Yamaris Historia Clinica y Evoluciones

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. IV piso. Servicio de Medicina de Mujeres.
Cama: 09. Fecha: 17-01-2023. Bachiller: María Fernanda Silva. Docente: Dr. David Fernández
HISTORIA CLÍNICA
I.-Datos de identificación:
-Apellidos y Nombres: Linarez Jiménez Yamaris Coromoto
-C-I: 23.483.410
-Edad: 33 años
-Género: Femenino
-Fecha y lugar de nacimiento: 11-11-1989. Barquisimeto, estado Lara.
-Nacionalidad: Venezolana
-Estado civil: Soltera
-Profesión u ocupación: No refiere.
-Dirección completa o lugar de residencia: Caserío “La Escalera”, Sarare, estado Lara.
Teléfono 04263567206.
-Procedencia por estado: Lara
-Seguro social: No posee.
-En caso de Emergencia avisar a: Jiménez José (Tío). Misma dirección. Mismo teléfono.
-Fecha de hospitalización anterior: No refiere.
-Fecha de hospitalización actual: 09-12-2022
II- Fuente y confiabilidad: Jiménez Wencia. Madre. No confiable.
III.-Motivo de consulta: Edema, disnea.
IV.-Enfermedad actual: Paciente cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual el día
3 de Noviembre del año 2022 (no precisa hora) caracterizada por presentar edema de
aparición insidiosa, localizado en miembros inferiores, bilateral, sin predominio horario,
ascendente, frío, indoloro concomitante fiebre precedida de escalofríos (no cuantificada),
sensación de distensión abdominal exacerbada con la alimentación. La fiebre remite y el
resto de sintomatología se mantiene con las características descritas y días después (no
precisa fecha exacta) el edema se generaliza llegando a anasarca y asocia disnea a
moderados esfuerzos la cual luego progresa hasta llegar a ortopnea por lo que es trasladada
el día 16 de Noviembre al Hospital de Sarare dónde posterior a su evaluación deciden
referirla al Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” para su evaluación e
ingreso.
V.- Antecedentes personales patológicos: Refiere alergia a la penicilina. Niega
enfermedades infectocontagiosas, eruptivas, enfermedades congénitas, diabetes,
cardiopatías, intervenciones quirúrgicas, entre otras.
VI.-Antecedentes personales no patológicos:
-Hábitos psicobiológicos: Refiere consumo café, una taza diaria, negro, con una
cucharada de azúcar. Refiere consumo de chimó a los 19 años, frecuencia diaria, en la
actualidad no lo consume (no precisan fecha de abandono). Niega hábito enólico,
tabáquico y consumo de drogas de abuso. Evacuaciones diarias, Bristol tipo IV, fétidas,
color marrón oscuro. Micciones diarias, 5 a 6 veces al día, fétidas, amarillas oscuras.
Sueño natural de 3 horas diarias, no realiza siestas. Alimentación que no cumple las leyes
de escudero, hipocalórica e hipoproteica, refiere consumo de 1 litro de agua diario. No
realiza actividad física.
-Vida familiar:
EVOLUCIÓN MÉDICA Yamaris Linarez

33 años de edad
Fecha: 17/01/23 DH: 38 días DS: 32 días Cama N°9
Servicio de MDM
Hora: 07:45 am N° de historia: 1094052
-Diagnósticos:
1.-Síndrome edematoso en estudio

2.-Hepatopatía Crónica:
2.1.- Ascitis grado II
2.2.- Esteatosis hepática grado II
3.- Hipoproteinemia: Hipoalbuminemia severa (1.5 g/dL)
4.- Desequilibrio hidroelectrolítico: Hiponatremia moderada (Na+ 128 mEq/L)
5.- Infección de piel y partes blandas: Úlcera por presión en región sacra grado IV y en la
superficie lateral del tercio superior del miembro inferior izquierdo grado III
6.- Anemia grado III según criterios de la OMS ( Hb 7.4 g/dL)
7.-Infección del tracto urinario inferior a germen aislado Cándida tropicalis
8.- Trastorno esquizofreniforme orgánico
-Tratamiento: Ceftraxiona (25 días), Fluconazol (24 días) y Vancomicina (12 días)
-Procedimiento: Sonda vesical permeable (6 días), vía venosa periférica permeable (1

día)
-Subjetivo: Familiar de paciente refiere sueño incompleto (4 horas aproximadamente),

