Inventarios Niños - Cuestionarios 2015

INVENTARIOS
CUESTIONARIOS
NIÑOS – ADOLESCENTES
AÑO 2015
Material compilado y editado:

Psic. Gissel García
Psicoterapeuta cognitivo-conductual (niños – adolescentes)
Diciembre, 2015
2
ÍNDICE
Págs.
Ficha – Datos patronímicos ……………………………………………………….. 7
Ficha – Datos patronímicos ……………………………………………………….. 16
Evaluación del Funcionamiento Parental ……………………………………….. 29
Autopercepción de Padres en su Rol (CECIDEP) ……………………………… 39
Características de tus padres (CECIDEP) ………………………………………. 41
Adolescente – Relación padre ........................................................................ 42
Adolescente – Relación madre ......................................................................... 43
Conflict Behavior Questionnaire (cbq, padres) ................................................ 45
Conflict Behavior Questionnaire (cbq, hijo/a) ………………………………….. 47
Lista de Temas Conflictivos …………………………………………………….. 50
Cuestionario sobre Rabietas ……………………………………………………. 52
Escala de la Clasificación de autocontrol (Kendall y Wilcox) ………………… 55
ADHD Symptom Checklist – 4 ………………………………………………….. 58
Evaluación de Actitudes del niño (DAH) – Cuestionario para padres ………. 65
Evaluación de Actividades del niño – Cuestionario para Padres …………... 66
Cuestionario de Situaciones para Padres (DAH) …………………………….. 67
Cuestionario para niños (DAH) ………………………………………………… 68
Cuestionario de Situaciones Escolares para Maestros (DAH) ……………… 69
Cuestionario DAH – padres (adolescentes) …………………………………. 70
Cuestionario DAH para padres (adolescentes – antecedentes) …………… 71
Cuestionario DAH para adolescentes ………………………………………… 72
Evaluación de Adolescentes (DAH) – Cuestionario para Docentes ……….. 73
Escala de Ansiedad para niños (SCAreD) …………………………………… 76
Evaluación Conductual - Ida Alarcón (I) – niños / adolescentes …………. 78
Escala de Ansiedad para niños – Autoaplicada para padres ……………… 80
CDI – Kovacs Children’s Depression Inventory …………………………. 83
Frases a completar …………………………………………………………….. 89
Inventario de Autoestima ……………………………………………………… 90
Cuestionario de Habilidades de Interacción Social (Monjas, 1994) ……… 94
Inventario de Autoverbalizaciones en la Interacción Social para Jóvenes (AIS-J1) 98
Cuestionario de Distorsiones cognitivas para niños (CDCN-1) ……………. 102
OTROS
Cuestionario de Roles ………………………………………………………….. 104
Escala de Valoración de Estresores ………………………………………….. 106
Registro de situaciones de ira ………………………………………………… 108
Listado de habilidades para mejorar el estudio…………………………….. 109
Hacer y mantener amigos …………………………………………………… 110
Aprendizaje de asertividad …………………………………………………… 111
Desarrollo de la autoestima …………………………………………………. 112
Habilidades para hacer frente al estrés …………………………………… 113
3
Habilidades para manejar la ira ………………………………………….. 114
Hábitos y técnicas de estudio ……………………………………………. 115
Afrontar la aflicción y la pérdida de seres queridos …………………… 116
4
APLICABILIDAD
Nombre Corrección Página

Número
Completa por padre/madre

Ficha – Datos Patronímicos Cualitativa 8
del niño / adolescente.
Completa por padre/madre –

Ficha – Datos Patronímicos
Valora elementos específicos Cualitativa 16
Elaborada: Psic. G. García (2015)
del desarrollo.
Evaluación del Funcionamiento Completa en forma individual

Cualitativa 29
Parental por ambos padres.
Autopercepción de Padres en su rol Completa por madre / padre Cualitativa 39
Adolescentes 40
Características de tus padres A completar por adolescente Cualitativa 41
Relación adolescente – padre A completar por adolescente Cualitativa 42
Relación adolescente – madre A completar por adolescente Cualitativa 43
Conductas - Comportamientos 44
Conflict Behavior Questionnaire A completer por

Cualitativa 45
(CBQ, Padres) padre/madre
Conflict Behavior Questionnaire

A completer: adolescente Cualitativa 47
(CBQ, Hijo/a)
Lista de Temas Conflictivos A completer: padre / madre Cualitativa 50
Cuestionario sobre Rabietas A completer: padre / madre 52

Cualitativa
Escala de la Clasificación de Autocontrol
A completer: padre / madre Cualitativa 55
- Kendall Y Wilcox
DÉFICIT ATENCIONAL (ADHD) 57
Completa: padre / madre /

ADHD – Sympton Checklist Cuantitativa 58
maestro/a
5
EVALUACION DE ACTITUDES DEL NIÑO
Completa: padre / madre Cualitativa 65
(DAH) - CUESTIONARIO PARA PADRES
EVALUACION DE ACTIVIDADES DEL NIÑO A completar por padre /

Cualitativa 66
CUESTIONARIO PARA PADRES madre
Cuestionario de Situaciones para Padres A completar por padre /

Cualitativa 67
(DAH) madre
CUESTIONARIO PARA NIÑOS (DAH) Completa: niño/a Cualitativa 68
CUESTIONARIO DE SITUACIONES
Completa: maestro/a Cualitativa 69
ESCOLARES PARA MAESTROS
CUESTIONARIO DAH – Padres A completar por padre /

Cualitativa 70
(Adolescentes) madre
Cuestionario DAH para padres –
A completar por padre /
Adolescentes (Antecedentes) Cualitativa 71
madre
A completar por el/la
CUESTIONARIO DAH – Adolescentes
adolescente Cualitativa 72
Evaluación de Adolescentes (DAH) –

Cuestionario para Docentes
A completar por: docente/s Cualitativa 73
(Oposicionismo / Negativismo)
ANSIEDAD 75
Escala Ansiedad para niños (mayores

Completa: niño/a Cuantitativa 76
8 años) - SCAReD
Evaluación Conductual – Ida Alarcón
Completa: niño/a
Evaluación de la ansiedad en niños / Cualitativa 78
Adolescente
adolescentes
Escala de Ansiedad para niños
Completa padre / madre Cualitativa 80
autoaplicada para padres - SCAReD
DEPRESIÓN 82
Kovacs children’s Depression Completa: niño/a /

Cuantitativa 83
Inventory (CDI) adolescente
ASERTIVIDAD – AUTOESTIMA
88
HABILIDADES SOCIALES
Frases a completar
Completa: niño/a Cualitativa 89
Inventario de Autoestima Adolescente Cuantitativa 90
6
Cuestionario de Habilidades de
Interacción Social (Versión Maestro/ Docente Cuantitativa 94
heteroinforme) (Monjas, 1994)
Inventario de Autoverbalizaciones
en la Interacción Social para Jóvenes Adolescente Cuantitativa 98
(AIS-JA)
Cuestionario de Distorsiones
Niño/a Cualitativa 102
Cognitivas (niños) CDCN-1
OTROS
Cuestionario de Roles Adolescente Cualitativa 104
Escala de Valoración de Estresores

Adolescente Cualitativa 106
Registro de situaciones de ira Adolescente Cualitativa 108
Listado de habilidades para mejorar

el estudio
Hacer y mantener amigos Adolescente Cualitativa 110
Aprendizaje de asertividad Adolescente Cualitativa 111
Desarrollo de la autoestima Adolescente Cualitativa 112
Habilidades para hacer frente al

estrés
Habilidades para manejar la ira Adolescente Cualitativa 114
Hábitos y técnicas de estudio Adolescente Cualitativa 115
Afrontar la aflicción y la pérdida de

seres queridos
7
Fecha ___ ___ ___
Concurren:
Paciente solo ____ p. con padre ____ p. con madre ____ p. con ambos _____ p. con _________
Madre sola _____ padre solo ______ ambos padres ___ otro _____________
A COMPLETAR POR MADRE Y/O PADRE DEL CONSULTANTE
________________ ________________ _______________ ______________ Sexo 1- M

1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre 2- F
Edad años Fecha de nacimiento Nacionalidad __________________________

Lugar de Nacimiento ________________ C.I. _________________
Domicilio ___________________________ Barrio ________Ciudad ______ Depto. ___________
Tel. domicilio ____________ Tel.trabajo ___________Cel.: _________ e-mail: _______________
Otro/s teléfono/s para comunicarnos __________________________________________________
Afiliación Mutual: NO____ SI____ Cuál?___________________Matrícula__________
Afiliación E. Móvil: NO____ SI____ Cuál?___________________ Matrícula__________
Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene ______________________________________
Consulta pedida por iniciativa de: Familiar ___________ Quién ________

Otro ___________ Quién ________
I. FACTORES DE DESARROLLO
a. Historia prenatal
¿Cómo fue su salud durante el embarazo? Buena ____ Regular ____
no sabe o no recuerda _______
¿Qué edad tenía Ud. cuando nació su hijo? Menos de 20 ____ 20-24 ______ 25-29 ______
30-34 ____ 35-39 ____ 40-44 ___ más de 44 __
¿Recuerda haber consumido alguna de estas sustancias durante el embarazo?¿Cuántas veces?
Nunca 1a2 3a9 10 a 19 20 a 39 Más de 40

Cerveza o vino
Bebidas de alta
graduación
alcohólica
Café u otras cafeínas
(Coca – Cola, etc.)
Cigarrillos
¿Ingirió Ud. alguna de estas sustancias? Valium ____ Tranquilizantes ____ Medicación
anticonvulsivante ____ Tratamiento para la diabetes ____ Antibióticos ______
Inductores del sueño _____
Otros (por favor especifique) ________________________________________________
8
b. Historia perinatal
Tuvo Ud. toxemia (presencia de sustancias tóxicas en la sangre) o eclampsia (ataque brusco de
espasmos y convulsiones musculares que afecta a las embarazadas en los 3 últimos meses de
gestación). No ___ Si _____ n/s ______
Hubo incompatibilidad del factor Rh? No ___ Si _____ n/s ______
El nacimiento se produjo en menos de 8 meses _____ término (8-10 meses) ____

10 meses _____ n/s _______
Cuánto tiempo duró el trabajo de parto? Menos de 6 hs. ______ 7 a 12 hs. _______
13 a 18 hs. _____ 19 a 24 hs. ___ < de 24hs. _____
¿Le administraron alguna droga para aliviar el dolor?

Nombre: _________________________ No ___ Si _____ n/s ______
¿Hubo indicaciones de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto o el nacimiento?

No ___ Si _____ n/s ______
El nacimiento fue ¿normal? Sí ____ No ____

¿de nalgas? Sí ____ No ____
¿por cesárea? Sí ____ No ____
¿con fórceps? Sí ____ No ____
¿inducido? Sí ____ No ____
¿Cuál fue el peso del bebé al nacer? Menos de 2kgs. _____ 2 a 3 kgs _______
3 a 4 kgs. _____ 4 a 5 kgs. ____ más de 5 kgs. ______
¿Hubo alguna complicación de salud después del nacimiento?

Si la hubo, especifique __________________________________________________________
c. Período posnatal e infancia

- ¿Hubo trastornos de la alimentación tempranos? Sí ____ No ____
- ¿Tenía cólicos a diario? Sí ____ No ____
- ¿Tuvo dificultades tempranas con el sueño? Sí ____ No ____
- ¿Hubo problemas con su respuesta a estímulos? Sí ____ No ____
- ¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia? Sí ____ No ____
- ¿Presentó algún problema congénito? Sí ____ No ____
- ¿Fue un “bebé fácil”? Es decir: ¿lloraba mucho?
- ¿Podía respetar horarios más o menos regulares con alimentación y sueño?
Muy fácil ___ fácil _____ promedio _____ difícil ____ muy difícil _____
- ¿Cómo se comportaba el bebé con otras personas? Sociable _______
Menos sociable que el promedio ___
- ¿Cuándo quería algo, cuán insistente era? Muy ____ Bastante ____
Poco ____ Para nada ___
- ¿Cómo calificaría su nivel de actividad? Muy activo ____ Activo ____

Promedio ____ Poco activo ____ Nada activo __
9
II. FACTORES EVOLUTIVOS
- ¿A qué edad se sentó? 3 a 6 meses ____ 6 a 12 meses ____ más de 12 meses ____
- ¿A qué edad gateó? 6 a 12 meses ____ 13 a 16 meses meses ____
más de 18 meses ____ n/s ________
- ¿A qué edad caminó? Menos de 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ n/s ____
- ¿A qué edad dijo las primeras palabras? 9 a 13 meses ____ 14 a 18 meses ____
19 a 24 meses ____ 25 a 36 meses ____ 37 a 46 meses ____ n/s ____
- ¿A qué edad dijo más de 2 palabras juntas? 9 a 13 meses ____ 14 a 18 meses ____
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres? (urinario)
Menos de 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ 3 a 4 años ___ n/s ____
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres (intestinal)?
- ¿Aproximadamente cuánto tiempo tardó en completar el entrenamiento?
Menos de 1 mes ____ 1 a 2 meses ____ 2 a 3 meses ____ más de 3 meses ___ n/s ____
III. HISTORIA MÉDICA
- ¿Cómo describiría su salud?

Muy buena ____ Buena ____ Regular ____Mala ____ Muy mala ____
- ¿Cómo fue su audición? Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue su visión? Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue la coordinación de su motricidad gruesa? Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue la coordinación de su motricidad fina? Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue su articulación del lenguaje? Buena ____ Regular ____Mala ____
- ¿Tiene algún problema de salud de tipo crónico? (ej: asma, diabetes, afección cardíaca, etc.)
De ser afirmativo, por favor especifique:
__________________________________________________________________________
- ¿Cuándo fue el comienzo de la enfermedad crónica?

Nacimiento ____ 0 a 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ 3 a 4 años ____
más de 4 años ____
- Indique cuál de las siguientes enfermedades tuvo?

Rubéola ____ Sarampión ____ Varicela ____ Tos convulsa ____ Escarlatina ____
Neumonía ____ Encefalitis ____ Otitis media ____ Convulsiones ____
- Tuvo accidentes con las siguientes consecuencias? Huesos rotos ___ Lastimaduras graves _
Golpes en la cabeza ____ Daño en los ojos ____ Pérdida de dientes ____
Otros (especifique)_________________________________________________________
¿Cuántos accidentes? 1 ___ 2 a 3 ___ 4 a 7 ____ 8 a 12 ____ más de 12 ____
10
- ¿Lo operaron alguna vez de las siguientes afecciones? Hernia ____ Apendicitis ____
Nariz, garganta ____ Oídos y ojos ____ Desórdenes digestivos ____ Tracto urinario ____
Brazos o piernas ____ Quemaduras ____ Otras _________________________________
Cuántas veces? __________________
- Duración de la internación? ___________________________________________________
- ¿Hubo alguna historia de abuso físico o sexual? No ____ Sí ____ n/s _____
- ¿Presentó alteraciones del sueño? Ninguna __ Dificultad para conciliar el sueño __
- Sueño continuamente perturbado _____
- Se despierta muy temprano en la mañana _____
- ¿Es inquieto al dormir? No ____ Sí ____ n/s _____
- ¿Controla esfínteres? (vejiga) de noche? No ____ Sí ____
- ¿Tiene problemas de control de esfínteres (intestino) de noche? No ____ Sí ____
- ¿Tiene problemas con el control del apetito?
Come de más ___ Promedio ___ Come de menos __
- ¿Alguna vez le prescribieron algún fármaco?
Ritalina ____ Tiempo de uso ________
Tranquilizantes ___ Tiempo de uso ___________
Anticonvulsivantes ____ Tiempo de uso ________________________
Otros fármacos prescriptos en los últimos meses (especifique / tiempo de uso) ___________
___________________________________________________________________________
- Realizó algún tratamiento previo.? ¿cuánto tiempo duró?

