Clase n°13 urología

CÁNCER DE PRÓSTATA Y DETECCIÓN PRECOZ

Detección precoz del cáncer de próstata

Datos generales

● 55% de las patologías oncológicas de la vía urinaria

● 75% de los casos se da en mayores de 65 años
● 95% son adenocarcinomas de próstata

Mundialmente se denota el cáncer de próstata en verde, siendo la incidencia muy alta.

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El Ca de próstata entre hombres y mujeres corresponde a la 4ta ubicación en incidencia y
en hombres la 2do puesto. En cuanto a la mortalidad es el 8vo cáncer más mortal y en
hombres es el 5to.

Se diagnostican en un:
● 74% en etapa localizada
● 13% regional, es decir, compromiso de ganglios
● 7% cáncer metastasico

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De todos estos pacientes diagnosticados con cáncer de próstata la sobrevida a 5 años es
de un 100% en caso de ser localizado o regional.

Una vez que una persona luego de ser diagnosticada con cáncer de próstata tiene un
97,5% de sobrevida. Tienen buena sobrevida.

En Chile

● Incidencia: 52,4 por 100.000 hombres.

● Mortalidad:15,6 por 100.000 hombres.

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Se ha visto que la mortalidad ha tenido una leve curva en descenso. Es el cáncer con mayor
incidencia en Chile. En mortalidad es el 4to entre hombre y mujeres, y el 2do en hombres.
En Chile es el cáncer masculino más importante. A nivel latinoamericano estamos en nivel
intermedio con respecto a otros países, al igual que con la mortalidad.

Se diagnostican actualmente 8.157 cáncer de próstata y se estima que al 2040 se

diagnosticaron 15.555 personas con un aumento del +90,7% de la incidencia de diagnóstico
cáncer de próstata. En cuanto a la mortalidad, mueren 2.296 personas con cáncer de
próstata, mientras que se estima que en el año 2040 fallecieron 5.397 personas, con un
aumento del +135,1%. De ahí la importancia de saber diagnosticar oportunamente el Ca de
próstata.

¿Cuándo sospechar de Ca de próstata?¿Se justifica el tamizaje en población general?

● Sintomáticos.
○ Síntomas del Tracto Urinario Inferior
○ RAO.
○ Hematuria, hematospermia, aspermia.
○ Disfunción eréctil.
○ Dolor pélvico-perineal.
○ Estadios más avanzados:
■ Dolores óseos, Sd. Consuntivo, falla renal, edema de extremidades
inferiores y Trombosis Venosa Profunda.
● Asintomáticos.
○ Personas que se deben pesquisar para darles un tratamiento oportuno.

Nota: → Las complicaciones del cáncer de próstata, son la retención de orina, hematuria,
ITU, cálculos. El cáncer de próstata no se puede prevenir, pero sí se puede diagnosticar de
forma oportuna para dar un tratamiento adecuado.

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Factores de riesgo

● Edad
● Raza
● Herencia
● Factores moleculares
● Zona donde vive.

Edad

● Se ha visto que el 40,5% de las personas con Ca de próstata tienen entre 65 a 74

años
● 32% tiene entre 55 a 64 años
● Por lo tanto el promedio de edad de diagnóstico de Ca de próstata es de 67 años.
● Poner ojo en hombres de 50 a 55 años.

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Con respecto a la mortalidad se ha visto que alrededor del 66% de los pacientes que
fallecen de Ca de próstata tiene sobre 75 años. La edad promedio de muerte es de 80 años.

Raza/etnia

● Se tiene una incidencia semejante a la asiática/isleño del pacifico 52,4%

● Las personas de raza negra, tienen un 175% más de incidencia por cada 100.000
personas de padecer un cáncer de próstata. Este valor se vio incrementado por la
gran población migrante que llegó al país.

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 ● En Chile, la mortalidad por cáncer de próstata es muy similar a la de España, pero la
población de etnia negra tiene una mortalidad de un 37-38% por cada 100.000
habitantes.

Antecedentes familiares

● Antecedentes familiares y raciales/étnicos, están asociados con mayor incidencia.

Esto podría asociarse a una predisposición genética.
● Una pequeña subpoblación (~9%), tienen una verdadera enfermedad hereditaria:
- ≥3 parientes afectados, o
- ≥2 parientes que hayan desarrollado un cáncer de próstata temprano (<55
años).

Tabla. Riesgo de padecer cáncer de próstata en base a la incidencia familiar.

● En base a la tabla anterior, si se tiene un hermano o padre con cáncer de próstata, el

riesgo absoluto se eleva a un 15%, si ambos son < 60 años, el riesgo sube a un
20%, si ambos lo padecen a un 30% y si existe cáncer de próstata hereditaria, el

Tepecitosmed21 7
 riesgo absoluto es de un 35-50%. De ahí la importancia de consultar por los
antecedentes familiares.

Mutaciones genéticas

● Las mutaciones de la línea germinal se han asociado con mayor riesgo de

desarrollar un cáncer agresivo. Por ello se han desarrollado terapias “tarjects”
(dirigidas a las mutaciones genéticas de cáncer de próstata) con buenas respuestas.
● Se han informado tasas del 15% al 17% de mutaciones de la línea germinal,
independientemente del estadio.
● La incidencia de mutaciones en la línea germinal en personas comunes es del
0,1-0,2%.
● Ha sido asociado con:
- Sd. de Cáncer Hereditario de Mama y Ovario, y
- Sd. de Lynch.

Tablas. Tipos de mutaciones genéticas.

● El cribado con APE en pacientes portadores de mutaciones de la línea germinal

BRCA1/2, detectó neoplasias más importantes a edades más tempranas.
● Los pacientes con mutaciones BRCA1/2 se asociaron en mayor frecuencia con ISUP
>4, estadios T3/T4, ganglios (+) y metástasis en el momento del diagnóstico.

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 ● En base a estas mutaciones se han creado terapias de precisión com diferentes
fármacos, que atacan la reparación de estas mutaciones.

Notas
➔ Las mutaciones genéticas de la línea germinal son aquellas en las cuales el
individuo nace con la información genética, mientras que las somáticas se
desarrollan en el tiempo futuro.
➔ La pesquisa del antígeno prostático en pacientes que son portadoras de mutaciones
BRCA1 o BRCA2 se ha visto que se detectan pacientes con cánceres más agresivos
y a edades más tempranas.
➔ Los pacientes con mutaciones BRCA1 o BRCA2 se asocian con cánceres en
estadios avanzados, ya sea T3, T4 o metástasis.
➔ Es importante también tener presente el antecedente familiar de cáncer de mama,
ovario, colon y próstata.

