Universidad de Carabobo.

Facultad de Ciencias de la Salud.

Sede Aragua
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Medicina Interna III

Caso clínico
 Presentación del caso
Datos del Paciente:

 Nombre y Apellido: J.M. D

 Sexo: Masculino
 Edad: 68 años.
 Edo. Civil: Soltero
 Lugar de Nacimiento: Palo Negro- Edo. Aragua. Motivo de Consulta: ¨Desmayo¨
 Fecha de Nacimiento: 04/09/1954
 Nacionalidad: Venezolano.
 Ocupación: Vigilante
 Dirección: Santa Rita, Av. 12 de octubre, calle
Bicentenario #64 Fecha de Ingreso: 20-01-2023
2
 Enfermedad Actual
Paciente masculino de 68 años de edad, natural y
procedente de santa rita, con antecedentes patológicos
de diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento regular, cuyo
familiar refiere inicio de enfermedad actual el día
20/01/23 cuando presento caída desde su propios pies
con pérdida de conciencia durante 1 minuto
aproximadamente posterior a automedicación con
glibenclamida y metformina (dosis no precisada)
concomitante somnolencia, palidez cutáneo-mucosa
acentuada generalizada, bradilalia y diaforesis, , motivo
por el cual es traído a este centro donde se valora y se
decide su ingreso.
Antecedentes Personales
-Refiere Diabetes Mellitus tipo 2 de larga data sin
tratamiento regular.
-Niega Asma Bronquial
-Niega Hipertensión arterial
-Niega alergias medicamentosas y alimentarias.
-Niega transfusiones sanguíneas.
-Niega antecedentes traumáticos.
 Antecedentes Familiares
Padres.
-Madre: fallecida, 80 años, a causa de cáncer de cuello
uterino, antecedente patológico de hipertensión arterial
sistémica. -Padre: fallecido, 66 años, a causa de cáncer
de pulmón, sin antecedentes patológicos conocidos.
-Hermanos: 1, vivo, sin antecedentes patológicos
conocidos.
-Hijos: 1, vivo, sin antecedentes patológicos conocidos.
Hábitos Psicobiológicos
Alimentación. Dieta rica en carbohidratos,
consintiendo en: • Desayuno: pan y café •
Almuerzo: pasta, arroz, hortalizas, proteína
principal carne. Niega meriendas. • Cena: arepa
con queso. Apetito. Disminuido. Sueño.
Reparador. Alcohol. Niega consumo de alcohol.
Tabaquismo. Refiere fumar 1 caja de cigarrillos
diario por 30 años, IPA: 20. Café. niega.
Actividad física. Refiere mantener un estilo de
vida sedentario. Higiene corporal. Refiere baño
diario. Drogas. Niega toxicomanías.
 Antecedentes Epidemiológico
Vivienda tipo casa, techo de zinc,
paredes de bloque frizadas, piso
de cemento, 2 habitaciones, 1
baño, 2 habitantes (adultos); posee
servicios básicos de luz, aguas
blancas y drenaje de aguas
negras; niega mascotas. Niega
contacto reciente con personas
con infección por SARS-CoV-2,
afirma inmunización con vacuna
Sputnik V (3 dosis).
 Examen
Funcional
 EXAMEN FUNCIONAL
-Refiere visión borrosa, dolor persistente, en
miembros inferiores de leve intensidad.

-Refiere 1 evacuación (en la tarde y en la noche),

heces de consistencia blanda, color marrón, sin
alteraciones en el olor.

