26769 Especialidades médicas

(Hematología y Oncología)

GUÍA DOCENTE
https://sia.unizar.es/doa/consultaPublica/look[conpub]MostrarPubGuiaDocAs?entradaPublica=tru
e&idiomaPais=es.ES&_anoAcademico=2020&_codAsignatura=26769

Profesores

Coordinador de la asignatura: Prof. Juan I. Pérez Calvo (jiperez@unizar.es)

Oncología: Prof. Antonio Antón Torres (Sº Onocología HUMS)
Hematología: Prof. Luis Palomera Bernal (Sº Hematología HCULB)
 26769 Especialidades médicas

Evaluación y evaluación continua

26769 Especialidades médicas

Temario teórico
ANEMIA FERROPÉNICA

TEMA 1
 ANEMIA Aplasia medular global
Aplasia selectivas

C. madre o progenitora Mieloptisis

Anemia de proceso crónico
(anemia “inflamatoria”)
Defectos proliferativos

C. precursoras A. megaloblástica

Defectos en la
eritropoyesis
(hiporregenerativas o
hipoproliferativas) S. Mielodisplásicos
C. madre o
CLASIFICACIÓN progenitora A. Diseritropoyética congénita

Defectos diferenciación
ETIOPATOGENICA
Ferropénica
C. Precursoras
(síntesis Hb) Talasemia

Anemia aguda posthemorrágica

Pérdida
excesiva de
Corpusculares
hematíes
(Regenerativas o Anemias hemolíticas Inmunes
proliferativas) No corpusculares
No inmunes
 ANEMIA Aplasia medular global
Aplasia selectivas

C. madre o progenitora Mieloptisis

Anemia de proceso crónico
(anemia “inflamatoria”)
Defectos proliferativos

C. precursoras A. megaloblástica

Defectos en la
eritropoyesis
(hiporregenerativas o
hipoproliferativas) S. Mielodisplásicos
C. madre o
CLASIFICACIÓN progenitora A. Diseritropoyética congénita

Defectos diferenciación
ETIOPATOGENICA
Ferropénica
C. Precursoras
(síntesis Hb) Talasemia

Anemia aguda posthemorrágica

Pérdida
excesiva de
Corpusculares
hematíes
(Regenerativas o Anemias hemolíticas Inmunes
proliferativas) No corpusculares
No inmunes
 ABORDAJE PRÁCTICO

Hemoglobina < 13/12 g/dl

VCM

82-100
< 82 > 100
A. microcíticas A. normocíticas A. macrocíticas

A. Ferropénica A. Hemolíticas Visión directa

A. de procesos crónicos A.de procesos crónicos
Mielodisplasias
Miscelánea No
Megaloblásticas
Megaloblásticas
Sideremia Transferrina Ferritina

Haptoglobina Endocrinopatías Vitamina B12

A.
Ferropénica ê
é
ê/êê Urobilinógeno Hepatopatía Ácido fólico
Reticulocitos Alcohol
Bilirrubina total y directa Hemolíticas
A. procesos Mielodisplasias
ê ê LDH
crónicos é/ê Miscelánea
Test de Coombs indirecto
ÍNDICE
1. Clasificación clínica de la anemia

2. Recuerdo de la fisiología del metabolismo del hierro

3. Fisiopatología elemental de las alteraciones del metabolismo del hierro

4. Anemia ferropénica

a) Clínica

b) Diagnóstico

c) Tratamiento y profilaxis
DEFINICIÓN DE ANEMIA
Disminución de la concentración de Hb:
• < 13 g/dl en varones
• < 12 g/dl en mujeres (< 11 g/dl en embarazadas)

Pseudoanemia

Anemia enmascarada
RECUERDO FISIOLÓGICO
RECUERDO FISIOLÓGICO

Fe(III)
FISIOPATOLOGÍA ELEMENTAL
 ANEMIA
FERROPÉNICA
CLÍNICA

Signos/síntomas de anemia

Signos/síntomas de ferropenia
 ANEMIA
SÍNDROME ANÉMICO: hipoxia anémica
Astenia
Debilidad muscular
Dolores musculares
Cefalea
Visión borrosa
Sensación vertiginosa
Irritabilidad
Falta de concentración