* Psicoterapia individual ____ duración __________________
* Psicoterapia familiar ______ duración __________________
IV. HISTORIA ESCOLAR
Por favor, resuma el progreso del niño a lo largo de los siguientes niveles de estudios realizados:
Previo al jardín de infantes: _________________________________________________________
Jardín de Infantes y preescolar_______________________________________________________
De 1º. a 3º. grado _________________________________________________________________
De 4º. a 6º. grado _________________________________________________________________
Estuvo alguna vez en un programa especial de educación?

Clases por dificultad en el aprendizaje ________ duración ___________
Clases por dificultad en el comportamiento de orden emocional _____ duración ______
Terapia psicopedagógica _____ duración _____
Fue suspendido en el colegio? ________ n° de suspensiones ______
Fue expulsado del colegio? __________ repitió años? _______ cuántos? _____________
11
¿Fue necesario el apoyo extraescolar? Sí ___ No _____
En qué consistió? _________________________________________________________________
V. HISTORIA SOCIAL
- ¿Cómo se lleva con sus hermanos? No tiene relación ___ Promedio ____ Mal ____
- ¿Con qué facilidad hace amigos? Fácilmente ____ Difícilmente ____ n/s _____
- ¿Cuánto tiempo conserva sus amistades? Menos de 6 meses ___ 6 a 12 meses ____ más de 12
meses ___ n/s _____
VI. PREOCUPACIONES DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL
Preocupaciones primarias:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Otras preocupaciones _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- ¿Qué estrategias fueron implementadas para encauzar estos problemas?

Reprimendas verbales ____ Aislamientos ____ Desconocer privilegios ____
Castigos físicos ____ Consentirlo ___ Evitarlo ____
- En promedio, ¿qué porcentaje de las veces su hijo responde a las primeras observaciones?
0 a 20% ____ 20 a 40% ____ 40 a 60% ____ 60 a 80% ____ 80 a 100% ____
- ¿Hasta qué punto son ustedes firmes respecto de las estrategias disciplinarias?
La mayor parte del tiempo ___ A veces ____ Nunca ____
- ¿Pasó por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?

Divorcio o separación de los padres ____
Accidentes o enfermedades familiares ____
Muertes en la familia ____
Cambio de trabajo de los padres ____
Cambios de colegio ____
Mudanzas ____
Problemas económicos familiares ____
Otros (por favor, especifique) __________________________________________________
12
VII. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV)
¿Cuáles de los ítems siguientes considera Ud. significativos actualmente?

____ es inquieto
____ no puede permanecer sentado
____ se distrae fácilmente
____ le cuesta esperar su turno
____ a menudo responde sin esperar que se formule la pregunta
____ le resulta difícil seguir instrucciones
____ tiene dificultad para sostener la atención
____ pasa de una actividad a otra
____ tiene dificultad para jugar callado
____ habla excesivamente
____ interrumpe, es intrusivo
____ a menudo no escucha
____ a menudo pierde cosas (útiles escolares, ropas)
____ suele involucrarse en actividades físicas peligrosas
Total para ADHD ____

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad) ____________________________
¿Cuáles de los ítems siguientes considera Ud. problemas significativos actualmente?

____ a menudo está malhumorado
____ a menudo discute con adultos
____ a menudo desafía o rechaza activamente los requerimientos o reglas de los adultos
____ deliberadamente hace cosas para molestar a otras personas
____ a menudo echa la culpa a otro de sus errores
____ suele ser susceptible
____ con frecuencia está enojado o resentido
____ con frecuencia es rencoroso o vengativo
____ usa lenguaje obsceno o insulta a menudo
Total para ODD: ____
¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad) __________________________
¿Cuáles de los ítems siguientes considera Ud. problemas significativos actualmente?

____ roba sin aceptar la culpabilidad
____ escapa de casa por la noche por lo menos dos veces
____ miente a menudo
____ atenta contra las reglas deliberadamente
____ es cruel con los animales
____ con frecuencia inicia peleas físicas
____ robó aceptando su culpabilidad
____ agredió físicamente a otras personas
____ provocó incendios deliberadamente
Total para CD: _________
13
¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos en este momento?
____ excesiva y persistente preocupación acerca de un posible daño a sus figuras de apego.
____ excesiva y persistente preocupación acerca de un evento calamitoso pudiera separarlo de
sus figuras de apego.
____ rechazo escolar persistente.
____ rechazo permanente a dormir solo
____ evitación persistente a quedarse solo
____ pesadillas
____ malestares somáticos
____ excesiva angustia al anticiparse a la separación de sus figuras de apego
____ excesiva angustia al alejarse de su casa o al separarse de sus figuras de apego.
¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos en el presente?

____ preocupación excesiva sobre eventos futuros
____ aflicción excesiva sobre lo adecuado de su comportamiento pasado
____ miedo a la competencia
____ malestares somáticos
____ marcada autoexigencia
____ excesiva necesidad de seguridad
____ marcada incapacidad para despreocuparse
¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos en el presente?

____ carácter depresivo o irritable la mayor parte del día, casi todos los días.
____ incapacidad para disfrutar de las actividades que realiza
____ aumento o disminución del apetito.
____ insomnio o hipersomnia casi todos los días
____ agitación o retardo psicomotor
____ fatiga o pérdida de la energía
____ sentimientos de inutilidad o excesiva culpa inapropiada
____ disminución de la capacidad de concentración
____ ideas o intentos de suicidio
¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos actualmente?

____ carácter depresivo o irritable la mayor parte del día, durante el año
____ poco o demasiado apetito
____ insomnio o hipersomnia
____ poca energía o fatiga
____ baja autoestima
____ concentración pobre
____ dificultad para tomar decisiones
____ sentimientos de desesperanza
____ nunca sin síntomas por menos de 2 meses sobre un período de un año
Total para Distimia: ________

14
VIII. OTRAS PREOCUPACIONES
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

____ gestos estereotipados
____ posturas extrañas
____ excesiva o ninguna reacción a los ruidos
____ rituales compulsivos
____ tics motores
____ tics vocales
¿Exhibió síntomas de perturbación del pensamiento, incluyendo alguno de los siguientes?

____ pensamiento interceptado (ideas tangenciales, habla o dice palabras
circunstancialmente)
____ ideas bizarras (fascinaciones extrañas, ideas delirantes, alucinaciones, ideas delirantes,
alucinaciones).
____desorientado, confuso “con la mirada perdida”, “en otro mundo”.
____ discurso incoherente (murmullos).
82. ¿Exhibió síntomas de perturbación afectiva, incluyendo alguno de los siguientes?

____ excesiva labilidad en referencia al medio
____ explosivo a la más insignificante provocación
____ excesiva adherencia , apego o dependencia de los adultos
____ temores inusuales
____ aversiones extrañas
____ ataques de pánico
____ emociones inapropiadas de acuerdo con la situación
____ carácter restringido y poco espontáneo
83. ¿Exhibió síntomas de perturbación de la conducta social, incluyendo alguno de los siguientes?
____ poco o ningún interés en sus pares
____ opiniones significativamente indiscretas
____ comienza o termina interacciones inapropiadamente
____ comportamiento social cualitativamente anormal.
____ reacción excesiva a los cambios en la rutina
____ anormalidades del lenguaje.
____ automutilaciones
AREA FAMILIAR
FAMILIA Nombre y apellido Edad Nivel de Ocupación

estudios principal
Padre _____________________ __ __ ____________ _________________________

Madre _____________________ __ ______________ __________________________
Hermano/a ____________________ __ ______________ ___________________________
Hermano/a ____________________ __ ______________ ___________________________
Si convive con otros familiares significativos, especifique grado de parentesco y describa sus
características: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15
¿Cuántas personas viven en su casa? _________
¿Quiénes son? ____________________________________________________________________
Su hijo/a duerme en dormitorio solo? NO ____ SI ____ En caso negativo, dónde? _____________
Comparte el cuarto? NO ____ SI ____ Con quién? ____________________________________
Comparte la cama? NO ____ SI ____ Con quién? ____________________________________
¿Con quién se crió? Madre SI ___ NO ____
Padre SI ___ NO ____
Abuelos SI ___ NO ___
Tíos SI ___ NO ____
Empleados SI ___ NO ____
Otros ____________________
Divorcio/separación de los padres? NO ___ SI ____ edad que tenía el niño/a ? ________________
Padre volvió a tener pareja? NO ___ SI ____ edad que tenía el niño/a ? _________________
Madre volvió a tener pareja? NO ___ SI ____ edad que tenía el niño/a ? ________________
La relación de los padres como pareja, ha sido:
1. buena sin conflictos __________
2. aceptable con algunos conflictos _______
3. mala con muchos conflictos ___________
4. no ha habido relación ________________
¿Cuáles son los principales intereses y hobbies de su hijo/a?

________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las áreas de mayores logros de su hijo/a?

________________________________________________________________________________
¿Qué actividad disfruta más su hijo/a? _________________________________________________
¿Qué actividad le disgusta más a su hijo/a? _____________________________________________
Comentarios adicionales: por favor, escriba cualquier comentario adicional que desee realizar
acerca de su hijo/a:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16
Fecha ___ ___ ___
Concurren:
Paciente solo ____ p. con padre ____ p. con madre ____ p. con ambos _____ p. con _________
Madre sola _____ padre solo ______ ambos padres ___ otro _____________
________________ ________________ _______________ ______________ Sexo 1- M

1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre 2- F
Edad _______ años Fecha de nacimiento ____/____/_______ Nacionalidad ________________________

Lugar de Nacimiento __________________________________________C.I. ________________________
Domicilio ______________________________________________________________________________
Ciudad __________________________ Depto. ________________________________________________
Padre: ______________________________ Ocupación: __________________________________

Madre: _____________________________ Ocupación: __________________________________
Informante: __________________________ Relación: ___________________________________
Tel.;_______________ (domicilio) Tel.:______________ (trabajo) - e-mail: _________________________
Afiliación Mutual: NO____ SI____ Cuál?____________________________

Afiliación Emergencia Móvil: NO____ SI____ Cuál?___________________________________
Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene _____________________________________
Consulta pedida por iniciativa de: Familiar ______ Quién ________

Otro ______ Quién ________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________________
Profesionales de referencia: ________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
• ¿Cuáles son las mayores dificultades que se les presentan diariamente con su hijo/a?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
• ¿Qué expectativas - inquietudes – intereses – tienen con respecto a la consulta?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
17
PROFESIONALES MÉDICOS QUE ATIENDEN A SU HIJO/A:
PEDIATRA: ________________________________________________________________
NEUROPEDIATRA: _________________________________________________________
PSIQUIATRA / NEUROPSIQUIATRA: ___________________________________________
OTROS PROFESIONALES MÉDICOS: __________________________________________
1. ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad del padre: ____________ años

Antecedente de enfermedad del padre: ___________________________________________________
Edad de la madre _____________ años

Antecedente de enfermedad de la madre: _________________________________________________
Cantidad de hermanos: ______________

Edades de los hijos: __________________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades de los hijos: _______________________________________________
Antecedentes de enfermedad en algún otro familiar directo (abuelos, tíos, primos): _________________
____________________________________________________________________________________________
Su hijo/a o algún otro miembro de la familia tiene realizados estudios genéticos? __________________
Por favor transcriba a quién se le realizó el estudio, la conclusión del informe y el nombre del médico
que los indicó. ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. ANTECEDENTES MÉDICOS
Factores de desarrollo – Historia prenatal
a) Embarazo
Controlado _____ Consumo de fármacos: _______ ¿cuáles? __________________________
Infecciones: __________________________________________________________________
b) Historia perinatal
Tuvo Ud. toxemia (presencia de sustancias tóxicas en la sangre) o eclampsia (ataque brusco de
espasmos y convulsiones musculares que afecta a las embarazadas en los 3 últimos meses de
gestación). No ___ Si _____ n/s ______
Hubo incompatibilidad del factor Rh? No ___ Si _____ n/s ______
El nacimiento se produjo: en menos de 8 meses _____ término (8-10 meses) ____

10 meses _____ n/s _______
¿Cuánto tiempo duró el trabajo de parto?

Menos de 6 hs. _____ 7 a 12 hs. _____13 a 18 hs. _____ 19 a 24 hs. ___ < de 24hs. ____
¿Le administraron alguna droga para aliviar el dolor?

Nombre: _________________________________ No ___ Si _____ n/s ______
¿Hubo indicaciones de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto o el nacimiento?

No ___ Si _____ n/s ______
18
El nacimiento fue ¿normal? Sí ____ No ____
¿de nalgas? Sí ____ No ____
¿por cesárea? Sí ____ No ____
¿con fórceps? Sí ____ No ____
¿inducido? Sí ____ No ____
¿Hubo alguna complicación de salud después del nacimiento?

Si la hubo, especifique ________________________________________________________________
c) Período posnatal e infancia
¿Hubo trastornos de la alimentación tempranos? Sí ____ No ____

¿Tenía cólicos a diario? Sí ____ No ____
¿Tuvo dificultades tempranas con el sueño? Sí ____ No ____
¿Hubo problemas con su respuesta a estímulos? Sí ____ No ____
¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia? Sí ____ No ____
¿Presentó algún problema congénito? Sí ____ No ____
¿Fue un “bebé fácil”? Es decir: ¿lloraba mucho?
¿Podía respetar horarios más o menos regulares con alimentación y sueño?
Muy fácil ___ fácil _____ promedio _____ difícil ____ muy difícil _____
¿Cómo se comportaba el bebé con otras personas?

Más sociable que el promedio _______
Sociabilidad promedio _____________
Menos sociable que el promedio _____
¿Cuándo quería algo, cuán insistente era? Muy ____ Bastante ____
Promedio ____ Poco ____ Para nada __
¿Cómo calificaría Ud. su nivel de actividad? Muy activo ____ Activo ____
Promedio ____ Poco activo ____ Nada activo __
3. FACTORES EVOLUTIVOS
- ¿A qué edad se sentó? 3 a 6 meses ____ 6 a 12 meses ____ más de 12 meses ____
- ¿A qué edad gateó? 6 a 12 meses ____ 3 a 16 meses _____ más de 18 meses ____ n/s _______
- ¿A qué edad caminó? Menos de 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ n/s ____
- ¿A qué edad dijo las primeras palabras? 9 a 13 meses ____ 14 a 18 meses ____
- ¿A qué edad dijo más de 2 palabras juntas? 9 a 13 meses ____ 14 a 18 meses ____
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres? (urinario)
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres (intestinal)?
- ¿Aproximadamente cuánto tiempo tardó en completar el entrenamiento?
Menos de 1 mes ___ 1 a 2 meses ____ 2 a 3 meses ____ más de 3 meses ___ n/s ___
4. HISTORIA MÉDICA
¿Cómo describiría su salud? Muy buena ____ Buena ____ Regular ____ Mala ____ Muy mala ____
¿Cómo fue su audición? Buena ____ Regular ____ Mala ____
19
¿Cómo fue su visión? Buena ____ Regular ____ Mala ____
¿Cómo fue la coordinación de su motricidad gruesa? Buena ____ Regular ____ Mala ____
¿Cómo fue la coordinación de su motricidad fina? Buena ____ Regular ____ Mala ____
¿Cómo fue su articulación del lenguaje? Buena ____ Regular ____Mala ____
¿Tiene algún problema de salud de tipo crónico? (p. ej. asma, diabetes, afección cardíaca, etc.)
De ser afirmativo, por favor especifique: _______________________________ sí ___ no ____
¿Cuándo fue el comienzo de la enfermedad crónica? Nacimiento ____ 0 a 1 año ____ 1 a 2 años ____
2 a 3 años ____ 3 a 4 años ____ más de 4 años ____
Indique ¿cuál de las siguientes enfermedades tuvo? Rubéola ____ Sarampión ____ Varicela ____
Tos convulsa ____ Escarlatina ____ Neumonía ____ Encefalitis ____ Otitis media ____ Convulsiones ____
¿Tuvo accidentes con las siguientes consecuencias? Huesos rotos ___ Lastimaduras graves _______
Golpes en la cabeza ____ Daño en los ojos ____ Pérdida de dientes ____
Otros (especifique)________________________________________________________________
¿Cuántos accidentes? 1 ___ 2 a 3 ___ 4 a 7 ____ 8 a 12 ____ más de 12 ____
¿Lo operaron alguna vez de las siguientes afecciones?
Hernia ____ Apendicitis ____ Nariz, garganta ____ Oídos y ojos ____ Desórdenes digestivos ____ Tracto
urinario ____ Brazos o piernas ____ Quemaduras ____ Otras ___________________________________
¿Cuántas veces? __________________ ¿Duración de la internación? _______________________
Otras enfermedades:
• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades infecciosas? Si ____ No ____