-Micciones: 9-11 micciones al día, coluria, olor sui

géneris.
EXAMEN
FISICO
 Exámen Físico
PA 110/80
mmHg
Aspecto general: llenado capilar < 3 s.
PAM 90 mmHg
 Piel: fototipo cutáneo III, signo del pliegue negativo,
FC 98lpm turgencia y elasticidad conservada.
FR 17rpm  Cabeza: normocéfalo, sin depresiones, tumoraciones ni
T° 37,2°
puntos dolorosos. Cabello normoimplantado.
 Ojos: simétricos, pupilas isocóricas y normorreactivas a la
SatO 96%
2 luz; en el fondo de ojo se observa, CDR 0,35;
Peso 80Kg neovascularización del disco óptico que afecta a ~ 50% del
mismo; mácula plana con múltiples microaneurismas y
exudados, sin edema macular clínicamente significativo;
múltiples hemorragias puntiformes en la periferia de la
retina en los 4 cuadrantes sin desprendimiento de retina.
 Exámen Físico
 Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables, con
secreción hialina.
 Oídos: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo
externo sin secreciones.
 Boca: labios simétricos, xerostomía, lengua central y móvil.
 Cuello: central, móvil, sin adenopatías ni ingurgitación yugular.
Tórax. Tórax normolíneo, simétrico, normoexpansible.
 Pulmón: movimientos ventilatorios simétricos. Sonidos
pulmonares presentes en ambos hemitórax, sin agregados.
 Corazón: Sonidos cardiacos normorrítmicos y normofonéticos
sin soplo ni galope.
 Exámen Físico
 Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, sin
prominencias ni depresiones ni visceromegalias; blando, depresible,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Sonidos
hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes. Puñopercusión renal
bilateral negativa.
 Genitales masculinos: no evaluado.
 Extremidades: hipotróficas; se evidencia en pie derecho
hiperqueratosis a nivel de hallux y lesión ulcerosa en planta lateral
derecha y edema grado ll perilesional; por presentar en el pie derecho.
Pulsos maleolar y pedio derecho de amplitud disminuida.
 Examen Físico
 Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y
persona; lenguaje fluido y coherente; obedece órdenes
simples y complejas. Parestesia de miembros inferiores
distales, Reflejos osteotendinosos aquilianos 0/++++;
sensación vibratoria disminuida en la parte delantera del
pie; fuerza muscular braquiocrural bilateral 5/5.
Sensibilidad profunda: batiestesia, palestesia y barognosia
presentes. Glasgow = AO 4/4 + RV 5/5 + RM 6/6 = 15 pts.
No se evidencia afectación de nervios craneales.
Paraclínicos
Hematología Completa
 Hemoglobina 12,1 g/dl
 Leucocitos 23.350 cel/mm3,
 Neutrófilos 88%
 plaquetas 310.000mm3
 Glicemia Basal: 51mg/dl (al
ingreso)
 Química Sanguínea
Urea 120mg/dl
Creatinina 1,5 mg/dl
Glicemia Capilar Colesterol 117
51 mg/dl Triglicéridos 207 mg/dl
HDL 38mg/dl
LDL 37mg/dl
VLDL 41 mg/dl
Acido úrico 7,7 mg /dl
TGO 110 U/L
TGP 42 U/L
Bilirrubina total 1,4 mg/dl
Bilirrubina Directa 0,7 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0,7 mg/dl
Ordenes
Médicas
 Ordenes Médicas ingreso
1. Hospitalizar a cargo de servicio de medicina interna.
2. Dieta absoluta.
3. Cabecera de cama 45° posición semi sentada
4. Oxigenoterapia alterna por bigote nasal a razón de 3 litros por
minuto, hasta alcanzar saturación óptima.
5. Hidratación 10g 500 cc de solución glucosada al 10% VEV a razón
de 10 gotas por minuto, a pasar en 30 minutos.
6. Control de Glicemia a los 15 minutos, luego cada hora hasta llegar
a 100mg/dl, posterior control cada 4 horas durante 24 horas.
7. Laboratorios: Hematología completa, Glicemia, urea, creatinina,
electrólitos séricos, gases arteriales, uroanálisis.
8. Vigilar estado neurológico.
9. Interconsulta por el servicio de Oftalmología, Cirugía General y
Neurología.
10. Control de signos vitales.
11. Avisar eventualidad.
 Ordenes Médicas
1.Hospitalizar a cargo de servicio de medicina interna.
2.Dieta hiposodica, hipoglucida e hipograsa
3.Cabecera de cama 45° posición semi sentada
4.Oxigenoterapia alterna por bigote nasal a razón de 3
litros por minuto, hasta alcanzar saturación óptima.
5.Pantoprazol 40mg VEV OD
6.Ciprofloxacino 200mg C/12h VEV
7.Clindamicina 600 mg c/6h VEV
8.Ondarsetron 10mg diluido en 20cc sol 0,9% VEV OD
9. Esquema de insulina 0,5 unidades x 65kg. 32
unidades:
Predesayuno: Cristalina 7 unidades
NPH 15 unidades
Precena: NPH 6 unidades
Cristalina 4 unidades
 Ordenes Médicas
10.Enoxoparina sodina 40mg VO OD
11.Atorvastatina 40mg VO OD
12. Pregabalina 75 mg VO OD
13. Laboratorios: Hematología completa,
Glicemia, urea,TGO,TGP.
14. Control de glicemia capilar c/8h
15. Control de signos vitales
16. Avisar eventualidad
¿DIAGNOSTICO?
 Diagnostico
1. Hipoglicemia Grave
2. Diabetes Mellitus tipo 2 metabólicamente
descompensada complicada con:
1.1 Polineuropatía diabética