Región/desarrollo

● Aumento en la incidencia se correlaciona directamente con mayor IDH (índice de

desarrollo humano) e ingreso per cápita (países en azul oscuro).

● La mortalidad es mayor en países en vías de desarrollo que en los desarrollados.

Tepecitosmed21 9
En base a los datos anteriores:

¿Se justifica el tamizaje en población general?

Tamizaje

El cribado poblacional o masivo se define como:

● “Examen sistemático de hombres asintomáticos (con factores de riesgo)“

● Suele ser iniciado por las autoridades sanitarias.

Objetivos del Tamizaje

Objetivos principales:

● Reducir la mortalidad.
● Mantener una Calidad de Vida expresada por la ganancia ajustada de Calidad de
Vida en años de vida.

Las pruebas de detección tienen riesgos:

● Pueden no mejorar la salud o la sobrevida.

● El cáncer puede no causar síntomas o no se convertirá en peligro, pero al ser
encontrados, suelen tratarse.
● SOBREDIAGNÓSTICO SOBRETRATAMIENTO (ocurre mucho)
● Desconocimiento si el tratamiento mejora la sobrevida.
● Los tratamientos pueden tener efectos secundarios graves.

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 ● Pacientes diagnosticados por cáncer de próstata tienen un mayor riesgo de morir por
eventos Cardiovasculares o por suicidio → Mayor riesgo el 1er año del diagnóstico
(por factores hormonales).

Biopsia de Próstata.
● Complicaciones.
● Con biopsia (-) se puede provocar mayor ansiedad por desarrollar cáncer futuro.
● Puede haber resultados falsos (+) y falsos (-).

Objetivo ideal del tamizaje

● Aumento del diagnóstico de cáncer clínicamente significativo, con un diagnóstico

precoz y a menor edad, cuando sea una enfermedad localizada y con menor
APE al momento del diagnóstico, ya que aquello, mejora el pronóstico.
● Lo que finalmente se busca es disminuir las complicaciones (metástasis) y
aumentar la sobrevida.

Tamizaje cáncer próstata: ¿Controvertido?

El tamizaje del cáncer de próstata es controversial. El antígeno prostático no ha demostrado

ser útil para mejorar la mortalidad.

● Uno de los temas más controvertidos en la literatura urológica.

● Utilidad del APE en programas de detección precoz y su repercusión en la
disminución de la mortalidad no ha sido demostrada y aún es debatible:
○ PLCO (ensayo de detección de cáncer de próstata, pulmón, colon y
ovario)
■ Mediana de seguimiento de 16.7 años
■ No mostró beneficios en sobrevida.
■ Aumento significativo de 17% en puntaje de Gleason de 2-6.
■ Disminución del 11% en el puntaje de Gleason 8-10.
○ ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)
■ Seguimiento de 16 años.
■ Reducción de la mortalidad en 32%.
■ El número necesario para detectar y tratar está disminuyendo.

El tamizaje se asocia con un mayor diagnóstico.

Se asocia con detección de enfermedad más

localizada y menos avanzada.

No se observó ningún beneficio de sobrevida

cáncer específica, ni beneficio en sobrevida
global.

Tepecitosmed21 11
Por lo tanto no toda la población necesita un tamizaje. Solo cierta población en especifica.

● Elementos utilizados para el tamizaje y la sospecha diagnóstica:

○ Tacto Rectal
○ Antígeno Prostático Específico
● Herramientas para determinar necesidad de biopsia:
○ Resonancia Magnética multiparamétrica
○ Calculadoras de riesgo

Tacto rectal

● La mayoría se originan en la Zona Periférica de la próstata.

● Se palpa como una “Induración”
● Nódulos detectables >0,5 cc
● 18% CaP diagnosticados independiente del APE

Nota: → Mientras más alto es el APE, más probabilidad de que sea un Ca prostático.

● TR en APS: S y E <60%.
○ Poca sensibilidad y especificidad, probablemente por inexperiencia.
○ Por lo que no puede recomendarse para excluir el CaP por sí solo.
● Pacientes que soliciten un diagnóstico temprano deben someterse a un TR y APE.

Antígeno Prostático Específico

● Glicoproteína que en condiciones normales se fabrica en la próstata. El APE no es

cáncer específico, entonces la elevación de este indica que hay inflamación de la
glándula.
● Mejor detección que el TR y a menor estadio
● Detectados por APE tienen volumen >0,5 cc

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Imagen. A medida que aumenta el valor del APE, hay más probabilidad/riesgo de que sea
cáncer de próstata. A más APE mayor probabilidad de Ca de prostata de mayor grado.

● Factores que alteran el APE: (IMPORTANTE)

○ Enfermedades:
■ Infecciones: Prostatitis, ITU, epididimitis.
■ CPB
■ RAO
○ Drogas:
■ Finasteride y Dutasteride: Medicamentos que se usan para el manejo
de la próstata y calvicie como el finasteride
■ Antiandrógenos
■ Agonistas y Antagonistas LHRH
○ Procedimientos:
■ Cateterismo
■ Cistoscopia
■ Biopsias
■ Cirugía
○ TR, eyaculación: es cuestionable.

● Porcentaje del APE libre (APE T/L): > 20% → Prácticamente normal.
➢ >25% → Riesgo de cáncer 8%
➢ <10% → Riesgo de cáncer 56%

● Densidad del APE (APED): <0,15 ng/ml/cc → Debiera ser siempre menor de 0,15.
➢ Mide APE total / volumen prostático.

● Velocidad del APE (APEV): < 0,75 ng/ml/año

➢ Si el paciente tiene APEV > a 0,75 ng/ml/año, hay que estar alertas.

● No se debe utilizar antibióticos en caso de APE >2,5 ng/ml (o > 4 ng/ml en

pacientes más adultos), salvo que exista una sospecha fundada de cuadro
infeccioso.

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 ➢ Si en el examen de orina hay leucocituria, aunque tenga urocultivo negativo,
SÍ se debe dar antibiótico y evaluar, si esto no es así, NO.

● En caso de que se considere la detección de cáncer de próstata, una sola

prueba de APE no es suficiente y es necesario repetir la medición.
➢ Sobre todo si no está dentro de los rangos.
➢ Si un paciente tiene un antígeno > 7,5 ng, al tacto rectal aumento de tamaño
no sospechoso para cáncer, y se controla el antígeno prostático 3 meses
después y lo tiene en 4, y luego al control en 3 meses más lo tiene en 2 → Si
el paciente tiene APE de 2, es como si nunca hubiese tenido nada.
■ Un APE sugerente de cáncer “es como las UF”, siempre va subiendo.