¿Cuáles? _______________________ ¿cuándo? ___________________________________________
¿Qué estudios le realizaron?____________________________________________________________
• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades respiratorias? Si ____ No ____

¿Cuáles? _______________________ ¿cuándo? ___________________________________________
• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades cardíacas? Si ____ No ____

¿Cuáles? _______________________ Tuvo o tiene seguimiento cardiológico?____________________
• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades o problemas gastrointestinales? Si ____ No ___

¿Cuáles? _______________________ Tuvo o tiene seguimiento con un gastroenterólogo ?_________
• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades o problemas urinarios? Si ___ No _______
¿cuáles? __________________________________ Tuvo o tiene seguimiento con urólogo? ______
¿Qué estudios le realizaron? __________________________________________________________
• Realizó alguna vez un control odontológico? ________ ¿cuándo? _________________________
Está siguiendo tratamiento? ____________________________________________________________
ULTIMOS RESULTADOS DE ESTUDIOS (fecha en que se realizó):

- EEG (Electroencefalograma): __________________________________________________
- Potencial Evocado Auditivo – Visual – Tronco: ____________________________________
20
- T.C. (Tomografía Computada): _________________________________________________
- RNM (Resonancia Magnética Nuclear): __________________________________________
- Estudios urológicos: _________________________________________________________
- Pruebas audiológicas (audiometría – timpanometría – logoaudiometría – impedanciometría
otoemisiones, etc.?) ¿Cuáles? _________________________________________________
- Estudios cardiológico: (ECG – Ecocardiograma – Doppler – etc.) ______________________
- Otros (especificar): __________________________________________________________
¿Hubo alguna historia de abuso físico o sexual? No ____ Sí ____ n/s _____
¿Presentó alteraciones del sueño? Ninguna __ Dificultad para conciliar el sueño __
Sueño continuamente perturbado _____
Se despierta muy temprano en la mañana _____
¿Es inquieto al dormir? No ____ Sí ____ n/s _____
¿Controla esfínteres? (vejiga) de noche? No ____ Sí ____
¿Tiene problemas de control de esfínteres (intestino) de noche? No ____ Sí ____
¿Tiene problemas con el control del apetito? Come de más ___ Promedio ___ Come de menos __
¿Alguna vez le prescribieron algún fármaco? Ritalina ____ Tiempo de uso ____
Tranquilizantes ___ Tiempo de uso
Anticonvulsivantes ____ Tiempo de uso
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ACTUAL - Especificar:
Medicamento Dosis
ULTIMAS CONSULTAS (Por favor complete fecha y nombre del Profesional)
Última consulta con neuropediatría: __________________________________________

Última consulta con oftalmología: ____________________________________________
Última consulta con otorrinolaringología: ______________________________________
Última consulta con nutrición: _______________________________________________
Última consulta con odontología: _____________________________________________
TRATAMIENTO ACTUAL - Por favor indique en el siguiente cuadro los tratamientos que actualmente
está realizando su hijo/a:
Lugar donde lo realiza

Especialidades Nombre de los Cantidad de sesiones (en forma particular o
Profesionales por semana Centro – Nombre).
Fonoaudiología
Kinesiología /
Fisioterapia / Terapia
Física
21
Estimulación /
Intervención Temprana
Terapia Ocupacional
Psicopedagogía
Psicología
Otros (Especificar)
PAUTAS MADURATIVAS Y HABILIDADES FUNCIONALES

Para orientarnos acerca de las características de lenguaje / comunicación que presenta su hijo/a
necesitamos que por favor conteste las siguientes preguntas (sea lo más descriptivo posible):
• LENGUAJE Y COMUNICACIÓN SI NO
Nota alguna dificultad para sostener la mirada
A ¿qué edad comenzó a balbucear?
A ¿qué edad comenzó con sus primeras palabras?
Y a ¿armar oraciones de tres o cuatro palabras?
Llegó a hablar fluidamente? ¿Cuándo?
Señala cuando quiere algo?
Comparte con usted o le muestra algo que le interesa?
Cómo se comunica su hijo/a actualmente (marcar con una cruz

la forma de comunicación)
- Cambios en el tono postural
- Llanto
- Miradas
- Sonrisas
- Gestos
- Expresiones faciales
- Vocalizaciones
- Señalamiento visual
- Verbalmente
- Otros
¿Cómo hace entender que algo le gusta? Y que algo no le gusta?
¿Qué cosas comunica? Ejemplifique:
¿Con quién se comunica mejor?
¿Ha perdido habilidades del lenguaje?
¿Entiende su hijo cuando usted le da alguna tarea u orden a

cumplir?
22
Tiene dificultades para pronunciar palabras o en la fluidez del
habla?
¿Puede construir oraciones y narrar lo que hizo en la escuela

adecuadamente?
• AUDIO SI NO
Preocupaciones relacionadas a la audición
Antecedentes de otitis (3 o más por año)
Antecedentes de cirugía otológica
Historia familiar de problemas auditivos
• JUEGO
¿A qué le gusta jugar? __________________________________________________________
Prefiere jugar solo o en compañía? ________________________________________________
Muestra imaginación o fantasía en su juego? ________________________________________
Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo se desempeña su bebé, niño, niña,
o adolescente en las actividades de la vida diaria, de juego y en la escuela.
• MOTRICIDAD FINA SI NO
Su hijo/a come con las manos?
Puede comer con cuchara?

Solo o requiere ayuda?
¿Utiliza el cuchillo?
¿Presenta dificultad?
¿Puede tomar objetos pequeños con el índice y el pulgar?
Puede sostener solo/a una taza para beber?
¿Se viste solo o con ayuda?
¿Se desviste solo o con ayuda
¿Puede prender y desprender botones?
¿Puede encastrar cierres?
¿Puede atarse los cordones?
¿Se baña solo/a?
¿Si controla esfínteres, se higieniza solo/a?
Presenta dificultades para el uso de los útiles escolares, por ej.:

corta con tijera, uso de sacapuntas, goma de borrar, etc.?
23
• MOTRICIDAD GRUESA
PAUTA SI NO Edad que lo logró:
Boca abajo, levanta la cabeza
Se da vuelta
Gatea
¿Se mantiene sentado solo?
¿Se para solo?
¿Camina sosteniéndose de los muebles
¿Camina con ayuda, cómo?
¿Camina solo/a?
¿Sube la escalera?
• Si su hijo/a camina, conteste por favor las siguientes preguntas:

- ¿Se tropieza con frecuencia? __________________________________________________
- ¿Se cae con frecuencia? _____________________________________________________
- ¿Se lleva por delante personas u objetos? ________________________________________
- ¿Presenta dificultad para correr? _______________________________________________
INTEGRACIÓN SENSORIAL
Algunos niños/as tienen respuestas exageradas o muy bajas a algunos estímulos sensoriales; por
ejemplo: les puede molestar cepillarse los dientes o no sienten cuando se golpean como la mayoría de
los niños. Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo responde su niño/a
frente a los diferentes estímulos. Por favor remarque la/ s opción/ es correctas y especifique en
comentarios:
ESTIMULOS SI NO COMENTARIOS
¿Parece que rechaza algún tipo de comida?
¿Expresa estrés durante el aseo personal

(cuando le cortan el pelo, le lavan la cara, le
cortan las uñas)?
Rechaza ciertas texturas de la ropa o

juguetes? ¿Cuáles?
Busca intensamente ciertas texturas de los

juguetes o la ropa? ¿Cuáles?
¿Presenta respuestas exageradas frente a

sonidos familiares, intensos o inesperados
(por ejemplo: electrodomésticos, ladrido de
perro)
24
¿Parece molestarle la luz fuerte o ciertos
estímulos visuales?
Prefiere juegos o actividades sedentarias

(¿mirar televisión?)
¿Prefiere juegos y actividades

con mucho movimiento (trepar, saltar,
hamacarse, dar giros)?
PREGUNTAS GENERALES
• Su hijo/a presenta dificultas en los movimientos de las piernas o de los brazos? Por favor describa:
___________________________________________________________________________________
• Su hijo/a presenta desviaciones en la columna? ____________________________________________
• Tiene radiografías actualizadas (seis meses o menos) de columna y caderas? ___________________
• Actualmente se encuentra usando algún tipo de equipamiento especial? (ortesis, valvas, andador,
bastones, corset , silla de ruedas, o bipedestador). Especificar: _____________________________
____________________________________________________________________________________________
• Deambula solo fuera de la casa? _____ Especificar la distancia que camina: ______________
Puede andar en triciclo o bicicleta _________________________________________________
CONDUCTA
En su hijo/a, ¿cuáles son los problemas de conducta que más le preocupan?:

Su bebé, niño o niña o adolescente exhibe actualmente alguna de las siguientes características o
conductas? Conteste si – no – a veces
- Llanto continuo o inconsolable (bebe)
- Escaso contacto visual (no fija la mirada, no sigue con la mirada) ( bebe)
- Evita la mirada
- Se lleva todo a la boca
- Crisis de gritos, o de excitación
- Auto-agresiones (pegarse a sí mismo con la mano o puño, golpearse la cabeza
contra la pared, morderse)
En ¿qué circunstancias ocurre?
♦ Frustración
♦ Espontáneas
- Agresión hacia otros:
♦ provocada
♦ espontánea
- Movimientos estereotipados:
♦ tics
♦ balanceo
♦ aleteo
♦ caminar en puntas de pie
♦ saltitos en el lugar
- Juego repetitivo, siempre igual, por ejemplo:
-con partes de objetos tales como las ruedas de un autito o triciclo
-alineando objetos en hileras
-juego sin contenido imaginativo o simbólico
25
- Fascinación por objetos que giran (ventiladores, lavarropas, tapas de ollas, etc.)
- Repetición inmediata de las últimas palabras escuchadas en una conversación,
como un eco, usadas sin intención de comunicarse (ecolalia inmediata)
- Parece no entender o no escuchar cuando se le habla
- Repetición de frases enteras previamente escuchadas, repetidas con exactitud
(ecolalia diferida)
- En lugar de pedir verbalmente, lleva la mano del adulto al objeto deseado
- Señala con el dedo
- Hábitos rígidos, rituales o secuencias de acciones que deben cumplirse siempre
en el mismo orden (ej: recorridos invariables).
- Llamativas habilidades en el área de memoria (reconoce recorridos, logos,
memoriza fechas, listas.)
- Tiene intereses especiales, poco comunes, de los cuales acumula información y
la memoriza con exactitud
- Tiende a aislarse
- Poco o ningún interés en otros niños
- Se dirige a otros en forma indiscriminada o inapropiada (habla con gente que no
conoce, hace preguntas indiscretas)
- Conductas desinhibidas
- Impulsivo (por ej : si está enojado grita, tira o rompe objetos , agrede física o
verbalmente, en general le cuesta controlarse)
- Negativista, cuesta que haga caso
- Problemas con el comportamiento a la hora de comer
- Problemas con el comportamiento a la hora de ir a dormir
- Desafiante, contestador
- Amenaza o se burla de otros niños
- Miente o hace trampa
- Roba
- Cruel con otros niños o con animales
- Violento, explosivo
- Irritable
- Inquieto/ a, movedizo/ a, hiperactivo/ a, le cuesta quedarse quieto
- Distraído, disperso, le cuesta prestar atención o concentrarse
- Pierde objetos
- Berrinches
- Tristeza, decaimiento, llanto fácil
- Cansancio, fatiga, duerme mucho
- Poco apetito
- Come dándose atracones
- Restringe su ingesta de manera exagerada
- Vomita después de comer (no debido a una enfermedad o medicación)
- Alguna vez se lastimó a si mismo deliberadamente o ha intentado suicidarse
- Insomnio (de conciliación, despertares frecuentes, se despierta muy temprano)
- Duerme solo (si – no –con quién?)
- Ansiedad
- Enuresis, se hace pis encima (diurna o nocturna)
- Encopresis (se hace caca encima)
- Temores (oscuridad, ladrones, animales, a la suciedad o contaminación, a hablar
en público)
26
- Consultas, evaluaciones o tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos previos
EDUCACION / NEUROPSICOLOGÍA
Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo se desempeña su niño/a a nivel
cognitivo y académico:
Escuela:
1-Tipo de escuela (común o especial): ______________________________________________________
2- Grado / año /___ ______________________________________________________________________
3- Nombre de la maestra o persona de contacto: _______________________________________________
4-Teléfono de la institución ________________ 5- Dirección de la institución: _______________________
6- Autoriza a contactar a la escuela para obtener información sobre el desempeño escolar de su hijo/a
______________________________________________________________________________________
SI NO COMENTARIOS
Conoce los colores
Nivel inicial Conoce las nociones de tamaño
Puede realizar trazos con un lápiz
Conoce las letras
Conoce los números
Arma rompecabezas
Conoce nociones espaciales
Puede contar
Puede leer
PRIMARIA
Puede escribir
Puede realizar operaciones matemáticas

básicas (sumas, restas, multiplicaciones,
divisiones)
Lectura
Tiene dificultades en Escritura
Matemáticas
Lectura
Comprensiva
Cálculos
mentales
Tiene dificultades en
Operaciones
complejas
27
Técnicas de
estudio
Tiene dificultades para prestar atención
Tiene problemas de conducta
Se integra socialmente con sus pares
Tiene una maestra integradora y/o

Generalidades currícula adaptada
Repitió grados. En caso afirmativo indicar

cuáles.
Recibe apoyo de una maestra particular

Comentarios significativos acerca de la
escolaridad de su hijo/a:
HISTORIA SOCIAL
¿Cómo se lleva con sus hermanos? No tiene relación ___ Mejor que el promedio ____ Promedio ____ Peor
que el promedio ____
¿Con qué facilidad hace amigos? Fácilmente ____ Promedio ____ Difícilmente ____ n/s _____
En promedio, cuánto tiempo conserva sus amistades? Menos de 6 meses ___ 6 a 12 meses ____ más de
12 meses ___ n/s _____
PREOCUPACIONES DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL
Preocupaciones primarias:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Otras preocupaciones _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
¿Qué estrategias fueron implementadas para encauzar estos problemas?

Reprimendas verbales ____ Aislamientos ____ Desconocer privilegios ____ Castigos físicos ____
Consentirlo ___ Evitarlo ____
¿Hasta qué punto son ustedes firmes respecto de las estrategias disciplinarias?
La mayor parte del tiempo ___ A veces ____ Nunca ____
¿Pasó por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?

