TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO en pediatría

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Mecanismos:

- Accidentes en vehículos a motor.

- Caídas.
- Agresiones.
- Traumatismos craneales por malos tratos.

NOTA: La mayoría de los TCE (en niños) son cerrados, estos constituyen uno de los problemas de
salud pública pediátricos más importantes.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Pueden producirse hemorragias intracraneales epidurales, subdurales y

parenquimatosas.
- Frecuentes las lesiones de la sustancia gris y blanca (consisten en contusiones
cerebrales, edema cerebral difuso, lesiones axonales, del cerebelo y tronco del
encéfalo).
- Px con TCE graves muestran a menudo múltiples hallazgos:
o Edema cerebral difuso potencialmente diferido (frecuente).

PATOGENIA

Dividido en L. Primarias y Secundarias.

- Lesiones Primarias:
 Por el impacto producen una desestructuración tisular irreversible

NOTA: El objetivo del tratamiento intensivo neurológico está en los 2 tipos de lesiones
secundarias.

1. Algunos de los daños finales observados evolucionan a lo largo de horas o días y los
mecanismos implicados (edema, apoptosis y axotomía secundaria) son las dianas
terapéuticas.
2. El cerebro lesionado es vulnerable a agresiones adicionales, ya que la lesión desorganiza
los mecanismos de defensa autorreguladores normales.
NOTA: La desestructuración de la autorregulación del FSC (flujo sanguíneo cerebral) puede dar
lugar a isquemia por hipotensión, que de otro modo sería bien tolerada por un cerebro sano.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (GCS  Escala de Glasgow)

- TCE Grave  Coma (puntuación de la GCS 3-8)  Rasgo distintivo.

o Se aprecia inmediatamente después del traumatismo y se mantiene.
o En caso de hematoma epidural  Niño puede estar inicialmente alerta y
deteriorarse al cabo de unas horas.
o Niños con edema difuso  Se observa algo similar al hematoma / ¨Periodo
lúcido seguido del fallecimiento¨.

NOTA: Niño comatoso con TCE grave  2da manifestación clave es desarrollo de hipertensión
intracraneal (HIC).

- TCE Moderado  Contusión significativa (puntuación de la GCS 9-12)  Edema

progresivo puede dar lugar a complicaciones devastadoras.

El desarrollo de HIC con herniación inminente puede venir presagiado por la aparición o el
empeoramiento de la cefalea, disminución del nivel de consciencia, cambios en las constantes
vitales (hipertensión, bradicardia, respiraciones irregulares) y los signos de compresión del sexto
par craneal (parálisis del recto externo) o del tercer par craneal (anisocoria ¨pupila dilatada¨,
ptosis, mirada hacia abajo y hacia afuera por parálisis del músculo recto).

Aumento de la PIC puede manejarse por monitorización continua y monitorización de signos

clínicos de HIC o herniación inminente.

NOTA: Aumento importante de la PIC (>20 mmHg) puede aparecer después de un TCE grave,
pero el valor máximo de la PIC suele verse  48-72 hrs siguientes  Necesidad de terapia
puede persistir más de 1 semana.

NOTA: Unos pocos niños pueden presentar coma secundario a lesión axonal o del tronco del
encéfalo sin aumento de la PIC  Junto con el TCE, resulta crucial identificar las lesiones
potenciales de la columna vertebral cervical.

DATOS DE LABORATORIO
 - Realizar TC craneal inmediatamente después deña reanimación y estabilización
cardiorrespiratoria.
- Casos especiales RM puede ser diagnostica.
- TCE Aislado:
o Datos de laboratorio normales.
o Ocasiones se ve coagulopatía o desarrollo de un Sx de secreción inadecuada
de la hormona antidiurética (SIADH)
- TCE con Politraumatismo:

Otras lesiones pueden ser las responsables de las anomalías analíticas y radiográficas  Todos los
px con TCE grave realizar estudio completo del politraumatizado.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- TCE grave  diagnóstico obvio a partir de la historia y presentación clínica.

NOTA: La gravedad puede sobrevalorarse por consumo simultaneo de alcohol o intoxicación

farmacológica.

NOTA: Dx de TCE por malos tratos puede o después de un incidente anóxico (ahogamiento o
inhalación de humo) suelen ser problemáticos.
TRATAMIENTO

- Lactantes y niños con TCE grave o moderado 

Monitorizar en UCI.
- Estrategia terapéutica basada en el
control de la PIC también es razonable para
otros cuadros  Tx corre a cargo de un equipo
multidisciplinario.
 - Estabilización inicial  Lactante y los niños con TCE grave  Consiste en intubación
de secuencia rápida, adoptando las precauciones habituales para la columna, junto
con el mantenimiento de una situación hemodinámica extracerebral normal.
- Hipotensión puede tratarse con bolos de líquidos intravenosos  Objetivo conseguir
un estado de Normovolemia  Líquidos Hipotónicos / Deben evitarse rigurosamente.
- Suero Salino Fisiológico  Líquido de elección.
- Monitorización de la PVC puede guiar la administración de vasopresores  Evitando
sobrecarga de líquidos y empeoramiento del edema cerebral.