Tamizaje

● Elementos utilizados para el tamizaje y la sospecha diagnóstica:

➢ Tacto rectal.
➢ Antígeno Prostático Específico.

● Herramientas para determinar necesidad de biopsia:

➢ Resonancia magnética multiparamétrica.
➢ Calculadoras de riesgo.

Resonancia magnética multiparamétrica

● Esta no es una resonancia de pelvis como tal.

● No utilizar como herramienta de tamizaje inicial.

● Información que ayuda en la toma de decisiones.

No se debe utilizar como herramienta para confirmar o descartar cáncer, lo único
que hace es brindar información que ayuda en la toma de decisiones.

Clasificación PI-RADS

La RM multiparamétrica entrega una caracterización de las imágenes que están en la

próstata para ver si estas son sospechosas o no. Tal cual se realiza en mamas o tiroides, en
este caso existe el PI-RADS que va del 1 al 5, en donde el 1 es muy probablemente
benigno y el 5 es altamente sospechoso de malignidad.
*Esto no significa que un 1 excluye cáncer o que 5 lo confirme.

PI-RADS:

1. Muy probablemente benigno.

2. Probablemente benigno.
3. Indeterminado.

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4. Probablemente maligno.
5. Altamente sospechoso de malignidad.
Negativa (PI-RADS ≤ 2) + baja sospecha clínica → ¿Omitir biopsia?

Si hay una resonancia negativa, es decir, PI-RADS 1 o 2 o baja sospecha clínica (próstata
en radiografía o resonancia con estimación de peso prostático de 100 cc, el paciente tiene
60 años y un APE de 4 ng), se puede llegar a consenso, mientras el paciente lo entienda,
que se puede controlar y no tener necesidad de biopsia.

En ciertos países desarrollados del mundo, con solo la resonancia se descarta la necesidad
de biopsia.

Imágenes. PI-RADS: Sistema de Información y Reporte de las Imágenes de Próstata.

Calculadora de riesgo

● Se pueden encontrar en internet.

● Se van ingresando los datos y se obtienen porcentajes de probabilidad de cáncer de
alto grado.
➢ Se ingresa raza, edad, historial familiar de cáncer de próstata, si se ha hecho
biopsia antes o no, si la biopsia previa es negativa, el APE.

Imagen. Calculadora americana de riesgo para cáncer de próstata.

https://riskcalc.org/PCPTRC/

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Imagen. Calculadora americana de riesgo para cáncer de próstata en caso de realización de
biopsia: En rojo la probalidad de cáncer de alto grado, en amarillo cáncer de bajo grado, en
verde biopsia negativa para cáncer, termómetro para infección como complicación de
biopsia.

Existen otras calculadoras, como la calculadora del grupo europeo para cáncer de próstata.
Esta es básicamente lo mismo que la anterior, se ingresan datos y esta entrega un score de
probabilidades para cáncer de próstata.

Imagen. Calculadora europea de riesgo para cáncer de próstata.

https://www.prostatecancer-riskcalculator.com/

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 Imagen. Calculadora europea de riesgo para cáncer de próstata.

Con todos estos elementos (tacto rectal, APE, APED, APEV, RM multiparamétrica y
calculadora de riesgo) se puede tener la información para estimar la probabilidad de riesgo
para determinar si el paciente debería ser sometido o no a biopsia para screening de cáncer
de próstata.

Paper

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Imagen. Paper sobre modelo europeo para un programa de detección temprana de cáncer
de próstata organizado por estratificación de riesgo.

Actualmente, están en estudio modelos para etapificar los riesgos del paciente, con el fin de
determinar cuál debe ser la conducta y tomar decisiones de manera consensuada con el
paciente. Lo que se busca es estandarizar, que no quede tanto al criterio del conocimiento
del médico, sino que esté más estructurado.

En este caso, se dividen a los pacientes por edad (50-60 o 60-70) y según el valor del APE
se establece si son de alto o bajo riesgo. De ser de alto riesgo, se hace RM
multiparamétrica, en donde se clasifican como PI-RADS 1, 2, 3, 4 o 5. A partir de esto, se
categorizan nuevamente en bajo o alto riesgo, se realiza la biopsia, y según esta sea (-) o
indique el grado de cáncer del paciente, se determina el tratamiento correspondiente.

Confirmación diagnóstica

● La confirmación de cáncer de próstata se lleva a cabo mediante la biopsia.

● Todo paciente con tacto rectal sospechoso, independiente de antígeno prostático,
debe ser evaluado para biopsia de próstata.
● Todos aquellos pacientes con APE ≥ 4 deben ser evaluados para biopsia de
próstata.
● Los pacientes < 50 años con APE > 2,5 deben ser evaluados para biopsia de
próstata.

Ojo, esto no significa que es una indicación, significa que deben ser evaluados. Si, por
ejemplo, se tiene un paciente de 60 años con APE 4,1; a ese paciente se lo debe evaluar
(cuál es la densidad y velocidad del APE, edad del paciente, volumen prostático, cómo es el
tacto rectal). A estos pacientes se los evalúa y hace un seguimiento.

Lo que se debe saber, es que a estos pacientes se los debe derivar para que el especialista
evalúe la posibilidad de biopsia de próstata.

- Tener en cuenta que la biopsia no está exenta de, la mayoría de las complicaciones
son sangrado, hematospermia, hematuria, sangrado rectal, pero también hay casos
de prostatitis, fiebre y sepsis.

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 ● Pacientes ≥75 años con APE elevado.
Se debe evaluar:
- Condición clínica
- TR
- Expectativas de vida del paciente → para esto se utiliza el índice de
Comorbilidad de Charlson (probabilidad de que el paciente esté vivo
con o sin otras patologías asociadas)

Índice de Comorbilidad de Charlson

★ https://www.samiuc.es/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci/

Ej: paciente de 70 años con infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, que tiene
una enfermedad vascular periférica y tiene diabetes y se les hace un tacto rectal normal que
su APE está en 10. Ese paciente las posibilidades que sobreviva a 10 años va ser 1%, por
lo tanto, vale la pena realizarle una biopsia? NO.

Por lo tanto → con el tamizaje existe una mayor proporción de cáncer detectado en etapas
tempranas, pero no hay evidencia de su efecto sobre mortalidad, calidad de vida o potencial
costo-efectividad, sea inevitable.
- Actualmente no se puede recomendar el tamizaje masivo de cáncer con APE.

Es esencial recordar que romper el vínculo entre el diagnóstico y el tratamiento activo es la

única forma de disminuir el sobretratamiento, al tiempo que se mantiene el beneficio
potencial del diagnóstico temprano individual para los hombres que lo solicitan.