Divorcio o separación de los padres ____
Accidentes o enfermedades familiares ____
Muertes en la familia ____
Cambio de trabajo de los padres ____
Cambios de colegio ____
Mudanzas ____
Problemas económicos familiares ____
Otros (por favor, especifique)________________________________________________________
28
Podría realizar una descripción de su hijo/a a nivel general?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
FORTALEZAS
□ Disfruta de los deportes __________________________________________________________
□ Disfruta de actividades artísticas/ plásticas ___________________________________________
□ Tiene condiciones de líder ________________________________________________________
□ Colaborador/ ayuda ____________________________________________________________
□ Buenas habilidades sociales _____________________________________________________
□ Le gusta leer __________________________________________________________________
□ Honesto ______________________________________________________________________
□ Capaz de concentrarse _________________________________________________________
□ Buen rendimiento escolar ________________________________________________________
□ Se comunica muy bien __________________________________________________________
□ Ágil/ Coordinado _______________________________________________________________
□ Cortés/ Educado ________________________________________________________________
□ Responsable ___________________________________________________________________
□ Buen sentido del humor __________________________________________________________

□ Dócil _________________________________________________________________________
□ Disfruta de la música __________________________________________________________
□ Energético ____________________________________________________________________
□ Organizado ___________________________________________________________________
□ Afectuoso _____________________________________________________________________
□ Independiente _________________________________________________________________
□ Creativo _______________________________________________________________________
□ Bueno con los animales _________________________________________________________
□ Respetuoso ___________________________________________________________________
¿Tiene un interés o habilidad especial?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas personas viven en su casa? _________ ¿Quiénes son? _____________________

Su hijo/a duerme en dormitorio solo? NO ____ SI ____ En caso negativo, ¿dónde? ___________________
Comparte el cuarto? NO ____ SI ____ ¿Con quién? ________________________________________
Comparte la cama? NO ____ SI ____ ¿Con quién? ________________________________________
¿Con quién se crió?Madre SI ___ NO ____ Padre SI ___ NO ____
Abuelos SI ___ NO ___ Tíos SI ___ NO ____
Empleados SI ___ NO ____ Otros
______________________________
Divorcio/separación de los padres? NO ___ SI ____ edad que tenía el niño/a ? ___________________
Padre volvió a tener pareja? NO ___ SI ____ edad que tenía el niño/a ? ______________________
Madre volvió a tener pareja? NO ___ SI ____ edad que tenía el niño/a ________________________
La relación de los padres como pareja, ha sido:

5. buena sin conflictos __________
6. aceptable con algunos conflictos _______
7. mala con muchos conflictos ___________
8. no ha habido relación ________________
GRACIAS ¡!!!!!!!!!!!!!
29
EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO PARENTAL
Soy: ___________________________
Padre/madre de: __________________
Hoy es: _________________________
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE ESTRÉS PARENTAL
1 2 3 4 5
MI HIJO / A: Para nada No Normal cierto Muy cierto
Me siento desbordada/o por

mis responsabilidades
Me siento triste o infeliz
Me siento mal físicamente.
Estoy descuidándome
Uso demasiado drogas /

nicotina / alcohol.
Recientemente he
experimentado eventos
vitales estresantes. Marcar:
laborales, familiares,
personales, etc.
En mi pareja (*) no hay buena

comunicación.
Mi hijo es muy difícil de

disciplinar.
Con mi pareja (*) no estamos

de acuerdo en cómo educar a
nuestros hijos.
Me siento solo/a y sin apoyo.
(*) se refiere al padre/madre del hijo, aunque no sea pareja actualmente
30
EVALUACIÓN DE PENSAMIENTOS PARENTALES
1 2 3 4 5
MI HIJO / A: Nunca No Normal Si Muy frecuente
“Mi hijo se comporta como

una mala persona”.
“Me lo hace a propósito”.
“Mi hijo es la causa de

todos los problemas
familiares”.
“Es mi culpa que él sea así,

si yo no fuera tan malo/a
como padre/madre, mi hijo
sería mucho mejor”.
“Es culpa de (el otro padre,

de los abuelos, de la
empleada, del colegio) que
mi hijo sea así”.
“El futuro de mi hijo es

negro: será un
irresponsable, un
fracasado, un marginado de
la sociedad”.
“Mi hijo debería

comportarse como todos
los demás, y yo debería
enseñarle”.
“Nuestra familia es un
problema”.
“Renuncio, no puedo más”.
“No puedo con mi hijo, ya

lo probé todo y nada
funciona”.
31
EVALUACIÓN DEL COMPROMISO Y DEL REFORZAMIENTO POSITIVO
1 2 3 4 5
MI HIJO / A: Para nada No Normal Cierto Muy cierto
cierto
Presto poca atención cuando

mi hijo se porta bien.
Lo elogio menos de lo que

podría.
Con mi hijo tengo más

interacciones negativas que
positivas.
Probablemente le doy más

atención cuando se porta mal
que cuando se porta bien.
Paso muy poco tiempo con mi

hijo/a.
Cuando estoy con él/ella

generalmente estoy haciendo
otras cosas y no realmente
prestándole atención.
Estoy poco o nada

involucrado/a en sus
actividades (académicas,
deportivas, etc.)
Mi hijo y yo somos muy poco

compañeros.
Mi hijo/a y yo estamos
emocionalmente
desconectados.
Estoy demasiado estresado y

cansado como para compartir
tiempo de calidad con él/ella.
32
EVALUACIÓN DE LA INTERACCION FAMILIAR
1 2 3 4 5
MI HJO / A: Para nada No Normal cierto Muy cierto
Pocas veces nos damos

cuenta cuando estamos
teniendo problemas de
comunicación.
Nos comunicamos
inadecuadamente (a)
Somos malos para

escucharnos unos a otros (b).
Frecuentemente nos
mandamos mensajes
diferentes en el nivel verbal y
en el no verbal ©.
Tenemos dificultad para

reconocer y definir problemas
familiares.
Usamos las mismas

“soluciones” siempre, sin
pensar en propuestas nuevas.
Ponemos en práctica una

“solución” sin pensar en sus
consecuencias.
Podemos pensar en buenas

soluciones, pero no las
aplicamos.
Generalmente no nos damos

cuenta cuando el enojo y el
conflicto están siendo
destructivos.
El enojo y el conflicto suelen

descontrolarse en nuestra
familia.
(a) interrupciones, culpabilizaciones, hablar demasiado tiempo, etc.

(b) Sin contacto ocular, pensando en otra cosa, pensando en qué contestar, etc.
(c) Decir “te quiero mucho” gritando y golpeando el puño en la mesa, por ej.
33
EVALUACIÓN DISCIPLINA / OBEDIENCIA
1 2 3 4 5
Aflojo y dejo que mi hijo haga

lo que quiera, porque es
difícil.
Aflojo y dejo que mi hijo

haga lo que quiera, porque
soy débil.
Es más fácil que haga yo las

cosas que pedirle a él que las
haga.
Tengo que gritar, amenazar y

demás para lograr que haga
algo.
Mi hijo y yo tenemos una

lucha de poder.
Soy inconsistente al ponerle

límites.
Mi pareja (*) y yo no estamos

de acuerdo en cómo poner
límites.
Parece que sintonizo más con

mi hijo cuando está actuando
negativamente.
Frecuentemente no sé donde
está mi hijo ni qué está
haciendo.
En casa no hay reglas

claramente establecidas.
No hay horarios pre-

establecidos para comer, irse
a dormir, etc.
(*) se refiere al padre/madre del hijo, aunque no sean pareja.
34
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES DEL NIÑO
1 2 3 4 5
MI HIJO / A: Para nada cierto No Normal cierto Muy cierto
Establece contacto ocular

con otros niños.
Tiene dificultad para

expresar sus emociones
adecuadamente a otros
niños.
Comparte con otros niños.
Sabe cómo cooperar con

otros niños.
Sabe cómo empezar una

conversación con otros
niños.
Es pasivo con otros niños.
Es agresivo con otros

niños.
Es rechazado por otros

niños.
Es hostigado por otros

niños.
Sabe defenderse
adecuadamente.
Escucha a otros niños.
Sabe ignorar a otros niños

cuando es necesario.
35
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS DEL NIÑO
1 2 3 4 5
Generalmente piensa lo
que está haciendo.
Se mete en líos porque no

piensa en las
consecuencias de sus
actos.
Trabaja hacia un objetivo.
Se da cuenta cuando está

teniendo un problema.
Hace lo mismo una y otra

vez, aunque no haya
funcionado para resolver
el problema antes.
Usa buenas estrategias

para resolver problemas.
Se da cuenta cuándo está

teniendo un problema
social.
Es conciente de lo que
provoca en los demás.
Usa buenas estrategias

para resolver dificultades.
Usa primeramente
soluciones agresivas para
resolver desacuerdos.
36
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES DEL NIÑO PARA CONTROLAR LA RABIA (ENOJO)
1 2 3 4 5
MI HIJO / A: Para nada cierto No Normal cierto Muy cierto
Tiene problemas para

controlar el enojo.
Se enoja muy fácilmente.
No se da cuenta cuándo se
va enojado o frustrando.
Daña / destruye objetos

propios o ajenos.
Es violento.
Tiene rabietas.
Tiene baja tolerancia a la

frustración.
Tiende a ser irritable y

caprichoso.
Cuando se enoja, rompe

objetos.
Cuando se enoja, pega.
Cuando se enoja, insulta.
Yo me enojo mucho con él.
Yo tengo problemas con

mi enojo.
Mi pareja tiene problemas

con su enojo (*)
(*) se refiere al padre/madre del hijo, aunque no sean pareja.
37
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES DEL NIÑO PARA TAREAS AUTÓNOMAS.
1 2 3 4 5
Es capaz de organizar sus

materiales escolares.
Administra su tiempo con

eficacia.
Generalmente sabe qué

deberes tiene que hacer.
Generalmente trabaja y
termina las tareas en la
escuela.
Generalmente hace los

deberes.
Tiene hábitos de estudio.
Tiene horario y lugar par

hacer los deberes.
Me ocupo de sus tareas

escolares.
Trabajo en conjunto con la

maestra.
Come solo.
Se duerme en su cama.
Duerme toda la noche en

su cama.
Es autónomo para su
higiene personal.
Hace sus deberes solo.
Se viste solo.
38
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR GENERAL Y DE LA AUTOESTIMA DEL NIÑO.
1 2 3 4 5
Entiende su experiencia
emocional.
Expresa bien sus

emociones.
Cuenta sus problemas.
Tiende a pensar de
manera optimista.
Se gusta a sí mismo.
Tiende a pensar que todo

es peor de lo que es.
Generalmente se focaliza
más en lo positivo que en
lo negativo.
Tiende a culparse por

muchas cosas.
Se desvaloriza mucho (por

ej.: dice cosas negativas de
sí mismo).
Se preocupa
exageradamente por
problemas menores.
Tiene poca confianza en su

posibilidad de logros.
Se aburre
frecuentemente.
Se queja frecuentemente.
Tiene dolores / malestares

sin causa aparente.
39
AUTOPERCEPCION DE PADRES EN SU ROL (CECIDEP)
Padre _____ Madre_____
Haciendo una evaluación global de su estilo y características, marque de 1 a 5

(siendo 1 = poco y 5 = mucho):
CARIÑOSO 1 2 3 4 5
COMPRENSIVO 1 2 3 4 5
CASTIGADOR 1 2 3 4 5
INTELIGENTE 1 2 3 4 5
IRRITABLE 1 2 3 4 5
FLEXIBLE 1 2 3 4 5
SOCIABLE 1 2 3 4 5
HONESTO 1 2 3 4 5
EGOISTA 1 2 3 4 5
SOBREPROTECTOR 1 2 3 4 5
PESIMISTA 1 2 3 4 5
IMPULSIVO 1 2 3 4 5
ESTABLE 1 2 3 4 5
AUTORITARIO 1 2 3 4 5
TIMIDO 1 2 3 4 5
MANEJADOR – TEATRAL 1 2 3 4 5
JUSTO 1 2 3 4 5
AGRESIVO 1 2 3 4 5
EMPRENDEDOR 1 2 3 4 5
ALEGRE 1 2 3 4 5
PERFECCIONISTA 1 2 3 4 5
ANGUSTIADO 1 2 3 4 5
COMPETITIVO 1 2 3 4 5
SIMPATICO 1 2 3 4 5
Comentarios:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
40
ADOLESCENTES
41
Fecha ___/___/___
Nombre__________________________________
Edad__________________
CARACTERISTICAS DE TUS PADRES (CECIDEP)
Haciendo una evaluación global del estilo y características de cada uno de tus padres, marca de 1 a 5
(siendo 1 = poco y 5 = mucho) cómo son/fueron en cada una de las siguientes características:
MADRE PADRE
1 2 3 4 5 CARIÑOSO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 COMPRENSIVO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 CASTIGADOR 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 INTELIGENTE 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 IRRITABLE 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 FLEXIBLE 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 SOCIABLE 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 HONESTO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 EGOISTA 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 SOBREPROTECTOR 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 PESIMISTA 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 IMPULSIVO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 ESTABLE 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 AUTORITARIO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 TÍMIDO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 MANIPULADOR 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 JUSTO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 AGRESIVO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 EMPRENDEDOR 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 ALEGRE 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 PERFECCIONISTA 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 ANGUSTIADO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 COMPETITIVO 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 SIMPÁTICO 1 2 3 4 5
42
Fecha___/___/___
Nombre____________________________________ Edad _______
ADOLESCENTE - RELACIÓN PADRE
Piensa qué pasó en tu casa en las dos últimas semanas. Las afirmaciones que siguen se refieren a ti y a tu
padre. Lee la frase y luego piensa si lo que se afirma es verdadero. Si es verdadero, marca con un círculo la
palabra "verdadero" y si piensas que la afirmación es falsa, marca la palabra "falso". Debes marcar
"verdadero" o " falso" pero nunca ambos a la vez para la misma afirmación. Por favor contesta todos los
ítems.
VERDADERO FALSO
1.- Mi padre no me comprende.
2.- A veces terminamos nuestras discusiones sin enojarnos.
3.- Mi padre me entiende
4.- Casi nunca estamos de acuerdo sobre algo.
5.- Disfruto de las charlas que tenemos.
6.- Cuando expreso mis opiniones, se enoja.
7.- Nos peleamos por lo menos tres veces a la semana.
8.- Mi padre me escucha cuando tengo necesidad de hablar
con alguien.
9.- Mi padre es como un buen amigo para mí.
10.- Dice que no soy considerado/a con él.
11.- Nos peleamos por lo menos una vez al día.
12.- Mi padre es muy autoritario cuando hablamos.
13.- Las charlas que tenemos me decepcionan.
14.- Mi padre comprende mi punto de vista aunque no esté de
acuerdo.
15.- Mi padre parece estar siempre desconforme conmigo.
16.- En general, pienso que nos llevamos muy bien.
17.- Mi padre grita mucho.
18.- Mi padre me deprime.
19.- Si tengo algún problema, mi padre me ayuda a resolverlo.
20.- Me gusta estar con mi padre.
43
Fecha___/___/___
Nombre____________________________________ Edad _________
ADOLESCENTE - RELACIÓN MADRE
Piensa qué pasó en tu casa en las dos últimas semanas. Las afirmaciones que siguen se refieren a ti y a tu
madre. Lee la frase y luego piensa si lo que se afirma es verdadero. Si es verdadero, marca con un círculo la
palabra "verdadero" y si piensas que la afirmación es falsa, marca la palabra "falso". Debes marcar
"verdadero" o " falso" pero nunca ambos a la vez para la misma afirmación. Por favor contesta todos los
ítems.
VERDADERO FALSO
1.- Mi madre no me comprende.
2.- A veces terminamos nuestras discusiones sin enojarnos.
3.- Mi madre me entiende
4.- Casi nunca estamos de acuerdo sobre algo.
5.- Disfruto de las charlas que tenemos.
6.- Cuando expreso mis opiniones, se enoja.
7.- Nos peleamos por lo menos tres veces a la semana.
8.- Mi madre me escucha cuando tengo necesidad de hablar
con alguien.
9.- Mi madre es como una buena amiga para mí.
10.- Dice que no soy considerado/a con ella.
11.- Nos peleamos por lo menos una vez al día.
12.- Mi madre es muy autoritaria cuando hablamos.
13.- Las charlas que tenemos me decepcionan.
14.- Mi madre comprende mi punto de vista aunque no esté de
acuerdo.
15.- Mi madre parece estar siempre desconforme conmigo.
16.- En general, pienso que nos llevamos muy bien.
17.- Mi madre grita mucho.
18.- Mi madre me deprime.
19.- Si tengo algún problema, mi madre me ayuda a resolverlo.
20.- Me gusta estar con mi madre.
44
CONDUCTAS
COMPORTAMIENTOS
45
Fecha ___/___/___
Nombre__________________________________
Edad__________________
CONFLICT BEHAVIOR QUESTIONNAIRE (cbq, padres)
Ud. es el padre _____ / madre _____ / padrastro _____ / madrastra ____ de ________________________,
que ahora tiene _____ años. Piense en las últimas 2 semanas, y conteste las preguntas que siguen, por favor.
CIERTO FALSO CIERTO FALSO
Casi nunca habla cuando
Mi hijo/a queda empacado/a
quiero discutir algo con
luego de una discusión.
él/ella.
Es fácil llevarse bien con mi Disfruto las conversaciones
hijo/a. que tenemos.
3Algunas veces terminamos de Con frecuencia no me toma
discutir en calma. en serio cuando le hablo.
Viene hacia mí cuando tiene
Es receptivo/a a la crítica.
alguna preocupación.
Por lo menos 3 veces por
Mi hijo/a me insulta. semana nos enojamos uno
con el otro.
Frecuentemente hacemos
Grita mucho.
chistes.
Después de una discusión se
La mayor parte de las veces
queda horas enojado/a
acepta las penitencias.
conmigo.
Después de una discusión que
termina mal, siempre alguno
Disfruta estando conmigo.
(o los 2) se disculpa.
Por lo menos una vez por
No me presta atención
semana, nos enojamos uno con
cuando discutimos.
el otro.
Se mantiene educado cuando Dice que yo no tomo en
discute. cuenta sus sentimientos.
Discutimos en la mesa por lo
Me dice cuando le gusta algo
menos la mitad de las veces
que yo hice.
que comemos juntos.
Hacemos muchas cosas juntos. Me hace pasar vergüenza