1.2 Podopatía diabética

1.3 Retinopatía Diabética

GRACIAS
 2
Caso
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 Presentación del caso
Datos del Paciente:

 Nombre y Apellido: P.P.C. R Motivo de Consulta:

 Sexo: Masculino ¨Dolor abdominal¨
 Edad: 41 años
 Edo. Civil: Soltero
 Lugar de Nacimiento: Palo Negro- Edo. Aragua. Fecha de Ingreso: 22-01-2023
 Fecha de Nacimiento: 09/05/1982
 Nacionalidad: Venezolano.
 Ocupación: comerciante
 Dirección:Santa Cruz, calle Hernández Nodal,
Casa #23
26
 Enfermedad Actual
Paciente masculino de 41 años de edad, natural y procedente de
la localidad de Santa cruz. Quien refiere inicio de enfermedad actual
el 02/01/2023 en horas de la mañana cuando presenta fiebre
recurrente, no cuantificada. Posterior a esto el día 08/01/2023
comienza a presentar cefalea holocranena intensa, pulsátil y que cede
con analgésicos, dolor abdominal difuso, de aparición brusca,
intensidad moderada, carácter cólico, persistente que no cede con el
uso de analgésicos (ibuprofeno 400 mg), concomitantemente presenta
artralgias, mialgias, diaforesis y astenia. Para el día 10/01/2023 se le
agrega al cuadro tinte ictérico generalizado en piel y mucosa, por
exacerbación del cuadro clínico acude a facultativo quien indica
paraclínicos y tratamiento sintomático, en vista de hallazgo
patológicos y persistir la sintomatología es referido a este centro
donde se valora y decide su ingreso
Antecedentes Personales
-Refiere antecedentes de candidiasis oral y reflujo
gastroesofágico.
-Niega: diabetes mellitus,
-Niega Hipertensión arterial
-Niega alergias medicamentosas y alimentarias.
-Niega transfusiones sanguíneas.
-Niega antecedentes traumáticos.
 Antecedentes Familiares