Para pensar

Factores exógenos que afectan el riesgo de progresar de un cáncer latente a uno clínico:
1. ¿Dieta?
2. ¿Comportamiento sexual? → no hay evidencia
3. ¿Consumo de alcohol?
4. ¿Exposición a la radiación UV?
5. ¿Inflamación crónica?
6. ¿Exposición ocupacional?

Candidato ideal para implementar medidas preventivas, como las dietéticas y

farmacológica, debido a:
1. Alta prevalencia
2. Larga latencia
3. Dependencia endocrina
4. Disponibilidad de marcadores séricos

Sin embargo:
- No existe evidencia suficiente para sugerir que intervenciones dietéticas y/o cambios
del estilo de vida pueden reducir el riesgo de cáncer.
- No hay datos que sugieran que la intervención médica en otras patologías, permita
reducir la progresión del cáncer.

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 - No se ha identificado ninguna intervención que sea efectiva para la prevención
primaria.

En resumen los factores hereditarios importan para determinar el riesgo de desarrollar

cáncer clínico, mientras que los factores exógenos pueden tener un impacto importante en
el riesgo de progresión (el cual no está claro)

No existen recomendaciones preventivas o dietéticas específicas para reducir el riesgo de

desarrollar cáncer, salvo recomendaciones generales.
Lo importante es pequizarlo y ver los factores de riesgo para un tratamiento oportuno.
Vida saludable
NO tabaco, NO alcohol, Comida saludable y hacer deporte.

Guías Clínicas

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 El screening es transversal en todas estas guías clínicas

recomendaciones guías clínicas chilenas

Tepecitosmed21 21
 Para pacientes adultos mayor tener en cuenta edades fisiológica no cronológica.

Nota→ todas las guías clínicas dicen cosas similares variando en epidemiología del sector,
debemos guiarnos por las guías minsal
● Antes de iniciar el tamizaje, considerar edad, factores de riesgo, comorbilidades y
condición clínica del paciente.
● A los pacientes asintomáticos se recomienda discutir riesgos y beneficios, para
decidir de manera informada.
● Si se decide entrar a un programa de tamizaje, se debe incluir APE y TR. (AMBAS)

Solicitar APE en hombres:

● UOB
● TR sospechoso
● Metástasis óseas osteoblásticas: cáncer de mama, melanoma

¿Cuándo hacer resonancia magnética? paciente con antecedentes familiares, edad 60 años
con antígeno de 4,5 TR normal después de 3 meses se vuelve a solicitar APE y está en 5
ng/dl si se mantiene igual o sube hay que pedir RNM, porque si hay que hacer una
biopsia permite hacerla sistemática y dirigida.

Tepecitosmed21 22
 Cáncer de próstata

La próstata es un órgano extraperitoneal, bajo la vejiga, con forma de nuez y en condiciones

normales tiene entre 15 - 20 cm3, generalmente crece después de los 40 años y sobre los
60 es el tumor benigno más frecuente (por eso es necesario saber si es benigno o maligno)

Síntomas

● Rara vez sintomático en etapas tempranas de la enfermedad (generalmente si se

detecta temprano es porque el antígeno prostático salió elevado o el TR sugerente,
pero no sintomático)
● Crecimiento en uretra o cuello vesical
○ STUI
○ RAO
● Progresión local
○ Obstrucción conductos eyaculadores:
■ Hematospermia, hipospermia, aspermia
○ Invasión del trígono vesical u obstrucción ureteral bilateral:
■ Insuficiencia Renal, por obstrucción posrenal

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 ● Compromiso extraprostático afectando ramas del plexo pélvico:
○ Disfunción eréctil
○ Dolor pélvico-perineal
● Síntomas sistémicos: Enfermedad localmente avanzada o metastásica
○ Sd. Consuntivo
○ Dolores óseos
○ Insuficiencia renal
○ Anemia
○ Edema genital o de EEII
○ TVP
○ Fibrosis Retroperitoneal

Tepecitosmed21 24
Diagnóstico de Cáncer de próstata

● Elementos utilizados para el tamizaje y la sospecha diagnóstica:

○ TR
○ PSA-Test
● Herramientas para determinar necesidad de biopsia:
○ Resonancia
● Un TR sospechoso es indicación de Biopsia de Próstata y posterior evaluación por
urología, independientemente de los valores del APE.
○ Habitualmente se indicará la biopsia de Próstata en pacientes con APE >4
ng/ml.
○ En pacientes <55 años se puede valorar la Biopsia de Próstata con APE >2,5
ng/ml.
○ El Índice APE L/T, (densidad) APED y (volumen) APEV, permiten estratificar
el riesgo en pacientes con APE entre 2,5 y 10 ng/ml.
○ La decisión de biopsiar a un paciente ≥75 años debe individualizarse,
considerar condición clínica, TR y expectativas de vida del paciente (Índice
de Charlson).
Ej: si tienen un px de 80 años, que al TR la próstata “está como piedra”
puede progresar negativamente (metástasis, mayores complicaciones , etc.)
○ Con sospecha fundada de CaP Metastásico sintomático, se recomienda
iniciar terapia depresión androgénica (TDA) a la espera de la confirmación
y estadificación.

Tepecitosmed21 25
Biopsia de Próstata

● Por punción bajo visión Ecográfica Transrectal

● Por punción bajo visión Ecográfica Transperineal: se utiliza más en la actualidad, se

toman varias muestras de la zona.

● Por fusión (ECO/RM): fusiona una ecografía con imágenes de resonancia y

permiten hacer una biopsia ya sea transperineal o transrectal, es muy útil porque se
puede tomar la biopsia en zonas dirigidas según lo que hayan mostrado la ECO y
RM

Tepecitosmed21 26
La biopsia no está exenta de complicaciones:

Resonancia magnética multiparamétrica

Se le solicita a los pacientes con sospecha de cáncer de próstata.

- Pacientes con Biopsia (-) anteriormente, que se deben de volver a realizar otra
más, se les solicita la multiparamétrica para saber donde puncionar para no tener
biopsias de falsos negativos.
- Vigilancia activa

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Resonancia Magnética Multiparamétrica de Próstata

Confirmación diagnóstica

Cuando tenemos biopsia y confirmación, debemos saber que el 95% de los cánceres
prostáticos son adenocarcinomas, se utilizaba el Score de GLEASON y mientras más
diferenciada la glandularidad más agresivo es el cáncer.