frente a mis amigos.
Generalmente no respeta las
Casi nunca se queja. decisiones que tomamos
juntos.
Generalmente le gusta hablar Nos escuchamos
conmigo. mutuamente, aún en una
discusión.
Casi nunca nos ponemos de Cuando discutimos, se pone
acuerdo. inquieto.
Generalmente es él/ella que Discutimos en la mesa casi
empieza las discusiones. todas las veces que comemos
juntos.
Ambos nos comprometemos Casi nunca entiende mi punto
en las discusiones. de vista.
Disfruto el tiempo que paso Me miente a menudo.
con mi hijo/a.
Me trata mal frente a sus
Nunca nos divertimos juntos.
amigos/as.
46
Por lo menos una vez por día En alguna discusión fuerte,
nos enojamos uno con el otro. trata de pegarme.
Se va de la casa luego de las Da un portazo luego de una
discusiones. discusión.
Corre a su cuarto luego de las Tenemos grandes discusiones
discusiones. por cosas chicas.
Discutimos hasta que uno de Está a la defensiva cuando le
los dos está demasiado hablo.
cansado como para seguir.
Frecuentemente busca saber Piensa que mis opiniones no
donde estoy. importan.
Frecuentemente no hace lo Tenemos conversaciones
que le pido. disfrutables por lo menos una
vez por día.
Las conversaciones que Hace cosas sólo para
tenemos son frustrantes. molestarme.
Generalmente parece estar Me provoca para discutir por
enojado/a conmigo. lo menos 2 veces por semana.
Frecuentemente llora si lo/a Discutimos mucho sobre las
cuestiono. reglas.
Por lo menos una vez por Mi hijo raramente cumple con
semana tenemos una su parte del trato una vez que
conversación disfrutable. llegamos a un acuerdo.
Cuando se enoja, se pone Piensa que soy injusto/a.
agresivo/a.
Cuando le hablo se pone Me compara con otros
impaciente. padres.
Nos hablamos cuando no Mi hijo habla por lo bajo
tenemos más remedio. durante una discusión.
Frecuentemente me critica. Mi hijo/a explota sin ninguna

razón.
Dice que no lo/a quiero. Se aísla en su habitación
frecuentemente después de
una discusión conmigo.
En general, no nos llevamos Si le hablo bien, no me hace
muy bien. caso.
Mi hijo me guarda rencor. No me mira cuando trato de
hablarle.
Contradice todo lo que digo. Cuando mi hijo está mal, se
encierra en sí mismo.
Cherro & Trenchi
47
Fecha ___/___/___
Nombre_____________________________ Edad: _____________
CONFLICT BEHAVIOR QUESTIONNAIRE (cbq, hijo/a)

MADRE PADRE
Aunque yo pida perdón, nunca dice “lo siento”.
No me comprende.
Algunas veces terminamos de discutir en calma.
Si tengo razón, no lo admite.
Nunca me pregunta sobre las cosas que yo quiero hablar.
Frecuentemente hacemos chistes.
Cuando le digo lo que pienso, me dice que soy irrespetuoso/a.
Cuando estamos discutiendo, siempre siento que equivocado/a.
Por lo menos una vez por semana, tenemos una discusión.
Me contesta cuando le hablo.
Se la agarra conmigo.
Hacemos unas cuantas cosas juntos.
Me comprende.
Espera demasiado de mí.
Casi nunca estamos de acuerdo.
Permanece en calma en las discusiones.
Varias horas después de una discusión, sigue enojado/a
conmigo.
Disfruto las conversaciones que tenemos.
Cuando digo lo que de verdad pienso, se enoja.
Siempre habla de mis defectos, o errores pasados cuando
discutimos.
Por lo menos 3 veces por semana nos enojamos.
Dice que soy un haragán cuando discutimos.

Me escucha cuando necesito hablar con alguien.
Luego de una discusión grande, uno o los dos, nos pedimos
perdón.
Es un/a buen/a amigo/a.
Le gustan mis amigos.
Discutimos en la mesa por lo menos la mitad de las veces que
comemos juntos.
Cuando hablamos, me compara con otros.
Cuando discutimos, me hace buenas sugerencias.
Nos escuchamos el uno al otro, aún en las discusiones.
48
MADRE PADRE
No acepta bromas
Me pega cuando se enoja.
Nos comprometemos en una discusión.
Dice que no lo/la tengo en consideración.
En las discusiones, no escucha mi visión de las cosas.
Por lo menos una vez por día, nos enojamos uno con otro.
Habla mal de mí a otras personas.

Cuando hablamos, lo hace autoritariamente.
Discutimos hasta que uno de los 2 está demasiado cansado
como para seguir.
Cuando le quiero decir algo, no me deja terminar.
Me rezonga mucho.
Nuestras conversaciones son frustrantes.
Me hace sentir que todo es mi culpa.
Si estoy en desacuerdo, me pega.
Tenemos buenas conversaciones por lo menos una vez a la
semana.
Me entiende, aunque no siempre esté de acuerdo conmigo.
Logra hacerme sentir mejor cuando estoy mal.

Nos hablamos cuando no hay más remedio.
Se da cuenta cuando me está preocupando algo.
Parece que siempre se estuviera quejando de mi.
En general, no nos llevamos muy bien.
Se interesa en lo que yo hago.
Cuando me castiga, generalmente tiene razón.
Discutimos en la mesa casi todas las veces que comemos juntos.
Grita mucho.
Nunca es la / el primera/o en disculparse.
Nunca nos divertimos juntos.
Realmente me escucha durante las discusiones.
Trata de humillarme.
Tenemos grandes discusiones por pequeños motivos.
Piensa que mis opiniones son infantiles.
Cuando discutimos no me deja explicar mi punto de vista.
Tenemos conversaciones disfrutables por lo menos una vez por

día.
Me rezonga por una pavada y terminamos peleando.
Me dice “estúpido” (o similar) cuando discutimos.
Discutimos mucho sobre las reglas.
49
Habla sólo él / ella.
Me hace pasar vergüenza delante de mis amigos.
Aún cuando no me deja hacer algo que quiero, me escucha.
Si me meto en problemas, me ayuda.
Disfruto cuando estoy con ella / él.
Se enoja conmigo siempre que discutimos.
Siempre que quiero hablarle, tiene algo más importante que
hacer.
MUCHAS GRACIAS!!!!
-
50
Nombre: _____________________________
Edad _______________ Fecha______________
LISTA DE TEMAS CONFLICTIVOS
Por favor conteste cuáles de estos temas han sido discutidos últimamente (en el último mes
aproximadamente) y con cuánto nivel de conflicto.
¿es tema de ¿cuántas veces en Nivel de enojo

discusión? el último mes? Bajo un poco Mucho
1 2 3 4 5
Llamados telefónicos
Hora de acostarse.
Higiene del dormitorio
Hacer deberes
Orden de la ropa
Uso de la TV
Higiene personal
Tipo de ropa que usa
Cuán limpia parece su ropa
Nivel de ruido en la casa.
Modales en la mesa
Peleas con hermanos
Groserías verbales
Cómo se gasta el dinero
Elección de libros / películas.
Cantidad de dinero que se da.
Salidas sin los padres
Volumen de la música
Apagar luces
Drogas
La responsabilidad y cuidado
con los objetos personales.
Alcohol
Compras
Salidas con el sexo opuesto
Elección de amigos
Elección de ropa nueva
Sexualidad
Hora de regreso a casa
Puntualidad para clases
Notas bajas
Mala conducta en clase
Mentiras
Colaboración en casa
Malas contestaciones
Levantarse de mañana
Molestar a los padres cuando
necesitan estar solos.
Molestar al hijo cuando
necesita estar solo.
Poner los pies en los muebles
51
Desordenar / ensuciar la casa.
Horario de comidas
Uso del tiempo libre.
Cigarrillos
Trabajo remunerado fuera de
casa.
Lo que come el adolescente.
Comentarios: ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cherro & Trenchi
52
CUESTIONARIO SOBRE RABIETAS
• El informante es: madre ______ padre ______

• Madre _____ (edad) _____________________________ trabajo (fuera del hogar).
• Padre _____ (edad) ______________________________ trabajo (fuera del hogar).
Nivel de educación
Madre Padre
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Educación terciaria
incompleta
Educación terciaria completa
* poner “C” si completó esa etapa o “I” si no la completó.
- edad y sexo de los niños que viven en el hogar, de menor a mayor:

_______ ________
_______ ________
_______ ________
_______ ________
_______ ________
- Escribir por favor, todas las personas que vivan en el hogar (padres, abuelos, otros familiares,
amigos, etc.). _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Ciudad en la que viven: ____________________________
Por favor, conteste las siguientes preguntas en relación al niño que tenga más rabietas de todos sus
hijos y que tenga menos de 5 años.
Tiempo compartido:
En los últimos 6 meses, aproximadamente.
• ¿Cuántas horas por semana el niño es cuidado por otras personas que no sean su papá o su mamá?
_________________________ (abuelos, otros familiares, niñeras, empleadas domésticas).
• ¿Cuántas horas por semana es cuidado en el hogar de abuelos, otros familiares, niñeras,
empleadas domésticas? ________________________________________________________
• ¿Cuántas horas por semana pasa en la guardería, jardín o escuela? _____________________

____________________________________________________________________________
1. ¿Tiene este niño alguna enfermedad importante, como asma severa o leucemia, que requiera
atención constante? Sí ____ No _____
2. ¿Tiene alguna dificultad importante en la visión o la audición? Sí ____ No _____
3. ¿Tiene alguna dificultad para entender o utilizar el lenguaje? Sí ____ No ____
4. ¿Tiene alguna dificultad motriz, para caminar o hacer algo con sus manos? (vestirse, utilizar
cubiertos, etc.) Sí ____ No _____
53
5. ¿Cuál fue la frecuencia de las rabietas del/a niño/a en el último mes? (elegir una opción)
Menos de 1 por mes ___
1 a 3 por mes _____
1 a 2 por semana ______
3 a 6 por semana ______
1 a 2 por día _____
3 a 6 por día _____
Más de 6 por día _____
6. ¿Cuánto han durado, promedialmente, las rabietas en este último mes? (elegir una opción).
Menos de un minuto ____
1 a 2 minutos _____
2 a 4 minutos _____
5 a 10 minutos ____
10 a 20 minutos _____
20 a 40 minutos _____
Más de 40 minutos _____
7. ¿Cuándo fue la última rabieta? (elegir una opción)

Hoy _____ ayer o anteayer _______ hace 3 a 6 días _______
Hace 1 o 2 semanas ______ Hace 3 o 4 semanas _______ Hace más de un mes ______
Actitudes y respuestas a las rabietas y mala conducta de los niños

En cada una de las páginas siguientes se describirá brevemente una rabieta.
Para cada una, por favor, indique, cuál es la causa más posible de esa rabieta y lo que Ud. como madre /
padre probablemente hiciera al respecto.
Elija un número de la escala entre 1 y 5, que indicará la probabilidad de la causa y de su respuesta.
A) Hay un grupo de niños que están jugando. Una niña de 3 años está parada fuera de ese grupo.
Tiene la cara colorada y está llorando.
B) En una tienda, un niño de 2 años está en el carrito que es llevado por su mamá. Está tratando de
agarrar cosas de los estantes, está llorando, gritando y saltando en el carrito.
C) Ud. entra en una habitación y ve a una niña de 4 años tirada en el piso, sollozando y hamacándose.
D) Un niño de 4 años está empujando, pegando y gritándole a su padre que está trabajando con algo
en su falda.
E) Una familia está sentada a la mesa. Todos están comiendo, excepto una niña de 2 años que tiene
la cabeza baja y que está golpeando la mesa con la mano.
F) Una mamá le está alcanzando el pijama a un niño de 3 años que está diciendo “NO” y pateando
fuerte en el piso.
G) Una niña de 4 años está saltando y gritando mientras su madre camina hacia la puerta con el
tapado puesto.
H) Un niño de 2 años está sentado en una sillita alta. Llora y tira su chupete.
I) Un niño de 3 años está llorando y gritándole a su hermano mayor.
J) Una niña de 2 años va a upa de su madre. Su cara está fruncida, arquea la espalda, empuja contra
la madre, gritando y pateando.
K) Un niño de 4 años está llorando y se prende de la pierna de su madre. Tiene el pulgar en la boca.
L) Una niña de 3 años tiró su comida. Está pateando el piso y le está gritando a su madre, que está de
espaldas.
54
El niño está teniendo la rabieta 1: muy 2: algo 3: poco o 4: algo 5: muy
porque es / está: probable probable nada improbable improbable
probable
1: malcriado; echado a perder por los
padres.
2: defendiendo la independencia
normal
3: un llorón, siempre irritable y
caprichoso.
4: sólo un malhumor pasajero.
5: con hambre y/o cansado
6: enfermo o dolorido
7: tratando de llamar la atención
8: inmaduro, actuando como un niño
menor.
9: no bien educado por los padres.
10: no bien supervisado por los
adultos en este momento.
11: invadido por sus emociones, sin
poderse controlar.
12: está siendo testarudo, caprichoso.
13: puede estar imitando a otro niño.
14: respuesta frente a la frustración
adecuada para la edad.
Si Ud. fuera el padre / madre del 1: muy 2: algo 3: poco o o 4: algo 5: muy
niño, su respuesta sería: probable probable nada improbable improbable
probable
1: Ignorar al niño, o irse del lugar.
2: Hacer que el niño se siente en una
silla o llevarlo a una habitación solo.
3: Prestarle más atención y hablarle.
4: Abrazarlo, calmarlo y confortarlo
físicamente.
5: Darle un juguete o una golosina.
6: Razonar con el niño.
7: Hablar muy seriamente con el niño.
8: Advertirle de las consecuencias:
decirle al niño que va a ser castigado.
9: Decirle que está siendo malo.
10: Decirle al niño lo enojados que
estamos.
11. Gritarle para ganar su atención y
hacerlo obedecer.
12: Agarrarle las manos, contenerlo
físicamente.
13: Sacudirlo o darle palmadas en la
cola.
14: Darle una cachetada, o pegarle
con el puño o con un objeto (cepillo,
cinturón por ej.).
55
ESCALA DE LA CLASIFICACIÓN DE AUTOCONTROL
KENDALL Y WILCOX
SIEMPRE CASI SIEMPRE NUNCA A VECES