Taquicardia
Palpitaciones
Mucosas Disnea
Soplo sistólico

Piel y anejos
DIAGNÓSTICO

21
365
6
14
DIAGNÓSTICO

a) Diagnóstico

b) Diagnóstico etiológico

c) Diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO
Herramientas diagnósticas

Hemograma Metabolismo hierro Otros

Anemia Sideremia PEL
Microcitosis Transferrina Aspirado medular
Anisocitosis Ferritina
ADE aumentado IST
Arregenerativa rsT
Trombocitosis

Secuencia temporal

Ferritina Transferrina e IST Hematíes, hemoglobina

Hemoglobina
DIAGNÓSTICO

Transferrina e IST Hematíes, hemoglobina

Harrison’s. Principle of Internal Medicne. 19th Ed.

DIAGNÓSTICO

Hematíes, hemoglobina

Harrison’s. Principle of Internal Medicne. 19th Ed.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Cancer
Antiagregantes
Anticoagulantes
Angiodisplasia intestinal

✽
✽

Harrison’s. Principle of Internal Medicne. 19th Ed.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

☞
Harrison’s. Principle of Internal Medicne. 19th Ed.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A. FERROPÉNICA
HIERRO FERRITINA TRANSFERRINA SATURACIÓN RECEP SOLUBLE
TRASFERRINA TRANSFERRINA

BAJO BAJO ALTA BAJA ALTO

APC
HIERRO FERRITINA TRANSFERRINA SATURACIÓN RECEP SOLUBLE
TRASFERRINA TRANSFERRINA
BAJO NORMAL /ALTA BAJA BAJA/NORMAL BAJO/NORMAL
TRATAMIENTO

a) Terapia oral (de elección)

b) Terapia intravenosa

c) Profilaxis

d) Transfusión de concentrados de hematíes

TRATAMIENTO

Hierro oral Hierro i.v.

100-200 mg/día 500-1000 mg /dosis

Profilaxis Transfusión

Criterio clínico no
Situaciones concretas
laboratorio
Hematínicos
TRATAMIENTO

Hierro i.v.
Harrison’s 19th Ed

Fórmula de Ganzoni
ANEMIA DE PROCESOS
CRÓNICOS
ANEMIAS MACROCÍTICAS Y
MEGALOBLASTICAS

TEMA 2
ANEMIA DE PROCESOS
CRÓNICOS
 ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO

Fisiopatología

IL-6

IL-1β
TNF-α

ferroportina

TNF-α
IFN-γ
IL-1β
TNF-α

Zarychanski R. CMAJ August 12, 2008 vol. 179

ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO
ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO

SINONIMIAS

• Anemia inflamatoria

• Anemias por secuestro de hierro

• Anemias por mala utilización del hierro

• Anemias hipoproliferativas
ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO
ETIOLOGÍA

1. Enfermedades inflamatorias

2. Enfermedad neoplásica

3. Infecciones

4. Otras
ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO
ETIOLOGÍA

1. Enfermedades inflamatorias

2. Enfermedad neoplásica

3. Infecciones

4. Otras

a. Enfermedad renal crónica

b. Insuficiencia cardiaca

c. Enfermedades hipometabólicas
ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO
ETIOLOGÍA

1. Enfermedades inflamatorias

2. Enfermedad neoplásica

3. Infecciones

4. Otras

a. Enfermedad renal crónica

b. Insuficiencia cardiaca

c. Enfermedades hipometabólicas

• Endocrinopatías

• Desnutrición protéica

• Enfermedad hepática crónica

ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO
DIAGNÓSTICO

Harrison’s. Principle of Internal Medicne. 19th Ed.