Dependiendo de la zona de la próstata se le otorga un valor específico el cual puede dar el

grado probable de malignidad o si es benigno. Los cuales van del 1-5 como vemos en el
cuadro estos pueden ser sumativos y dependiendo de la glandularidad se saca el puntaje.

Tepecitosmed21 28
Actualmente se utiliza el ISU el cual se realiza una comparación con el Gleason.

ISUP al final realiza las suma dependiendo de la zona (si es de transición o de zona
periférica), si comparamos que: El 3+4 =7 da un ISUP 2, pero el ISUP 3; 4+3= 7, deben
saber que a pesar del mismo valor, el ISUP 3 es más agresivo.

Estadificación

Para empezar a clasificar al paciente en:

- Bajo riesgo
- Riesgo intermedio
- Alto riesgo
Tenemos que utilizar la clasificación de D'AMICO que son criterios clínicos que se basan en
el: APE + Biopsia + Tacto rectal.

Pero ¿Porqué es importante estadificar al paciente?

- Permite decidir qué tipo de imagen utilizar o que tipo de tratamiento vamos a utilizar.

Tepecitosmed21 29
Ejemplo si tenemos un paciente:
- De bajo riesgo: Utilizaremos una ecografía.
- De riesgo moderado (ISUP 3): Se sugiere hacer un TAC de abdomen y pelvis +
Cintigrama óseo
- De alto riesgo: TAC con cintigrama óseo y un PSNA (escáner que utiliza un radio
marcador que se une a las células de membrana e identifica el CA prostático.

Considerar que esto será un aproximado para determinar un CA de próstata que tenga
metástasis.

Forma correcta de etapificar un cancer de prostata

Se clasifica en:

Etapificación del tumor primario

Dependiendo de T1-T2-T3-T4, pero la forma correcta es mediante un TACTO RECTAL. La

RM ayuda en conjunto con el TAC pero el 100% confiable es el TR.

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Etapificación de ganglios

TAC + RM + PET/CT-PSMA: Nos ayudan a obtener una base de información acerca de los
ganglios regionales propiamente tal.

Cintigrafía ósea + RM + PET/CT-PSMA: Nos permitirá evaluar metástasis a distancia en

otros ganglios, a nivel óseo u otras localizaciones.

Porcentaje de ubicaciones de las metástasis, supervivencia de los prox 5 años.

Corresponde al debut de cáncer y sobrevida de los prox 5 años.

Tepecitosmed21 31
Clasificación para su tratamiento

Una vez que tengamos toda la información del paciente podremos saber cómo proceder con
el tratamiento. Según la tabla debemos guiarnos según lo estipulado.

Nota: → Recordar que para que se cumplan estos criterios deben estar todos los ítems +
para cada tipo de riesgo.

Tratamiento para cáncer de próstata

● Observación
● Vigilancia activa
● Crioterapia ya no se utiliza mucho en Chile
● HIFU ( High Intensity Focused ultrasound)
● Prostatectomía radical
● Radioterapia
● Braquiterapia
● Terapia de deprivación androgénica

Siempre que tengamos el diagnóstico de un paciente con cáncer de próstata ,debemos ver
si el paciente tiene más de 70 años ya antes de ofrecer un tratamiento debemos ver si el
paciente esta apto para recibir esto.

Tepecitosmed21 32
Se le debe realizar un cuestionario de screening G8

Determina la fragilidad en pacientes mayores o iguales de 70 años, realizar lo de menor

riesgo

Vigilancia activa v/s Observación

● La vigilancia activa tiene una intención curativa, el paciente es potencialmente

curable del cáncer de próstata, tiene un seguimiento definido, antígeno prostático,
tacto rectal cada seis meses, revisar resonancias, revisar el paciente.
● El objetivo de esto es retardar las potenciales complicaciones que pueden provocar
en el paciente.

● La observación tiene un fin paliativo no tiene un seguimiento específico, lo que se

busca es minimizar la toxicidad del tratamiento, no afectar más aún la calidad de
vida del paciente.
● A veces hay que hablar con el paciente y decirles que hay más probabilidad de qué
se mueran por otra cosa que por el cáncer que tiene.

Tepecitosmed21 33
 ● Siempre se va a estar controlando al paciente y para evitar consecuencias o
complicaciones se puede realizar o se puede decir algún tratamiento correcto para el
paciente
● Distinto es un paciente añoso que ya tenga un deterioro y que tenga una
probabilidad muy alta de morirse por este cáncer.
● La vigilancia activa se utiliza para un paciente que tiene cáncer de próstata de muy
bajo riesgo, bajo riesgo o de riesgo intermedio favorable que tiene indicaciones de
tratamiento ya sea por cirugía o por radioterapia que tú le quieres prolongar o
retrasar ese tratamiento para disminuir las secuelas o consecuencias netamente de
este tratamiento
● Se utiliza cuando tú al prolongar estos tratamientos no cambias su pronóstico
oncológico.
● Antígeno prostático , tacto rectal , resonancia o biopsia , si alguno de estos cambia
lo sacas de vigilancia activa y lo introduces a tratamiento, ya sea cirugía o
radioterapia.

Prostatectomía Radical

La Prostatectomía Radical consiste en extirpar

la próstata y las vesículas seminales. Antes se
realizaban por vía perineal, actualmente ya no
y se prefiere la vía suprapúbica.

También se suelen extirpar los ganglios, según

el cálculo de riesgo que predice si existe o no
compromiso ganglionar, esto se evalúa en
cada caso. Aunque no está demostrado que
extirpar un 100% los ganglios tenga un
objetivo curativo, pero sí permite llegar a un
estadio y decidir el manejo.

Se realiza una linfadenectomía extensa, que

incluye todo lo que está entre el nervio
obturador y sobre la vena ilíaca interna, es
decir, toda la zona ilíaca externa hasta la vena
ilíaca común y el cruce con el uréter.

Tipos

● Abierta
● Laparoscópica
● Robótica → también es una cirugía laparoscópica, pero que está asistida por
robots.

En términos de vista oncológica y ante complicaciones son iguales las tres maneras. La
diferencia es que se ha visto que los pacientes que se operan por el método laparoscópico y
robótico que salen mejor, sangran menos, el alta es más corto, menos riesgo de transfusión
y menos tiempo con sonda, que por el método abierto.

Tepecitosmed21 34
Considerar que el método robótico salió en el 2007, y por lo tanto aún no existe una curva
suficiente para decir que el método laparoscópico es mejor.

Cuadro: Muestra la frecuencia de complicaciones por método abierto, laparoscopia y

robótico. Aun así, en el cuadro no está la estadística asociada al tiempo de sonda o
transfusión.