¿Suele cumplir el niño/a lo que
promete?
¿S ¿Se introduce el niño/a en juegos y

actividades aunque no se le haya
invitado?
¿Se tranquiliza el niño/a

intencionalmente cuando está nervioso
o afecto por algo?
¿Realiza las actividades habitualmente
con la misma calidad de resultados o
varía?
¿Trabaja el niño/a para conseguir
objetivos a largo plazo o muy elevados?
¿Cuándo hace alguna pregunta, espera
a que se le responda o pasa en seguida
a otra cosa antes de que pueda oír la
contestación?
¿Cuándo habla con amigo/as o
compañeros/as interrumpe el diálogo o
espera a su turno para hablar?
¿Cuándo el niño/a está haciendo algo,
continúa haciéndolo hasta que lo
termina?
¿Sigue las instrucciones de los adultos
responsables?
¿Tiene el niño que tener todo a punto?
Cuando está en la fila o en la cola,
¿espera pacientemente?
¿Permanece tranquilo/a el niño/a
cuando está sentado?
Cuando el niño/a está en un grupo
¿acepta las sugerencias o insiste en
imponer sus ideas?
Antes que el niño haga algo, ¿se le debe
recordar varias veces?
¿Contesta inapropiadamente cuando se
le rezonga?
¿Tiende a tener accidentes?
¿Es negligente con las tareas o trabajos
habituales?
¿Hay días en los que parece imposible
que sea capaz de sentarse a hacer algo?
Si se le da a elegir, ¿prefiere un juguete
menos atractivo si se le da enseguida, a
uno más atractivo pero que lo
conseguirá al día siguiente?
Toma cosas que pertenecen a otros
niños/as?
Molesta a los demás cuando está
intentando hacer cosas?
56
¿Rompe las reglas básicas de
convivencia?
Tiene cuidado el niño/a con lo que
hace?
Cuando se le hace una pregunta al
niño/a, ¿da una contestación meditada,
o da varias respuestas sin pensar?
¿Se distrae con facilidad de lo que está
haciendo?
¿Describiría al niño/a como
cuidadoso/a o como descuidado/a?
¿Juega adecuadamente con los
compañeros/as, sigue las reglas,
coopera?
¿Salta de una actividad a otra en lugar
de permanecer en una misma
actividad?
Si se encuentra con una tarea difícil, ¿se
enoja y desiste enseguida, o busca
ayuda para solucionar el problema?
¿Rompe los juegos?
¿Piensa de hacer lo que tiene que
hacer?
Si prestara el niño/a más atención a su
trabajo, ¿cree usted que lo haría mejor
que ahora?
¿Hace el niño/a muchas cosas a la vez,
o se concentra en una sola cosa al
mismo tiempo?
57
DÉFICIT ATENCIONAL
58
59
60
61
62
63
64
65
Fecha__/__/__ Nombre_________________________________
Edad______________
EVALUACION DE ACTITUDES DEL NIÑO (DAH)

CUESTIONARIO PARA PADRES
Comparado con otros niños, mi hijo: SI NO
- Parece más excitado _____________________________ __ __
- Siempre actúa sin pensar ________________________ __ __
- Llora fácilmente y con frecuencia ________________ __ __
- Tiene dificultad para controlar emociones ________ __ __
- No logra quedarse sentado quieto en la mesa, en

el auto, restaurant ________________________________ __ __
- Está impaciente cuando está sentado _____________ __ __
- Deja varias tareas sin terminar ___________________ __ __
- Habitualmente presta atención sólo durante

cortos períodos de tiempo ________________________ __ __
- Presta atención si es suficientemente motivado,

por ej. cuando está jugando video games __________ __ __
- Se frustra fácilmente ____________________________ __ __
- Actúa como un niño de menos edad _______________ __ __
- Es excesivamente activo __________________________ __ __
- Sueña despierto __________________________________ __ __
- No logra seguir más de una o dos órdenes cada vez __ __
- Es desorganizado ________________________________ __ __
- Pierde las cosas necesarias para hacer las tareas

(por ej.; las de la escuela)__________________________ __ __
66
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
EVALUACION DE ACTIVIDADES DEL NIÑO

CUESTIONARIO PARA PADRES
- Instrucciones
Por favor conteste cada pregunta haciendo un círculo alrededor de la opción NO si el niño no presenta esa
conducta o casi nunca ocurre. A VECES si la presenta parte del tiempo. MUCHO si aparece con cierta
frecuencia.
NO A VECES MUCHO
Durante las comidas, se levanta de la mesa?
Durante las comidas, interrumpe a otros sin

importarle lo que estén hablando?
Durante las comidas, juega con los utensilios, artículos
que están en la mesa?
Durante las comidas, no se puede quedar quieto?
Durante las comidas, habla mucho?
Cuando mira televisión, se levanta y da vueltas

durante el programa?
Cuando mira la televisión, no se puede quedar quieto?
Cuando mira televisión, juega con juguetes, objetos o

su propio cuerpo?
Cuando mira televisión, habla mucho?
Cuando mira televisión, hace cosas que impiden que

los demás puedan ver el programa normalmente?
Le cuesta jugar en forma tranquila?
Cuando juega, cambia de juguetes con frecuencia?
Cuando juega, busca la atención del adulto?
Mientras juega, habla mucho?

Cuando juega, distorsiona el juego de los otros?
Tiene dificultad para dormir?

Duerme poco?
Se mueve mientras duerme?

Cuando viaja (auto, ómnibus, camioneta) es inquieto?
Es inquieto cuando van de compras (incluso porque
toca todo?)
Es inquieto cuando van al cine, actividad religiosa,
etc.?
Es inquieto cuando van de visitas a casa de familiares?
67
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
CUESTIONARIO DE SITUACIONES PARA PADRES (DAH)
Si el niño presenta problemas de conducta en algunas de las siguientes situaciones, indíquelo (SI o NO) y marque cuán
severas son las dificultades. Sólo marque una opción y un número.
Cuando juega solo ........... SI NO 123 4 56789
Cuando juega con otros chicos SI NO 123 4 56789
En las comidas .............. SI NO 123 4 56789
Cuando se viste ............. SI NO 123 4 56789
Cuando se baña ............. SI NO 123 4 56789
Cuando Ud. está hablando por teléfono SI NO 123 4 56789
Cuando miran TV ............. SI NO 123 4 56789
Cuando tiene visitas en casa. SI NO 123 4 56789
Cuando van de visitas ....... SI NO 123 4 56789
Cuando van a un supermercado,

tienda, iglesia, restaurante, o cualquier lugar público SI NO 123 4 56789
Cuando se le pide realice alguna tarea en casa SI NO 123 4 56789
Al irse a dormir ............ SI NO 123 4 56789
Cuando van en el auto ....... SI NO 123 4 56789
Cuando están con una empleada o niñera SI NO 123 4 56789
En el colegio ............... SI NO 123 4 56789
Cuando realiza los deberes .. SI NO 123 4 56789
68
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
CUESTIONARIO PARA NIÑOS (DAH)
SI NO
Para mí es difícil prestar atención a la/el

maestra/o cuando habla.
Cuando debería estar trabajando, siempre estoy

pensando en otra cosa.
Tengo problemas para empezar mis tareas.
Tengo problemas para terminar mis tareas.
Soy desorganizado/a
Tengo problemas para estar mucho tiempo

sentado/a
Tengo problemas para hacer amigos
Tengo problemas para conservar los amigos
Tengo problemas para seguir instrucciones
Me olvido de las tareas que tengo que realizar

Para mí es difícil estar listo/a cuando llega la hora de
ir a la escuela.
Los ruidos o los otros chicos de la clase me distraen.

Frecuentemente se me pierden cosas.
69
Fecha _________________ Nombre: _________________ Edad: _______________
CUESTIONARIO DE SITUACIONES ESCOLARES PARA MAESTROS
Comparado con otros niños de la clase, este niño:
SI NO
- No termina su trabajo __________________________________ ___ ___
- No consigue trabajar solo, sin la necesidad de apoyo ____________ ___ ___
- Parece incapaz de seguir instrucciones simples con precisión ______ ___ ___ ___
- Parece incapaz de seguir una secuencia de instrucciones con precisión ___ ___
- Frecuentemente está inquieto, se levanta y sale de su lugar _______ ___ ___ ___
- Parece incapaz de controlar sus emociones ___________________ ___ ___
- Actúa sin pensar ______________________________________ ___ ___
- Habla mucho _________________________________________ ___ ___
- Parece soñar despierto _________________________________ ___ ___
- Requiere más dedicación del profesor en relación a los problemas

escolares, sociales o emocionales __________________________ ___ ___
- Parece desorganizado __________________________________ ___ ___
- Parece tener capacidad para salir adelante pero no lo consigue ____ ___ ___
- Parece desatento _____________________________________ ___ ___
- Parece distraerse fácilmente ____________________________ ___ ___
70
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
Cuestionario DAH – padres (Adolescentes)
FALSO EN PARTE O A VERDADERO

VECES VERDADERO
No consigue terminar aquello que empieza
No puede concentrarse o prestar atención por

mucho tiempo
No puede permanecer quieto mientras está sentado
Es inquieto en general
Sueña despierto o parece perderse en sus pensamientos.
Es impulsivo o actúa sin pensar
Tienes dificultad para seguir instrucciones
Interrumpe a los demás para hablar
Su trabajo resulta desprolijo o desordenado
Se distraes fácilmente
Habla demasiado
No consigue cumplir con las tareas que se le asignan
71
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
Cuestionario DAH para padres – Adolescentes

(Antecedentes)
Comparado con otros adolescentes, mi hijo/a:
SI NO
Tiene antecedentes de bajo desempeño escolar.
Tiene antecedentes de frecuentes comentarios de

profesores sobre la necesidad de estar más atento en las
tareas escolares.
Siempre deja las tareas sin terminar
Fue inquieto y excesivamente activo cuando era niño
Siempre actúa sin pensar
Le resulta difícil sentirse motivado
Se frustra fácilmente
Muestra voluntad de hacer las cosas bien, pero después

no consigue realizarlas.
Parece muy desorganizado.
Sueña despierto
Presenta dificultades de atención en actividades de rutina
72
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
Cuestionario DAH para adolescentes
FALSO EN PARTE O A VECES VERDADERO

VERDADERO
No consigues terminar aquello que empiezas.
No puedes concentrarte o prestar atención por mucho

tiempo.
No puedes permanecer quieto mientras estás sentado.
Eres inquieto en general.

Sueñas despierto o pareces perderte en tus
pensamientos.
Eres impulsivo o actúas sin pensar.
Tienes dificultades para seguir instrucciones.
Interrumpes a los demás para hablar.
Tu trabajo resulta desprolijo o desordenado.
Te distraes fácilmente.
Hablas demasiado.
No consigues cumplir con las tareas que se te asignan.
73
Fecha ___/___/___ Edad ____________
Nombre____________________________
EVALUACION DE ADOLESCENTES (DAH)

CUESTIONARIO PARA DOCENTES
Por favor analice al alumno de acuerdo a las descripciones aquí planteadas, indicando el número que le
corresponde. El número 4 correspondería al alumno promedio. Utilice toda la gama de posibilidades si lo
necesitara.
SIEMPRE NUNCA
1 2 3 4 5 6 7
¿Si el alumno promete que hará algo, puede contar con que así
Siempre Nunca
sea?
¿Interrumpe en un juego o actividad aunque no fue invitado? Siempre Nunca
¿Puede el alumno deliberadamente calmarse cuando está
Si No
excitado?
Es la calidad de su trabajo pareja, o tiene altibajos? Pareja Varia
Puede trabajar en metas a largo plazo? Si No
Cuando el alumno pregunta algo, espera la respuesta o salta a
Espera Salta
otra cosa antes de que se le conteste?
Interrumpe inapropiadamente en las conversaciones de sus
Espera Interrumpe
pares, o aguarda su turno para intervenir?
Termina los trabajos que comienza? Si No
Sigue las instrucciones del adulto Siempre Nunca
Necesita obtener todo sin demora? No Si
Cuando tiene que aguardar haciendo fila, espera
Si No
pacientemente su turno?
Puede quedarse quieto? Si No
Puede seguir las sugerencias de otros en trabajos de grupo, o
Puede Seguir Impone
insiste en imponer sus ideas?
Se le debe recordar varias veces lo que tiene que hacer antes
Nunca Siempre
que lo haga?
Cuando se le hace una observación, ¿contesta
nunca siempre
inapropidamente?
¿Tiende a tener accidentes¿ no Si
¿Se olvida o abandona sus tareas o trabajos? nunca Siempre
¿Hay días en que el alumno parece incapaz de sentarse a hacer
nunca frecuentemente
sus tareas?
¿Prefiere el alumno una pequeña recompensa hoy, que
esperaría Tomaría
esperar una mayor otro día si se le da la opción?
¿Toma las pertenencias de otros? Nunca Frecuentemente
¿Molesta a otros mientras tratan de realizar una tarea? no Si
¿Quiebra reglas básicas? Nunca Siempre
¿Mira por donde va? siempre Nunca
Cuando contesta preguntas, ¿da una misma respuesta
una Varias
pensada, o dice varias al mismo tiempo?
¿Fácilmente se distrae de sus tareas? si No
Describiría al alumno como ¿cuidadoso o como descuidado? cuidado Descuidado
Se relaciona adecuadamente con sus pares (sigue reglas,
si No
aguarda su turno, coopera)?
74
¿Salta o cambia de actividad en actividad, en vez de Permanece en Cambia
permanecer en una cosa por vez? una
Si una tarea es inicialmente muy difícil para el alumno, se

frustrará y abandonará, o pedirá ayuda para resolver el Pide ayuda Abandona
problema?
¿Distorsiona los juegos?
Nunca Frecuentemente
¿Piensa antes de actuar? Siempre Nunca
Si el alumno prestara más atención a su trabajo, considera que No Si

¿rendiría mucho mejor de lo que lo hace en la actualidad?
Realiza muchas cosas a la vez o se concentra en una cosa por Una cosa Muchas
vez?
¿Discute frecuentemente con los adultos? Nunca Frecuentemente
¿Se encoleriza con facilidad? Nunca Frecuentemente
Nunca frecuentemente
¿Suele estar resentido o de malhumor?
¿Acusa o reprocha a los demás de sus propios errores? Nunca Frecuentemente
¿Es susceptible y se molesta fácilmente con los demás? Nunca Frecuentemente
¿Hace deliberadamente cosas que molestan a los demás? Nunca Frecuentemente
¿Reniega o usa lenguaje obsceno? Nunca Frecuentemente
¿Desafía activamente o rechaza las peticiones de los adultos? Nunca Frecuentemente
¿Es rencoroso o reivindicativo? Nunca Frecuentemente
OTRAS OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL DOCENTE:___________________________________________
MUCHAS GRACIAS!!!!
75
ANSIEDAD
76
Nombre___________________________
Edad____________ Fecha: ___________
ESCALA ANSIEDAD PARA NIÑOS (mayores 8 años).
AUTOREPORTE (SCAReD): Boris Birmaher M.D., Sunneta Khetarpal, M.D., Marlane Cully, M.Ed., David A. Brent, M.D., y
Sandra McKenzie. Instituto Psiquiátrico de la Universidad de Pittsburgh.
Esta es una lista de cosas que describen como te sientes. Marca el 0 si casi nunca o nunca es cierto. Marca el
1 si es cierto algunas veces. Marca el 2 si casi siempre o siempre es cierto. Por favor, contesta las preguntas
lo mejor que puedas.
0 = Casi nunca o nunca es cierto