NOTA: Durante la estabilización, o en cualquier momento durante el tratamiento los pacientes

pueden manifestar signos y síntomas de herniación cerebral (dilatación pupilar, HAS, bradicardia
y postura de descerebración en extensión).  Tratarse mediante hiperventilación con una
fracción inspirada de oxígeno 1,0, dosis de intubación tiopental o pentobarbital y manitol (0,25-
1,0 g/kg I.V.) o suero salino hipertónico (Sol. 3%, 5-10 ml/kg I.V.).

- La PIC debe mantenerse por debajo de 20 mmHg; la presión de perfusión cerebral en

función de la edad es de unos 50 mmHg en los niños de 2-6 años, 55 mmHg en niños
de 7-10 años y 65 mmHg para los de 11-16 años.

Primeras medidas de tratamiento

- Elevación de cabecero de la cama  Garantizar la posición de la cabeza en la línea

media.
- Ventilación mecánica controlada.
- Analgesia y sedación (opiáceos y benzodiacepinas).

NOTA: Si se utiliza un CVT (catéter ventricular) en lugar de uno parenquimatoso para controlar la
PIC, puede practicarse un drenaje terapéutico de LCR, de forma continua (objetivo de mantener
la PIC <5 mmHg) o de forma intermitente en respuesta a los picos de la PIC (por lo general 20
mmHg).

- Otro tratamiento de 1era línea  administración de productos osmolares como el

Suero Salino Hipertónico (infusión continua de suero salino al 3% a una dosis de 0,1-
1,0 ml/kg/h) y el Manitol (0,25-1,0 g/kg I.V. en 20 minutos)  en respuesta a los picos
de la PIC menores de 20 mmHg o con un intervalo de dosificación fijo (cada 4-6 horas).
 - Se recomienda evitar la osmolaridad sérica mayor de 320 mOsm/l  Debe colocarse
una sonda Foley urinaria para monitorizar la diuresis.

NOTA: Existen en las guías un segundo escalón del tratamiento para la hipertensión intracraneal
refractaria, pero la evidencia a su favor es limitada.

- En algunos centros se practica la craneotomía descompresiva quirúrgica, para la HIC

(hipertensión intracraneal) traumática refractaría.
- En otros se utiliza infusión de Pentobarbital  dosis carga de 5-10 mg/kg a lo largo de
30 minutos, seguido de dosis de 5 mg/kg cada hora durante 3 horas, y después una
infusión de mantenimiento de 1 mg/kg/h.
- Es preciso monitorizar cuidadosamente la presión arterial por la posibilidad de
hipotensión farmacológica.
- Puede producirse hipotermia leve (32-34C) para intentar controlar la PIC refractaria,
manteniéndola mediante modalidades de enfriamiento periférico.
- Debe evitarse la hipertermia intensivamente en caso de que se produzca.
- La hipertensión intracraneal refractaria puede tratarse también mediante
hiperventilación (PaCO2 = 25-30 mmHg).

PRONOSTICO

- Tasas de mortalidad en niños con TCE graves que ingresan en UCI pediátrica  10-
30%.
 - Capacidad para controlar la PIC se relaciona con la supervivencia.
- Secuelas motoras y cognitivas derivadas de TCE graves  Se benefician de las
modalidades de rehabilitación que minimizan las discapacidades a largo plazo.
- Recuperación de un TCE puede tardar meses en lograrse.
- En algunos centros la administración de metilfenidato o amantadina facilitan la
recuperación motora y cognitiva.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

- Kliegman, R. M., Geme, J. W., III, Blum, N., Shah, S. S., & Tasker, R. C. (Eds.).
(2020). Nelson. Tratado de Pediatría (21a ed.). Elsevier.

INTRODUCCIÓN

El trauma craneoencefálico se define como toda lesión de compromiso central que puede ser
responsable de una o más de las siguientes características; pérdida o disminución del estado de
conciencia, amnesia, fractura de cráneo, alteraciones neurológicas y neuropsicológicas, desarrollo
de lesiones intracraneales y/o muerte

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Es una de las herramientas más usadas para clasificar la severidad del mismo en el departamento
de urgencias, una puntuación de 13-15 puntos se clasifica como un TCE leve, 9-12 puntos TCE
moderado y ≤ a 8 puntos indica un TCE severo.