 Madre: viva, 71 años, antecedente patológico de

hipertensión arterial sistémica.
 Padre: vivo, 65 años, sin antecedentes
patológicos conocidos.
 Hermanos: 2, vivos, aparentemente sanos.
Hábitos Psicobiológicos
Alimentación. Dieta rica en carbohidratos,
consintiendo en: • Desayuno: pan y café,
ocasionalmente consume frutas (melón, lechosa) y
avena. • Almuerzo: pasta, arroz, hortalizas,
proteína principal carne. Niega meriendas. • Cena:
arepa rellena de atún o sardina. Apetito.
Disminuido. Sueño. Refiere insomnio. Alcohol.
Niega consumo de alcohol. Tabaquismo. Niega
consumo. Café. Consumo diario. Actividad física.
Refiere mantener un estilo de vida sedentario.
Higiene corporal. Refiere baño diario. Drogas.
Niega toxicomanías.
 Antecedentes Epidemiológico
Vivienda tipo rancho, techo zinc,
paredes de bloque y madera, piso
de cemento, 3 habitaciones, 4
habitantes, 2 adultos y 2 niños;
posee servicios básicos de luz,
aguas blancas y drenaje de aguas
negras; mascotas posee 2 perros y
dispone de 4 gallinas. Niega
contacto reciente con personas
con infección por SARS-CoV-2,
afirma inmunización con vacuna
Sputnik V (2 dosis).
 Examen
Funcional
 EXAMEN FUNCIONAL
-Refiere; disnea y fiebre, diaforesis,
ictericia, dolor abdominal, descritos
en enfermedad actual.
-Refiere 2 evacuaciones (en la
tarde y en la noche), heces de
consistencia blanda, color marrón,
sin alteraciones en el olor.
- Micciones: 5-6 micciones al día,
coluria.
EXAMEN
FISICO
 Exámen Físico
PA 125/75
mmHg Aspecto general: asténico, llenado capilar < 3 s.
PAM 91,7
mmHg
 Piel: fototipo cutáneo II, tinte ictericia cutáneo-mucosa
FC 105 lpm generalizada, signo del pliegue negativo, turgencia y
FR 30rpm
elasticidad conservada. Cicatriz queloide 6 cm en escapula
derecha.
T° no
cuantificad  Cabeza: normocéfalo, sin depresiones, tumoraciones ni
a
puntos dolorosos. Cabello normoimplantado. Ojos: tinte
SatO 85%
2 ictérico esclerótica, inyección conjuntival, pupilas
Peso 61Kg isocóricas y normorreactivas a la luz.
 Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables,
con secreción hialina.
 Exámen Físico
 Tórax. Tórax normolíneo, simétrico, hipoexpansible. Pulmón:
movimientos ventilatorios simétricos y con amplitud reducida. Sonidos
pulmonares disminuidos en ambos hemitórax, con presencia de
crepitantes bibasales. Corazón: Sonidos cardiacos normorrítmicos y
normofonéticos sin soplo ni galope.
 Abdomen: plano, sin prominencias ni depresiones ni visceromegalias;
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Sonidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes. Puñopercusión
renal bilateral negativa.
 Genitales masculinos: normoconfigurado.
 Extremidades: eutróficas, simétricas, móviles. Pulsos periféricos
simétricos en amplitud y frecuencia
 Exámen Físico
 Neurológico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona;
lenguaje fluido y coherente; obedece órdenes simples y complejas.
Reflejos osteotendinosos (ROT) bilaterales normales ++/++++
aquilianos, rotulianos, bicipitales y tricipitales; fuerza muscular
braquiocrural bilateral 4/5. Sensibilidad profunda: batiestesia, palestesia
y barognosia presentes. Glasgow = AO 4/4 + RV 4/5 + RM 6/6 = 14 pts.
No se evidencia afectación de nervios craneales
Paraclínicos
 Paraclínicos
• Hematología completa: leucocitos 18 200 x mm3,
neutrófilos 85%, linfocitos 20%, eosinófilos 2%,
hemoglobina 9 g/dl, VCM 85 µm3, HCM 27 pg/cel,
hematocrito 30%, plaquetas 220 000 x mm3.
• Química sanguínea: glucemia 90 mg/dl, urea 15
mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl.
• Electrolitos: sodio 139 meq/L, cloro 102,4 meq/L,
potasio 4,01 meq/L, calcio 6,4 mg/dL
• Pruebas hepática: bilirrubina total: 13 mg/dl,
bilirrubina directa 4 mg/dl, AST 47 U/L, ALT 56 U/L.
• Gases arteriales: pH: 7,37, pO2 68 mmHg, pCO2 40
mEq/L, HCO3 25 mEq/L.
 PARACLINICOS
Radiografía de tórax: RX de tórax de
proyección PA incompleto, con buenos
criterios de calidad: bien penetrada, bien
colimada, bien inspirada y centrada. Se
evidencia opacidades homogéneas en
ambos campos pulmonares inferiores.

Eletrocardiograma: ritmo
sinusal/105lpm/0,12s/0,12s/0,55s/+90°/QT prolongado,
taquicardia sinusal
Ordenes
Médicas
 ORDENES MEDICAS
1. Mantener hospitalizado a cargo de medicina interna.
2. Dieta hiposodica, hipoglucida, hipograsa
3. Oxigenoterapia por mascarilla simple a 5 L/min.
4. Hidratación parenteral 2000cc Sol 0,9% para pasar en 24 horas.
5. Ceftriaxone 2 g IV OD diluido en 20cc de solución 0,9% para pasar
lento.
6. Ketoprofeno 100 mg c/8 horas
7. Laboratorios: Hematología completa, glucemia, bilirrubina total y
directa, TGO, TGP, proteínas totales y fraccionadas, urea, creatinina,
electrólitos séricos, gases arteriales, uroanálisis.
 ORDENES MEDICAS
8. Laboratorios: Hematología completa, glucemia, bilirrubina total y
directa, TGO, TGP, proteínas totales y fraccionadas, urea,
creatinina, electrólitos séricos, gases arteriales, uroanálisis.
9. Hemocultivo
10. Serología para Dengue, leptospirosis, y fiebre amarilla
11.Radiografía de tórax.
12. Ecografía abdominal.
13.Curva térmica
14. Balance hídrico
15.Control de signos vitales.
16. Avisar eventualidad.
¿DIAGNOSTICO?
 Diagnostico
1. Síndrome Ictérico febril

1.1.Leptospirosis probabl
2.Hipocalcemia de 6,4 mg/dL
3.Anemia de 9 g/dl
GRACIAS