disnea moderada atenuada con oxígeno, fiebre precedida por escalofríos cuantificada en
38° C medida por vía axilar. Emuntorios presentes y sin alteraciones. Tolera vía oral.
Niega otros síntomas.
-Objetivo: PA: 70/760 mmHg, PAM: 63 mmHg, FC: 116 lpm, FR: 20 rpm, SaPO 2: 92%,
Temperatura: 36.5 °C medida por vía axilar. Paciente en regulares condiciones generales,
afebril al tacto, deshidratada en posición decúbito lateral derecho. Piel y faneras: Piel
fototipo cutáneo IV según Fitzpatrick, seca, turgencia y elasticidad disminuidas, con
evidencia de palidez mucocutánea, uñas con borde libre irregular con llenado capilar
menor a 2 segundos. Presenta úlcera de presión en región sacra grado IV de 6x6 cm,
bordes poco definidos, fondo mucopurulento, además se aprecia úlcera por presión en
tercio superior del miembro inferior izquierdo grado III, bordes definidos, fondo
mucopurulento. Cabeza: Normocéfala, cabello castaño oscuro, distribución ginecoide,
quebradizo con zonas de alopecia. Cara: Hendiduras palpebrales simétricas, pupilas
isocóricas, normoreactivas, reflejos fotomotor directo, consensuado y de acomodación
presentes y sin alteraciones. Pabellones auriculares sin alteraciones, normoimplantado,
conductos auditivos externos permeables, sin secreciones. Tabique nasal centrados con
ambas fosas permeables. Mucosa oral seca con múltiples secuestros dentarios. Cuello:
Central, tiroides no visible ni palbable, no se palpan adenomegalias. Respiratorio: Tórax
brevílineo, simétrico, respiración toraco-abdominal. Ruidos respiratorios disminuidos en
ambas bases pulmonares, no se auscultan agregados respiratorios. Auscultación de la voz
disminuida en ambas bases. Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos, 1R presente,

normofonético, único, 2R normofonético, diástole silente con desdoblamiento fisiológico a
la inspiración, no se auscultan soplos ni 3R y 4R. Abdomen: Abdomen globoso a
expensas de líquido ascítico, con cicatriz umbilical centrada, evertida, sin secreciones,
vello de distribución ginecoide, presencia de red venosa colateral, no se aprecian diástasis
de los rectos, perímetro abdominal de 101 cm. Ruidos hidroaéreos normofonéticos
presentes en todos los cuadrantes con una frecuencia de 30 por minuto. Abdomen a
tensión, poco depresible, no se palpan visceromegalias, onda ascítica positiva, matidez
desplazable positiva, sin dolor a la palpación superficial, dolor en región mesogástrica a la
palpación profunda. Puntos dolorosos negativos. Extremidades: Edema en miembros
inferiores, simétrico, sin predominio horario, ascendente, normotérmico, pálido, no
doloroso, fóvea positiva, grado III. Neurológico: Paciente consciente, desorientada en
espacio, tiempo y persona, nervios craneales indemnes, fuerza muscular conservada,
Glasgow 15/15.
-Paraclínicos: Perfil hepático autoinmune ( 22-12-22): Acs. Anti-mitocondriales

(AMA), anti-SP 100, anti-glicoproteína 210, anti-soluble hepático (SLA/LP), anti-
microsomal de hígado (LKM), anti-citosol tipo I (LC1) no reactivos. Acs. Anti-musculo
liso, F. actina, actinina y tropomiosina no reactivos. Hematología completa (05-01-23):
Hematíes: 2.50 106 /uL. Hemoglobina: 7.4 g/dL, Hematocrito: 23.1%, VCM: 92 fL, HCM:
29 pg, CHCM: 32 g/dL, ADE: 18.7 %, Leucocitos: 7.2 10 3/uL, Neutrófilos: 5.0 103/uL,
Linfocitos: 1.7 103/uL, Eosinófilos: 0.0 103/uL, Monocitos: 0.4 103/uL, Basófilos: 0.0
103/uL.
-Comentarios: Dr. Zurlo indica cese de tratamiento con Ceftriaxona y Fluconazol.
-Plan de estudio: Se indica ecocardiagrama para descartar que la etiología del síndrome
edematosos sea cardiaca. Se deben indicar urocultivo para determinar la remisión de la
infección urinaria. Se recomienda interconsulta con gastroenterología para determinar sí la
etiología del edema es carencial y está agravado por patología inflamatoria a nivel del
colon.
-Plan de tratamiento: Se mantiene la Vancomicina OD, Furosemida OD, Albúmina al