- Una puntuación de 13-

15 TCE leve.
- 9-12 TCE moderado.
- < o igual a 8 severo.

Aplicar idealmente cada 1-2 hrs

según la condición y edo clínico y
neurológico del px hospitalizado.

CRITERIOS PARA REALIZAR

TOMOGRAFÍA DE CRANÉO EN NIÑOS
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA

- Morales Camacho, W. J., Plata Ortiz, J. E., Plata Ortiz, S., Macías Celis, A. C.,
Cárdenas Guerrero, Y., Nocua Alarcónc, L. X., Pedrozo Díaz, I. T., & Noguera, A. M.
(2020). Trauma craneoencefálico en Pediatría: La importancia del abordaje y
categorización del paciente pediátrico. Pediatría, 52(3), 85–93.
https://doi.org/10.14295/p.v52i3.121.

CLASIFICACIÓN

CON LESIÓN FOCAL

Contusión: lesión localizada, necrótica o hemorrágica, causada por transmisión directa de la

energía de un trauma craneal a la región cortical y a la sustancia blanca subcortical.

o Característicamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto

directo del encéfalo con protuberancias óseas.

Hematomas:

- Epidural: colección de sangre entre la duramadre y el cráneo. Puede ser de origen

venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las líneas de las suturas, a menos que
coexista con fractura.
 En la TC aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta
densidad, con evidente efecto de masa.
- Subdural: colección de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la
duramadre. Generalmente está asociada a daños cortical por vasos lacerados o
contusión cortical directa.
 La apariencia en la TC es la de una imagen crescéntica, hiperdensa,
localizada a lo largo de las convexidades cerebrales.
- Intracerebral: coágulo sólido de sangre dentro del parénquima cerebral.

Lesiones Hemorrágicas:

A) Intraventriculares: sangre al interior de los ventrículos.

B) Subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo.

CON LESIÓN DIFUSA

Daño axonal difuso: disrupción de pequeñas vías axonales como resultado de una rápida
aceleración y desaceleración craneal. Generalmente compromete a los núcleos hemisféricos
profundos, tálamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso).

SEGÚN INDEMNIDAD MENINGEA SE CLASIFICAN EN:

- TEC abierto: Lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y

comunicación del encéfalo con medio externo.
- TEC cerrado: Lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior.

SEGÚN TIPO DE FRACTURA PUEDEN CLASIFICARSE COMO:

- TEC con Fractura de la base de cráneo

- TEC con Fractura bóveda craneal:
 Líneal.
 Conminuta.
 Deprimida o con hundimiento.
 Diastática.

SEGÚN COMPROMISO NEUROLOGICO BASADON EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW

- Leve  Puntaje GCL 15-13.

- Moderado  Puntaje GCL 12-9.
- Severo  Puntaje GCL igual o menor a 8.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD DEL COMPROMISO NEUROLÓGICO

1. Injuria encefálica cerrada menor.

i. Se entiende como un traumatismo craneano ocurrido en niño entre los 2 y
20 años, neurológicamente sano previamente, con examen mental normal
al examen inicial, que no tiene hallazgos neurológicos focales (incluyendo
fondo de ojo) y no tiene evidencia física de fractura de cráneo.
ii. También se incluyen en este grupo a niños que puedan haber
experimentado compromiso de conciencia de menos de un minuto de
duración, los que presentan convulsiones inmediatamente después del
trauma, vómitos, cefalea o letargia.
2. TEC leve definido como el trauma craneano con GLASGOW inicial de 13-15.
 3. TEC moderado cuando el compromiso de GLASGOW inicial es de 9-12
4. TEC severo cuando el compromiso del GLASGOW inicial es igual o menor a 8

MANEJO DEL TRAUMA CRANEANO

INJURIA ENCEFÁLICA MENOR

- Cuidadosos examen físico y neurológico.

- Observación cuidadosa, en servicio de urgencias, hospitalizado o en casa a cargo de
personas competentes.
- Uso de neuro-imágenes NO está recomendado en este grupo de pacientes.

INJURIA ENCEFÁLICA MENOR CON COMPROMISO DE CONCIENCIA Y TEC LEVE (90%)

- Pacientes deben llegar a sala de urgencias con GLASGOW 15, sin signos de focalidad y
sin signos de hipertensión endocraneana.
- Han presentado pérdida de conciencia transitorias en el momento del trauma (1 min),
amnesia del evento, convulsión en el lugar, vómitos y letargia.
- Periodo de vigilancia debe ser de 72 horas posterior al evento.
- Si la pérdida de conciencia breve o amnesia están presentes en la historia, el riesgo de
lesiones intra craneanas es aún muy bajo quedando a discreción del tratante la
solicitud de tomografía.