FERROPENICA VS APC

A. FERROPÉNICA
HIERRO FERRITINA TRANSFERRINA SATURACIÓN RECEP SOLUBLE
TRASFERRINA TRANSFERRINA

BAJO BAJO ALTA BAJA ALTO

APC
HIERRO FERRITINA TRANSFERRINA SATURACIÓN RECEP SOLUBLE
TRASFERRINA TRANSFERRINA
BAJO NORMAL /ALTA BAJA BAJA/NORMAL BAJO/NORMAL
ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO

TRATAMIENTO

1. Etiológico

2. Transfusiones

3. EPO ± Hierro
 ANEMIAS
MACROCÍTICAS Y
MEGALOBLÁSTICAS
ÍNDICE

1. Diferencia entre anemia macrocítica y megaloblástica

2. Recuerdo fisiológico
3. Anemia megaloblástica
a) Tipos
b) Etiología
c) Clínica
d) Diagnóstico
e) Tratamiento

4. Anemias macrocíticas
Megaloblástica vs. macrocítica

Springuel, Lorraine & Renauld, Jean-Christophe & Knoops, Laurent. (2015).

JAK kinase targeting in hematologic malignancies: A sinuous pathway
from identification of genetic alterations towards clinical indications.
Haematologica. 100. 1240-1253. 10.3324/haematol.2015.132142.
Megaloblástica vs. macrocítica

Springuel, Lorraine & Renauld, Jean-Christophe & Knoops, Laurent. (2015).

JAK kinase targeting in hematologic malignancies: A sinuous pathway
from identification of genetic alterations towards clinical indications.
Haematologica. 100. 1240-1253. 10.3324/haematol.2015.132142.
 Megaloblástica vs. macrocítica
Megaloblástica= DNA (B12 y/o Fólico)

Macrocíticas
(causas varias)

Springuel, Lorraine & Renauld, Jean-Christophe & Knoops, Laurent. (2015).

JAK kinase targeting in hematologic malignancies: A sinuous pathway
from identification of genetic alterations towards clinical indications.
Haematologica. 100. 1240-1253. 10.3324/haematol.2015.132142.
RECUERDO FISIOLÓGICO

VITAMINA B12 ÁCIDO FÓLICO

Fuentes Animal Vegetales

Íleon Yeyuno-íleon
Absorción Difusión pasiva Difusión pasiva

Factor intrínseco Libre (30%)

Transporte Transcobalamina II Proteínas no especificas (70%)

Síntesis DNA SI SI
Síntesis mielina SI NO
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Tipos

1. Déficit de vitamina B12

2. Déficit de ácido fólico

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ETIOLOGÍA

1. Déficit de vitamina B12

a) Atrofia gástrica autoinmune (anemia perniciosa)
b) Gastrectomías amplías
c) Inhibidores de la secreción ácida gástrica
d) Dietas vegetarianas estrictas
e) Causas raras:
• Déficit de ttranscobalamina II
• Sd. Imerslund-Gräsbeck (déficit receptor para FI)
• Otros defectos congénitos del transporte
• Parasitosis (Diphilobotrium latum)

2. Déficit de ácido fólico

a) Ingesta insuficiente:
• Dietas monótonas
• Indigencia
• Alcoholismo
b) Aumento de los requerimientos:
• Embarazo y lactancia
• Anemias hemolíticas
• Neoplasias mieloproliferativas
c) Fármacos:
• Metotrexato
• Anticomiciales, anovulatorios
d) Aumento de las pérdidas:
• Hemodiálisis
• Insuficiencia cardiaca
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CLÍNICA

1. ASINTOMÁTICO: hallazgo casual (“por protocolo”) Frecuente

2. Sintomatología larvada de lenta instauración

a) Astenia, adinamia
b) Tendencia a la depresión

3. Síndrome clínico evolucionado (raro)

a) Síndrome general anémico con Hb muy baja

b) Subictericia (hemólisis)
c) Vitíligo/hiperpigmentación
d) Glositis de Hunter
e) Trastornos neuropsiquiátricos
• Mielosis funicular (sd. Cordonal posterior)
Con o sin anemia
• Depresión mayor “locura megaloblástica”