20% cada 12 horas.
EVOLUCIÓN MÉDICA
Fecha: 18/01/23 DH: 39 días DS: 33 días

Hora: 07:45 am
-Diagnósticos:
1.-Síndrome edematoso en estudio

2.-Hepatopatía Crónica:
2.1.- Ascitis grado II
2.2.- Esteatosis hepática grado II
3.- Hipoproteinemia: Hipoalbuminemia severa (1.5 g/dL)
4.- Desequilibrio hidroelectrolítico: Hiponatremia moderada (Na+ 128 mEq/L)
5.- Infección de piel y partes blandas: Úlcera por presión en región sacra grado IV y en la
superficie lateral del tercio superior del miembro inferior izquierdo grado III
6.- Anemia grado III según criterios de la OMS ( Hb 7.4 g/dL)
7.-Infección del tracto urinario inferior a germen aislado Cándida tropicalis
8.- Trastorno esquizofreniforme orgánico
-Tratamiento: Vancomicina (13 días)
-Procedimiento: Sonda vesical permeable (7 días)
-Subjetivo:
-Objetivo: PA: 70/760 mmHg, PAM: 63 mmHg, FC: 116 lpm, FR: 20 rpm, SaPO 2: 92%,
Temperatura: 36.5 °C medida por vía axilar. Paciente en regulares condiciones generales,
afebril al tacto, deshidratada en posición decúbito lateral derecho. Piel y faneras: Piel
fototipo cutáneo IV según Fitzpatrick, seca, turgencia y elasticidad disminuidas, con
evidencia de palidez mucocutánea, uñas con borde libre irregular con llenado capilar
menor a 2 segundos. Presenta úlcera de presión en región sacra grado IV de 6x6 cm,
bordes poco definidos, fondo mucopurulento, además se aprecia úlcera por presión en
tercio superior del miembro inferior izquierdo grado III, bordes definidos, fondo
mucopurulento. Cabeza: Normocéfala, cabello castaño oscuro, distribución ginecoide,
quebradizo con zonas de alopecia. Cara: Hendiduras palpebrales simétricas, pupilas
isocóricas, normoreactivas, reflejos fotomotor directo, consensuado y de acomodación
presentes y sin alteraciones. Pabellones auriculares sin alteraciones, normoimplantado,
conductos auditivos externos permeables, sin secreciones. Tabique nasal centrados con
ambas fosas permeables. Mucosa oral seca con múltiples secuestros dentarios. Cuello:
Central, tiroides no visible ni palbable, no se palpan adenomegalias. Respiratorio: Tórax
brevílineo, simétrico, respiración toraco-abdominal. Ruidos respiratorios disminuidos en
ambas bases pulmonares, no se auscultan agregados respiratorios. Auscultación de la voz
disminuida en ambas bases. Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos, 1R presente,
normofonético, único, 2R normofonético, diástole silente con desdoblamiento fisiológico a
la inspiración, no se auscultan soplos ni 3R y 4R. Abdomen: Abdomen globoso a

expensas de líquido ascítico, con cicatriz umbilical centrada, evertida, sin secreciones,
vello de distribución ginecoide, presencia de red venosa colateral, no se aprecian diástasis
de los rectos, perímetro abdominal de 101 cm. Ruidos hidroaéreos normofonéticos
presentes en todos los cuadrantes con una frecuencia de 30 por minuto. Abdomen a
tensión, poco depresible, no se palpan visceromegalias, onda ascítica positiva, matidez
desplazable positiva, sin dolor a la palpación superficial, dolor en región mesogástrica a la
palpación profunda. Puntos dolorosos negativos. Extremidades: Edema en miembros
inferiores, simétrico, sin predominio horario, ascendente, normotérmico, pálido, no
doloroso, fóvea positiva, grado III. Neurológico: Paciente consciente, desorientada en
espacio, tiempo y persona, nervios craneales indemnes, fuerza muscular conservada,
Glasgow 15/15.
-Paraclínicos: Perfil hepático autoinmune ( 22-12-22): Acs. Anti-mitocondriales

(AMA), anti-SP 100, anti-glicoproteína 210, anti-soluble hepático (SLA/LP), anti-
microsomal de hígado (LKM), anti-citosol tipo I (LC1) no reactivos. Acs. Anti-musculo
liso, F. actina, actinina y tropomiosina no reactivos. Hematología completa (05-01-23):
Hematíes: 2.50 106 /uL. Hemoglobina: 7.4 g/dL, Hematocrito: 23.1%, VCM: 92 fL, HCM:
29 pg, CHCM: 32 g/dL, ADE: 18.7 %, Leucocitos: 7.2 10 3/uL, Neutrófilos: 5.0 103/uL,
Linfocitos: 1.7 103/uL, Eosinófilos: 0.0 103/uL, Monocitos: 0.4 103/uL, Basófilos: 0.0
103/uL.
-Comentarios:
-Plan de estudio:
-Plan de tratamiento: Se mantiene la Vancomicina OD, Furosemida OD, Albúmina al

20% cada 12 horas.

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Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. IV piso. Servicio de Medicina de Mujeres.

II- Fuente y confiabilidad: Jiménez Wencia. Madre. No confiable.

III.-Motivo de consulta: Edema, disnea.

EVOLUCIÓN MÉDICA Yamaris Linarez

1.-Síndrome edematoso en estudio

-Procedimiento: Sonda vesical permeable (6 días), vía venosa periférica permeable (1

-Subjetivo: Familiar de paciente refiere sueño incompleto (4 horas aproximadamente),

disminuida en ambas bases. Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos, 1R presente,

-Paraclínicos: Perfil hepático autoinmune ( 22-12-22): Acs. Anti-mitocondriales

-Comentarios: Dr. Zurlo indica cese de tratamiento con Ceftriaxona y Fluconazol.

-Plan de tratamiento: Se mantiene la Vancomicina OD, Furosemida OD, Albúmina al

Fecha: 18/01/23 DH: 39 días DS: 33 días

1.-Síndrome edematoso en estudio

-Tratamiento: Vancomicina (13 días)

-Procedimiento: Sonda vesical permeable (7 días)

la inspiración, no se auscultan soplos ni 3R y 4R. Abdomen: Abdomen globoso a

-Paraclínicos: Perfil hepático autoinmune ( 22-12-22): Acs. Anti-mitocondriales

-Plan de tratamiento: Se mantiene la Vancomicina OD, Furosemida OD, Albúmina al

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