Método abierto, laparoscopia y robótico.

Radioterapia

La radioterapia significa quemar la próstata con radiación, y puede ir asociada o no a

Terapia de Deprivación Androgénica.

Tepecitosmed21 35
Terapia de Deprivación Androgénica

Los cánceres prostáticos son dependientes

de hormonas. Por lo tanto al realizar la
Orquiectomía, se maneja luego al paciente
con terapia de deprivación androgénica.

El objetivo de la deprivación androgénica es

generar un bloqueo de la producción de
testosterona, porque la próstata es
testosterona dependiente (sirve para el
desarrollo y mantenimiento de la prostata).

Entonces para frenar que la testosterona

llegue a la próstata, se realiza una
Orquiectomía bilateral, que corresponde a
una castración quirúrgica, o se puede
realizar una castración química.

Castración Química:
● Agonistas LH-RH → Estimula a la hipófisis que liberen más FSH y LH, hasta que el
cuerpo se sature y genere un feedback negativo para dejar de liberar FSH Y LH,
pero como el estímulo (inyección) se coloca cada 3 veces, se genera un bloqueo.
○ Leuprolide
○ Triptorelina
○ Goserelina

¿Cual es el problema de los agonistas LH-RH? R: Al producir FSH y LH, se

produce un fleer o efecto llamarada, y si un paciente que cursa con metástasis
óseas además de una próstata grande con síntomas de LUTS, le podemos provocar
una efusión del nervio, o si un paciente tiene lesión en la columna vertebral podemos
provocar que la lesión crezca, generando una fractura patológica o una lesión
medular. Por ello se debe evaluar los riesgos.

● Antagonistas LH-RH → Bloquea a nivel de la hipótesis directamente y por lo tanto

se deja de producir FSH y LH. Se recomienda su uso en pacientes que son muy
sintomáticos prostáticos y en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
○ Degarelix
○ Relugolix
● Los antagonistas tienen una menor probabilidad de producir eventos
cardiovasculares como infarto, TVP o TEP.
● Los antiandrógenos bloquean el receptor de androgenos por lo tanto habiendo
testosterona dando vuelta en el cuerpo no logra activar el receptor de andrógenos
por lo tanto no actúa
● Antiandrógenos
○ Esteroidales
■ Acetato de ciproterona
○ No esteroidales

Tepecitosmed21 36
 ■ Flutamida
■ Bicalutamida
■ Enzalutamida para pacientes con cáncer de próstata ya más
avanzada

● Inhibidores de la síntesis de andrógenos

● Ketoconazol ya no se ocupa
● Abiraterona para cáncer de próstata ya más avanzada

● Terapias combinadas
● ¿Se ocupa un agonista más un bicrotamida?
● Bloqueo androgénico completo

Estos son los efectos secundarios

Se van feminizando porque no hay tanta progesterona y empiezan a hacer efecto los
estrógenos que todos tenemos. Los pacientes que ocupan la terapia de deprivación
hormonal tienen osteopenia que es más importante durante el primer año de tratamiento y
por eso a estos pacientes se les debe hacer una buena salud ósea porque si no se
empiezan a fracturar. También les causa anemia.

Si se le da mucha testosterona a una persona la próstata se satura y no aumenta y no por el

echo de que una persona sea saludable y tenga más testosterona en el cuerpo significa que
el cáncer de próstata será más intenso de hecho si se tiene un paciente que está hipo
gonádico y que tiene un cáncer de próstata en vigilancia activa o se opero de un cáncer de
próstata y tiene de niveles de testosterona bajos no producto del cáncer si no que tiene un
hipogonadismo activo a ese paciente se le puede dar testosterona a pesar del cáncer de
próstata.

Tepecitosmed21 37
Como se continuaba anteriormente todos los pacientes tienen que tener suplemento de
calcio y vitamina D que deje el alcohol, tabaco y que haga ejercicio y que se haga una
densitometría ósea y si tiene un score -1.5 -2 considerar terapia farmacológica.

El ABCDE, hay que estar vigilando los efectos metabólicos, perfil lipídico, perfil hepático.
Idealmente que usen aspirina en lo posible, suplementar calcio y vitamina D.
- El telizumab , que son fijadores de calcio, en pacientes que tienen riesgo de fractura.
- Usar estatinas
- Dejar de fumar
- Control de peso
- Control glicemia, considerar metformina
-
Ojala usar la terapia de deprivación androgénica intermitente (TDA intermitente) que
disminuye los riesgos y los problemas que generan.

Que hagan ejercicio, que vayan por un camino distinto cada vez que caminan, que hagan
crucigramas, juegos de memoria. Al menos realizar esta actividad física semanalmente para
que se mantenga una buena calidad de vida.

Yo a mis pacientes con cáncer de próstata a todos los dejo con suplemento de calcio,
vitamina D, aspirina, metformina y estatinas.

Cuáles son los tratamientos: cirugía, radioterapia, observación, vigilancia activa, deprivación
hormonal.

Tepecitosmed21 38
Localizado T1a-T1b

No existen datos que determinen que el actuar ante un T1a o un T1b sea distinto. El grupo
ISUP y el APE pre y post cirugía, parecen ser más determinantes para decidir.

● Expectativa de vida > 10 años y grupo ISUP < 2:

○ Re-estadificación con RMmp y biopsia según resultados.
● Expectativa de vida > 10 años y grupo ISUP ≥ 2:
○ Re-estadificación con TAC o RM y Cintigrafía Óseo si corresponde y/o
tratamiento radical.
● Expectativa de vida < 10 años:
○ Observación y TDA Diferida.

¿Qué tratamiento le vamos a ofrecer a cada paciente según el tipo de cáncer que
tiene?

T1a o T1b: cáncer que se detectó en una transvesical mediante una biopsia. No hay
ninguna información en la que diga que hay que actuar frente a T1a o T1b sea distinto.

Entonces según el grado ISUS que es la diferenciación histológica y el APE pre y post
cirugía es lo que nos hace ver qué vamos a hacer.
Lo más importante que hay que fijarse son las expectativas de vida del paciente.
- Si el paciente va a vivir más de 10 años y tiene un ISUS < 2, es decir un ISUS 1 en
el fondo, se puede plantear una resonancia para verificar en qué posición está el
cáncer y se puede re biopsiar esa zona para ver si le ofrecemos vigilancia activa o
radioterapia.

Tepecitosmed21 39
 - Si el paciente tiene un ISUS mayor o igual a 2 hay que verificarlo según el cintigrama
o según el grupo de riesgo y ofrecer tratamiento radical. Si la expectativa de vida es
menor a 10 años la verdad es que hay que hacer observación y terapia de
deprivación hormonal indefinida.