NOTA: En <2 años los predictores clínicos de lesiones intracraneanas son menos confiables, si a
ello le sumamos que en esta edad se debe sospechar de maltrato infantil, la recomendación es
tomar neuro-imágenes y dejar en observación.

TRAUMA CRANEANO MODERADO

NOTA: Estos pacientes deben ser considerados como pacientes de riesgo y deben ser
monitorizados y manejados agresivamente para disminuir la posibilidad de lesión secundaria.

Cuidado de la vía aérea

- Pacientes con GLASGOW sobre 9 no requieren de intubación para proteger la vía

aérea, pero deben mantener sus cavidades despejadas, ser monitoreados en forma
permanente y tener disponible aspiración, mascarillas, ambu y equipo de intubación.
 - Se debe monitorizar y asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral, esto
significa monitorear activamente la presión arterial y mantener la presión arterial
media 15 mmHg sobre la media para la media para la edad.
- Se administrará Sol. fisiológica en bolos en caso de hipotensión cuidando de no
producir sobrecarga de volumen.
- Se debe administrar sueros con una carga de glucosa adecuada (entre 3 y 5 mg/k/min)
para evitar la hipoglicemia e hiperglicemia, esto es especialmente importante en
pacientes pequeños pues sus reservas de glucosa son escasas y son rápidamente
consumidas en casos de ayuno y stress.
- Estos pacientes deben permanecer en reposo con su cabeza en línea media a 30
grados (se debe vigilar que esta medida se cumpla).
- La Ketamina está contraindicada pues elevaría la presión intracraneana.

TRAUMA CRANEANO SEVERO

NOTA: Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de sufrir lesión cerebral secundaria y está
recomendado el manejo agresivo de sostén y algunas medidas específicas.

- Intubación por vía oro-traqueal para proteger su vía aérea, (siempre deben
considerase con lesión cervical y estómago lleno para este procedimiento).
- NO USAR sonda nasogástrica para aliviar la distención abdominal.
- La hiperventilación con PCO2 de entre 26 y 30mmHg sólo será utilizada en caso de
sospechar enclavamiento y para dar tiempo a una intervención neuroquirúrgica con el
fin de aliviar la presión en forma más definitiva (daño isquémico por vasoconstricción
que incrementa lesión secundaria).
- La recomendación actual es mantener Normocapnia.
- El control de lesiones secundarias (hemorragias, neumotórax, etc.) es muy importante
para evitar descompensaciones y evitar lo que hemos denominado injuria cerebral
secundaria.
- La posición de la cabeza en línea media y a 30º debe ser cuidado en todo momento
para permitir el buen drenaje venoso cerebral.
- El control de la diuresis con sonda Foley permite anticiparse a otros signos de mala
perfusión y desequilibrio hidroelectrolítico y diabetes insípida.
- Es aconsejable el uso de protección gástrica con omeprazol.
EPISODIO DE HIN – PIC (aumento)

- La primera línea de tratamiento específico para el aumento de la PIC es el uso de

soluciones hiperosmolares como manitol (0,5 g/k/dosis) o solución salina hipertónica
(NaCL 3% 4 ml/k en bolo a pasar en 15 min).
- La segunda línea del control de la HIC es el uso de barbitúricos, infusiones de tiopental
de entre 1-5 mg/k/h son usadas.
o NOTA: El uso del coma barbitúrico es de alto riesgo y puede conducir a
episodios de hipotensión con el consiguiente aumento de la lesión secundaria.

BIBLIOGRAFÍA

- Fernando Bobenrieth, K. (2011). Trauma de cráneo en pediatría conceptos,

guias, controversias y futuro. Revista médica Clínica Las Condes, 22(5), 640–
646. https://doi.org/10.1016/s0716-8640(11)70476-x .

MANEJO DE AGENTES HIPEROSMOLARES ¿Cómo se preparan las soluciones hipertónicas?

BIBLIOGRAFÍA

- Decisiones en urgencias pediátricas. (2020). España: Elsevier España, S.L.U..

NOTAS DE CLASE
Edema Citotoxico

Edema Vasogenico – Cel inflamada, vasos se vasoconstriñen

Tríada de cráneo hipertensivo:

- Cefalea
- Vomito en proyectil
- Papiledema.

Triada de Cushing:

- Hipertensión (X inervación del nervio vago)

- Bradicardia (Falta de regulación simpática)
- Respiración irregular. (Respiración de Cheyenne Stocks)
o Pupilas midriáticas – Muerte
o Pupilas anisocoricas – Lesión lateral

6 meses al 1 Años – Cierre de las fontanelas

GOLD ESTÁNDAR – TOMOGRAFÍA DE CRANÉO

SEGUIMIENTO – Resonancia magnética.

Evitar hipoxia, hipertermia, lesión tisular y