1 = Es cierto algunas veces
2 = Casi siempre o siempre es cierto
1- Cuando tengo miedo, no puedo respirar bien.............................................. 0 1 2
2- Cuando estoy en la escuela me duele la cabeza........................................... 0 1 2
3- No me gusta estar con personas que no conozco bien................................. 0 1 2
4- Cuando duermo en una casa que no es la mía me siento con miedo.......... 0 1 2
5- Me preocupa saber si le caigo bien a la gente.............................................. 0 1 2
6- Cuando tengo miedo, siento que me voy a desmayar.................................. 0 1 2
7- Soy una persona nerviosa............................................................................. 0 1 2
8- Sigo a mis padres a donde ellos van............................................................. 0 1 2
9- La gente dice que me veo nervioso/a............................................................ 0 1 2
10-Me pongo nervioso/a cuando estoy con personas que no conozco bien..... 0 1 2
11-Cuando estoy en la escuela me duele el estómago (panza).......................... 0 1 2
12-Cuando tengo mucho miedo, me siento como si me fuera a enloquecer..... 0 1 2
13-Me preocupo cuando tengo que dormir solo/a.............................................. 0 1 2
14-Me preocupo de ser tan bueno/a como los otros niños (por ejemplo: en
mis estudios o deportes)................................................................................. 0 1 2
15-Cuando tengo mucho miedo, siento como si las cosas fueran diferentes
o no reales....................................................................................................... 0 1 2
16-En las noches sueño que cosas malas le van a pasar a mis padres................. 0 1 2
17-Me preocupo cuando tengo que ir a la escuela............................................... 0 1 2
18-Cuando tengo mucho miedo, el corazón me late muy rápido........................ 0 1 2
19-Yo tiemblo....................................................................................................... 0 1 2
77
20-En las noches tengo pesadillas de que me va a pasar algo malo.................... 0 1 2
21-Me preocupa pensar como me van a salir las cosas....................................... 0 1 2
22-Sudo mucho cuando tengo miedo.................................................................. 0 1 2
23-Me preocupo demasiado................................................................................ 0 1 2
24-Me preocupo sin motivo................................................................................ 0 1 2
25-Me da miedo estar solo/a en la casa.............................................................. 0 1 2
26-Me cuesta trabajo hablar con personas que no conozco............................... 0 1 2
27-Cuando tengo miedo, siento como si no pudiera tragar................................ 0 1 2
28-Las personas me dicen que yo me preocupo demasiado............................... 0 1 2
29-No me gusta estar lejos de mi familia............................................................ 0 1 2
30-Tengo miedo de tener ataques de nervios (pánico)....................................... 0 1 2
31-Me preocupa pensar que algo malo le va a pasar a mis padres..................... 0 1 2
32-Me da vergüenza cuando estoy con personas que no conozco...................... 0 1 2
33-Me preocupa que me pasará cuando sea grande............................................ 0 1 2
34-Cuando tengo miedo me dan ganas de vomitar............................................ 0 1 2
35-Me preocupa saber si hago bien las cosas..................................................... 0 1 2
36-Tengo miedo de ir al colegio......................................................................... 0 1 2
37-Me preocupan las cosas que ya han pasado.................................................. 0 1 2
38-Cuando tengo miedo, me siento mareado/a.................................................. 0 1 2
39-Me siento nervioso/a cuando tengo que hacer algo delante de otros niños
o adultos (ejemplos: leer en voz alta, hablar, jugar).................................... 0 1 2
40-Me siento nervioso/a de ir a fiestas, bailes o alguna parte donde hay gente
que no conozco............................................................................................. 0 1 2
41-Soy tímido/a.................................................................................................. 0 1 2
78
Fecha ___/___/___
Nombre_________________________________ Edad: ____________
EVALUACION CONDUCTUAL - IDA ALARCON (I)

EVALUACION DE LA ANSIEDAD EN NIÑOS y ADOLESCENTES
INSTRUCCIONES.
Aquí hay algunas preguntas acerca de la manera como te sientes, piensas y te comportas. Encierra en un círculo el
número de 0 a 2 que corresponda, de acuerdo a la respuesta que mejor describa cómo te sientes, piensas o te
comportas.
Trabaja rápidamente y no demores mucho tiempo en cada pregunta.
ASEGURATE DE NO DEJAR DE RESPONDER CADA PREGUNTA.
0 – nunca 1 - algunas veces 2 - frecuentemente
0- 1- 2 Estoy intranquilo, preocupado por cualquier motivo.
0- 1- 2 Mi corazón late muy rápido.
0- 1- 2 Tengo cólera por cualquier motivo.
0- 1- 2 Me desmayo o siento que me voy a desmayar.
0- 1- 2 Tengo ganas de llorar.
0- 1- 2 Tengo dolores o sensaciones de opresión en el pecho.
0- 1- 2 Tengo pesadillas.
0- 1- 2 Siento miedo a varias cosas.
0- 1- 2 Me siento débil y me canso fácilmente.
0- 1- 2 Me tiemblan las manos o los pies cuando estoy nervioso/a.
0- 1- 2 Siento que me ahogo.
0- 1- 2 Me altero o me angustio fácilmente.
0- 1- 2 Orino con mucha frecuencia.
0- 1- 2 Frecuentemente tengo dolor de estómago.
0- 1- 2 Tengo náuseas continuamente.
0- 1- 2 Me rechinan los dientes.
0- 1- 2 La cara se me pone roja y caliente.
0- 1- 2 Me muerdo las uñas.
0- 1- 2 Me transpiran las manos y los pies.
0- 1- 2 Pienso que me va a ir mal en la escuela, soy pesimista.
79
0- 1- 2 Tengo frecuentemente más apetito que lo normal.
0- 1- 2 Frecuentemente pienso que me van a pasar cosas malas.
0- 1- 2 Pierdo el apetito cuando estoy nervioso/a.
0- 1- 2 Me duele la cabeza constantemente.
0- 1- 2 Creo que los otros niños se burlan de mí, aunque no me lo digan.
0- 1- 2 Cuando rindo un examen me olvido de lo que estudié.
80
Fecha ___/___/___
Nombre___________________________Edad____________
ESCALA DE ANSIEDAD PARA NIÑOS AUTOAPLICADA PARA PADRES.
AUTOREPORTE (SCAReD): Boris Birmaher M.D., Sunneta Khetarpal, M.D., Marlane Cully, M.Ed., David A. Brent, M.D., y
Sandra McKenzie. Instituto Psiquiátrico de la Universidad de Pittsburgh.
Esta es una lista de cosas que describen como se siente su hijo. Marque el 0 si casi nunca o nunca es cierto.
Marque el 1 si es cierto algunas veces. Marque el 2 si casi siempre o siempre es cierto. Por favor, conteste las
preguntas lo mejor que pueda.
0 = Casi nunca o nunca

1 = Algunas veces
2 = Casi siempre o siempre
1- Cuando siente miedo, no puede respirar bien.............................................. 0 1 2
2- Cuando está en la escuela, se queja de dolor de cabeza.............................. 0 1 2
3- No le gusta estar con personas que no conoce bien.................................... 0 1 2
4- Le da miedo dormir en otras casas.............................................................. 0 1 2
5- Se preocupa de lo que piensan de él/ella.................................................... 0 1 2
6- Cuando tiene miedo, siente que se va a desmayar..................................... 0 1 2
7- Es un niño/a nervioso/a.............................................................................. 0 1 2
8- Me sigue a todas partes donde voy (es como mi “sombra”)...................... 0 1 2
9- La gente dice que mi hijo/a se ve nervioso/a.............................................. 0 1 2
10-Se pone nervioso/a con personas que no conoce bien............................... 0 1 2
11-Cuando está en la escuela le duele el estómago........................................ 0 1 2
12-Cuando tiene mucho miedo, se siente como si se fuera a “enloquecer”.. 0 1 2
13-Se preocupa si tiene que dormir solo/a...................................................... 0 1 2
14-Se preocupa de ser tan bueno/a como los otros niños............................... 0 1 2
15-Cuando tiene mucho miedo siente como si las cosas no fueran reales 0 1 2
16-Sueña que algo malo le va a pasar a su mamá o a su papá....................... 0 1 2
17-Se preocupa cuando tiene que ir a la escuela............................................ 0 1 2
18-Cuando tiene miedo, el corazón le late muy rápido.................................. 0 1 2
19-Sueña que algo malo le va a pasar a él/ella............................................... 0 1 2
20-Se pone tembloroso................................................................................... 0 1 2
81
21-Le preocupa cómo le van a salir las cosas................................................ 0 1 2
22-Cuando tiene miedo (nervios) transpira mucho....................................... 0 1 2
23-Se preocupa demasiado............................................................................ 0 1 2
24-Le da miedo sin tener ningún motivo...................................................... 0 1 2
25-Le da miedo estar solo en casa................................................................. 0 1 2
26-Le cuesta trabajo hablar con personas que no conoce............................. 0 1 2
27-Cuando tiene miedo, siente que no puede tragar..................................... 0 1 2
28-Las personas dicen que se preocupa demasiado...................................... 0 1 2
29-No le gusta estar separado de la familia................................................... 0 1 2
30-Le da miedo tener ataques de nervios (pánico)....................................... 0 1 2
31-Le preocupa que algo malo le pueda pasar a sus padres......................... 0 1 2
32-Le da vergüenza cuando está con personas que no conoce..................... 0 1 2
33-Le preocupa que le va a pasar en el futuro............................................... 0 1 2
34-Cuando tiene miedo le dan ganas de vomitar........................................... 0 1 2
35-Le preocupa saber si está haciendo las cosas bien................................... 0 1 2
36-Tiene miedo de ir al colegio..................................................................... 0 1 2
37-Le preocupan las cosas que ya han pasado............................................... 0 1 2
38-Cuando tiene miedo, se siente mareado/a................................................. 0 1 2
39-Se siente nervioso/a cuando tiene que hacer algo delante de otros
niños o adultos (por ejemplo: leer en voz alta, hablar, jugar).................. 0 1 2
40-Se siente nervioso/a al ir a fiestas, bailes o alguna parte donde hay

gente que no conoce................................................................................. 0 1 2
41-Mi hijo/a es tímido/a................................................................................. 0 1 2
82
DEPRESIÓN
83
84
85
86
87
88
ASERTIVIDAD
AUTOESTIMA
AUTOESTIMA
HABILIDADES SOCIALES
89
Nombre: ______________ Edad: _____________ Fecha: ___________
FRASES A COMPLETAR
Completa las siguientes frases según tu mejor parecer
1. Me gusta _____________________________________
2. Pienso que cuando sea grande podré ________________________
3. No me veo a mí mismo haciendo ____________________________
4. Mi madre quisiera que yo ________________________________
5. Si estudiara __________________________________________
6. A mi padre le gustaría que yo _____________________________
7. Si tengo que elegir ____________________________________
8. Cuando era más chico quería ______________________________
9. Los amigos de mi edad prefieren ___________________________
10. Lo más importante en la vida es ____________________________
11. La maestra piensa que yo ________________________________
12. En el colegio siempre ___________________________________
13. Cuando dudo entre dos cosas _____________________________
14. El mayor cambio en mi vida fue ____________________________
15. Siempre quise ________________________________________
16. Si fuera ________________podría _______________________
17. Mi familia ___________________________________________
18. Mis compañeros creen que yo _____________________________
19. Estoy seguro de que ____________________________________
20. Yo _________________________________________________
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
CUESTIONARIO DE DISTORSIONES COGNITIVAS PARA NIÑOS (CDCN-1)
(F. Bas, 1986).
Nombre ________________________________________________________
Edad ____________ Curso _______________ Fecha: ___________________
Queremos saber si tienes pensamientos de este tipo, iguales o parecidos. Si los tienes,
por un (X) debajo de la columna. SÍ. Si no los tienes, por igualmente una (X) debajo de la
columna NO.
SI NO
1. Yo, o hago bien las cosas o las hago mal, o soy bueno o
soy malo, o feliz o infeliz, etc.
2. Cuando pierdo en un juego, pienso que nunca ganaré.
3. Yo pierdo una cosa cualquiera: eso significa que soy un

desastre.
4. Cuando pienso en mí, tengo más en cuenta las cosas

malas que las buenas.
5. Un amigo no me saluda. Está pensando que soy mal

amigo.
6. Como las cosas me van mal, en el futuro también me

seguirán saliendo mal.
7. Casi todo el mundo tiene más éxito que yo, y cometo

más errores que la mayoría de la gente.
8. Cuando me siento mal es porque las relaciones con mis

familiares, o con mis amigos o con el colegio son malas.
9. Mis padres, o los profesores o mis amigos deberían

comportarse de otra manera, y yo tendría que ser
distinto de cómo soy.
10. Cuando pienso en mí mismo me suelo decir mucho

“soy tonto”, “soy estúpido”, “no entiendo nada”, soy
malo”, “siempre me equivoco”, etc.
11. Siempre que mis padres están mal y se enojan entre

ellos, o siempre que mis amigos se pelean y yo estoy
con ellos, es por culpa mía.
TOTAL
103
Fecha___/___/___ Nº de ficha ____________
Nombre_____________________Edad ______________
CUESTIONARIO DE ROLES.
Instrucciones: Rodea con un círculo el número que mejor representa cómo te ves a ti mismo en los
siguientes papeles. Los números 1 y 2 representan que te ves como la palabra de la izquierda. Los
números 4 y 5 representan que te ves como la palabra de la derecha. El número 3 significa
que te sitúas en medio de los dos conceptos.
Cómo me veo como estudiante
1. Malo 1 2 3 4 5 Bueno
2. Insatisfecho 1 2 3 4 5 Satisfecho
3. Inseguro 1 2 3 4 5 Seguro
4. Peor que otros 1 2 3 4 5 Mejor que otros
5. Aburrido
1 2 3 4 5 Motivado
6. Molesto con el colegio 1 2 3 4 5 Satisfecho con el colegio

Con buenos hábitos de
7. Sin hábitos de estudio 1 2 3 4 5
estudio
8. Hago mal los exámenes
1 2 3 4 5 Hago bien los exámenes
9. Mal considerado por los Bien considerado por los

1 2 3 4 5
profesores profesores
Contento con el colegio
10. Disgustado con el colegio 1 2 3 4 5
Cómo me veo como amigo
1. Inseguro 1 2 3 4 5 Seguro
2. Criticado 1 2 3 4 5 Aceptado
3. Ignorado 1 2 3 4 5 Buscado
4. Ineficaz 1 2 3 4 5 Eficaz
5. Sin amigos
1 2 3 4 5 Con muchos amigos
6. Inferior 1 2 3 4 5 Superior
7. Con dificultad para hacer Con facilidad para hacer

1 2 3 4 5
amigos amigos
8. Despreciado
1 2 3 4 5 Querido
9. Impopular
1 2 3 4 5 Popular
10. Avergonzado
1 2 3 4 5 Orgulloso
104
Como me veo como persona
Mis emociones
1. Inhumano 1 2 3 4 5 Humano
2. Deshonesto 1 2 3 4 5 Sincero
3. Insensible 1 2 3 4 5 Sensible
4. Impaciente 1 2 3 4 5 Paciente
5. Arisco
1 2 3 4 5 Amigable
6. Infeliz 1 2 3 4 5 Feliz
7. Depresivo 1 2 3 4 5 Alegre
8. Rechazado
1 2 3 4 5 Aceptado
9. Inseguro
1 2 3 4 5 Seguro de sí mismo
10. Incompetente
1 2 3 4 5 Competente
Físicamente
1. Con mal aspecto. 1 2 3 4 5 Con buen aspecto

2. Bajo 1 2 3 4 5 Alto
3. Muy delgado 1 2 3 4 5 Bien de peso
4. Muy gordo 1 2 3 4 5 Bien de peso

5. Sin coordinación
1 2 3 4 5 Con buena coordinación
Suficientemente
6. Poco desarrollado 1 2 3 4 5
desarrollado
7. Con mala complexión 1 2 3 4 5 Con buena complexión
8. Débil
1 2 3 4 5 Fuerte
9. Con una nariz fea
1 2 3 4 5 Con una nariz bonita
10. Con un cabello feo
1 2 3 4 5 Con un cabello bonito
Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 107.
105
ESCALA DE VALORACIÓN DE ESTRESORES
Nombre: _____________________________________ Fecha: _________________
Instrucciones: Rodea con un círculo el número que mejor represente el nivel de estrés que te provocan las
siguientes personas, lugares y situaciones. Añade cualquier otro estresor que tengas en los espacios en
blanco.
Valoración: 1. = Ningún estrés