Ex
clu
siv
o sB
12
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Anemia perniciosa (enfermedad de Addison-Biermer):

1. Enfermedad autoinmune: Autoanticuerpos contra células B12

parietales y principales ⇢ ATROFIA GÁSTRICA

2. Autoanticuerpos:

a) Anti Factor intrínseco: específicos, pero poco sensibles (50%)

b) Anti células parietales: poco específicos, pero muy sensibles (90%)

3. Asociación con otros trastornos autoinmunes

4. Cierta predisposición genética

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO DE LA A.M. POR DÉFICIT DE B12

1. Identificación de la anemia con déficit de B12

2. Identificación del componente autoinmune

3. Identificación del componente digestivo

 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO DE LA A.M. POR DÉFICIT DE B12

1. Identificación de la anemia con déficit de B12

Concentración
Hemograma Hemólisis Aspirado MO
B12

Hb muy baja para la sintomatología Hematopoyesis ineficaz Raramente indicado

< 200 pg/mL
VCM muy alto Hemólisis intramedular
MMA Hiperplasia serie roja con
Anisocitosis (ADE) Aborto medular
Reticulocitos bajos (hiporregenerativa) ⇡ LDH megaloblastos y asincronías
Homocisteína
Leucopenia con hipersegmentación ⇡ Bil. Indirecta madurativas
(pleocariotosis o megapolicitos)
Anomalías otras series
Trombopenia
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Extensión de sangre periférica

Extensión de sangre periférica en paciente con anemia megaloblástica por déficit de

vitamina B12. Se observa anisocitosis, anisocromía, algún macroovalocito, con
menor frecuencia algún fragmentocito (*) y dacriocitos (flechas). Hematíe con
punteado basófilo (PB) y un hematíe con un anillo de Cabot (AC). En la imágen de
la izquierda se observan 2 neutrófilos hipersegmentados (N). Alguna plaqueta de
talla grande
Tipo de muestra: Sangre periférica
Tipo tinción: May-Grünwald-Giemsa
Autor/es: M Abio, MJ Murga, ME Botón
Centro de Trabajo: Hospital Virgen de la Salud, Toledo

http://atlas.gechem.org/es/component/k2/item/215-anemia-megaloblastica-por-deficit-de-b12
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO DE LA A.M. POR DÉFICIT DE B12

2. Identificación del componente autoinmune

a) Anticuerpos

b) Presencia de otras enfermedades o rasgos autoinmunitarios

3. Identificación del componente digestivo

a) Fibrogastroscopia ¿a todos los pacientes?

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
TRATAMIENTO

• Déficit de B12: • Déficit de ácido fólico:

• 1000 mcg Cianocobalamina im • 5 mg Ácido fólico diarios v. oral

• Diaria la 1 semana • Duración variable

• Semanal el 1 mes

• Mensual idefinidamente

• Efectos secundarios (raros):

• Shock anafiláctico

• Hipopotasemia
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
TRATAMIENTO

• Déficit de B12: • 12 ácido fólico:

Déficit de
U EB
• 1000 mcg Cianocobalamina im ES• Q5 mg Ácido fólico diarios v. oral
ANT
• Diaria la 1 semana
LICO • Duración variable
FÓ
• Semanal el 1 mesO
C ID
C AÁ
• Mensual idefinidamente
U N
•
N
Efectos secundarios (raros):

• Shock anafiláctico

• Hipopotasemia
ANEMIA MACROCÍTICAS NO
MEGALOBLÁSTICAS

• Hepatopatía crónica

• Alcoholismo

• Reticulocitosis

• EPOC y tabaquismo

• Síndromes mielodisplásicos

• Endocrinopatías

• Fármacos: antiretrovirales, hidroxiurea