Localizado de Muy Bajo y Bajo Riesgo

● Vigilancia Activa.
● Prostatectomía Radical sin Linfadenectomía.
● Radioterapia.
● Observación y TDA Diferida.

Por eso es importante ver la expectativa de vida del paciente, el tipo de grupo de ISUS y
antígeno prostático.

Aquellos pacientes que son de muy bajo riesgo se le ofrece vigilancia activa, prostatectomía
radical sin linfadenectomía, radioterapia o terapia diferida.

Localizado de riesgo intermedio

● Riesgo Intermedio Favorable

○ Vigilancia Activa
○ Prostatectomía Radical con o sin Linfadenectomía
○ Radioterapia con o sin TDA
○ Observación y TDA Diferida.
● Riesgo Intermedio Desfavorable
○ Prostatectomía Radical con o sin Linfadenectomía
○ Radioterapia + TDA
○ Observación y TDA Diferida.

Los dividimos en dos grupos que son intermedio favorable e intermedio desfavorable. La
diferencia entre uno y otro es que al favorable está la opción de ofrecerle vigilancia activa,
los desfavorables deben recibir tratamiento que puede ser cirugía, radioterapia. Hay que
evaluar en ambas si va con terapia de deprivación hormonal que va a depender de los
factores de riesgo y también se mantiene observación y terapia de deprivación hormonal
diferida si es que la sobrevida, es decir, las expectativas del paciente no son adecuadas
para hacer un tratamiento.

Si un paciente es intermedio desfavorable que va a vivir 5 años, por su puesto lo

mantenemos en observación y le ofrecemos terapia de deprivación hormonal diferida.

Localizado de alto y muy alto riesgo

● Pacientes con sobrevida > 5 años

○ Radioterapia + TDA
○ Prostatectomía Radical con Linfadenectomía extendida (TTM)
● Pacientes con sobrevida < 5 años
○ TDA

Tepecitosmed21 40
Recuerden que de alto riesgo son pacientes que tienen enfermedad localizada y de muy
alto riesgo tienen diseminación a distancia.

Aquellos pacientes con sobrevida mayor de 5 años se ofrece radioterapia más terapia de
deprivación hormonal probablemente durante 2 o 3 años, imaginense lo que significa una
persona castrada 2-3 años lo que significa para la salud ósea. En aquellos pacientes que
son jóvenes menores de 65 años que no tienen al tacto rectal o a la resonancia un T4, se le
puede ofrecer prostatectomía radical con linfadenectomía extendida y demás darle terapia
de deprivación hormonal y además de eso radioterapia. Hay pacientes que hay que darles
con todo.

Aquellos pacientes que tienen menos de 5 años de sobrevida se puede ofrecer terapia de
deprivación hormonal, porque probablemente se van a morir de otra cosa y no del cáncer de
próstata.

Compromiso ganglionar

● Sobrevida > 5 años o sintomáticos.

○ Radioterapia al primario +/- SBRT + TDA a largo plazo.
○ Prostatectomía Radical con Linfadenectomía Extendid (TTM)
○ TDA
● Sobrevida ≤ 5 años o asintomáticos.
○ Observación o TDA.

Un paciente que tiene compromiso ganglionar, es decir, un paciente que tenía un T3a al
tacto, APE de 20 y/o ISUP 7, y usted para etapificar de hace un PSMA y aparece un
ganglio, ese paciente ya tiene una enfermedad probablemente avanzada, ya no es de este
grupo ya que es un paciente que tiene una enfermedad NO órgano confinada, entonces sí
tiene expectativa mayor 5 años y es asintomático se le puede hacer radioterapia al tumor
+/- radiocirugía, que es radiocirugía dirigida a la metástasis + terapia de deprivación
hormonal.

Hay pacientes que son muy seleccionados que tienen buenas condiciones de calidad de
vida que no es un TU pétreo, que no va a causar daño y que tiene un ganglio que está
accesible, se le puede ofrecer cirugía + linfadenectomía + radioterapia. o simplemente nada
si el paciente no se quiere hacer nada. Y si el paciente tiene menos de 5 años o
sintomático, simplemente observación y terapia hormonal.

Recaida bioquimica

● Post PRRP:
○ APE ≥ 0,2 ng/ml.
○ El ascenso del APE desde un rango indetectable, considerando el tiempo
transcurrido, APE-DT, grado ISUP y características de la biopsia (margen,
estadio pT/pN), se puede considerar como una RBQ.
● Post RDT:
○ APE ≥ 2 ng/ml por encima del nadir logrado tras la Radioterapia

Tepecitosmed21 41
 ○ APE > 0,2 ng/ml por sobre el nadir, en pacientes con Radioterapia de rescate
post PRRP.
● Para su manejo, considerar las expectativas de vida y comorbilidades

Aquel paciente que se sometió a un tratamiento curativo y que una vez tratado hay que
hacerle seguimiento. Mientras más riesgo tenga un paciente según los criterios de MICO, es
más alta la probabilidad que tenga una recaída bioquímica, esto es el incremento del
antígeno prostático después de un tratamiento curativo.

Un paciente que va superando el 0,2, porque después del tratamiento tiene que quedar un
antígeno indetectable o aquel paciente que tiene un ascenso progresivo del APE.

¿Qué es una recaída bioquímica?

Aquel paciente que se sometió a un tratamiento con intención curativa, una vez tratado
debemos hacerle seguimiento
Mientras más riesgo tenga un paciente según los criterios de Gleason más la probabilidad
de que tenga una recaída bioquímica
La recaída bioquímica es el incremento del antígeno prostático después de un tratamiento
con intención curativa.
● En el caso de un paciente post cancer de prostata un paciente que tiene un antígeno
prostático que va superando el 0,2, (después de una PRRP el paciente tiene que
quedar con un antígeno indetectable)
● O aquel paciente que tiene un ascenso progresivo del antígeno prostático, viendo
como se va duplicando y el grado ISUP, y según sus características de la biopsia
teniendo un margen positivo, un estadio bajo.

El control postoperatorio se debe hacer un antígeno prostático al mes post operatorio de

radical de próstata porque después de esto el antígeno debería caer menos a 0,1.

Si el antígeno prostático está sobre el 0,1 se considera enfermedad persistente por lo tanto
existe la posibilidad de que el paciente lo tratificaste como correspondía se hizo un
PER/CT-PSMA pero sin embargo la cantidad de células prostáticas malignas eran
indetectable PER/CT- PSMA por lo tanto debemos estratificar denuevo para ver si es
detectable.

