk Mora

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Dr. Roberto Tapia Conyer

Dr. Roberto Castañón Romo

Lic. María Eugenia de León-May

Dr. Eduardo González Pier

Lic. Gustavo Lomelín Cornejo

Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez

Dra. Mirella Loustalot Laclette

Dr. Vicente Díaz Sánchez

Dr. Cuitláhuac Ruíz Matus

Act. Yolanda Varela Chávez

Lic. Trinidad Gutiérrez Ramírez

Dra. Mirella Loustalot Laclette

Hospital General de México

Dr. Francisco Sandoval Guerrero

2. Anatomía de la glándula mamaria 16

4. Historia natural del cáncer mamario 22

7. Estudios auxiliares de diagnóstico 46

8. Clasificación de patologías mamarias 56

10. Comentarios y sugerencias 85

En el “PAPIRO DE EBERS” que data del año 1500 a. de C., se describe el

Hipócrates, en su libro “Enfermedades de la Mujer”, hace mención del signo

En Roma, en el siglo I de nuestra era, Aurelio Cornelio Celso realizó un

Galeno, en el siglo II de nuestra era (131-200 d. C.), menciona el cáncer de

En el mismo siglo II, Sorano de Éfeso practicó la operación para el cáncer

Leónidas de Alejandría, en el siglo II, estableció la diferencia entre el escirro

Roma durante los siglos VI y VII es el centro de esplendor de la medicina y

En la cirugía árabe debemos mencionar al famoso Avicena 980-1037 D. C.,

Durante la Edad Media en Europa no hubo adelantos, se siguió utilizando el

En el Renacimiento, Andrés Besalio (1514-1564), también practicó la escisión

Ambrosio de Paré (1510-1590) fue de los primeros en notar la adenopatía

Girolamo Fabrizio D’Acquapendente (1537-1619), discípulo de Fallopio, fue el

Marco Aurelio Severino (1580-1656) escribió en 1632, el “Recondita

Johann Schultes (1595-1645) también llamado Scultetus, publicó algunos libros

Jean Louis Petit (1674-1750) describió con detalle la técnica de la mastectomía

Le Dran (1685-1770) señaló la importancia de la cadena linfática como vía de

John Hunter (1728-1793) creó un museo con 13,000 piezas anatómicas

Sir Astley Paston Cooper (1768-1841), discípulo de Hunter, realizó atrevidas

Abraham Colles (1773-1843) señaló el diagnóstico diferencial entre el escirro y

Johannes Müller en 1838 describió el “Cistosarcoma Phylloides”.

Sir Benjamin Collins Brodie (1783-1862) publicó en 1840 un tratado sobre la

Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867) publicó en el año de 1854

Atáñase Léon Gosselin (1815-1887) publicó su obra en 1873, a la que llamó

Lancereaux realizó en 1860 el primer diagnóstico firme de tuberculosis

A principios del siglo XIX; se habían conseguido ninguno o pocos adelantos

Sir James Paget (1814-1899) descubrió las características de la enfermedad

Charles Moore en 1867 demostró que las recidivas post operatorias no se

Lord Joseph Lister (1827-1912) personaje descubridor de la antisepsia, en

En el siglo XIX, numerosos germanos como: Billroth, Van Volkmann, Gussenbauer,

Los norteamericanos con Halsted a la cabeza, apoyados en la anatomía patológica,

William Stewart Halsted (1852-1922) publicó en 1890 la operación que el

En el siglo XX aparecen múltiples contribuciones para perfeccionar las técnicas

C. Steinthal, en 1905, realizó una clasificación de los cánceres mamarios en

Antoine Laccassagne publicó en 1932 sus trabajos experimentales con ratas

Prudente, Adair y otros investigadores presentaron en 1941, avances importantes

En los últimos diez años se ha dado en el mundo un avance muy importante