2. = Un poco de estrés
3. = Moderado nivel de estrés
4. = Bastante estrés
5. = Muchísimo estrés
Estresores en el ámbito escolar
1. Un profesor en concreto 1 2 3 4 5
2. El Director 1 2 3 4 5
3. Un pendenciero 1 2 3 4 5
4. Un determinado compañero 1 2 3 4 5
5. Sentirme menos inteligente que los demás. 1 2 3 4 5
6. Algunos compañeros 1 2 3 4 5
7. Preocupación por fracasar 1 2 3 4 5
8. Miedo a no ser seleccionado para el equipo 1 2 3 4 5
9. Miedo a hacer el ridículo 1 2 3 4 5
10. Miedo a defraudar a mis profesores o padres 1 2 3 4 5
11. Miedo de no llegar a la universidad 1 2 3 4 5
12. Miedo de no saber qué hacer al acabar los
1 2 3 4 5
estudios
13. 1 2 3 4 5
14. 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5
Estresores en el ámbito doméstico
1. Miedo a que se divorcien mis padres 1 2 3 4 5

2. Sentirme herido por mi hermano/a 1 2 3 4 5
3. Sentirme herido por otro miembro de la familia 1 2 3 4 5
4. Miedo a que mi padre/madre se vuelva a casar 1 2 3 4 5
5. No tener suficiente ropa 1 2 3 4 5
6. No recibir suficiente atención 1 2 3 4 5
7. No recibir ayuda cuando tengo problemas 1 2 3 4 5
8. No tener suficiente cariño y afecto 1 2 3 4 5
9. Las discusiones entre mis padres 1 2 3 4 5
10. Pelearme con mis padres 1 2 3 4 5
11. Enfermedad de un familiar 1 2 3 4 5
12. Estar enfermo 1 2 3 4 5
13.Tratar con padrastros y hermanastros 1 2 3 4 5
14.Mudarme de domicilio 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5
106
Estresores en el ámbito de las relaciones amistosas
1. Perder un amigo 1 2 3 4 5
2. Tener pocos amigos 1 2 3 4 5
3. Sentirme rechazado por un amigo 1 2 3 4 5
4. Saber que un amigo me ha mentido 1 2 3 4 5
5. Saber que un amigo me critica a mis espaldas 1 2 3 4 5
6. No gustar a los demás 1 2 3 4 5
7. Sentirme aislado 1 2 3 4 5
8. Tener amigos que mis padres desprecian 1 2 3 4 5
9. Preocupación por no tener novio/a 1 2 3 4 5
10. No saber cómo hacer amigos 1 2 3 4 5
11. No saber cómo actuar con los amigos 1 2 3 4 5
12. No saber defender mis derechos 1 2 3 4 5
13. Sentirme poco atractivo/a 1 2 3 4 5
14. 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5
Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 123
107
REGISTRO DE SITUACIONES DE IRA
Nombre: _______________________________________ Fecha: ______________
Instrucciones: Pon una cruz (X) en la casilla apropiada para mostrar las personas y situaciones que están
implicadas en tu ira.
Personas
Situaciones Madre Padre Hermana Hermano Amigo Profesor Otra Otra

No conseguir lo que
quiero
Trato injusto
Pérdida (amistad,
oportunidad, etc.).
Peleas
Falta de respeto
Falta de honradez
Otra
Otra
108
LISTADO DE HABILIDADES PARA MEJORAR EL ESTUDIO
Nombre: __________________________________________ Fecha: ________________
Instrucciones: Aquí aparecen algunas habilidades relacionadas con el estudio. Lee cada una de
ellas y rodea con un círculo el número que mejor represente tu estado
actualmente.
Escala
1: Lo hago muy bien
2: Lo hago bien
3: Lo hago correctamente
4: necesito mejorar un poco
5: Necesito mejorar mucho
1. Soy consciente de mi estilo de aprendizaje 1 2 3 4 5

2. Me planteo objetivos en mi tiempo de estudio 1 2 3 4 5
3. Tomo buenos apuntes en clase 1 2 3 4 5
4. Repaso cuidadosamente mis apuntes 1 2 3 4 5
5. Tengo habilidades de lectura eficaces 1 2 3 4 5
6. Sé cómo estudiar una lección eficazmente 1 2 3 4 5
7. Estudio regularmente 1 2 3 4 5
8. Aprovecho el tiempo de estudio en el colegio 1 2 3 4 5
9. Dedico suficiente tiempo a estudiar 1 2 3 4 5
10. Me recompenso después de estudiar 1 2 3 4 5
109
HACER Y MANTENER AMIGOS
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre las relaciones amistosas. Tras cada frase puedes elegir una
respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado
actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre
Ejemplo: Me gusta ver la televisión por la noche

Te gusta mirarla algunas noches 1 2 3 4 5
1. Me gusta conocer chicos/as de mi edad 1 2 3 4 5
2. Me preocupo cuando conozco nuevos amigos/as 1 2 3 4 5
3. Me gustaría tener muchos amigos 1 2 3 4 5
4. Sé cómo explicar a mis amigos cómo me siento 1 2 3 4 5
5. Puedo hablar de cosas importantes con mis amigos 1 2 3 4 5
6. Tengo problemas para expresar sentimientos negativos

(como enojo o tristeza) 1 2 3 4 5
7. Me resulta difícil mantener amigos 1 2 3 4 5
8. Soy leal con mis amigos 1 2 3 4 5
9. Sé por qué acaban mis relaciones amistosas 1 2 3 4 5
10. No me gusta lo que hacen mis amigos pero sigo igual

con ellos 1 2 3 4 5
110
APRENDIZAJE DE ASERTIVIDAD
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
sentimientos sobre la asertividad. Tras cada frase puedes elegir una respuesta.
Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Casi nunca te gusta mirar la tele por la noche
1 2 3 4 5
1. Me gusta conocer de mi edad 1 2 3 4 5
2. Dejo que los demás me manden 1 2 3 4 5
3. Soy sincero al compartir mis sentimientos con mis 1 2 3 4 5

amigos más cercanos.
4. Tengo derecho a expresar a mis padres mis sentimientos 1 2 3 4 5
5. Tengo derecho a pedir lo que necesito 1 2 3 4 5
6. Una persona puede cambiar la manera como se

Comporta con los demás 1 2 3 4 5
7. Tengo problemas para expresar mis sentimientos

Negativos (por ejemplo, cuando estoy enojado) 1 2 3 4 5
8. Puedo hablar con mis padres sobre lo que quiero 1 2 3 4 5
9. Creo que no quiero tener amigos 1 2 3 4 5
10. Tengo derecho a decir no si no quiero hacer algo 1 2 3 4 5
111
DESARROLLO DE LA AUTOESTIMA
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
sentimientos sobre ti mismo. Tras cada frase puedes elegir una respuesta. Rodea
con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre
Ejemplo: Me gusta elegir mi ropa

Siempre me gusta elegir mi ropa
1 2 3 4 5
1. Me siento a gusto conmigo mismo 1 2 3 4 5
2. Comprendo mis sentimientos 1 2 3 4 5
3. Sé lo que piensan los demás de mí 1 2 3 4 5
4. Soy buen estudiante 1 2 3 4 5
5. Parece que gusto a mis profesores 1 2 3 4 5
6. Mis padres están satisfechos de mi trabajo escolar 1 2 3 4 5
7. Los demás quieren ser mis amigos 1 2 3 4 5
8. Me siento bien en el colegio 1 2 3 4 5
9. Creo que me saldrán bien las cosas en el futuro 1 2 3 4 5
10. Se me presenta un buen porvenir 1 2 3 4 5
112
HABILIDADES PARA HACER FRENTE AL ESTRÉS
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
sentimientos sobre el estrés o situaciones estresantes. Tras cada frase puedes
elegir una respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu
estado actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Te gusta mirar la tele casi todas las noches
1 2 3 4 5
1. Pienso que controlo mi vida 1 2 3 4 5
2. Conozco qué me causa estrés 1 2 3 4 5
3. Me suceden demasiadas cosas en mi vida 1 2 3 4 5
4. Sé cómo reacciono ante el estrés 1 2 3 4 5
5. Cuando las cosas me desbordan hago casi siempre

Algo de lo que después me arrepiento 1 2 3 4 5
6. Sé cómo relajarme. 1 2 3 4 5
7. No sé qué hacer cuando estoy estresado 1 2 3 4 5
8. Me siento ansioso en el colegio 1 2 3 4 5
9. Me siento ansioso en casa 1 2 3 4 5
10. Me siento angustiado cuando estoy con mis amigos 1 2 3 4 5
113
HABILIDADES PARA MANEJAR LA IRA
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
sentimientos sobre la ira o el enojo. Tras cada frase puedes elegir una respuesta.
Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre
Ejemplo: Me gusta comer hamburguesas

Casi nunca te gusta comer hamburguesas
1 2 3 4 5
1. Conozco qué cosas me hacen enojar 1 2 3 4 5
2. Comprendo mis sentimientos de enojo 1 2 3 4 5
3. Creo que mis enojos y mi ira son la causa de mis problemas 1 2 3 4 5
4. No puedo contener mis enojos o mi rabia 1 2 3 4 5
5. Creo que la ira o el enojo son negativos 1 2 3 4 5
6. Cuando estoy enojado expreso mi modo de sentir a

a la persona con la que me he enojado 1 2 3 4 5
7. Hay personas que me irritan 1 2 3 4 5
8. Me gustaría expresar mejor mis enojos 1 2 3 4 5
9. Soy responsable de mis enojos 1 2 3 4 5
10. Sé qué situaciones me provocan reacciones de enojo 1 2 3 4 5
114
HABILIDADES Y TÉCNICAS DE ESTUDIO
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
sentimientos sobre tu rendimiento escolar. Tras cada frase puedes elegir una
respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado
actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre
Ejemplo: La hora de comer es el período de la jornada escolar preferido

Casi siempre es tu momento de la jornada preferido
1 2 3 4 5
1. Sé distribuirme el tiempo 1 2 3 4 5
2. Tengo claros mis objetivos escolares 1 2 3 4 5
3. Creo que aprovecho al máximo mis clases. 1 2 3 4 5
4. Me cuesta tomar decisiones 1 2 3 4 5
5. Dejo que otros chicos me superen 1 2 3 4 5
6. Pido ayuda cuando la necesito 1 2 3 4 5
7. Sé cómo preparar un examen 1 2 3 4 5
8. Me siento presionado por los demás a hacer cosas 1 2 3 4 5

que no quiero hacer
9. Me siento estresado en la escuela 1 2 3 4 5
10. Puedo controlar mi estrés 1 2 3 4 5
115
AFRONTAR LA AFLICCIÓN Y LA PÉRDIDA DE SERES QUERIDOS
Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________
sentimientos sobre la muerte y pérdida de seres queridos. Tras cada frase puedes
elegir una respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu
estado actual.
Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre
Ejemplo: Me gusta levantarme tarde los fines de semana.

Te gusta levantarte tarde casi todos los fines de semana
1 2 3 4 5
1. Es duro pensar en la muerte 1 2 3 4 5
2. Es correcto llorar cuando alguien muere 1 2 3 4 5
3. Entiendo qué es la muerte 1 2 3 4 5
4. Creo que es importante asistir a los funerales 1 2 3 4 5
5. Quiero saber la verdad sobre la situación de alguien 1 2 3 4 5

que vaya a morir en la familia
6. Es importante comunicar a un adulto que has oído a 1 2 3 4 5

alguien hablar sobre el suicidio
7. Puedo pensar que la gente tenga razones para quitarse

kla vida 1 2 3 4 5
8. A veces tengo pensamientos de matarme 1 2 3 4 5
9. Los padres deben hablar abierta y sinceramente con 1 2 3 4 5

Sus hijos sobre la muerte
10. Me sería útil aprender más sobre la muerte, el morir

y la pérdida de seres queridos 1 2 3 4 5
116
117

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Material compilado y editado:

Nombre Corrección Página

Completa por padre/madre

Completa por padre/madre –

Evaluación del Funcionamiento Completa en forma individual

Autopercepción de Padres en su rol Completa por madre / padre Cualitativa 39

Características de tus padres A completar por adolescente Cualitativa 41

Relación adolescente – padre A completar por adolescente Cualitativa 42

Relación adolescente – madre A completar por adolescente Cualitativa 43

Conflict Behavior Questionnaire A completer por

Conflict Behavior Questionnaire

Lista de Temas Conflictivos A completer: padre / madre Cualitativa 50

Cuestionario sobre Rabietas A completer: padre / madre 52

DÉFICIT ATENCIONAL (ADHD) 57

Completa: padre / madre /

EVALUACION DE ACTIVIDADES DEL NIÑO A completar por padre /

Cuestionario de Situaciones para Padres A completar por padre /

CUESTIONARIO PARA NIÑOS (DAH) Completa: niño/a Cualitativa 68

CUESTIONARIO DAH – Padres A completar por padre /

Evaluación de Adolescentes (DAH) –

Escala Ansiedad para niños (mayores

Kovacs children’s Depression Completa: niño/a /

Inventario de Autoestima Adolescente Cuantitativa 90

Cuestionario de Roles Adolescente Cualitativa 104

Escala de Valoración de Estresores

Registro de situaciones de ira Adolescente Cualitativa 108

Listado de habilidades para mejorar

Hacer y mantener amigos Adolescente Cualitativa 110

Aprendizaje de asertividad Adolescente Cualitativa 111

Desarrollo de la autoestima Adolescente Cualitativa 112

Habilidades para hacer frente al

Habilidades para manejar la ira Adolescente Cualitativa 114

Hábitos y técnicas de estudio Adolescente Cualitativa 115

Afrontar la aflicción y la pérdida de

A COMPLETAR POR MADRE Y/O PADRE DEL CONSULTANTE

________________ ________________ _______________ ______________ Sexo 1- M

Edad años Fecha de nacimiento Nacionalidad __________________________

Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene ______________________________________

Consulta pedida por iniciativa de: Familiar ___________ Quién ________

¿Recuerda haber consumido alguna de estas sustancias durante el embarazo?¿Cuántas veces?

Nunca 1a2 3a9 10 a 19 20 a 39 Más de 40

Hubo incompatibilidad del factor Rh? No ___ Si _____ n/s ______

El nacimiento se produjo en menos de 8 meses _____ término (8-10 meses) ____

¿Le administraron alguna droga para aliviar el dolor?

¿Hubo indicaciones de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto o el nacimiento?

El nacimiento fue ¿normal? Sí ____ No ____

¿Hubo alguna complicación de salud después del nacimiento?

c. Período posnatal e infancia

- ¿Cómo calificaría su nivel de actividad? Muy activo ____ Activo ____

III. HISTORIA MÉDICA

- ¿Cómo describiría su salud?

- ¿Cuándo fue el comienzo de la enfermedad crónica?

- Indique cuál de las siguientes enfermedades tuvo?

¿Cuántos accidentes? 1 ___ 2 a 3 ___ 4 a 7 ____ 8 a 12 ____ más de 12 ____

- Realizó algún tratamiento previo.? ¿cuánto tiempo duró?

IV. HISTORIA ESCOLAR

Previo al jardín de infantes: _________________________________________________________

Jardín de Infantes y preescolar_______________________________________________________

________ _ ________ Sexo 1- M

Consulta pedida por iniciativa de: Familiar ___ Quién

Hubo incompatibilidad del factor Rh? No _ Si _ n/s ____

El nacimiento se produjo en menos de 8 meses _ término (8-10 meses)

El nacimiento fue ¿normal? Sí No

- ¿Cómo calificaría su nivel de actividad? Muy activo Activo

¿Cuántos accidentes? 1 _ 2 a 3 _ 4 a 7 8 a 12 más de 12

Padre _ _____

________ _ ________ Sexo 1- M

Edad ___ años Fecha de nacimiento //_ Nacionalidad ______________________

Padre: Ocupación: ____

Afiliación Mutual: NO SI Cuál?________________________

Consulta pedida por iniciativa de: Familiar Quién __

El nacimiento se produjo: en menos de 8 meses _ término (8-10 meses)

¿Hubo trastornos de la alimentación tempranos? Sí No

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades infecciosas? Si No

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades respiratorias? Si No

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades cardíacas? Si No

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades o problemas gastrointestinales? Si __ No _