Debemos hacer un control con antígeno prostático al mes, luego cada 3 meses el primer
año, cada 4 meses el segundo año, cada 6 meses hasta los 5 años, luego un antígeno
prostático anual hasta los 10 años.

Controles con APE

● Control 1° mes post operatorio

● Cada 3 meses → 1° año post operatorio
● Cada 4 meses→ 2° año post operatorio
● Cada 5 meses → hasta los 5 años post operatorio
● Cada 12 meses → desde los 5 hasta los 10 años post operatorio.

Tepecitosmed21 42
 ● El antígeno prostático se anticipa en meses incluso años de una manifestación
clínica del cáncer de próstata.

Los pacientes que se realizan radioterapia como tienen próstata el antígeno no baja ha 0
como es con la cirugía, por lo tanto se considera que existe una recaída bioquímica post
radioterapia cuando APE supera los 2 ng/ml por sobre el valor mínimo que se logró tras
radioterapia.
O cuando se ha realizado cirugía, radioterapia adyuvante y tiene una APE > 0,2 ng/ml
también es recaída bioquímica.

Cuando tenemos una recaída bioquímicas existen pautas que te dicen cómo actuar y para
ver si se le va a ofrecer otro tratamiento, o que tipo de tratamiento tenemos que ver las
expectativas de vida.

Cáncer de próstata castración sensible metastásico

Un cáncer de próstata de tipo metastásico de castración sensible significa que el paciente

debuta con un cáncer de próstata y que no ha recibido ninguna terapia de depresión
hormonal. Este cáncer puede ser de debut nuevo o post tratamiento.

Por ejemplo un paciente con cáncer de próstata que se operó hace 10 años de Radical de
próstata, el paciente se perdió 5 años y vuelve con un antígeno en 100 metastásico. Ese es
un paciente de castración sensible metastásico que debutó después de un tratamiento de
intervención quirúrgica.

● Iniciar TDA: En estos pacientes debemos comenzar depresiva hormonal sobre todo
si son sintomáticos.
● Deben ser tratados con un equipo multidisciplinario por urología, cardiología,
radioterapeuta, oncólogo, y paliativo.

Estos pacientes se dividen según criterios en de baja carga o de alta carga y baja riesgo o
de bajo riesgo, y eso nos va permitir ver que tratamiento le podemos ofrecer a este
paciente.

Alta carga/volumen tumoral

● Apalutamida
● Abiraterona

Tepecitosmed21 43
 ● Enzalutamida
● Docetaxel

En aquellos pacientes que debutan con alta carga o alto volumen metastásico además de
dar terapia de depresión hormonal deben recibir otro tratamiento. En este caso puede ser
Apalutamina, Abiraterona, Enzalutamida, Docetaxel este último es el tratamiento que se
encuentra en el sistema público.

Este año se publicó que aquellos pacientes que debutan con una alta carga tumoral más un
alto volumen tumoral se les debería ofrecer un triplete que es TDA, Docetaxel y
Abiraterona o Apalutamina.

Es un tratamiento que el sistema público no lo financia y tiene un alto costo, por lo tanto le
damos Docetaxel y a los paciente que progresan post Docetaxel le podemos dar
Abiraterona, Apalutamida.

Baja carga/volumen tumoral:

● Radioterapia al principio +/- SBRT

Los pacientes que tienen baja carga o volumen tumoral se les puede hacer radioterapia en
la cual se le hace radioterapia a la próstata + hormonoterapia y se les puede hacer también
radioterapia a las metástasis que se ven en el escáner.

Se debe ofrecer cirugía y/o Radioterapia de las metástasis con evidencia de

complicaciones inminentes. Sobre todo aquellas que son oseas.

Entonces, se revisó a los pacientes de bajo riesgo intermedio (favorable y desfavorable),

riesgo alto y muy alto riesgo, con compromiso ganglionar, con recaída bioquímica y
metastásico.

Pacientes que debutaron con un cáncer de próstata metastásico sensible a la castración, o

que progresan a la castración sensible van a estar en tratamiento hormonal.

Va a llegar un momento que por una serie de canales, el CaP deja de ser hormono
sensible, independiente de que el tratamiento sea administrado de forma correcta y a la
hora correcta, puesto que el problema son los receptores androgénicos que empiezan a
estimular con otras sustancias (ej. corticoides) que no son andrógenos.

Tepecitosmed21 44
Paciente con cáncer de próstata castración resistente

Estos pacientes ya no responden a la castración química ni quirúrgica. Se tiene una

testosterona baja de 50 ng/dl más una elevación del APE o se le realiza un control
imagenológico y se aprecia gran cantidad de metástasis.
Entonces un paciente que está con inyección, nivel de testosterona bajo y una elevación
del APE, hay que hacerle un TAC y un cintigrama óseo.

Recordar: Hay un subgrupo de pacientes que tienen CPCR no metastásico, donde el

antígeno sube pero no se desarrollan metástasis y otros que son metastásicos.

En un paciente que son no metastásicos y que el APE va aumentando rápido se utiliza:

Pacientes con APE-DT < 10 meses:

● Apalutamida
● Enzautamida
● Darolutamida

Nota: →se ofrece observación hasta que aparezca una metástasis

Pacientes con APE – DT > 10 meses → Pacientes en quienes el APE va subiendo

lentamente y que al ir “escaneando” cada 3 meses y no hay evidencia de lesiones se deben
realizar maniobras hormonales secundarias:

● Si el paciente tomaba Análogos LHRH, adicionar Flutamida o Bicalutamida.

● Si recibía BAC, retirar el antiandrógeno
● Cambiar de antiandrógeno.
● Bicalutamida en altas dosis
● Dietilestilbestrol 1 mg diario.

Si en el paciente aparece metástasis en el scanner, se deben administrar:

● Abiraterona
● Docetaxel → vacunas que no esta en chile
● Enzalutamida
● Sipoleucel-C
● Radio-223

Tepecitosmed21 45
 ● Cabazitaxel/Cisplatimo
● Mitoxantrona
● Pembrolizumab
● Olaparib/Rucaparib → son para aquellos pacientes que además de ser metastásicos
castración resistentes, tienen mutaciones en la línea germinal
● Maniobras Hormonales Secundarias

IMPORTANTE

● Para solicitar el APE se debe tener en consideración la edad fisiológica y las

comorbilidades del paciente.
● Solicitar el APE de rutina en pacientes ≥ 75 años asintomáticos, sin factores de
riesgo, puede no ser necesaria, teniendo siempre en consideración, la edad
fisiológica y las comorbilidades del paciente.

Tepecitosmed21 46